UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIZACIÓN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON DOS PUERTOS COMPARADA CON LA DE TRES PUERTOS TESIS Para Optar el Título Profesional de: ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL Autor: M.C. BULNES CABANILLAS CARLOS ARMANDO Asesor: Mg SP GARCÍA CARRANZA WALTER TRUJILLO PERU 2013

2 DEDICATORIA A mis hijos Ana Carla, Paulo y Arturo, con infinito amor

3 ÍNDICE RESUMEN i ABSTRACT I. INTRODUCCIÓN 1 II. MATERIAL Y MÉTODOS 4 III. RESULTADOS 10 IV. DISCUSIÓN 16 V. CONCLUSIONES 19 VI. RECOMENDACIONES 20 VII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 21 VIII. ANEXOS 24 ii

4 RESUMEN Objetivos. Determinar que la colecistectomía laparoscópica con dos puertos es tan segura y efectiva como la de tres puertos Material y métodos. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de casos y controles en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray, entre Enero 2008 y Diciembre del 2010, que incluyó pacientes con diagnóstico de colecistitis crónica litiásica: 54 pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica con dos puertos y 54 pacientes que fueron sometidos a colecistectomía laparoscópica con tres puertos. Se analizó tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria y complicaciones quirúrgicas. Resultados. De los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con dos puertos, predominó el sexo femenino en un 68.5%.En este grupo el tiempo operatorio promedio fue 53 minutos, en ningún caso se hizo conversión a tres puertos o a cirugía abierta y el promedio de estancia hospitalaria fue de 1.07 días. En el grupo de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con tres puertos, 74.1 % fueron mujeres. En estos pacientes el tiempo operatorio promedio fue de 56 minutos, no se requirió conversión a cirugía abierta en ninguno de los casos y el promedio de estancia hospitalaria fue de 1.02 días. No se encontraron complicaciones en ninguno de los dos grupos. Realizado el análisis estadístico comparativo empleando la prueba t de Student no mostró diferencias significativas para las variables de tiempo operatorio, estancia hospitalaria (p>0.05). Conclusiones. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la colecistectomía laparoscópica con dos puertos y la colecistectomía laparoscópica con tres puertos en cuanto a tiempo operatorio, estancia hospitalaria y complicaciones quirúrgicas. Por tanto la colecistectomía laparoscópica con dos puertos es tan segura y eficaz como la de tres puertos en pacientes seleccionados. Palabras clave. Colecistectomía laparoscópica con dos puertos, colecistectomía laparoscópica con tres puertos, seguridad, eficacia.

5 ABSTRACT Objectives. Determine that the two-port laparoscopic cholecystectomy is as safe and effective as the three ports. Material and methods. We performed a descriptive, retrospective, case-control study at Victor Lazarte Echegaray Hospital, between January 2008 and December 2010, which included patients with a diagnosis of chronic cholecystitis : 54 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy with two ports and 54 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy with three ports. We analyzed operative time, hospital stay and surgical complications. Results. Of the patients who underwent laparoscopic cholecystectomy with two ports, a predominance of females in 68.5 %. In this group the average operating time was 53 minutes, in none case was conversion to three ports or open surgery, and the average hospital stay was 1.07 days. In the group of patients undergoing laparoscopic cholecystectomy with three ports, 74.1 % were women. In these patients the average operating time was 56 minutes, no conversion to open surgery was required in any of the cases and the average hospital stay was 1.02 days. No complications were found in any of the two groups. Done the test statistic comparative analysis using Student s t test showed no significant differences for the variables of operative time, hospital stay (p > 0.05). Conclusions. There were no statistically significant differences between the two port laparoscopic cholecystectomy and laparoscopic cholecystectomy with three ports in terms of operative time, hospital stay and surgical complications. Thus the two-port laparoscopic cholecystectomy is as safe and effective as three ports in selected patients. Keywords. Laparoscopic cholecystectomy with two ports, Laparoscopic cholecystectomy with three ports, safety, efficacy.

