Formulario abreviado 2018

Transcripción

1 Community Advantage (HMO) Formulario abreviado 2018 (Lista parcial de medicamentos cubiertos) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNO DE LOS MEDICAMENTOS CUBIER- TOS EN ESTE PLAN Id. de la lista de medicamentos: Versión: 4 Este formulario abreviado se actualizó el 16 de agosto de No es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para obtener una lista completa u hacer otras preguntas, comuníquese con el Departamento de Servicios a Miembros de Community Care Alliance of Illinois, NFP, al o, para usuarios TTY/TDD, 711, de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las 8:00 p.m. CST, o visítenos en Nota para los miembros existentes: Este formulario ha cambiado con respecto al año anterior. Revise este documento para verificar que aún incluye los medicamentos que usted consume. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) utiliza las expresiones nosotros, nos, o nuestro se refiere a Community Care Alliance of Illinois, NFP. Cuando se utilizan las expresiones plan o nuestro plan, se refiere a Community Advantage (HMO). Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) de nuestro plan actualizado al 16 de agosto de Para obtener un formulario actualizado completo, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, se encuentra en el anverso y el reverso. Usted debe generalmente utilizar farmacias de la red para aprovechar su beneficio para medicinas de prescripción. Los beneficios, el formulario, las farmacias de la red, y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de 2019 y a lo largo del año. Community Care Alliance of Illinois, NFP (CCAI, NFP) es un patrocinador de plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en CCAI, NFP depende de la renovación del contrato. Esta información está disponible gratuitamente en otros idiomas. Por favor, llame a Servicios a Miembros al de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al

2 Qué es el formulario abreviado Community Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Community Advantage junto con un equipo de proveedores de cuidados de salud, el cual representa las terapias de receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá el medicamento enumerado en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se dispense en una farmacia de la red y se sigan las reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir las recetas, revise la Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye solo algunos de los medicamentos que cubre Community Advantage. Para obtener una lista completa de todos los medicamentos con receta cubiertos por nuestro plan, visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, se encuentra en el anverso y el reverso. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? Por lo general, si consume un medicamento que se encuentra en nuestro formulario 2018 y que cubrimos desde el comienzo del año, no descontinuaremos ni reduciremos la cobertura de esta medicina durante el año de cobertura 2018 excepto cuando surja un medicamento genérico nuevo y más barato, o cuando se descubra información nueva y adversa sobre la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un medicamento del formulario, no afectarán a los miembros que lo estén consumiendo. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que deban consumirlo por el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo por el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que puede ahorrar más dinero o podemos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario, o les agregamos autorización previa, límites en las cantidades o restricciones terapéuticas, o los trasladamos a niveles de costo compartido superior, debemos notificar a los miembros afectados sobre dicho cambio al menos 60 días antes de que entre en efecto el cambio o al momento que el miembro solicite una nueva receta del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de 60 días del mismo. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos determina que un medicamento de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del medicamento lo quita del mercado, quitaremos el medicamento de inmediato de nuestro formulario y avisaremos a los miembros que lo consuman. El formulario adjunto está actualizado al 16 de agosto de Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto se encuentra en el anverso y el reverso. Los formularios impresos se actualizarán mediante hojas de erratas en caso de cambios al formulario a mediados de año que no sean por mantenimiento. Cómo uso el formulario? Hay dos formas de encontrar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 7. Los medicamentos en este formulario están agrupados por categorías en función del tipo de afecciones médicas para los cuales se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar af- 2

3 ecciones cardíacas aparecen en la categoría Cardiovascular. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 7. A continuación, busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Lista alfabética Si no sabe en qué categoría buscar, puede buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 45. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice aparecen medicamentos genéricos y de marca. Busque en el Índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento podrá ver el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Consulte en dicha página y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Nuestro plan Community Advantage cubre medicamentos genéricos y de marca. La FDA aprueba medicamentos genéricos que tienen el mismo ingrediente activo que los medicamentos de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos son más baratos que los de marca. Hay restricciones en la cobertura? Algunos medicamentos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesita obtener aprobación de nuestro plan antes de completar las recetas. Si no obtiene aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento. Límites en la cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad que cubrimos. Por ejemplo, el plan proporciona 30 comprimidos o un suministro para 30 días por receta para Niaspan. Esto podría ser además de un suministro estándar de uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, el plan podrían no cubrir el Medicamento B a menos que antes pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no le hace efecto, el plan cubrirá el Medicamento B. Puede buscar si el medicamento tiene requisitos adicionales o límites en el formulario que comienza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que son aplicables a los medicamentos específicos que cubrimos ingresando a nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que muestran nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, se encuentra en el anverso y el reverso. Puede solicitar al plan que haga una excepción con estas restricciones o límites, o con una lista de otros medicamentos similares que podrían tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario de Community Advantage? en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. 3

