4. Trasplante hepático

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1 4. Trasplante hepático 1. Actividad de trasplante hepático El trasplante hepático, hoy en día, no sólo es una de las alternativas terapéuticas plenamente consolidadas, sino que además se está convirtiendo en uno de los principales tipos de trasplante que se realizan en el mundo, y de forma especial en nuestro país. Según datos del Registro Mundial de Trasplante desarrollado por la ONT en colaboración con la Organización Mundial de la Salud, cada año se realizan en el mundo más de 6. trasplantes hepáticos, lo que hace que la actividad de los equipos españoles de trasplante hepático suponga el 4.5% de la actividad en el mundo, hecho de gran relevancia teniendo en cuenta que la población española representa apenas el.7% de la población mundial. La actividad global de todos los centros desde el inicio de este tratamiento en España se presenta en la Fig En la Tabla 4.I, se presentan los datos de los últimos cuatro años disgregados por CCAA Fig Trasplante hepático. Actividad en España Memoria de Actividad. ONT 16 Página 1

2 Tabla Trasplante hepático. Actividad en España CCAA Memoria de Actividad. ONT 16 Página

3 El número total de trasplantes hepáticos realizados en territorio español durante este último año es de Esto supone una tasa de 4,9 trasplantes por millón de habitantes, la máxima registrada a nivel internacional (datos internacionales de 15) (Fig. 4.) ,1 18,3 17, 4,8 18,4 16,4 15,8 1 4, 4, , 11,1 1, 5 USA AUSTL GRE ITA AUS BEL GER DEN SWE SWI UK FRA POR SPA Fig. 4.. Trasplante hepático en diferentes países Características de los donantes hepáticos De los 19 donantes generados en España durante 16, (76.1%) fueron aceptados como donantes hepáticos, proporción de magnitud tal que permite asumir que las características de éstos son similares a las del global de donantes. De las características de los donantes hepáticos señalar que el accidente cerebro-vascular fue la causa más frecuente de muerte (en el 66,9% de los casos) (Fig. 4.3) con predominio del sexo masculino (55,8%) (Fig. 4.4). 1% 9% ,6 9,7 8,8 9,7 9,9 9, 8 9,6 9,3 8,8 11,3 1 1,5 13,4 1,4 1,6 13,9 1,7 1,9 15,5 16,7 8% 7% 6% ,5 54,4 54,7 53,9 56,9 59,4 61,5 57, ,1 61,9 65,5 67,7 66,5 7,4 71,6 66,7 7,8 71, 69,6 66,9 5% 4% 3% % 1% ,5 11,9 1, , 1, 1 11,1 11,5 9,6 11, ,8 5,8 5,5 11, 1,6 1, 18,5 1,4 16, 17,5 11, 1, 1,7 11,4 1,1 15,3 1, 11,6 1,5 8,6 9,5 6 5,6 6,7 5,1 5,8 4,7 4,8 % TCE (Tráfico) TCE (No Tráfico) ACVA Otras Fig Causas de muerte en los donantes hepáticos. 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 3

4 Los grupos sanguíneos de los donantes hepáticos se presentan en la Fig. 4.5 predominando los grupos A (45,6%) y O (4,7%) y representando el B y el AB un 8,8% y un,9% respectivamente. HOMBRE 55,8% MUJER 44,% B; 8,8 AB;,9 A; 45,6 O; 4,7 Fig Sexo de los donantes hepáticos (%). 16 Fig Grupo sanguíneo en donantes hepáticos (%). 16 La edad media de los donantes hepáticos, al igual que la de los donantes generales, se ha venido incrementando durante los pasados años, situándose en 61.4 años para los adultos y en 6, años para los niños (Fig. 4.6). 7 61,4 (DE=16,1) (DE=14) 6,7 (DE=17,7) (DE=15) (DE=4) 6, (DE=5,) Niños (<15años) Adultos (>15años) Global Fig Edad media de los donantes hepáticos Memoria de Actividad. ONT 16 Página 4

5 Hígados generados y desechados Durante el año 16 se desecharon 414 hígados para el trasplante, el 6,8% de los hígados generados, invirtiendo la tendencia descendente registrada en 15 (Fig. 4.7). Los órganos extraídos por equipos diferentes al trasplantador y posteriormente enviados han sido 339 durante el año 16. (Fig. 4.8) ,8 16,4 16, ,7 17,3 17,4 16,4 17,5 HÍGADOS DESECHADOS 1,6,6,5,1,3,7,3 5,8,9 % Desechados 6,6 7,5 5,3 5,4 4,6 6,7 6 6, % Fig Hígados no válidos (nº absoluto y porcentaje) % 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 84,7 8, 8 78,4 76, , ,5 75, 77,5 74,8 75,3 76,5% 76,4% 77,9% 74,9% 71,7% 69,5 5 % 1% % EXTRAÍDOS % Hígados TRASPLANTADOS Fig Hígados extraídos por equipos diferentes al trasplantador e hígados trasplantados Memoria de Actividad. ONT 16 Página 5