6 I. INTRODUCCIÓN Desde que Philippe Mouret en Lyon, Francia, en 1987 practicó la primera colecistectomía por laparoscopía, este nuevo método marcó un hito en la cirugía, extendiéndose gradualmente, a otros procedimientos quirúrgicos más allá de los límites de la cirugía abdominal digestiva. Esto apoyó, por otro lado, el nacimiento de un nuevo concepto en muchos procedimientos quirúrgicos, enmarcados en la búsqueda de técnicas mínimamente invasivas, incluyendo endoscópicas, que pudieran tener los beneficios de una mejor calidad en el período postoperatorio, y recuperación del paciente, y que además pudieran repercutir en el costo económico global del mismo. (1) Conforme avanza la experiencia en cirugía laparoscópica, muchos grupos quirúrgicos tratan de mejorar los resultados estéticos y funcionales en su técnica quirúrgica, ya sea disminuyendo el número de puertos o bien usando mini instrumentos. (11) En este sentido, en patología quirúrgica abdominal, se han realizado recientemente procedimientos endoscópicos y transabdominales mixtos, utilizando orificios naturales o la cicatriz umbilical (NOTES, NOTUS), practicándose así colecistectomías con vía de abordaje transluminal, complementadas con un acceso mínimo en pared abdominal. Estas técnicas, sin embargo, están aún en etapa de perfeccionamiento tecnológico y evaluación de sus costos y resultados. (1) SILC (Colecistectomía laparoscópica con una sola incisión) que usa la instrumentación laparoscópica convencional es un alternativa eficaz a la colecistectomía laparoscópica estándar de cuatro incisiones en pacientes seleccionados y BIAS (cirugía con dos incisiones) es tan eficaz para el retiro de la vesícula biliar, comparable en estancia hospitalaria, tiempo operatorio, y segura como el método tradicional, y con mejores resultados cosméticos. (2) Desde el primer informe de una colecistectomía laparoscópica exitosa en seres humanos, se han hecho algunas modificaciones al método específico, aplicando la técnica francesa o americana. Las dos dependen del uso de cuatro trócares. El cuarto trócar se utiliza para retraer el hígado y lograr una mejor exposición del 1

7 triángulo de Calot (técnica francesa), o para coger el fondo de la vesícula biliar, tirando hacia arriba y hacia fuera a fin de exponer el triángulo de Calot (técnica americana). Como experiencia acumulada con el uso de cuatro trócares en cirugía laparoscópica, muchos cirujanos encontraron que el puerto más lateral (en la técnica americana) desempeñó un papel de menor importancia en la operación y por lo tanto se decidía omitir el puerto más lateral y realizar la operación con solamente tres trocares.(3) Los procedimientos con un número mínimo de puertos (dos o tres puertos) son ahora ampliamente usados. Sin embargo, estos procedimientos quirúrgicos tienen un valor limitado debido a problemas en la manipulación de los instrumentos. ( 4 ) Los problemas incluyen la dificultad para coger la pared vesicular. Además, una incisión de al menos 5 milímetros de ancho es obligatoria para insertar el aplicador de clips de 5 mm, y una incisión de al menos 10-mm de ancho se requiere para extraer una vesícula biliar con cálculos. (4) Las complicaciones observadas con la técnica de dos puertos incluyen infección o colección en la herida operatoria, dolor en el sitio de los puertos después de siete días y fiebre luego del alta hospitalaria. Complicaciones tardías incluyen herniación del puerto, derrame biliar o colección intraabdominal, que sugieren posible lesión de la vía biliar o de alguna víscera. (5) En una serie de 58 casos las complicaciones, 3 casos (5.1%), estuvieron relacionadas con infección de herida operatoria en 2 casos, y colección intraabdominal en 1 caso. (6) En la presente técnica que se describe, se trabaja sólo con dos incisiones, con las ventajas que esto implica, pero al igual que en la técnica laparoscópica original, ya sea en su versión americana o francesa, en este método el número de trócares se mantiene, con la consiguiente facilidad y seguridad en la movilización de la vesícula y su disección; comparable entonces a la técnica laparoscópica original. (1) En este sentido, la técnica no varía mayormente con la convencional ya aprendida y tiene, por lo mismo, una curva de aprendizaje similar, no existiendo otros métodos invasivos o complementarios que pudieran complicar la intervención. (1,23) 2

