TUMORES GENITOURINARIOS (II): GINECOLÓGICOS. Rodríguez Álvarez ML, Rodríguez de Alba Galofre M, Panadero Carlavilla FJ

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1 TUMORES GENITOURINARIOS (II): GINECOLÓGICOS Rodríguez Álvarez ML, Rodríguez de Alba Galofre M, Panadero Carlavilla FJ VULVA La vulva es un órgano complejo en el que desembocan la uretra y la vagina. Está cubierto por una zona cutánea donde asienta una patología muy variada. El cáncer de vulva representa el 3-4% de todos los tumores del aparato reproductor femenino, y por lo general, aparece después de la menopausia. A medida que la población vaya envejeciendo, se espera una mayor incidencia de esta enfermedad. 1. Tumores benignos La vulva puede ser asiento de quistes y tumores sólidos que se originan en la zona cutánea o mucosa. La frecuencia real es difícil de establecer puesto que muchas de estas lesiones son asintomáticas y de curso benigno, por lo que llegan a pasar desapercibidas. Quistes? Quiste de la glándula de Bartholino: es el tumor más común de la vulva. Se origina por un cierre del conducto excretor manteniendo la glándula su actividad secretora. Clínicamente, cuando el volumen es pequeño no se acompaña de sintomatología y únicamente se descubre por palpación. A medida que aumenta su tamaño, las molestias se hacen más frecuentes y aparece dolor y sensación de tumefacción vulvar. Si se infecta, las manifestaciones se agravan súbitamente, llegando a dificultar la deambulación. El tratamiento es quirúrgico: quistectomía o marsupialización.? Quistes sebáceos: se desarrollan a partir de las glándulas sebáceas de los labios mayores o menores, formando pequeños nódulos subcutáneos que pueden alcanzar uno o más cent í- metros de tamaño. La expresión del quiste puede producir su vaciado, pero la recidiva es frecuente; por ello la única solución definitiva es la exéresis.? Quistes epidérmicos o de inclusión: se forman por la inclusión subdérmica de fragmentos epiteliales, en particular al suturar una episiotomía. El epitelio incluido puede originar material escamoso que se acumula y forma sebo. El único tratamiento es la extirpación.? Quistes congénitos: o Serosos (del conducto de Nuck): provienen de un defecto de obliteración del canal del mismo nombre que acompaña al ligamento redondo a través del canal inguinal hasta la inserción en el labio mayor (equivalente en la mujer al hidrocele testicular). Asienta en el tercio anterior del labio mayor, y puede aparecer a cualquier edad. El tratamiento es quirúrgico y la extirpación debe permitir la disección hasta el canal inguinal. o Mucosos (de Gartner): se desarrollan a expensas de restos del conducto de Wolf. Contienen moco blanquecino y se localizan en el tercio medio de los labios mayores. Suelen ser de pequeño tamaño y asintomáticos. Su tratamiento es quirúrgico. o Dermoides: son teratomas muy infrecuentes y suelen contener tejido óseo o cartilaginoso, además de folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoríparas. Tumores epiteliales? Papiloma fibroepitelial (acrocordón): formación poliposa cuyo eje contiene tejido fibroso y vasos, y no debe confundirse con un condiloma. Asienta en la vulva y el periné e incluso en la cara interna del muslo. Son pediculados, blandos, irregulares, de pequeño

2 tamaño y de color cutáneo. No requieren tratamiento, a menos que el volumen exija su extirpación? Hidradenoma papilífero: se origina en las glándulas sudoríparas apocrinas y puede ser sólido o quístico. Se da casi exclusivamente en mujeres blancas y en más del 95% de los casos se localiza en la vulva (labios mayores, menores o surco ninfolabial). Su tamaño oscila entre 2mm y 3cm y aparece como un nódulo elevado, bien delimitado y sonrosado; no se acompaña de signos inflamatorios. La evolución es benigna y el único tratamiento es la cirugía. Tumores conjuntivos benignos Se pueden originar tumores benignos a partir de la grasa, tejido fibroso, músculo liso, fibras nerviosas y vasos sanguíneos y linfáticos. Pueden verse fibromas, lipomas, tumores de células granulosas, hemangiomas, linfangiomas o neurofibromas cuya naturaleza es muchas veces fácil de percibir, aunque en ocasiones no se establecerá hasta su estudio microscópico. 2. Lesiones precancerosas Distrofias vulvares? Liquen escleroso Caracterizado por la pérdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta a labios mayores y menores, periné y región perianal. Es la forma más frecuente de distrofia vulvar. Afecta a mujeres postmenopáusicas, ocasionalmente en la edad reproductora y muy rara vez a niñas. El síntoma predominante es el prurito y la dispareunia. Las lesiones suelen ser simétricas, afectando principalmente la parte interna de la vulva. Nunca afecta a la vagina o el himen. Suele iniciarse como una lesión eritematosa en la región vulvar, que se transforma en máculas y pápulas de color blanco marfil, brillantes, induradas, bien delimitadas, confluyentes en ocasiones hasta formar grandes placas. Con el tiempo la piel se atrofia y queda deprimida con respecto a la piel normal. El aspecto es el de una zona hipopigmentada alrededor de la vulva y el ano, con atrofia y ocasionales zonas purpúricas. La periferia de las lesiones suele estar hiperpigmentada. Cuando el cuadro es muy intenso y prolongado pueden aparecer atrofia y retracción de la vulva. No existe un tratamiento absolutamente eficaz. Sólo los corticoides tópicos potentes controlan los síntomas y mejoran la evolución, aunque su uso prolongado puede aumentar la atrofia cutánea. En las lesiones vulvares intensas está indicado el propionato de clobetasol al 0,05 % dos veces al día durante 4 ó 6 semanas, pasando después a un corticoide tópico de menor potencia durante 3 ó 4 meses más, a días alternos o dos veces por semana. Con frecuencia existen recidivas si se suspende el tratamiento por completo, pero responden bien a la reinstauración del mismo. Las cremas de estrógenos al 0,01 %, la progesterona tópica al 2% o la terapia hormonal sustitutiva en posmenopáusicas, ayudan a mejorar el estado del epitelio, pero son insuficientes como tratamiento por sí solos. El ungüento de propionato de testosterona al 2,5 % parece ser beneficioso, pero no se ha demostrado su eficacia en estudios clínicos. Además puede provocar hipertrofia de clítoris, aumento de vellosidad, incremento de la libido y cambios en la voz. Es preciso el seguimiento continuado para control de infecciones bacterianas o micóticas concomitantes. El hecho de que el liquen escleroso puede sufrir un proceso de malignización aconseja revisiones al menos dos veces al año.? Hiperplasia de células escamosas (distrofia hiperplásica) Es menos frecuente que el liquen escleroso, afecta a mujeres más jóvenes, es unifocal y de apariencia variable, aunque siempre hiperqueratósica. Se caracteriza por engrosamiento epitelial, hiperque ratosis, acantosis, y edema poco intensos. De color variable, son lesiones parduscas, oscuras, eritematosas o a menudo blanquecinas (leucoplasia) que pueden presentar un