6 De los hígados extraídos por otros equipos se trasplantaron el 77,9% (fig. 4.8), siendo el porcentaje de desechados tras su recepción del,3% (Fig. 4.9). 15% 1,8% 1% 5% % 3,% 7,6% 6,7% 5,6%,7% 6,7% 4,1,9% 6% 6,7% 7,1% 3,7% 6,%,3%,7% 1,6%,77%,8%,3% DESECHADOS TRAS RECEPCIÓN Fig Hígados desechados tras la recepción La principal causa de no implante fue el hígado patológico (91%) siendo la causas más frecuentes la esteatosis y el aspecto macroscópico. La siguiente causa en frecuencia de descarte del órgano fue la patología sistémica (tumoral o infecciosa) en el 7% de los casos (Fig. 4.1 y 4.11). PATOLOGÍA SISTÉMICA (Tumoral/infecc iosa) ; 9; 7% OTRAS CAUSAS; 1; % HÍGADO PATOLÓGICO; 375; 91% N=414 Fig Causas de no implante. 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 6

7 Problema con el donante: PCR Biopsia intraoperatoria patológica Problema del donante: infeccioso Problema quirúrgico: seección vascular Problema logístico: Tiempo de isquemia Mala perfusión Isquémico-Necrosis Ateromatosis Fibrosis Problema donante: Tumoral Cirrosis/Hepatopatía Hígado patológico: otra causa (especificar) Aspecto macroscópico Esteatosis N = Fig Causas de hígado patológico. 16 Con objeto de conocer posibles factores asociados a desechar un hígado para el trasplante, una vez realizada la extracción del mismo, se realizó un estudio pormenorizado de las variables que podían estar asociadas a esta eventualidad. En España durante el año 16 se extrajeron de donante cadáver un total de 1537 hígados para trasplante, de los que finalmente se implantaron 113. Tabla 4.II. Factores asociados a la no validez de los hígados ANÁLISIS UNIVARIANTE ANÁLISIS MULTIVARIANTE Implantado No implantado OR [IC] p OR [IC] p (n=113) (n=414) Edad media (DE) 59 (18.3) 65.4 (14.8) 1.1 (.7-1.4) <. 1. (1-1.4) <. Causa de muerte: n (%) TCE 194 (17.3) 58 (14) <.1 NS ACV 748 (66.6) 81 (67.9) 1.7 (1.3-.3) 1. (.4-.4) Otras 181 (16.1) 75 (18.1) 1.1 (1.1-.).9 (.4-1.6) VHC (.) 4 (1). (-4.1) <.5.8 ( ) NS ECO abdominal patol 1 (9.1) 8 (19.3).1 (-4.9) <..3 (1.6-.7) <.1 Alcoholismo 11 (1.6) 53 (1.7) 1.5 (1.1-.5) <..5 ( ) <. HTA 491 (43.7) 5 (6.9) 1.8 (1.1-.1) < (.5-1.9) NS GOT media (DE) 48.8 (56) 57.4 (86.3) 1.1 (.7-1.3) >.5 NS GGT media (DE) 58.7 (8.5) 84. (1) 1.3 (.6-1.5) >.5 NS Memoria de Actividad. ONT 16 Página 7

8 Z.NORTE Z.-CATALUÑA- BALEARES Z.- COM.VALENCIANA Z.CENTRO Z.-ANDALUCÍA Z.CANARIAS EUROPA El análisis uni-variante permite identificar que la no validez de los hígados extraídos se asocia de forma estadísticamente significativa con las siguientes variables: edad del donante, ACV como causa de muerte, ECO hepática patológica y antecedentes de alcoholismo e Hipertensión. Las variables que, tras la realización del análisis multi-variante, han demostrado tener un impacto real sobre la viabilidad de los hígados extraídos son únicamente edad del donante, la ECO hepática patológica y el alcoholismo. 4. Intercambio hepático El intercambio entre zonas y entre comunidades autónomas se detalla en las Tabla 4.III y 4.IV. Las zonas, Centro, Cataluña-Baleares y Andalucía reciben más órganos de los que envían, situación inversa a la registrada en la zona Norte y Canarias, que generan más hígados de los que reciben. La Comunidad Valenciana muestra un equilibrio entre órganos generados y recibidos. Tabla. 4. III. Intercambio hepático entre zonas. 16 INTERCAMBIO HEPÁTICO ENTRE ZONAS. AÑO 16 ZONA GENERACIÓN ZONA IMPLANTE Total Recibe de Fuera de la Zona % Tx con órganos de fuera de la Zona Z.NORTE ,% Z.-CATALUÑA-BALEARES ,6% Z.-COM.VALENCIANA ,1% Z.CENTRO ,1% Z.-ANDALUCÍA ,% Z.CANARIAS ,8% EUROPA ,% Total ENVIADOS ,9% Z.NORTE - Incluye Galicia,Asturias, Cantabria, País Vasco, Navarra, La Rioja y parte de Castilla y León (Zamora, Burgos, León, Palencia Valladolid) Z. CENTRO- Incluye Aragón, Murcia, parte de Castilla y León (Salamanca, Segovia, Soria, Ávila), Castilla-La Mancha, Extremadura y Madrid Memoria de Actividad. ONT 16 Página 8

