catéteres intravasculares

Transcripción

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2 Mª CARMEN CARRERO CABALLERO: Presidenta de la Asociación de Equipos de Terapia Intravenosa. BEATRIZ VALBUENA ESTEBAN: Enfermera de ETI. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Mantenimiento y cuidado de catéteres intravasculares LA IMPORTANCIA DE LA HEPARINIZACIÓN FIGURA 2: FIBRINA PUNTA CATÉTER. FIGURA 3: COÁGULO EN DILATADOR. FIGURA 4: COÁGULO. Antecedentes La mayoría de los pacientes ingresados en un hospital requiere la colocación de algún tipo de dispositivo de acceso venoso, bien sea un catéter venoso periférico (CVP) o central (CVC), cuya principal utilidad es la administración de infusiones venosas, medicación diversa y alimentación parenteral, además de la obtención de muestras de sangre para las determinaciones de laboratorio. Los profesionales de enfermería tenemos, entre otras, la responsabilidad del cuidado y mantenimiento de estos catéteres intravasculares. A lo largo de la historia se han ido implantando diferentes procedimientos para ello, cada vez somos más conscientes de que la tradición y la experiencia profesional, a veces, no son suficientes para unos cuidados de calidad, que además deben estar avalados por la evidencia clínica y científica. Estas, unidas a la formación continuada, nos hacen aprovechar los grandes avances que en este campo ofrece la industria, con innovaciones que están mejorando considerablemente la seguridad del paciente y la del profesional sanitario. Con el paso del tiempo, los cuidados enfermeros han ido mejorando debido en gran parte a la Ley de cohesión y calidad, por la cual, para mejorar la calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) se requiere una actualización permanente de conocimientos, orientada a mejorar la calidad asistencial y a garantizar la seguridad del usuario. Además, la elaboración de planes de cuidados que permiten registrar las intervenciones enfermeras y garantizar la continuidad e individualidad de los cuidados, y la creación de protocolos que nos permite unificar y consensuar criterios entre los profesionales, nos ayudan también a mejorar la calidad de los cuidados. Carrero Caballero MC, Valbuena Esteban B. Mantenimiento y cuidado de catéteres intravasculares. Rev ROL Enf 2012; 35(6): ROL Junio 00

3 Los protocolos están sujetos a revisiones periódicas para poder introducir los cambios que sean necesarios y que más se ajusten a cada momento. En algunos centros hospitalarios de distintas autonomías, vemos que los protocolos relacionados con el cuidado de catéteres han sufrido cambios en los últimos años, en lo que respecta al sellado de los mismos, especialmente en los periféricos, sustituyendo el sellado tradicional con dilución de heparina sódica por suero salino. En nuestra opinión este cambio carece de una base científica adecuada y básicamente está fundamentado en un objetivo de reducción de costes. Nuestra experiencia es que, lejos de conseguir las ventajas que persigue, genera complicaciones asociadas al catéter que repercuten en la salud y confort del paciente y, a medio plazo, en un incremento de los costes asociados que no se contemplaban en la valoración inicial del cambio. Discusión Mediante los cuidados, el objetivo que se persigue es doble. Por un lado se pretende prevenir la infección mediante una técnica aséptica y, por otro, mantener la permeabilidad de la vía y mejorar la seguridad y confort del paciente. De todo ello va a depender que el enfermo pueda recibir su medicación de forma correcta, a la dosis y tiempos pautados, evitando la aparición de complicaciones como la infección, oclusión y extravasación, que como comentaremos más adelante, además de incrementar el gasto sanitario suponen un riesgo para la salud. Por ello nos esforzamos cada día para que el paciente reciba los mejores cuidados, con la calidad científica y el rigor necesario. Esta es misión primordial del enfermero. Entre de las principales diferencias que existen entre los distintos tipos de catéteres (CVP, CVC, PICC) se encuentran el tipo de