4 Qué sucede si mi medicamento no se encuentra en el formulario? Si su medicamento no se encuentra en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe primero comunicarse con Servicios a Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Este documento solo incluye una lista parcial de medicamentos cubiertos, por lo que es posible que nuestro plan cubra su medicamento. Comuníquese con nosotros para obtener más información. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, se encuentra en el anverso y el reverso. Si le informan que su plan no cubre el medicamento, tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicios a Miembros una lista de los medicamentos similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y solicítele que le prescriba un medicamento similar que cubra Community Advantage. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al formulario de Community Advantage? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Nos puede solicitar que hagamos varios tipos de excepciones. Nos puede solicitar que cubramos un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá solicitarnos que disminuyamos el nivel de costo compartido del medicamento. Puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido inferior si no es de especialidad. Si se aprueba, usted pagaría menos por su medicamento. Puede solicitarnos que no se apliquen restricciones o límites para su medicamento. Por ejemplo, nuestro plan limita la cantidad que cubrimos para ciertos medicamentos. Si su medicamento tiene un límite en la cantidad, puede solicitarnos que no se aplique el límite y que se cubra una cantidad superior. Por lo general, nuestro plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos que se encuentran en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de uso disminuirían la eficacia para tratar su afección o le provocarían efectos secundarios adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial sobre una excepción al formulario o a las restricciones de uso. Al solicitar una excepción al formulario o a las restricciones de uso usted deberá enviar un justificante de su médico o quien haga la receta que apoye su solicitud. Por lo general, tomamos la decisión en un plazo de 72 horas una vez que recibimos el justificante de quien hace la receta. Puede solicitar una excepción agilizada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud pudiera verse gravemente afectada si se espera por hasta 72 horas para conocer la decisión. Si se le concede su solicitud para agilizar el trámite, debemos comunicarle una decisión en un plazo no superior a 24 horas después de recibir un justificante de su médico o quien haga la receta. 4

5 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de medicamento o la solicitud de excepción? Como miembro nuevo o fijo de nuestro plan podría estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando medicamentos que están en nuestro formulario pero tiene limitado acceso a ellos. Por ejemplo, podría necesitar nuestra autorización previa antes de completar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción de formulario para que cubramos la medicina que toma. Mientras consulta con su médico el mejor camino a tomar, podríamos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que es miembro de un plan. Para cada medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de una instalación de atención a largo plazo, permitiremos que reponga su receta hasta que le proporcionemos un suministro temporal de 91 días, consistente con el aumento de la entrega (a menos que tenga una receta por escrito de menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos en los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario o si su capacidad de obtener medicamentos es limitada, pero superó los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras usted consigue una excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, revise su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre Community Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, se encuentra en el anverso y el reverso. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta, llame a Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario Community Advantage El formulario abreviado que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura sobre algunos de los medicamentos que cubre Community Advantage. Si tiene problemas para encontrar el medicamento en la lista, busque en el Índice que comienza en la página 45. Recuerde: Esta es solo una lista parcial de los medicamentos cubiertos por Community Advantage (HMO). Si su medicamento recetado no se encuentra en este formulario parcial, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contac- 5