3 engrosamiento difuso, con la superficie brillante. Las pacientes refieren prurito intenso prácticamente siempre. En ocasiones coexiste con áreas de atrofia epitelial (distrofias vulgares mixtas). Es más frecuente el desarrollo de una lesión maligna que en el casos de liquen escleroso. El tratamiento, tras haber descartado la presencia de neoplasia intraepitelial, puede ser tópico o incluso se puede extirpar la lesión. Suelen responder bien al tratamiento médico, al menos temporalmente, a base de corticoides tópicos (hidrocortisona al 1%; acetato de triamcinolona al 0,1%; valeriato de betametasona al 1%, y valeriato de diflucortolona al 0,1%). Se mantiene hasta mejorar la sintomatología, que suele asociarse a la regresión de las lesiones, en general entre 1 y 3 meses. La cirugía (escisión completa de la lesión) se suele proponer ante lesiones únicas, bien delimitadas, en general pequeñas, en áreas no comprometidas (no cercanas a clítoris o uretra), preferentemente en pacientes mayores, cuando no se puede descartar carcinoma con suficiente fiabilidad, por ejemplo ante la aparición de atipia en alguna de las biopsias, o ante la falta de mejoría o recidiva con el tratamiento médico. La recidiva de la lesión es infrecuente. Neoplasia vulvar intraepitelial Abarca un conjunto de lesiones malignas confinadas al espesor de la piel y mucosa vulvar. Se utiliza el acrónimo inglés VIN (vulvar intra-epithelial neoplasia). El comportamiento clínico y el pronóstico de las lesiones no escamosas (enfermedad de Paget y melanoma in situ) es diferente, por lo que el término VIN sólo se aplica a las formas escamosas.? VIN escamosa Afecta a mujeres en torno a los 50 años y su apariencia es muy variable, por lo que el diagnóstico sólo puede establecerse mediante biopsia, que debe abarcar toda la zona de aspecto normal. La etiología de estas lesiones no está resuelta. Hay una clara asociación con lesiones intraepiteliales o invasoras del tracto genital bajo, habiéndose observado una vinculación con el papilomavirus. Puede tener apariencia circunscrita y cualquier color, entre rojizo y blanquecino. Afecta a cualquier localización de la vulva, incluso la piel del periné o la región perianal. El síntoma más habitual es el prurito, pero no es raro que el hallazgo sea casual. La asociación con lesiones intraepiteliales o invasivas de vagina y cuello uterino hacen imprescindible el estudio colposcópico y/o citológico del tracto genital inferior. La diferencia entre los tipos I, II y III depende del estrato más o menos profundo en el que se encuentren las atipias celulares y las alteraciones de la estratificación:? VIN I: afecta al tercio inferior? VIN II: alcanza estrato intermedio? VIN III o carcinoma in situ: afectación de todo el espesor epitelial Tratamiento El riesgo de malignización es bajo, lo que justifica que en mujeres jóvenes se haya propuesto la actitud conservadora con reevaluación a los 6 meses del diagnóstico. En mujeres mayores la conducta expectante está menos justificada. El tratamiento quirúrgico sólo se recomienda en casos muy extensos o con graduación más alta (VIN III). Se propugna la escisión local amplia con borde libre de 5-10mm y sutura en un tiempo, que permite el estudio histológico de la pieza. Si la lesión es muy extensa, la técnica puede ser la vulvectomía cutánea con trasplante de piel. Para lesiones menos avanzadas se ha propuesto la vaporización con láser de CO2 o utilizando un asa de electrocirugía. La profundidad la determina la zona a tratar, si carece de folículos pilosebáceos es suficiente con 1mm, pero en áreas recubiertas de vello debe alcanzar 5mm para destruir la afectación de las glándulas anejas a la piel.? VIN no escamosa

4 o Enfermedad de Pager: Es un adenocarcinoma intraepitelial que afecta preferentemente a la raza blanca, en edades avanzadas y es muy poco frecuente. No presenta síntomas específicos, pudiendo existir prurito y escozor crónicos, y en ocasiones sangrado. El síntoma más prevalente en todos los casos es el prurito. Se observan lesiones eritematosas, combinadas con otras blanquecinas, de piel áspera, que en ocasiones se ulcera, y que en otros casos aparece como un cambio de excoriaciones secundarias a rascado por la paciente. Asienta preferentemente en labios mayores, periné y región perianal. A diferencia de la localización mamaria, el Paget vulvar sólo se asocia con un adenocarcinoma invasor en el 20% de los casos; si la región perianal está afectada, hay una predisposición a que aparezcan cánceres glandulares extragenitales, especialmente en recto y mama. El pronóstico suele ser excelente, aunque se han descrito casos de invasión dérmica y metástasis ganglionar. El diagnóstico de certeza debe ser realizado por medio de una biopsia. La evidencia histológica de las denominadas células de Paget es patognomónica. En ocasiones todo el grosor de la epidermis se ve reemplazado por estas células. Con los métodos inmunohistoquímicos se ha podido realizar un adecuado diagnóstico diferencial frente a la neoplasia intraepitelial vulvar y el melanoma maligno de patrón pagetoide. El tratamiento de elección es la escisión local amplia, y se recomienda resecar un margen de piel sana de al menos 1 cm. Hasta un 12% de los casos recurren posteriormente, requiriendo resecciones adicionales. Si la lesión fuera extensa, estaría indicada la vulvectomía cutánea con trasplante de piel. Los casos en que se verifique invasión dérmica deben ser tratados como carcinomas invasores. o Melanoma in situ: Son lesiones elevadas, pigmentadas, con borde irregular y frecuentemente ulceradas que deben diferenciarse de otras lesiones de la piel (lentigo, nevus benigno, queratosis seborreica, dermatofibroma y carcinoma pigmentado de células basales). Los síntomas primarios son prurito, sangrado y la presencia de una masa. El tratamiento consiste en la escisión local amplia con un margen de 2 cm, que debe ser comprobado intraoperatoriamente. Se distinguen tres formas: Lentigo maligno: desarrollo lento, relativamente benigno, afecta a zonas expuestas al sol. No se observa en la vulva Melanoma de crecimiento superficial: se caracteriza por la presencia de melanocitos atípicos en la parte baja de la epidermis, formando nidos pagetoides con células atípicas aisladas en la porción más superficial. Melanoma de tipo nodular, que sólo crece en profundidad. 3. Cáncer de vulva Los tumores malignos de vulva constituyen el 3-5% de todos los cánceres genitales femeninos, excluida la mama, y el 1% de todas las neoplasias malignas de la mujer. Se diagnostica en edades avanzadas y la mayoría en la postmenopausia. Clasificación? Epidermoide o carcinoma escamoso: es la variedad más frecuente (90% de los casos)? Melanoma (5%)? Adenocarcinoma de las glándulas de Bartholino (2,5%)? Carcinoma de células basales (1%)? Otros: sarcomas Carcinoma escamoso Relacionado con la infección por el papilomavirus humano (VPH) en el 36% de los casos. Existen otros factores importantes en su génesis: alteraciones en proto-oncogenes y genes supresores de tumores (p53). Se considera que el tabaco es un factor de riesgo para desarrollar un carcinoma vulvar. Si se combina con historia de verrugas genitales aumenta el riesgo rela-