8 Al final del procedimiento queda únicamente visible en la pared del abdomen el orificio del puerto subxifoideo de 5 mm, ya que los orificios de 10 y 5 mm a nivel de la cicatriz umbilical quedan ocultos y no dejarán huella visible.(1,12) Desde hace tres años aproximadamente en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray (HVLE), se vienen realizando colecistectomías laparoscópicas con dos puertos usando el mismo instrumental convencional y un aprendizaje similar a la técnica laparoscópica convencional. No existen trabajos que evalúen su eficacia, motivo por lo cual se realiza el presente trabajo. Se planteó el siguiente problema: ES LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA CON DOS PUERTOS TAN SEGURA Y EFECTIVA COMO LA DE TRES PUERTOS? Se consideró como hipótesis que la colecistectomía laparoscópica con dos puertos es tan segura y efectiva como la de tres puertos. Objetivo General: Determinar que la colecistectomía laparoscópica con dos puertos es tan segura y efectiva como la de tres puertos. Objetivos específicos: - Determinar la estancia hospitalaria de los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con dos puertos y compararla con la de tres puertos. - Determinar el tiempo operatorio de la colecistectomía laparoscópica con dos puertos y compararlo con el de tres puertos. - Determinar las complicaciones quirúrgicas de la colecistectomía laparoscópica con dos puertos y compararlas con las de tres puertos. 3

9 II. MATERIAL Y MÉTODOS Se trata de un estudio clínico aplicado, descriptivo, de casos y controles retrospectivo, comprendido en el periodo de Enero 2008 a Diciembre del 2010, en donde se incluyeron un total de 108 pacientes quienes fueron sometidos a cirugía laparoscópica, realizada por los médicos asistentes del Hospital Víctor Lazarte Echegaray - Essalud. Estos pacientes se dividieron en dos grupos en forma aleatoria simple, un grupo de 54, al que se le practicó colecistectomía laparoscópica con dos puertos y otro de 54 pacientes en quienes se realizó colecistectomía laparoscópica con tres puertos. CRITERIOS DE INCLUSIÓN: - Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva, por colecistitis crónica litiásica. - Pacientes que cuenten con exámenes preoperatorios completos (Hm, Hb, Hto, Grupo Sanguíneo y Factor Rh, Perfil de coagulación, Glucosa, Úrea, creatinina, perfil hepático, Ex. de Orina Completa y con ecografía de hígado, vías biliares y páncreas. - Pacientes que cuenten con Riesgo Quirúrgico leve a moderado (ASA I- II). CRITERIOS DE EXCLUSIÓN - Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica de emergencia, por colecistitis aguda. - Pacientes con diagnóstico de coledocoliatiasis. - Pacientes con historia clínica y hoja de registro de anestesia incompleta o cuyas historias clínicas no se encuentren en los archivos. - Pacientes con Riesgo Quirúrgico Alto (ASA III-IV) - Pacientes gestantes. 4

10 MUESTRA Para determinar la muestra se empleó la siguiente fórmula: 2 _ 1 Z α/2 = 1.96 Coeficiente de confiabilidad para α= 0.05 Z ß = 0.84 Coeficiente de confiabilidad para ß = 0.20 S = la mayor desviación estándar que corresponde a la técnica de dos puertos, según Ramachandran CS. _ X _ X 1 2 n ( Z ( X Z ) _ X = 1.34 días de estancia hospitalaria con la técnica de dos puertos, según Ramachandran CS. = 1.95 días de estancia hospitalaria con la técnica de tres puertos, según Ramachandran CS. Con estos datos se determinó una muestra de 54 pacientes para cada técnica los cuáles fueron seleccionados aleatoriamente S ) 2 2 5

11 VARIABLES DE ESTUDIO VARIABLE TIPO ESCALA INDICADOR DEPENDIENTE ESTANCIA HOSPITALARIA TIEMPO OPERATORIO COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS INDEPENDIENTE CUANTITATIVA CUANTITATIVA CUALITATIVA RAZON RAZON NOMINAL X, S X, S SI/NO TÉCNICA QUIRÚRGICA CUALITATIVA NOMINAL CON DOS PUERTOS CON TRES PUERTOS DEFINICIONES OPERACIONALES - Colecistectomía Laparoscópica con Tres Puertos: Técnica quirúrgica video endoscópica usada para extirpar la vesícula biliar mediante el empleo de 3 puertos, que permite el abordaje intraabdominal con instrumental laparoscópico, en la que se realiza disección del triángulo de Calot, ligadura y sección de conducto y arteria cística, con disección de lecho vesicular y exteriorización de la vesícula a través de incisión umbilical. Se utiliza 1 trócar de 10 mm y 2, de 5 mm. El primero de 10 mm se coloca a nivel umbilical, el segundo trócar de 5 mm se coloca sobre la zona epigástrica, en la línea media, a cinco centímetros por debajo del apéndice xifoides y el tercer trócar, de 5 mm, se coloca en línea axilar anterior derecha a la altura umbilical. 6