6 to, junto con la fecha de la última actualización del formulario, se encuentra en el anverso y el reverso. El nombre del medicamento está en la primera columna de la tabla. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., COLCRYS) y los medicamentos genéricos en letra minúscula cursiva (por ejemplo, allopurinol tab). La información en la columna de Requisitos/Límites le indica si su plan tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. PA: Los medicamentos con autorización previa están cubiertos en Medicare Parte B o Medicare Parte D en función de la administración. Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor necesitarán obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir este medicamento. A veces el requisito para obtener la aprobación por adelantado ayuda a orientar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si no obtiene aprobación, el plan podría no cubrir su medicamento. La autorización previa también es aplicable a medicamentos para los cuales el tratamiento de la condición médica determinará si estos no son de la Parte D o están cubiertos. QL: Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede obtener en función de las dosis que obtiene cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una pastilla al día de cierto medicamento, podemos limitar la cobertura de su prescripción a no más de esa cantidad. ST: Terapia escalonada. Una herramienta que le exige primero probar otro medicamento para tratar su condición médica antes de que cubramos el medicamento que el médico recetó inicialmente. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan podría exigir que antes pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no le hace efecto, el plan cubrirá el Medicamento B. NM: No disponible en solicitud por correo. Para la mayoría de los medicamentos se pueden obtener suministros de 90 días en la farmacia minorista local o por correo. Ciertos medicamentos no se pueden obtener a través de solicitud por correo y están marcados NM. Algunos de los medicamentos no disponibles por correo también sirven para tratar condiciones crónicas a largo plazo. B/D: Medicamentos que están cubiertos en Medicare Parte B o D. Estos medicamentos pueden requerir que el farmacéutico presente una anulación. LA: Acceso limitado. Algunos medicamentos solo se pueden obtener a través de ciertas farmacias. GC: Nosotros proporcionamos cobertura de este medicamento con receta en el intervalo sin cobertura. Consulte nuestra Evidencia de cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. NDS: Suministro no extendido. No puede obtener estos medicamentos a largo plazo. Un suministro a largo plazo es para hasta 90 días. HR: Medicamento de alto riesgo. Son medicamentos que se deben administrar con cuidado en personas mayores de 65 años. Los medicamentos designados como HR pueden requerir una autorización previa si es mayor de 65 años. 6

7 CCAI_CY18_CORE_PRINT eff 01/01/2018 Id. de la lista de medicamentos: Versión: 4 Drug Name ANALGESICS GOUT allopurinol tab 1 COLCRYS 3 QL (120 tabs / 30 MITIGARE 3 QL (60 caps / 30 ULORIC 3 ST NSAIDS celecoxib CAPS 50mg 2 QL (240 caps / 30 celecoxib CAPS 100mg 2 QL (120 caps / 30 celecoxib CAPS 200mg 2 QL (60 caps / 30 celecoxib CAPS 400mg 2 QL (30 caps / 30 diclofenac potassium 2 QL (120 tabs / 30 diclofenac sodium TB24; TBEC 2 ibuprofen SUSP 2 ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg 1 meloxicam TABS 1 naproxen SUSP 2 naproxen TABS 1 naproxen dr 1 naproxen sodium TABS 275mg, 550mg 2 sulindac TABS 1 OPIOID ANALGESICS acetaminophen w/ codeine SOLN 2 QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine TABS 2 QL (400 tabs / 30 tramadol hcl TABS 2 QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen 2 QL (240 tabs / 30 OPIOID ANALGESICS, CII endocet 2 QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate LPOP 5 QL (120 lozenges / 30, PA fentanyl patch 12 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 25 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30 fentanyl patch 50 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 75 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30, PA fentanyl patch 100 mcg/hr 2 QL (10 patches / 30, PA FENTORA 5 QL (120 tabs / 30, PA 7 7

8 hydroco/apap tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab QL (360 tabs / 30 hydroco/apap tab mg 2 QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen QL (5400 ml / 30 mg/15ml hydrocodone-ibuprofen tab mg 2 QL (150 tabs / 30 hydromorphone hcl LIQD 2 hydromorphone hcl TABS 2 QL (270 tabs / 30 lorcet hd tab mg 2 QL (360 tabs / 30 lorcet plus tab QL (360 tabs / 30 lortab tab 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 lortab tab QL (360 tabs / 30 lortab tab mg 2 QL (360 tabs / 30 methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 2 QL (450 ml / 30 10mg/5ml methadone hcl 5mg 2 QL (180 tabs / 30 methadone hcl 10mg 2 QL (180 tabs / 30 morphine ext-rel tab 15mg, 30mg, 60mg, 2 QL (90 tabs / mg morphine ext-rel tab 200mg 2 QL (60 tabs / 30 morphine sulfate TABS 2 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate oral sol 2 NUCYNTA ER 50mg, 100mg 3 QL (120 tabs / 30 NUCYNTA ER 150mg, 200mg, 250mg 3 QL (60 tabs / 30 oxycodone hcl CAPS 2 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl CONC; SOLN 2 oxycodone hcl TABS 2 QL (180 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen 5-325mg 2 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen mg 2 QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen soln 2 QL (1800 ml / 30 ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine inj 0.5% 2 B/D lidocaine inj 2% 2 B/D ANTI-INFECTIVES ANTI-BACTERIALS - MISCELLANEOUS neomycin sulfate TABS 2 tobramycin NEBU 5 NM, PA tobramycin inj 10mg/ml 2 tobramycin inj 80mg/2ml 2 ANTI-INFECTIVES - MISCELLANEOUS BILTRICIDE 3 8 8