9 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 9

10 5. Indicaciones de trasplante Las indicaciones de trasplante hepático en número absoluto y por millón de población se muestran en la Tabla 4.V desglosadas en función de la Comunidad Autónoma. La tasa de indicación oscila entre el 78,5 ppm registrado en Murcia y el 6,3 ppm de Rioja, siendo la media nacional de 45,4 ppm, inferior a la registrada en 15. El total de pacientes que en 16 estuvieron en lista de espera fue de 115 siendo 98 de ellos infantiles. Tabla. 4. V. Indicaciones de trasplante hepático pmp. 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 1

11 En los pacientes en lista de espera para trasplante hepático predomina el sexo masculino (74,8%) incrementándose en los últimos años el grupo de pacientes mayores de 6 años, que representan casi el 4% del total (Figs. 4.1 y 4.13). 1% 8% 6% 4% % % 1% 8% 6% 4% % % mujeres varones < 16 años 16-6 años >6 años Fig Indicaciones de trasplante según sexo. 16 Fig Indicaciones de trasplante según edad. 16 Los grupos sanguíneos predominantes son los grupos A (4,9%) y O (44,%), seguidos por el B y AB (9,38% y 3,6% respectivamente). Las cifras de indicación de trasplante hepático por grupo sanguíneo han experimentado escasas variaciones en los últimos años (Fig. 4.14). 1% 8% 6% 4% % % A B AB O Fig Indicaciones de trasplante según grupo sanguíneo Memoria de Actividad. ONT 16 Página 11

12 Los diagnósticos de los pacientes trasplantados y en lista de espera, tanto para adultos como para niños aparecen en las Fig y En el caso de los adultos, la indicación más frecuente es por cirrosis no biliar (5,9%) seguida por tumores, re-trasplante con un 5,8%, y 7,4% respectivamente. En los receptores infantiles predominó la atresia con un 37,8%. RTX.; 7,4% Colestasis Crónica; 4,5% Enf. Metabólicas;,1% Insuf. Hepática Aguda;,6% Cirrosis no biliar; 5,9% Tumores; 5,8% Otras; 4,7% Colestasis Crónica; 4,7% Enf. Metabólicas; 1,8% Insuf. Hepática Aguda; 4% RTX. ; 7,4% Cirrosis no biliar; 51,7% RTX. Crónico; 5% Otras;,1% LISTA DE ESPERA N=17 TRASPLANTE n=11 Fig Diagnóstico de lista de espera. Adultos 16 Otras;,4% Atresia VB; 37,8% Otras; 16,8% Atresia VB; 37,3% Tumores; 8,% RTX. ; 8,1% Enf. Metabólicas; 14,3% Insuf. Hepática Aguda; 9,% Tumores; 11,9% RTX. ; 5,1% Enf. Metabólicas ; 13,6% Insuf. Hepática Aguda; 15,3% LISTA DE ESPERA n=98 TRASPLANTE n=59 Fig Diagnóstico de lista de espera. Infantil 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 1

13 6. Evolución de la lista de espera hepática El 1 de enero de 16 había 791 pacientes en lista de espera, durante este año se incluyeron 134, lo que supone un total de 115 pacientes en lista durante el año 16. Se excluyeron de la lista 33 pacientes y fallecieron 78 (Fig. 4.17) Fig Evolución de la lista de espera. Global 16 La lista de espera de adultos comenzó con 759 receptores a 1 de enero y se incluyeron 158 pacientes a lo largo del año, después de 11 trasplantes, 9 exclusiones y 7 exitus quedaban en lista a final de año 616 pacientes. (Fig. 4.18) Fig Evolución de la lista de espera. Adultos 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 13