12 - Colecistectomía Laparoscópica con Dos Puertos: Técnica quirúrgica video endoscópica usada para extirpar la vesícula biliar mediante el empleo de 2 puertos, que permite el abordaje intraabdominal con instrumental laparoscópico, en la que se realiza disección del triángulo de Calot, ligadura y sección de conducto y arteria cística, con disección de lecho vesicular y exteriorización de la vesícula a través de la incisión umbilical. Se utiliza un trócar de 10 mm y 2 de 5 mm. El primero de 10 mm se coloca a nivel umbilical, el segundo trócar de 5 mm se coloca a nivel umbilical en la misma incisión adyacente al de 10 mm, dejando un puente de fascia entre ambos, el tercer trócar, sobre la zona epigástrica, en la línea media, cinco centímetros por debajo del apéndice xifoides. - Incidentes Intraoperatorios: Aquellos accidentes menores que se presenten durante el acto quirúrgico, como sangrado, lesión y/o perforación vesicular, pérdida de cálculos en la cavidad abdominal, lesión de asas intestinales sin perforación, lesión de diafragma sin perforación, etc. - Conversión: Se considera a la decisión de realizar cirugía abierta o adicionar uno o más puertos, por dificultades en la realización de la colecistectomía laparoscópica o presencia de complicaciones o incidentes mayores; tales como: perforación de la vía biliar, trauma entérico con perforación, sangrado incoercible; para ambas técnicas. - Eficacia: Capacidad de lograr terminar la cirugía de colecistectomía laparoscópica con la técnica de dos puertos. - Seguridad: culminar la colecistectomía laparoscópica con la técnica de dos puertos no poniendo en riesgo la vida del paciente por complicaciones intraoperatorias. 7

13 PROCESO DE CAPTACIÓN DE LA INFORMACIÓN La información se obtuvo de dos fuentes: De los libros de registro de reportes operatorios de Sala de Operaciones y de las Historias clínicas de los pacientes correspondientes. En un primer momento se obtuvo de los reportes operatorios los siguientes datos: fecha de operación, nombre del paciente, sexo, edad, número de historia clínica, diagnóstico pre y postoperatorio, operación realizada, tiempo quirúrgico; posteriormente se revisaron las respectivas historias clínicas del archivo del departamento de estadística, para obtener, tiempo de permanencia post-operatoria, evolución, complicaciones y causas de morbi - mortalidad post-operatoria. Se construyó una ficha de recolección de datos (Ver anexo No 1) donde se vació los datos de los reportes operatorios y luego se complementó con los datos post operatorios de la historia clínica correspondiente. Procesamiento y análisis de datos Para analizar la información se construyó cuadros de distribución de frecuencias de una entrada con valores absolutos y relativos. Se calculó el promedio y desviación estándar de las variables cuantitativas. Para determinar si hay diferencias significativas de la estancia hospitalaria, tiempo operatorio entre las dos técnicas se empleó la prueba de comparación de medios utilizando la distribución de T de Student y un nivel de significancia del 5%; y para las complicaciones se utilizó la prueba de comparación de proporciones utilizando la distribución normal con un nivel de significancia del 5%. 8

14 4.10 CONSIDERACIONES ÉTICAS: El presente proyecto se realizó respetando los lineamientos de las pautas de CIOMS sobre las recomendaciones que guían a los médicos de investigación biomédica que involucra a los seres humanos. Se obtuvo también la aprobación del Comité de Ética de la facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y del Departamento de Investigación del Víctor Lazarte Echegaray - Essalud de Trujillo. Hospital IV 9