5 tivo. La nuliparidad, la menopausia precoz y el uso de anticonceptivos orales no parecen aumentar el riesgo del carcinoma. Es muy raro que las pacientes sean asintomáticas. Lo más frecuente es que la mujer perciba la presencia de una masa o ulceración en la vulva. También se manifiesta con prurito, escozor o ardor, a menudo causados por la distrofia vulvar acompañante. El retraso en el diagnóstico puede ser debido a una combinación de factores, como la edad avanzada, falta de exámenes periódicos de salud y bajo nivel sociocultural. La lesión suele ser unifocal y de tamaño variable, desde 1cm hasta grandes tumores que afectan estructuras vecinas. Su apariencia varía de formas ulcerativas a exofíticas o infiltrativas, puede presentar o no necrosis y su color oscila de rojo a rosado e incluso blanquecino. Se localiza predominantemente en labios mayores, pero puede asentar en los menores o en cua l- quier otra zona de la vulva. La presencia de adenopatías inguinales es de gran trascendencia para el pronóstico. Puede haber lesiones también en vagina y cérvix. La biopsia debe ser múltiple y abarcar toda la zona en la que haya alteraciones macroscópicas y debe hacerse punción-aspiración de las adenopatías si las hubiese. Para verificar la extensión puede realizarse exploración bajo anestesia, cistoscopia, rectoscopia, radiografía de tórax, urografía intravenosa u otras técnicas de imagen. El tamaño tumoral valorado clínicamente tiene gran valor en cuanto al pronóstico. La supervivencia a los 5 años oscila del 71,9% en los tumores de menos de 2cm al 21% para los que invaden otras estructuras. El factor pronóstico más importante es la presencia de metástasis inguinales, no siempre valorable clínicamente. En tumores de 1-2cm el porcentaje de metástasis ganglionar es del 13%, en los de 3-4cm del 35% y en mayores de 4cm del 40%. La opción terapéutica estándar es la cirugía, complementada en estadios avanzados con radioterapia externa. La técnica quirúrgica utilizada era la vulvectomía en bloque, que incluye la extirpación de ganglios inguinales superficiales y profundos, además de pélvicos. En los últimos años se tiende a individualizar el tratamiento y a ser más conservador. Algunos tumores iniciales pueden requerir sólo una extirpación amplia, mientras que si son de gran tamaño o multicéntricos precisarán vulvectomía radical. En algunos tumores puede ser suficiente la linfadenectomía ipsilateral, mientras que en otros deberá ser bilateral. Se ha abandonado la linfadenectomía pélvica en favor de la radioterapia postoperatoria. Por tanto, se deben tener en cuenta:? Tamaño y localización del tumor primario? Profundidad de la invasión? Datos de mal pronóstico histológico (diferenciación, invasión de espacios linfovasculares, etc.)? Estado clínico de los ganglios inguinales? Coexistencia con otra patología vulvar? Edad y estado general de la mujer Melanoma Es la segunda neoplasia más frecuente de la vulva. Afecta sobre todo a mujeres peri o postmenopáusicas y el 80% se localizan en labios menores o clítoris. Son tumores elevados, pigmentados, con bordes irregulares y a menudo están ulcerados y rodeados de un margen inflamatorio. Se recomienda extirpar toda lesión oscura que no haya estado presente, sin cambios, en los años previos. La mujer puede estar asintomática, pero lo más frecuente es que presente prurito o sangrado. La variedad más habitual, al igual que en la forma in situ, es el de crecimiento superficial, que tras afectar a la epidermis y dermis superficial progresa con rapidez. Sólo un tercio son de tipo nodular, en cuyo caso se trata de un tumor más agresivo.