tratamiento, el uso del catéter y el tiempo de permanencia en la anatomía vascular del paciente. Es una recomendación con evidencia científica IA la inserción de un CVP para una duración no superior a seis días, y un CVC o PICC para tratamientos a largo plazo. Lógicamente, cuanto menor sea el tiempo de permanencia en el organismo de un catéter, menos posibilidades de aparición de complicaciones relacionadas con su uso. Hasta el año pasado, las Guías para la prevención de infecciones relacionadas con el catéter intravascular de la agencia CDC (Centro de control y prevención de enfermedades de EEUU), que estaban vigentes desde 2002, recomendaban sistemáticamente la sustitución de los CVP a las h de su implantación para evitar la aparición de complicaciones [1]. La agencia CDC es reconocida en toda la comunidad científica por los estudios y trabajos de investigación que realiza así como por ser una agencia orientada a la acción. Realiza actividades de investigación y aplica los resultados para mejorar la vida diaria de las personas y responder a las FIGURA 1. El suero salino, excelente aliado para lavar vías, no tiene ningun efecto anticoagulante emergencias de salud. En la última revisión de estas guías llevada a cabo en 2011, se ha introducido alguna modificación en lo que respecta a la sustitución de los catéteres. Actualmente no existe necesidad de sustituir de forma sistemática un CVP con una frecuencia superior a 72 h para reducir el riesgo de infección y flebitis [2]. Si, como comentábamos, es nuestra responsabilidad el cuidado y mantenimiento de los catéteres, ahora lo es aún más, ya que se deberán mantener los catéteres hasta que existan signos evidentes de complicaciones y, por tanto, no deben existir diferencias en los cuidados entre unos catéteres y otros. Algo que nos sorprende y preocupa, como profesionales expertas en terapia intravenosa, tanto en la práctica clínica como científica y docente, es la distinción que se está haciendo en cuanto al cuidado del acceso venoso, diferenciando que este sea central o periférico. Esta distinción no tiene base científica ya que la anatomía interna de la vena es exactamente igual e, independientemente del tipo de acceso venoso, el impacto de un cuerpo extraño al organismo como es un catéter y la respuesta del mismo a esa agresión, será exactamente la misma. Cuidados del acceso venoso En todas las publicaciones sobre el tema y protocolos bien diseñados, se diferencian dos apartados que marcan el cuidado externo del catéter [3]: 00 Rev ROL Enf 2012; 35(6):000

4 Cuidado extraluminal. Comprende la desinfección de la zona de implantación, con el desinfectante adecuado, medidas de barrera indicadas y la sujeción del catéter en la que el apósito estéril tiene vital importancia. Cuidado intraluminal. Es el cuidado interno del catéter, que consiste en prevenir la infección utilizando adecuadamente las sustancias a infundir y la desinfección de las conexiones. Otro de los objetivos de este tipo de cuidados es funcional, ya que se pretende mantener siempre permeable la vía. Qué sustancias mantienen permeable la vía, cuál debe ser su uso y que características deben tener? Cuando el acceso venoso se está utilizando continuamente, los fluidos continuos mantienen la permeabilidad del catéter. Cuando el catéter tiene un uso intermitente, este acceso debe ser cuidado cuando no se administra medicación mediante el lavado con suero salino y el sellado con anticoagulante. En este punto no debe existir distinción entre CVP o CVC. Monodosis Las sustancias que se utilizan para mantener este protocolo deben ser monodosis. No se deben utilizar multidosis donde distintos profesionales hacen continuos accesos al envase, con el riesgo de contaminación que ello supone. De hecho, se han documentado y notificado infecciones nosocomiales por el uso de multidosis de heparina en España [4]. Por tanto, se deben utilizar preparados monodosis comerciales que nos garantizan dosis y calidad adecuadas o, en su defecto, monodosis preparadas en el mismo momento de la administración. Uroquinasa Suele utilizarse en el