14 En el mismo periodo, los receptores infantiles han pasado de 3 a 9 (Fig. 4.19). Todas las listas incluyen pacientes en lista de espera para trasplante de hígado-intestino. Fig Evolución de la lista de espera (Incluidos pacientes <16 años). Infantil 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 14

15 La Fig. 4. muestra la evolución de la lista de espera en los últimos años FINAL LE TRASPLANTE Fig. 4.. Evolución de la lista de espera Las causas más frecuentes de exclusiones de la lista de espera fueron la mejoría, la presencia de contraindicaciones médicas y el empeoramiento. (fig. 4.1). BAJA VOLUNTARIA 11 MEJORÍA CONTRA. MÉDICA 81 8 EMPEORAMIENTO Fig Causas de exclusión de la lista de espera. 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 15

16 4.). El tiempo medio de estancia en lista de espera para pacientes trasplantados ha sido en 16 de 15 días (Fig ,4 115,4 97,1 95, ,6 84, , , 147, , ,8 133,4 19,4 133,9134,9 Fig. 4.. Permanencia en lista de espera (días) Durante el año 16, el tiempo en lista de espera de receptores adultos ha sido de 153 días, y el tiempo de espera de los receptores infantiles ha disminuido considerablemente, pasando de los 165 días de 15 a los 91 días de media del año 16 (Fig. 4.3 y 4.4) Fig Permanencia en lista de espera (días). Adultos Fig Permanencia en lista de espera (días). Infantil Memoria de Actividad. ONT 16 Página 16

17 La mediana de días en lista de espera por grupo sanguíneo oscila entre los 15 días para el grupo O y los 67 días para el grupo AB, trasplantándose el 4% de los pacientes grupo en los tres primeros meses de permanencia en lista (Fig. 4.5 y 4.6) ,8 (Rango intercuartílico) 1% 1 8% (4-79) , (-6) (1-187) (8-145) O B A AB 6% 4% % % O B A AB >1a 6m-1a 3-6m -3m 1m Fig Tiempo en lista de espera por grupo sanguíneo (mediana de días). 16 Fig Tiempo en lista de espera por grupo sanguíneo (grupos de tiempo). 16 En la Fig. 4.7 se presenta la evolución del tiempo en lista de espera de los pacientes según el último estado en lista, comprobando que existe un tiempo de espera superior para los que continúan en activo el último día del año. Fig Lista de espera por último estado. 16 Pacientes en lista Media* (DE) Mediana* (RIC) ESTADO Trasplante ,3 (157) 19,5 (41-45,3) Activo 555 8,1 (18) 17 (61-33) Exitus ,6 (158,) 145 (51,5-77,5) Eliminadas exclusiones y urgencias *tiempo en días Memoria de Actividad. ONT 16 Página 17

18 7. Probabilidades de trasplante La probabilidad de trasplante o porcentaje de pacientes en lista de espera que se trasplantaron durante el año 16 fue del 51,1%, similar a la registrada en los últimos años (Fig. 4.8) ,7 63, 6,1 61,5 61,7 59,6 54,8 53,9 54,1 51,8 5,7 5, ,4 51,7 51,1 5,3 53,6 53,7 5, 51,1 54,8 46,4 4 Fig Probabilidad de trasplante La distribución de probabilidades de trasplante por CCAA es muy heterogénea. No obstante, es preciso interpretar las diferencias interregionales con mucha cautela, sobre todo teniendo en cuenta que en algunos casos estamos hablando de un escaso número de indicaciones y un trasplante de diferencia puede determinar importantes variaciones, hecho éste que se puede comprobar cuando se analizan las cifras de una comunidad durante varios años (Fig. 4.9). Trasplantes pmp Indicación pmp 16 Total ind, 1,, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, TOTAL DEL ESTADO Ciudad A.de Melilla Ciudad A.de Ceuta PAIS VASCO NAVARRA MURCIA MADRID LA RIOJA GALICIA EXTREMADURA COM. VALENCIANA CATALUÑA CASTILLA y LEON CASTILLA LA MANCHA CANTABRIA CANARIAS BALEARES ASTURIAS ARAGON ANDALUCIA 4,9 35,1, 4, 5, 34,8,1 3, 34,9 8,5 7, 19,9 17,,6 41, 5,7 11,7 39,3 6, 3,1 3,, 3,5 3,7 5, 19,5 18,1 7,9 8,1 5,7 3,1 3, 7,4 3,9 33,6 6,7 8, 4,9 38,3 46,7 46,4 6,1 16,1 1,4 9,9 4,7 17,5 18,1 5,5 17, 1, 16,9 19,1 8,7,6 7,9 3, 3, Memoria de Actividad. ONT 16 Página 18