6 El pronóstico depende de la penetración que haya alcanzado en el momento del diagnóstico, de la presencia de metástasis y de la extensión a uretra o vagina. Se recomienda un tratamiento conservador. Si los ganglios son negativos y la invasión es superficial es suficiente la extirpación local con un margen de 2cm. Si existe mayor extensión se recomienda vulvectomía radical en bloque con linfadenectomía inguinofemoral bilateral, aunque la supervivencia a los 5 años sea tan sólo de un 30%. En aquellos casos donde exista afectación ganglionar superficial no está establecido que la linfadenectomía pélvica tenga utilidad, pero dada la radiorresistencia del tumor, la radioterapia no está indicada. En la afectación vaginal la cirugía de elección sería la pancolpohisterectomía asociada a vulvectomía radical; si estuviera afectado el meato uretral, debería hacerse una exanteración anterior. En los casos más avanzados o en las recidivas se debe emplear quimioterapia. Carcinoma verrucoso Aparece en la boca o en los genitales y no se extiende por vía linfática ni hemática, aunque ocasionalmente haya adenopatías inflamatorias. Se asocia frecuentemente con el HPV tipo 6 y con el liquen escleroso. El tratamiento es la resección amplia sin linfadenectomía. Sarcoma de la vulva Pueden encontrarse leiomiosarcoma, liposarcoma, linfoma, rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, schwannoma maligno, angiosarcoma (clítoris) y sarcoma epitelial. Pueden ser blandos o firmes, de color variable y con superficie brillante y elevada. El diagnóstico será histológico y el pronóstico es peor que el de los tumores epiteliales por su tendencia a diseminación hematógena. El tumor infiltra en todas las direcciones y obliga a verificar el estado de los bordes mediante biopsia intraoperatoria. Es radiorresistente, por lo que el tratamiento es quirúrgico siempre que sea posible. VAGINA Los tumores vaginales son los menos frecuentes dentro del aparato genital femenino. Las tumoraciones benignas se pueden presentar en forma de quistes o como formaciones sólidas y entre las malignas el carcinoma es el más frecuente. Se resumen en la tabla Tumores benignos Tabla 1. Clasificación tumores vaginales Tumores benignos? Quistes de inclusión? Quistes de Gartner? Quistes endometriósicos? Papilomas? Pólipos? Miomas? Otros Tumores con posibilidad de malignización? Adenosis? Condilomas? Neoplasia intraepitelial (VaIN) o displasias Tumores malignos? Carcinoma escamoso? Adenocarcinoma? Sarcoma? Melanoma? Otros

7 ? Quistes de inclusión.- Se desarrollan a partir del epitelio vaginal normal y su contenido presenta descamación celular. Aparecen después de cirugía a traumatismo vaginal. Asientan en la zona inferior de la vagina y son de pequeño tamaño. Deben extirparse si producen dispareunia o si aumentan de tamaño.? Quistes de Gartner.- Surgen entre el epitelio mucoso y la muscular. Se localizan en los fondos de saco vaginales y su contenido es lechoso. Su tamaño oscila entre 2-4cm, aunque pueden aumentar de tamaño durante el embarazo. Pueden dar síntomas si crecen, se rompen o se infectan. La extirpación está indicada cuando son sintomáticos.? Quistes endometriósicos.- Poco frecuente en relación con otras localizaciones como ovarios, trompas o peritoneo. Suelen asentar en el fondo de saco vaginal posterior, con coloración marrón o azul oscuro. Se manifiesta por dolor menstrual y premenstrual y dispareunia. El tratamiento puede ser médico pero lo más efectivo es la exéresis completa del quiste.? Papiloma.- Se puede localizar en cualquier zona de la vagina y puede confundirse con una neoplasia maligna por su ulceración. Es asintomático y su tratamiento es quirúrgico.? Pólipo.- Son nódulos pediculados vascularizados a través de un eje conjuntivo en su interior. Suele ser único y de localización variable. La polipectomía no suele ser necesaria por su pequeño tamaño y la falta de sintomatología.? Mioma.- Tumoración sólida que rara vez se localiza en la vagina. Pueden producir dolor si el tamaño es excesivo. Puede plantear diagnóstico diferencial con una tumoración maligna en el caso de degeneración sarcomatosa. La excisión quirúrgica se reserva para casos sintomáticos. 2. Tumores premalignos? Adenosis.- Presencia de tejido glandular procedente del conjuntivo subepitelial, habitua l- mente en mujeres jóvenes. Se caracteriza por unas rugosidades mucosas en la bóveda vaginal. EL diagnóstico se confirma mediante biopsia, aunque la citología vaginal puede orientar al diagnóstico por la presencia de células cilíndricas en la toma vaginal. No requieren tratamiento porque regresan espontáneamente, pero deben vigilarse periódicamente. La adenosis atípica con alteraciones celulares, nucleares o de estratificación tisular puede degenerar en adenocarcinoma vaginal.? Condilomas.- Se producen por el VPH al igual que en el cérvix, ciertos subtipos son carcinógenos y coinciden con displasias celulares. Pueden adoptar formas verrucosas, excrementes y blanquecinas visibles microscópicamente, o tratarse de condilomas sin lesión externa. Los primeros son producidos por los subtipos 6 y 11, considerados benignos. Los microscópicos, casi siempre coexistentes con displasia, los provocan los subtipos 16 y 18, con potencial oncogénico, y suelen asentar en mujeres inmunodeprimidas. Las lesiones focales pueden tratarse con solución de podofilino o vaporización con láser. La crema de 5-fluorouracilo se reserva para las lesiones multicéntricas.? Neoplasia intraepitelial (VaIN).- Lesión premaligna de mujeres menopaúsicas y localizada en el tercio superior de la vagina. Puede ser de grado I, II y III según afecte al tercio basal del epitelio, a los dos tercios basales o la totalidad del epitelio (carcinoma in situ). Son lesiones precursoras de un cáncer invasor vaginal, aunque un epitelio normal puede desarrollar un carcinoma de vagina. El diagnóstico se realiza mediante biopsia de zonas sospechosas; la lesión puede ser unifocal, aunque es bastante común la presencia de varias lesiones. La tinción con lugol puede ayudar a identificar áreas sospechosas. El tratamiento de una lesión focal pequeña se realiza mediante extirpación local, vaporización con láser o crioterapia. También se utiliza la crema de 5-fluorouracilo. Las lesiones multicéntricas requieren cirugía más amplia, estando indicada la vaginectomía simple si el tratamiento con crema de 5-fluorouracilo fracasa.