15 III. RESULTADOS No se documentó complicación en ningún procedimiento y los problemas en cuanto al desarrollo de la técnica no fueron más allá del desconocimiento exacto del instrumental por parte del equipo de enfermería, lo cual no repercutió en la adecuada realización del procedimiento ni en los tiempos de los mismos. En los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por dos puertos se obtuvieron los siguientes resultados: la edad promedio fue de 47 años, con edad mínima de 20 años y máxima de 90 años, en cuanto al género se aprecia predominio del femenino con 37 (68.5%) pacientes, mientras que del masculino sólo se intervinieron 17 (31.5%) pacientes, lo cual representó una relación mujer-hombre de 2.2:1. El tiempo quirúrgico promedio fue de 53 minutos, con un mínimo de 20 minutos y un máximo de 115 minutos, en el tiempo de estancia postquirúrgica, la media fue de 1.07 días con un mínimo de 1 día y máximo de 2 días de estancia hospitalaria postquirúrgica: 50 (92.6%) pacientes ameritaron 1 día de estancia postquirúrgica, mientras que 4 (7.4%) necesitaron 2 días. Para los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica por tres puertos los resultados fueron los siguientes: la edad promedio fue de 48.3 años, con edad mínima de 22 años y máxima de 84 años, en cuanto al género se aprecia predominio del femenino con 40 (74.1%) pacientes, mientras que del masculino sólo se intervinieron 14 (25.9%) pacientes, lo cual representó una relación mujer-hombre de 2.9:1. El tiempo quirúrgico promedio fue de 56 minutos, con un mínimo de 30 minutos y un máximo de 110 minutos, en el tiempo de estancia postquirúrgica, la media fue de 1 día con un mínimo de 1 día y máximo de 2 días de estancia hospitalaria postquirúrgica: 53 (98.1%) pacientes ameritaron 1 día de estancia postquirúrgica, mientras que 1 (1.9%) necesitó 2 días. Posterior al análisis grupal se procedió al análisis estadístico comparativo empleando la prueba t de Student para variables cuantitativas y Chi cuadrada para variables cualitativas, esta última no mostro diferencias significativas para las variables de edad y género. 10

16 Tabla 1 Distribución de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica según edad y sexo, por técnica quirúrgica. Hospital Víctor Lazarte Echegaray Técnica quirúrgica Característica Dos puertos Tres puertos Prueba Nº % Nº % Edad (años) = p > Media ± Desv. est ± ± 16.3 Sexo Masculino = 0.41 Femenino p > 0.05 Total Fuente: Historias Clínicas del archivo del HVLE- Trujillo, Perú. 11

17 Tabla 2 Distribución de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica según tiempo operatorio y técnica quirúrgica. Hospital Víctor Lazarte Echegaray Técnica quirúrgica Tiempo operatorio (minutos) Dos puertos Tres puertos Prueba Nº % Nº % Total Media ± Desv. est ± ± 19.3 t = 0.46 p > 0.05 Fuente: Historias Clínicas del archivo del HVLE- Trujillo, Perú. 12

18 Figura 1. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica según tiempo operatorio y técnica quirúrgica. Hospital Víctor Lazarte Echegaray

19 Tabla 3 Distribución de pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica según estancia hospitalaria y técnica quirúrgica. Hospital Víctor Lazarte Echegaray Técnica quirúrgica Estancia hospitalaria Dos puertos Tres puertos Prueba (días) Nº % Nº % Total Media ± Desv. est. 1.1 ± ± 0.1 t = 1.37 p > 0.05 Fuente: Historias Clínicas del archivo del HVLE- Trujillo, Perú. 14

20 Figura 2. Pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica según estancia hospitalaria (días) y técnica quirúrgica. Hospital Víctor Lazarte Echegaray