19 8. Urgencias hepáticas Durante el año 16 hubo un total de 13 urgencias hepáticas, de las que 93 correspondieron a pacientes adultos y 1 a pacientes infantiles. La entrada en esta situación por insuficiencia hepática aguda se presentó en 58 casos y el re-trasplante supuso 45 casos (Fig. 4.3). El 83,5% de las urgencias se resolvieron con un trasplante (Fig. 4.31). Porcentaje de resolución favorable que se elevaría al 91 al incluir los 11 casos excluidos de lista de espera por mejoría Insuficiencia hepática aguda Lista de espera 45 Retrasplante Trasplante * 1 Trasplante Exitus Exclusiones 1 Exclusiones: 11 por mejoría 4 por empeoramiento TX = 83,5 % EXITUS = 1,9% 6 9 *1 inclusión en 15 Fig Diagnósticos urgencias hepáticas. 16 Fig Evolución de las urgencias hepáticas. 16 En la figura 4.3 se puede observar que la permanencia en lista de espera en situación de urgencia es muy limitada, resolviéndose más del 8% en menos de 48 horas. Las edades de los pacientes en situación de urgencia aparecen en la Fig N= L.ESPERA n=13 TX n= dia dias 3 dias 4 dias 5 días o mas < ó más Fig Tiempo en lista de espera urgencias hepáticas hasta Tx. 16 Fig Grupos de edad de las urgencias hepáticas (años). 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página 19

20 Receptor Receptor Receptor 4.34). El porcentaje de pacientes trasplantados en situación de urgencia durante el último año es de un 7,4% (Fig ,7% 8,3% 8,4% 7,3% 5,9% 6,7% 7,7% 7,4% 8,5% 6,9% 6,% 6,% 6,8% 8,1% 5,1% 5,8% 6,5% 7,4% 7,1% 5,9% 6,% 7,9% 5,8% 7,4% TX URGENTES TX ELECTIVOS % TX URG 5% 45% 4% 35% 3% 5% % 15% 1% 5% % Fig Trasplantes electivos vs urgentes Grupos sanguíneos El trasplante se realizó isogrupo entre el 66-99,4% de los casos en función del grupo sanguíneo. Como es lógico, la frecuencia de empleo isogrupo fue mayor en el trasplante electivo que en el realizado de forma urgente (Tablas 4.VI, 4.VII y 4.VIII). Tabla 4.VI Análisis de los grupos sanguíneos. Global Donante A B AB Isogrupo ,4% A ,1% B ,6% AB % Tabla 4.VII Análisis de los grupos sanguíneos. Electivo Donante A B AB Isogrupo ,3% A ,% B ,8% AB ,1% Tabla 4.VIII Análisis de los grupos sanguíneos. Urgente Donante A B AB Isogrupo 41 1% A ,1% B 7,% AB Memoria de Actividad. ONT 16 Página

21 1. Trasplante hepático de donante no convencional Durante el año 16 se han realizado un total de 169 trasplantes de donante no convencional que corresponden: 8 a donante vivo, 134 procedentes de donantes en asistolia, split y 5 trasplantes de donante dominó (Fig. 4.35). Trasplante Hepático de donante no convencional n=169 Actividad en España 16 (n=1159) Asistolia; 134 Muerte Encefálica Dominó; 5 Split; Vivo; 8 M.E Vivo Asistolia Dominó Split Fig Trasplantes de donante no convencional. Actividad 16 Analizando la evolución de estos trasplantes hepáticos en la última década, destaca sobre todo el importante incremento experimentado especialmente por el trasplante hepático de donante en asistolia. (Fig. 4.36, 4.37, 4.38, 4.39) Fig Evolución de los trasplantes hepáticos con donantes en asistolia. Fig Evolución de los trasplantes hepáticos con donante vivo Memoria de Actividad. ONT 16 Página 1

22 Fig Evolución de los trasplantes hepáticos con donantes dominó. Fig Evolución de los trasplantes hepáticos Split. El desglose por centros que realizan estos trasplantes puede observarse en las figuras 4.4, 4.41, 4.4 y V.ROCIO BELLVITGE LA FE CRUCES Fig Trasplante hepático de vivo. Actividad por centros. 16 Fig Trasplante hepático donante dominó. Actividad por centros Tipo III Tipo II Adulto 1 Infantil LA FE LA FE INFANTIL Fig Trasplante hepático donante en asistolia. Actividad por centros. 16 Fig Trasplante hepático Split. Actividad por centros. 16 Memoria de Actividad. ONT 16 Página