8 3. Tumores malignos El carcinoma primario de vagina es un tumor raro, que representa el 1-3% de todos los tumores malignos ginecológicos. La edad de presentación oscila entre 35 y 90 años, y la mayoría se observan en mujeres de años. Se clasifican en primarios (Tabla 2) y secundarios, dependiendo de su localización primitiva vaginal o secundaria a tumores de órganos vecinos sobre todo de cérvix, aunque también puede provenir de útero, vulva, ovario, región anorrectal o vejiga. El carcinoma secundario de vagina se ve con mucha mayor frecuencia que la enfermedad primaria, por lo que debe descartarse el origen vulvar o uterino del tumor antes de diagnosticarlo. Por convención, si se afectan cérvix y vagina, se diagnostica como cáncer de cérvix con extensión a vagina. Tabla 2. Tumores malignos vagina Epiteliales? Carcinoma escamoso? Adenocarcinoma? Adenocarcinoma de células claras? Melanoma Mesenquimatosos (sarcomas)? Leiomiosarcomas? Rabdomiosarcomas (botrioides) Mixtos? Epiteliales? Mesenquimatosos De células germinales? Tumor del saco vitelino o del seno endodérmico? Carcinoma embrionario El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epitelial escamoso o epidermoide (85%) y con menor frecuencia se han descrito melanomas, sarcomas y adenocarcinomas. La lesión suele presentarse como excrecente, nodular y ulcerada. El tamaño es variable, según el tiempo de evolución. Los adenocarcinomas son mucho menos frecuentes que los epidermoides. La variedad de células claras puede observarse en adolescentes. En la mitad de los casos las lesiones afectan también al cérvix. Es similar al del endometrio y ovario. Los melanomas suelen localizarse en el tercio inferior de la vagina. Puede sospecharse por su coloración oscura, pero en ocasiones puede ser incoloro. Tiene mal pronóstico en cuanto a supervivencia (10% a los 5 años). El leiomiosarcoma es el más frecuente de los sarcomas vaginales y se da en la edad adulta. Se localiza en la zona rectovaginal y su pronóstico depende de la extensión, características anatomopatológicas y metástasis. El rabdomiosarcoma embrionario es muy invasivo, aparece en la infancia y su apariencia externa es polipoide. Los tumores müllerianos mixtos y los de células germinales son muy raros y de gran agresividad. Carcinoma epidermoide

9 Aparece en mujeres entre 55 y 60 años. Se relaciona con la infección viral por el VPH 16, la infección por herpes virus II y la inmunodepresión. Existe una mayor predisposición cuando se ha padecido un cáncer ginecológico, sobre todo de cérvix, pero puede aparecer en mujeres histerectomizadas por un proceso benigno. Los primeros síntomas son coitalgia, coitorragia o hemorragia espontánea y a veces leucorrea. El sangrado es el síntoma más frecuente, pero normalmente aparece cuando hay una lesión avanzada. También puede producir disuria si comprime la vejiga y rectitis por su proximidad al recto. El diagnóstico precoz se basa en la realización de citología que demuestre la presencia de VaIN y biopsia de las zonas de adenosis, estudio viral de condilomas y vigilancia especial en mujeres con cáncer de cérvix o vulva previos. El diagnóstico se confirma mediante biopsia de las lesiones sospechosas. Se debe explorar además la vulva, uretra y cérvix, así como el recto y los ganglios inguinofemorales. Para completar el estudio de extensión pueden realizarse pruebas de imagen, como urografía, ecografía, TC o RM. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) lo clasifica en distintos estadios dependiendo de la extensión del tumor. Se resume en la tabla 3. Tabla 3. Estadios clínicos del carcinoma de vagina (FIGO)? Estadio 0? Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial? Estadio I? Limitado a pared vaginal? Estadio II? Invasión tejidos subvaginales pero no extensión a pared? Estadio III pélvica? Estadio IV? Extensión a pared pélvica? Estadio IVa? Extensión fuera de pelvis menor o invasión de la mucosa de la vejiga o del recto? Estadio IVb? Extensión a órganos adyacentes y/o extensión fuera de la pelvis menor? Extensión a órganos distantes La radioterapia ha sido el tratamiento de elección para la mayoría de los tumores primarios de vagina. Está basado en la efectividad de este tratamiento para el cáncer in situ e invasivo y en la baja mortalidad. La cirugía también puede tener su papel en el tratamiento inicial del cáncer de vagina. En estadios iniciales (0 y I) y en mujeres jóvenes, sexualmente activas, un cirugía limitada (vaginectomía parcial) puede suplir a la radioterapia evitando la eventual estenosis vaginal y preservando la función ovárica. Incluso en estas pacientes, cuando la afección de la vagina es difusa, la vaginectomía total o subtotal con reconstrucción de la misma con injerto cutáneo generalmente permite excelentes resultados a largo plazo. En estadios II-IV la radioterapia es lo indicado. Las lesiones con invasión superficial sin afectación del espacio vascular linfático no precisan linfadenectomía y se podrá realizar tratamiento local (exéresis quirúrgica o radioterapia) El pronóstico depende del estadio del tumor, del tipo histológico y del momento del diagnó s- tico. La recurrencia local es la más frecuente; más del 80% recurren en los dos primeros años. La afección a distancia es mucho menos habitual y más tardía. La supervivencia varía según autores, oscila entre 67-90% para el estadio I, 32-58% para el II, 0-40% para el III y 0-15% para el IV. CUELLO UTERINO Las lesiones benignas del cuello tienen poca relevancia a excepción de las lesiones premalignas o neoplasias intraepiteliales. 1. Tumoraciones benignas? Pólipo mucoso endocervical: formación pediculada que suele asomar por el orificio cervical externo. Puede acompañarse de pequeñas hemorragias o leucorrea, pero lo más fre-