21 IV. DISCUSION Los procedimientos mínimamente invasivos se realizan cada vez más alrededor del mundo, por lo que es conveniente saber cuál es el mejor procedimiento para los pacientes. El deseo por obtener conocimiento sobre este aspecto fue lo que motivó la realización de este estudio, en donde si bien ya se conocen los beneficios de la cirugía laparoscópica, es importante determinar si tiene algún beneficio agregado el realizar un procedimiento aún menos invasivo, como lo es la colecistectomía laparoscópica por dos puertos. Por otra parte, considerando el costo económico, este nuevo método es comparable a una colecistectomía laparoscópica convencional, sin el agregado de otra instrumentación, existiendo así objetivamente un costo beneficio mayor a otras técnicas en desarrollo, en donde se incluyen además un aprendizaje y/o un perfeccionamiento tecnológico más complejo para su realización. (1) Los resultados del presente trabajo de investigación realizado en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica consideran dos grupos de estudio, el grupo I conformado por pacientes que fueron sometidos a la técnica usando dos puertos y el grupo II conformado por pacientes que fueron sometidos a la técnica usando tres puertos. En la tabla 1 se puede apreciar la edad y sexo de los pacientes como características que permiten establecer cierto equilibrio entre los grupos de estudio. En cuanto a la edad se puede percibir cierta similitud porcentual entre las dos técnicas quirúrgicas respecto a los grupos de edad, situación que es corroborada por la prueba chi cuadrado, que compara homogeneidad de grupos; prueba que no encuentra evidencias suficientes para rechazar la homogeneidad de grupos (p>0.05), lo que nos permite señalar que los grupos estadísticamente son comparables y que por lo tanto las diferencias que se observan no van a alterar significativamente los resultados. Situación similar se aprecia en cuanto al sexo con una homogeneidad establecida por la prueba chi cuadrado (p>0.05). A partir de esta tabla se puede decir que los grupos en estudio son homogéneos en lo que se refiere a la edad y al sexo. 16

22 En ambos grupos de estudio predominó el sexo femenino, en la técnica con dos puertos el 68.5 % y en la de tres puertos el 74.1 %, cifras similares a lo estudiado por Ramachandran, Trichak,Kagaya, Dávila, Zamora, entre otros. (3, 4, 5, 6, 12, 16, 17, 18, 22); esto está en concordancia con la patología de colelitiasis que afecta preponderantemente al sexo femenino. En la tabla 2 se aprecia la distribución de los pacientes según el tiempo operatorio para las dos técnicas quirúrgicas en estudio. Se aprecia cierta similitud en los intervalos de tiempos para los dos grupos. En lo que respecta al tiempo promedio se distingue que ambos grupos no difieren sustantivamente, con un promedio de 53.9 minutos, (con un mínimo de 20 minutos y un máximo de 115 minutos) y de 55.9 minutos (con un mínimo de 30 minutos y un máximo de 110 minutos) para los pacientes sometidos a la técnica con dos y tres puertos respectivamente. En estos resultados al someterse a la prueba t de student, que compara promedios en variables numéricas o cuantitativas, se detecta una diferencia estadística no significativa (p>0.05) lo que indica que ambas técnicas no difieren en el tiempo promedio operatorio. Concuerdan con otros estudios tales como el de Ramachandran quien encontró 56 minutos para la técnica de dos puertos y Dávila cuyo tiempo promedio fue de 55 minutos. Poon halló un promedio de 54.6 minutos y S. trichak encontró un promedio de minutos para la técnica de tres puertos en pacientes con colecistitis crónica (3, 5, 6, 7,12, 13, 14,15). Sin embargo hay otros estudios con resultados que difieren, como el de Heredia que presenta 65 minutos como promedio o Zamora quien encuentra en promedio 67 minutos, pero hay que considerar que ellos incluyeron casos agudos en sus muestras. En la tabla 3 se aprecia el tiempo de estancia hospitalaria entre los dos grupos, con el 92.6% de pacientes con estancia de 1 día para el grupo I y del 98.1 % de pacientes con estancia de 1 día para el grupo II. Con una media de 1.1 días para el grupo I y de 1.0 días para el grupo II; la prueba t de Student nos indica que no existe una diferencia estadística significativa entre ambos grupos en estancia hospitalaria (p>0.05). Estos resultados son similares a los encontrados por diferentes estudios, tales como el de Dávila y el de Zamora quienes encontraron una estancia promedio 17