protocolo de mantenimiento de CVC de larga duración. Deberá emplearse al menos una vez al mes para desprender del interior del catéter las placas de fibrina, que se pueden formar a lo largo del mismo por su uso para extracciones sanguíneas y administración de hemoderivados. También aquí será recomendable utilizar monodosis preparadas en campanas de flujo laminar en farmacia. Estas dosis poseen una concentración media de 1000 UI/ml y se conservarán congeladas hasta el momento de su uso. Heparina vs suero Como comentábamos, si analizamos desde un punto de vista fisiológico la respuesta del organismo cuando se inserta un catéter, llegamos a la conclusión de que el proceso que se desencadena es el mismo, independientemente del tipo de catéter que se haya insertado. Esto es, durante la inserción de un catéter se produce un daño en la pared del vaso, originando un proceso hemostático que es la activación de la cascada de la coagulación (fig. 1). Este proceso tiene como consecuencia la formación de trombina que transforma una proteína soluble, Un sellado con heparina evitará la formación de fibrina en el catéter el fibrinógeno, en otra insoluble, la fibrina. El cúmulo de fibrina conduce a la formación de un trombo. Si trasladamos este proceso a la inserción de un catéter, el organismo responde a esta inserción formando fibrina en la punta del mismo que, con el tiempo, generará distintas complicaciones en el catéter. La predisposición a la trombosis venosa está definida por la Triada de Virchow: estasis venoso, coagulabilidad alterada y lesión vascular. Atendiendo a ella, se puede decir que la patogénesis de la trombosis se debe a cambios en la pared de los vasos, cambios en las características del flujo sanguíneo y cambios en los constituyentes de la sangre. Estos tres factores se dan en la implantación de un catéter, sea CVC o CVP y, por tanto, son los que contribuyen a la formación de fibrina [5]. El acúmulo de fibrina formado en el catéter puede ser de varios tipos [6]: Trombo intraluminal: se origina en el lúmen del catéter, pudiendo producir una oclusión parcial o total (fig. 2). Cola de fibrina: ocurre cuando la fibrina se adhiere al final del catéter, actuando a modo de válvula, de forma que permite la infusión pero no la absorción de un fluido Mural trombótico: se forma cuando la fibrina procedente de la pared de un vaso dañada, obliga a la fibrina a cubrir la superficie del catéter Vaina de fibrina: aparece cuando la fibrina se adhiere a la superficie externa del catéter, creando un «calcetín» en el catéter. Esta obstrucción es total, impidiendo la infusión y la absorción (fig. 3). Todo esto es algo con lo que nos encontramos en nuestro día a día (fig. 4). En la práctica diaria en el trabajo de la Unidad ETI, concretamente en la implantación de cateter PICC, por protocolo se utilizan monodosis de suero salino estéril, siendo el primer requisito la irrigación del catéter y de los utensilios que vamos a utilizar, entre ellos el dilatador. A pesar de estar irrigado, la formación de fibrina es algo que ocurre nada más producirse un daño en la vena. Una de las figuras muestra un coágulo obtenido de dicho dilatador. Esto nos demuestra que el suero salino, excelente aliado para lavar vías, no tiene ningún efecto anticoagulante que

5 Si un catéter no se hepariniza, se ocluye contrarreste la respuesta fisiológica desencadenada en la vena. La principal diferencia entre la heparina y el suero salino es, precisamente, su mecanismo de acción, ya que la heparina inhibe la formación de fibrina y el suero no presenta ninguna actividad farmacológica. La única actividad del suero es mecánica cuando el catéter se encuentra en infusión continua por el efecto de arrastre que produce; pero cuando un catéter se halla en reposo y se sella con suero no presenta ninguna actividad y menos todavía sobre la formación de fibrina. En cambio, un sellado con heparina evitará la formación de fibrina en el catéter. Complicaciones de los catéteres Tenemos que ser conscientes de que la acumulación de fibrina en el catéter no está exenta de riesgos. A continuación