10 cuente es que sea asintomático y se descubra durante la exploración. Es una de las tumoraciones más frecuentes del aparato genital. Suele aparecer alrededor de los 50 años y en multíparas. Se presentan como una masa alargada y redondeada. La base de implantación suele estar en el canal cervical, aunque puede situarse en una zona de ectopia o en el istmo. Tiene una superficie brillante y de color rojo más oscuro que el ectocérvix. Sangra fácilmente al contacto y son frecuentes los signos de infección. Las posibilidades de transformación maligna son inferiores al 1%. Cuando hay transformación maligna siempre es invasiva, haciéndose imprescindible el estudio de la base de implantación. Se debe hacer diagnóstico diferencial con pólipos endometriales, papiloma acuminado y miomas pediculados. El tratamiento debe ser siempre la extirpación, que se realiza durante la exploración, y se confirma el diagnóstico mediante estudio anatomopatológico.? Quistes mesonéfricos: surgen entre la cara anterior y la línea media del exocérvix, y son de pequeño tamaño y alejados del orificio cervical externo. Otras veces tienen aspecto nodular.? Otros: endometriosis, lipomas, angiomas. 2. Cáncer de cérvix Es el segundo tumor más común entre las mujeres y un 80% de los casos ocurren en los países en vías de desarrollo. El virus del papiloma humano (VPH) es un factor causal y necesario para el desarrollo del cáncer escamoso de cérvix y de su lesión precursora, SIL de alto grado. El contacto sexual es un requisito necesario para adquirir el VPH en el tracto genital. El mayor riesgo de infección por VPH se asocia al inicio de temprano de las relaciones sexuales, a la promiscuidad, a la no utilización de preservativo y no estar circuncidado. La infección es más prevalente en edades de mayor actividad sexual y posteriormente se reduce. La prevalencia del VPH en España es de las más bajas del mundo, entre un 2 y un 3% de las mujeres. Las mujeres portadoras de infecciones crónicas por VPH (10-20% de las infectadas) constituyen el grupo de riesgo alto de desarrollar cáncer. La edad media de las mujeres con lesiones CIN III es de 30 años. Las mujeres con cáncer invasivo son 10 o más años mayores que las mujeres con CIN III. La infección por VPH, aun siendo un factor causal y necesario, no es suficiente para que se desarrolle el cáncer de cérvix. La respuesta inmunológica a la infección por el VPH desempeña un papel crucial en la progresión hacia cáncer. El tabaco, la multiparidad y el uso de anticonceptivos a largo plazo son cofactores de progresión claramente establecidos. La enfermedad comienza siendo local, limitada al espesor del epitelio. Un porcentaje regresa y otro progresa a cáncer microinvasor; después pasaría a ser un cáncer invasor clínicamente oculto, y posteriormente, a la forma sintomática para terminar causando la muerte. Desde que el tumor empieza a ser microinvasor hasta la muerte transcurren unos 12 ó 13 años. La extensión se produce por continuidad (tejidos vecinos) o por difusión (vía linfática). Displasia y carcinoma in situ En la mujer, y sobre todo en las jóvenes, existe de forma fisiológica la invasión por tejido endocervical de una zona más o menos extensa del exocérvix que se repara siendo sustituida por un epitelio poliestratificado exactamente igual que el originario. En ocasiones, el proceso de reparación se altera, de tal forma que el epitelio escamoso que se origina no es normal, y se produce una alteración de la arquitectura del epitelio y de las características de las células que lo constituyen. Estas modificaciones pueden tener un carácter benigno o maligno. Frecuentemente, el epitelio escamoso anormal no reúne las características de epitelio canceroso. A estas lesiones se les ha denominado displasia. Se caracteriza por los siguientes hallazgos:

11 ? Conserva las características del epitelio escamoso normal? La capa de células basales pasa a tener varias capas que invaden parte de la zona parabasal? Aparecen células con citoplasma pequeño y núcleos grandes? Son epitelios PAS negativos por la ausencia de glucógeno en sus células. Las displasias se clasifican según su variedad en leve, moderada y grave. El carcinoma intraepitelial o in situ es una lesión de características similares a las displasias pero con alteraciones más graves, que afectan a todo el espesor del epitelio. La maduración y diferenciación desaparecen, las células pierden su polaridad y se ven células con anomalías nucleares y mitosis, muchas de ellas anormales. Todas estas lesiones se incluyen en las denominadas neoplasias cervicales intraepiteliales (CIN). Se consideran formas de un mismo proceso patológico. Se admiten tres tipos:? CIN I: displasia leve. Anomalías nucleares no muy intensas que se localizan en la capa basal y en el tercio inferior del espesor del epitelio.? CIN II: displasia moderada. Las anomalías nucleares son más importantes y se localizan en los dos tercios inferiores del epitelio.? CIN III: displasia grave y carcinoma in situ. Marcadas anomalías nucleares en todo el espesor del epitelio. La clasificación que se utiliza actualmente es la de Bethesda. Las alteraciones epiteliales se dividen en dos grupos, dependiendo de la presencia de atipia celular y fallos progresivos en la diferenciación celular de las células más superficiales:? lesión intraepitelial de bajo grado (SIL de bajo grado): incluye la alteración más simple, la lesión inflamatoria reactiva, sugestiva de infección por VPH y el siguiente nivel evolutivo, equivalente a la displasia leve o CIN I histológica.? lesión intraepitelial de alto grado (SIL de alto grado): incluye las lesiones histológicas CIN II y CIN II. Son menos frecuentes que las de bajo grado y representan con mayor certeza un estado premaligno que, en los casos más avanzados, puede considerarse un carcinoma in situ. Además de las categorías mencionadas anteriormente, el sistema de Bethesda incluye otro nivel, el ASCUS o células atípicas escamosas de significación no determinada, y su equivalente, el AGUS o células glandulares atípicas de significación no determinada, como un grado evolutivo anterior al SIL de bajo grado aunque impreciso en cuanto a la presencia de posibles lesiones citológicas. El sistema de Bethesda recomienda de hecho especificar la probable naturaleza de la lesión (reactiva o precancerosa). Carcinoma epidermoide infiltrante En más del 85% de los casos, los carcinomas infiltrantes del cuello uterino son carcinomas epidermoides que se originan en la zona de transición. Sin embargo, se observan en proporción creciente adenocarcinomas. Se distinguen varios tipos:? Microinvasor: profundidad de invasión inferior a 5mm y extensión superficial inferior a 7mm. Su tratamiento puede ser menos agresivo y tienen mejor pronóstico, ya que las posibilidades de afectación de los ganglios linfáticos y por tanto de metástasis son mínimas.? Infiltrante: la profundidad de infiltración excede de 5mm y su extensión horizontal supera los 7mm. Puede crecer formando grandes masas polipoides que sobresalen por el orificio cervical, o de forma úlcero-infiltrante invadiendo la pared uterina, extendiéndose por el canal endocervical e incluso llegando a la cavidad endometrial o de forma mixta.? Otros: o Verrucoso: forma grandes masas exofíticas de desarrollo lento y localmente invasor