23 de 24 horas o el estudio de Rodríguez quien encontró una media de 1.17 días, y para la técnica de tres puertos, S. Trichak encontró una estancia post operatoria de 1.4 dias ( 2, 3, 5, 11, 14, 16, 17, 19, 20). Por otro lado, Poon encontró un promedio de 2 dias para la técnica de dos puertos. Como se muestra en los resultados, en ninguno de los pacientes de ambos grupos se registraron complicaciones, ni conversiones a laparoscopia tradicional o a la técnica abierta, lo mismo que reportan la mayoría de trabajos (1, 2, 3, 4, 7, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 23) Las conversiones de la técnica aparecen relacionadas en algunos estudios con pacientes que presentan diagnóstico de colecistitis aguda, piocolecisto o hidrocolecisto (12,16) y también por severas adherencias (18, 22 ), pero hay que considerar que en este estudio fueron excluidos los casos agudos, de manejo por emergencia, considerando solamente las cirugías electivas, de casos crónicos. En el trabajo de Poon se necesitó agregar otro trocar en un 8.6% y tuvo una tasa de conversión a cirugía abierta de 5.2%. F. Dávila necesitó agregar otro trocar en un 1.11% y tuvo una tasa de conversión a cirugía abierta de 2.22%. Los resultados en este estudio nos permiten inferir que las técnicas con dos y con tres puertos presentan resultados promedios estadísticos similares en cuanto al tiempo operatorio y a la estancia hospitalaria. En consecuencia, el único beneficio que podría brindarnos la cirugía laparoscópica con dos puertos, es el mejor resultado estético. Hay un creciente interés de muchos cirujanos endoscopistas por adiestrarse en técnicas cada vez menos invasivas. Creemos que la técnica de colecistectomía propuesta, cumple dichas expectativas y constituye una alternativa viable a la colecistectomía laparoscópica tradicional. La colecistectomía laparoscópica con reducción de puertos es un procedimiento factible, seguro y reproducible, que ofrece una alternativa a la colecistectomía convencional laparoscópica (cuatro puertos, tres puertos) y a la transumbilical pura con resultados comparables siempre y cuando exista una adecuada selección de los pacientes, criterios precisos para agregar puertos adicionales y el conocimiento de la anatomía quirúrgica. Cumplir con estos mínimos requisitos permitirá obtener resultados óptimos. 18

24 V. CONCLUSIONES: No existe diferencia estadísticamente significativa entre la colecistectomía laparoscópica con dos puertos y la cirugía laparoscópica con tres puertos en cuanto al tiempo operatorio. No existe diferencia estadísticamente significativa entre la colecistectomía laparoscópica con dos puertos y la cirugía laparoscópica con tres puertos en cuanto a la estancia hospitalaria. No existe diferencia estadísticamente significativa entre la colecistectomía laparoscópica con dos puertos y la cirugía laparoscópica con tres puertos en cuanto a complicaciones quirúrgicas. La colecistectomía laparoscópica con dos puertos es tan segura y eficaz como la de tres puertos en pacientes seleccionados. La colecistectomía laparoscópica con dos puertos, es una alternativa, viable y segura, a la colecistectomía laparoscópica tradicional. 19

25 VI. RECOMENDACIONES: - La técnica de colecistectomía laparoscópica con dos puertos debe ser realizada por cirujanos entrenados, capacitados y experimentados en cirugía laparoscópica. - Este estudio se debería ampliar, realizándolo con un número mayor de casos. 20

26 VII. BIBLIOGRAFÍA 1. Marcos Rocha G. Colecistectomía por laparoscopía: Abordaje con dos incisiones de entrada.rev. Chilena de Cirugía. 2010, Feb; 62 (1): Abdelkader Hawasli, Ahmed Kandeel, Ahmed Meguid. M.D. Singleincision laparoscopic cholecystectomy : a refined technique. The American Journal of Surgery 2010, Mar; 3(199): S.Trichak. Three - port vs standard four - portlaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2003,Sep;17 ( 9 ): Kagaya T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the "Twin-Port" system. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2001;8(1): Ramachandran CS, Arora V. Two-port laparoscopic cholecystectomy: an innovative new method for gallbladder removal. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1998, Oct;8(5): C.M.Poon, K.W. Chan, D. W. H. Lee, K. C. Chan, C. W. Ko, H. Y. Cheung, K.W.Lee. Two-port vs four-port laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc (2003) 17: Leung KF, Lee KW, Cheung TY, et al. Laparoscopic cholecystectomy: two port technique. Endoscopy 1996; 28(6): Scott R Philipp, Brent W Miedema, Klaus Thaler. Single-Incision Laparoscopic Cholecystectomy Using Conventional Instruments: Early Experience in Comparison with the Gold Standard. American College of Surgeons 2009 Nov; 5(209): Fred Brody, Khashayar Vaziri, Jason Kasza, Claire Edwards. Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy.American College of Surgeons 2010 Feb; 2(210):e9-e Cerci C, Tarhan OR, Barut I, Bülbül M. Three-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy Hepatogastroenterology Jan- Feb;54(73): Víctor Heredia Alcocer, Manuel Ceja Sánchez. Colecistectomía laparoscópica con 1 solo puerto visible subxifoideo de 5 m modificaciones a la técnica. Asociación mexicana de Cirugía Endoscópica, 2010 Oct - Dic; 11(4):