se comentan las complicaciones que se derivan de su formación [3, 5, 7]: Extravasaciones y sobrecargas al intentar infundir un líquido a través del catéter. Flebitis (inflamación de la vena canalizada). Obstrucción del catéter por la fibrina que aparece al poco tiempo de inserción de un catéter. Se define como la incapacidad para perfundir, lavar o aspirar a través del mismo. La obstrucción puede ser total o parcial. Pero en ningún caso ante su detección se debe lavar ejerciendo presión positiva porque puede producirse la siguiente complicación: una embolia. Embolias: al desprenderse las placas de fibrina, se pueden formar émbolos que pueden originar una embolia al pasar por pequeños capilares. Es importante que para comprobar la permeabilidad de un catéter se aspire primero antes de infundir ningún líquido para evitar el desprendimiento de la fibrina. Infección: la presencia de fibrina provoca que los microorganismos formen una biocapa por adherencia a fibrina. Además, la propia inserción del catéter genera también, por parte del huésped, la producción de una biocapa alrededor del catéter. Esta biocapa es muy rica a su vez en fibrina y fibronectina, que son dos proteínas muy adherentes a dos de los microorganismos que desarrollan un rol importante en el desarrollo de una infección, Staphylococus aureus y Candida Sp. Por tanto, acabamos de comprobar cómo tras la inserción de un catéter se pueden desencadenar diferentes procesos que pueden derivar en distintas complicaciones, y cómo de todo ello podemos enumerar las siguientes consecuencias: Incremento en los costes (recambio de catéteres, fibrinolíticos, antibióticos). Incremento en la estancia hospitalaria. Aumento de la carga de trabajo para enfermería. Aumento del riesgo de infección. Malestar del paciente. Conclusiones Los profesionales de enfermería somos responsables de minimizar las complicaciones y las consecuencias que se derivan de la utilización de catéteres. El principal objetivo que debemos perseguir es evitar la formación de fibrina en cualquier localización del catéter. Con ello estaremos impidiendo la obstrucción del mismo y su colonización por patógenos, disminuyendo las complicaciones relacionadas con el uso de estos dispositivos. Creemos que es muy importante la investigación en este campo. No existen estudios concluyentes con una evidencia científica reconocida, pero sí contamos con experiencias en nuestro día a día, que evidencian todo lo comentado. Hasta ahora ningún profesional de hematología o de radiología vascular intervencionista ha hablado de no utilizar anticoagulantes. La evidencia clínica de muchos profesionales es que el catéter les dura menos si no heparinizan. También en nuestra unidad, donde llevamos a cabo una revisión diaria de al menos catéteres, comprobamos cómo si un catéter no se hepariniza se ocluye. BIBLIOGRAFÍA [1] Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. MMRW 2002;9(51):1-36 [2] Centers for Disease Control and Prevention. O Grady N, Alexande M, Burns L, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter Related Infections, Disponible en: pdf (acceso 3 de octubre de 2011). [3] César J, Meseguer MA, Fortum J. Generalidades sobre complicaciones en el uso de CVC. En: Carrero Caballero MC. Tratado de administración parenteral. 1ª Ed. Madrid; Difusión Avances de Enfermería S.L, P [4] Rodríguez-Carava G, Villar del Campo MC, Casas Losada ML. Brote de hepatitis C en una unidad de oncología. Enferm Infecc Microbiol Clin 2009 [5] Carrero MC, Cita J. Cuidados comunes de los catéteres centrales de larga duración.en: Carrero Caballero MC. Tratado de administración parenteral. 1ª Ed. Madrid; Difusión avances de enfermería S.L, P [6] Basking JL, Pui Ching-Hon, Reiss U, et al. Management of occlusion and thrombosis associated with long-term indwelling central venous catheters. Lancet 2009; 374: 159. [7] Noci J, Barber L, Lucendo A, Garcia P. Vía venosa periférica. Uso adecuado. En: Carrero Caballero MC. Tratado de administración parenteral. 1ª Ed. Madrid; Difusión avances de enfermería S.L, P Rev ROL Enf 2012; 35(6):000