12 o Condilomatoso: carcinoma escamoso con signos de atipia similares a los de los condilomas o Papilar escamoso: células semejantes a las células transicionales de los carcinomas uroteliales o Linfoepitelioma: nidos de células epiteliales indiferenciadas rodeadas por estroma con marcada infiltración linfocitaria. Desde el punto de vista macroscópico puede adoptar varias formas:? Ulcerada o endofítica, en ocasiones con infección asociada? Exofítica o abollonada: es la forma más frecuente? Mixta? En tonel: crecimiento en profundidad, peor pronóstico y diagnóstico tardío Dependiendo del grado de atipia y de la diferenciación celular se distinguen tres grados de diferenciación: bien diferenciado (grado 1), moderadamente diferenciado (grado 2) y escasamente diferenciado (grado 3). Lesiones neoplásicas originadas en el endocérvix Son lesiones menos frecuentes que las originadas en el ectocérvix, aunque por su localización son más difíciles de diagnosticar en estadios no invasivos. La mayoría pertenecen al grupo de adenocarcinomas mucinosos y se distinguen dos estadios: adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma infiltrante. Otros tipos de adenocarcinoma endocervical son:? Endometrioide? De células claras? Seroso? Villoglandular bien diferenciado Es un tumor poco expresivo desde el punto de vista clínico. Los síntomas más frecuentes son la metrorragia (de escasa cuantía y provocada por las relaciones sexuales o tras lavados vaginales, en casos avanzados puede ser más abundante) y la leucorrea (de color rojo claro, como agua de lavar carne, o purulenta en casos avanzados). De forma más tardía puede haber dolor pelviano, trastornos urinarios (cistitis, hematuria e hidronefrosis) y digestivos (rectorragias o alteraciones del tránsito intestinal). El diagnóstico se realiza mediante biopsia de lesiones sospechosas halladas durante la exploración. En casos de carcinoma endocervical, el cuello en tonel orientará el diagnóstico aunque en todos los casos se debe realizar el legrado endocervical. El diagnóstico debe realizarse en la fase CIN o cuando la invasión es muy incipiente. Se puede realizar de diferentes formas:? En cuatro cuadrantes: cuando no se observa lesión en el exocérvix? Bajo control colposcópico: toma de muestra de lesiones sospechosas? Asa de diatermia: menor sangrado pero coagula los bordes, dificultando el estudio hitológico? Legrado endocervical: en casos de citología sospechosa y exocérvix normal? Conización: es la biopsia más extensa, y consiste en tallar un cono con base en el exocérvix cuyo tamaño dependerá de la profundidad de la invasión, incluyendo todas las lesiones sospechosas. Indicado cuando el epitelio patológico se propaga por el canal endocervical y en casos de citología sospechosa y colposcopia normal. El diagnóstico precoz se basa en que las mujeres que padecen este tipo de tumor en un estadio muy precoz están asintomáticas. Debe realizarse a la población susceptible de padecer este tipo de tumor, lo que obliga a identificar grupos de riesgo (Tabla 4)? Citología vaginal: en países donde se realiza citología de cribado cada 3-5 años, la incidencia del cáncer de cérvix ha disminuido un 80%. Se desconoce la edad óptima de inicio

13 y finalización de la citología, así como el intervalo óptimo entre citologías. A partir de la historia natural de la infección por el VPH y la edad de presentación de las lesiones avanzadas, se propone que podría iniciarse 3 años después del inicio de las relaciones sexuales, o a la edad de 21 años en mujeres que no han tenido contacto sexual. Otros autores no justifican el cribado antes de los 25 años, ya que el riesgo de cáncer invasivo es muy bajo y la prevalencia de lesiones preinvasivas muy alta. Además, existe un riesgo de sobretratamiento de lesiones menores que con el tiempo regresan a la normalidad. También hay escasa evidencia de que el cribado sea beneficioso más allá de los 60 años, ya que la incidencia de lesiones avanzadas declina a partir de los 50 años.? Colposcopia: se realiza cuando la citología es positiva o se observa alguna anomalía en el ectocérvix. La exploración de la zona de transformación es fundamental, ya que casi todos los tumores se originan en esta zona de tránsito. Cuando existe CIN esta zona adquiere unas características bastantes típicas que tienen alta correlación con los datos histológicos. Al aplicar ácido acético, iluminar correctamente la lesión y aplicar aumento, se pueden evidenciar características típicas que hacen sospechar la presencia de un cáncer invasor. Mediante la tinción con lugol (test de Schiller) se ponen de manifiesto las células malignas, ya que no captan la tinción, aunque debe diferenciarse de la ectopia y de las cervicitis, que también son yodonegativas.? Test del ADN del VPH: test de biología molecular que determina la presencia del virus del papiloma humano. Los estudios observacionales muestran que es más sensible y menos específico que la citología, sobre todo en mujeres jóvenes. Añadirlo a la citología en mujeres con riesgo elevado podría mejorar la eficacia del cribado, complementar la evaluación ante citologías anormales y hacer el seguimiento de las mujeres tratadas por una lesión premaligna. Tabla 4. Recomendaciones de sociedades científicas, guías de práctica clínica y documentos de consenso Entidades Recomendaciones Observaciones PAPPS de la SEMFYC, 2003 Consenso, 2002: SEGO, SEC y AEPCC Europa Contra el Cáncer, 2003 USPSTF, 2002 PAPPS, semfyc ACS, NCI, ASCCP, 2004 Consejo sobre protección en contactos sexuales. Citología: años, al principio cada año durante dos años, después cada 3-5 años Poblacional: años cada 3 años Test VPH a los 35 años Oportunista: primer control a cualquier edad, citología y colposcopia. Añadir VPH a partir 35 años Citología a partir de los 25 años y repetir cada 3-5 años hasta los 60 años Cribado a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales o a los 21 años al menos cada 3 años y hasta los 65 años Cribado anual a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales o a la edad de 21 años. Añadir test VPH a los 30 años y seguir a intervalos de 3 años y VPH hasta los >65 años, sin citología previa en últimos 5 años: test anual durante 2años, si son normales, no más intervenciones No cribado si no relaciones sexuales o histerectomía total Tras 3 citologías satisfactorias y negativas sin FR: cada 3 años Con FR o cambios en circunstancias personales y/o de pareja: cada año Citología negativa y VPH positiva: ambos tests anuales Ampliar grupo de población si se consigue amplia cobertura, si se dispone de recursos y si se ha evaluado el coste-beneficio ma rginal de esta ampliación. Evitar en mujeres con histerectomía Evitar test en mujeres con histerectomía por enfermedad benigna Mujeres con antecedente de cáncer cervical, exposición a dietilestilbestrol antes de nacer, infección por VIH o inmunodepresión: continuar cribado mientras tengan buena salud con independencia de la edad 70 años PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria; SEGO: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia; SEC: Sociedad Española de Citología; AEPCC: Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia; USPSTF: United Status Preven-