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28 21. Mori T. Ikeda Y. Okamoto K. Sakata K. Ideguchi K. Nakagawa K.Yasumitsu T. A new technique for two-trocar laparoscopic cholecystectomy. Surgical Endoscopy 2002 Apr; 16(4): Alejandra Cicero L, Jaime A Valdés F, Alejandra Decanini M, Claudio Golffier R, Carlos Cicero L, Jorge Cervantes C, Guillermo Rojas R, Factores que predicen la conversión de la colecistectomía laparoscópica: Cinco años de experiencia en el Centro Médico ABC. Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C Abr.-Jun.; 6 ( 2 ): Shimura T. Suehiro T. Suzuki H. Mochida Y. Okada K. Araki K. Kuwano H. Laparoscopic cholecystectomy using a novel two-port technique for surgical residency training. International Surgery 2009 Apr Jun; 94(2):

29 ANEXO N 1 Ficha de recolección de datos: COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA CON DOS PUERTOS COMPARADA CON LA DE TRES PUERTOS. Fecha de ingreso: Nombre: Edad: Sexo: M ANTECEDENTES MEDICOS: F No de Historia Clínica: a) Diabetes b) Cirrosis C) Nefropatía d) Enf cardiovascular e) Coagulopatia f) Enf respiratoria g) Neoplasia h) Obesidad i) Tabaquismo,Alcoholismo ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Operaciones abdominales: Si( ).No( ) DX PRE-OPERATORIO :.. DX POST-OPERATORIO :.. CIRUGIA REALIZADA: COLELAP 2P ( ) COLELAP 3P ( ) INICIO DE CIRUGIA:.TERMINO DE CIRUGIA: Tiempo operatorio: Anestesia: COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS: Si ( ) No ( ) CONVERSION: Si ( ) No ( ) Por:. COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS: Si ( ) No ( ) ESTANCIA HOSPITALARIA POST-OPERATORIA: Nro de días ( ) Alta. Fecha:.Fallecimiento. Fecha: 24

30 ANEXO Nº 2 EVALUACIÓN DE LA TESIS El Jurado deberá: a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes ítems. b. Anotar el calificativo final. c. Firmar los tres miembros del Jurado. TESIS: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON DOS PUERTOS COMPARADA CON LA DE TRES PUERTOS 1. DE LAS GENERALIDADES: El Título Tipo de Investigación DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes: Justificación:... Problema:.. Objetivos:.. Hipótesis:.. Diseño de Contrastación:.. Tamaño Muestral: Análisis Estadístico: 25

31 3. RESULTADOS: 4. DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: RESUMEN: 8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD:. 10. SUSTENTACIÓN: 10.1Formalidad: Exposici6n: Conocimiento del Tema: 26

32 CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr.... Grado Académico: Secretario: Dr... Grado Académico: Miembro: Dr..... Grado Académico:. 27

33 ANEXO Nº 3 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: a) Fundamentando su discrepancia. b) Si está de acuerdo con la observación también registrarla. c) Firmar. TESIS: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CON DOS PUERTOS COMPARADA CON LA DE TRES PUERTOS 1.- DE LAS GENERALIDADES: El Titulo Tipo de Investigación DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN: Antecedentes:.. Justificación:. Problema:. Objetivos:. Diseño de Contrastación:.. Tamaño Muestral:. Análisis Estadístico: RESULTADOS:. 4.- DISCUSIÓN:. 28

34 5.- CONCLUSIONES:. 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS RESUMEN:. 8.- RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACIÓN: 10.1 Formalidad: Exposición: Conocimiento: Nombre Firma 29

35 CONSTANCIA DE ASESORÍA Yo, Walter García Carranza, profesor auxiliar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo con código Nro dejo constancia del asesoramiento de la tesis del M.C. Carlos Armando Bulnes Cabanillas, ex residente de Cirugía General del Hospital Nacional Víctor Lazarte Echegaray Essalud-Trujillo, titulada COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CON DOS PUERTOS COMPARADA CON LA DE TRES PUERTOS Trujillo, 21 de Octubre del 2013 Dr. Walter García Carranza Cód. Nro