14 tive Services Task Force; ACS: American Cancer Society; NCI: Nacional Cancer Institut; ASCCP: American Society of Colposcopy and Cervical Pathology La estadificación se hace según la clasificación de la FIGO:? Estadio 0. Carcinoma in situ o intraepitelial? Estadio I. Limitado al cuello o Ia: preclínico, diagnóstico por biopsia Ia1: lesión mínima que invade estroma Ia2: profundidad de la lesión < 5mm, dimensión horizontal < 7mm o Ib: lesión mayor que estadio Ia2? Estadio II. Extensión fuera del cérvix pero no invade pared pélvica. Invade la vagina pero no tercio inferior o IIa: no afecta parametrios o IIb: afecta parametrios? Estadio III. Extensión hasta la pared pélvica. Invade tercio inferior de la vagina. Hidronefrosis o anulación de un riñón por compresión del tumor o IIIa: no llega a pared pélvica, pero invade tercio inferior de la vagina o IIIb: extensión hacia pared pélvica, o hidronefrosis, o riñón funcionalmente anulado? Estadio IV. Extensión fuera de la pelvis, o clínicamente afecta a mucosa de la vejiga o recto. o IVa: extensión a órganos adyacentes (mucosa de la vejiga o recto) o IVb: metástasis a distancia El tratamiento del cáncer de cérvix depende de la forma de éste:? Neoplasias intraepiteliales: las opciones terapéuticas dependen de las características de la lesión, la edad de la mujer y sus deseos de conservar su capacidad reproductora. o Ablación: útil en lesiones preinvasoras, pero citología y colposcopia no pueden garantizar que no exista una mínima lesión. Electrodiatermia: se destruye la zona afectada mediante electrocoagulación bajo anestesia. Puede destruirse hasta una profundidad de 10mm y produce mayor fibrosis que otras técnicas, pero no parece influir sobre la fertilidad. Criocoagulación: destruye la lesión mediante frío, consiguiendo una destrucción tisular de 4mm. Es rápida, indolora, y no deja secuelas que influyan sobre la fertilidad ni la evolución de las gestaciones sucesivas. Láser CO 2 : acción térmica, destruyendo el tejido deseado y respetando los que rodean la lesión. No deja secuelas ni interfiere con la fertilidad, pero tiene precio elevado. o Cirugía conservadora: Extirpación de la columna escamocolumnar: erradicación de la lesión incluida la unión escamo columnar. Puede utilizarse láser o asa de diatermia. Sirve como tratamiento y puede garantizar si una lesión es preinvasora si se comprueba que se ha extirpado toda la lesión. Conización: permite confirmar el diagnóstico y sirve de tratamiento para las lesiones más extensas o localizadas dentro del canal cervical. Se utiliza en lesiones endocervicales. o Cirugía radical: histerectomía total? Cáncer de cérvix invasor: o Cirugía: extirpación del tumor primario y de los ganglios afectados.

15 Conización: indicado en casos concretos, como mujeres jóvenes con deseo de descendencia Histerectomía total ampliada: extirpación del útero, cuello, parte de la vagina y una porción más o menos extensa de los parametrios. Linfadenectomía o Radioterapia: como único tratamiento se intenta eliminar el tumor primitivo y las metástasis ganglionares. Se utiliza la radioterapia externa (dirigida a la afectación ganglionar y del tumor) combinada con la intracavitaria o braquiterapia (dirigida al tratamiento del tumor primitivo y su extensión a la vejiga o los parametrios). o Quimioterapia: poco utilizada, y casi siempre en estadios avanzados. Los criterios terapéuticos empleados comúnmente son:? Estadio 0 (carcinoma in situ, CIN III): conización cervical. En casos seleccionados: crioterapia, láser o electroterapia. Considerar la histerectomía en mujeres que no deseen tener más hijos, con márgenes del cono afectados por el tumor o existencia de miomas uterinos.? Estadio Ia: histerectomía. En Ia1 puede realizarse conización y seguimiento estrecho si la mujer desea tener hijos.? Estadios Ib y IIa: histerectomía radical más linfadenectomía pélvica o radioterapia externa más intracavitaria si la cirugía está contraindicada. Se recomienda el uso de radioterapia externa después de la cirugía si existen ganglio positivos, extensión a los parametrios, invasión profunda del estroma y tumor de más de cuatro centímetros de diámetro.? Estadios IIb, III y IVa: radioterapia externa seguida de braquiterapia.? Estadio IVb: radioterapia y/o quimioterapia paliativas. Antineoplásicos eficaces son el cisplatino, ifosfamida y CPT-11, pero las respuestas son de corta duración. Algunas combinaciones (cisplatino + ifosfamida + bleomicina) pueden conseguir una tasa de respuestas superior al 60%. EL pronóstico depende de distintos factores:? Grado de extensión: cuanto más avanzado, mayor posibilidad de metástasis ganglionares y menor supervivencia a los 5 años.? Tamaño de la tumoración: diámetro mayor o volumen. Si el tamaño es menor o igual a 1cm, las posibilidades de metástasis ganglionares son del 3,2% y las de sobrevivir a los 5 años libre de enfermedad del 93%. Si el diámetro supera los 3cm, la incidencia de metástasis ganglionares aumenta al 31,5% y la supervivencia disminuye al 60%? Metástasis ganglionares: para el estadio Ia la supervivencia a los 5 años pasa del 97 al 87% si existen metástasis ganglionares y en el estadio IIb del 91 al 57%.? Otros: tipo histológico, grado de diferenciación celular, invasión de los espacios vasculares linfáticos. Vacuna del virus papiloma humano La agencia estadounidense del medicamento (FDA) ha autorizado la comercialización de la primera vacuna diseñada para prevenir el cáncer de cuello de útero. El producto será come r- cializado en Europa, aunque para ello tendrá que esperar aún el visto bueno de la agencia europea del medicamento (EMEA). Es eficaz contra cuatro cepas del VPH diferentes. Dos de ellas, la 16 y la 18, son responsables del 70% de los tumores de cuello de útero; mientras que las otros dos (de los tipos 6 y 11) causan el 90% de las verrugas genitales. La terapia requiere tres dosis de la vacuna en un plazo de seis meses, aunque existen aún dudas sobre cuánto tiempo dura su protección a largo plazo y si serán necesarias dosis de recuerdo a lo largo de los años. Existe una segunda vacuna que únicamente previene la infección de dos cepas del papilomavirus (bivalente). Esta inmunización es eficaz cuando aún no se ha estado expuesto al papilomavirus, es decir, antes del primer encuentro sexual. Aunque se limita de momento a las niñas, las compañías