9 CAYSTON 5 NM, LA, PA clindamycin cap 75mg 1 clindamycin cap 300mg 1 clindamycin hcl cap 150 mg 1 clindamycin soln 75mg/5ml 2 linezolid 5 methenamine hippurate 2 metronidazole TABS 1 metronidazole in nacl 2 nitrofurantoin macrocrystal 50mg, 100mg 4 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year; HR nitrofurantoin monohyd macro 4 PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year; HR SIVEXTRO 5 sulfamethoxazole-trimethop ds 1 sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP 2 sulfamethoxazole-trimethoprim TABS 1 sulfamethoxazole-trimethoprim inj 2 trimethoprim TABS 1 vancomycin hcl CAPS 5 ANTIFUNGALS fluconazole SUSR 2 fluconazole TABS 50mg, 100mg, 200mg 2 fluconazole TABS 150mg 1 fluconazole inj nacl fluconazole inj nacl griseofulvin microsize 2 griseofulvin ultramicrosize 2 itraconazole CAPS 2 PA ketoconazole TABS 2 PA NOXAFIL SUSP 5 QL (630 ml / 30 NOXAFIL TBEC 5 QL (93 tabs / 30 terbinafine hcl TABS 1 QL (90 tabs / 365 ANTIMALARIALS atovaquone-proguanil hcl 2 mefloquine hcl 2 PRIMAQUINE PHOSPHATE 3 quinine sulfate CAPS 2 PA ANTIRETROVIRAL AGENTS abacavir sulfate 2 NM EMTRIVA 3 NM 9 9

10 ISENTRESS CHEW 25mg 3 NM ISENTRESS CHEW 100mg 5 NM ISENTRESS PACK 5 NM ISENTRESS TABS 5 NM lamivudine 2 NM nevirapine 2 NM NORVIR 3 NM PREZISTA SUSP 5 QL (400 ml / 30, NM PREZISTA TABS 75mg 3 QL (480 tabs / 30, NM PREZISTA TABS 150mg 5 QL (240 tabs / 30, NM PREZISTA TABS 600mg 5 QL (60 tabs / 30, NM PREZISTA TABS 800mg 5 QL (30 tabs / 30, NM REYATAZ 5 NM SUSTIVA CAPS 50mg 4 NM SUSTIVA CAPS 200mg 5 NM SUSTIVA TABS 5 NM TIVICAY 10mg 3 NM TIVICAY 25mg, 50mg 5 NM TYBOST 3 NM VIREAD 5 NM ZIAGEN SOLN 3 NM zidovudine cap 100mg 2 NM zidovudine syp 50mg/5ml 2 NM zidovudine tab 300mg 2 NM ANTIRETROVIRAL COMBINATION AGENTS abacavir sulfate-lamivudine 5 NM ATRIPLA 5 NM EVOTAZ 5 NM lamivudine-zidovudine 2 NM TRUVADA TAB QL (60 tabs / 30, NM TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30, NM TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30, NM TRUVADA TAB QL (30 tabs / 30, NM ANTITUBERCULAR AGENTS isoniazid TABS 1 isoniazid inj 100 mg/ml

11 isoniazid syp 50mg/5ml 2 rifampin CAPS 2 SIRTURO 5 LA, PA ANTIVIRALS acyclovir CAPS; TABS 1 acyclovir SUSP 2 DAKLINZA 5 NM, PA entecavir 5 NM lamivudine (hbv) 2 NM oseltamivir phosphate 30mg 2 QL (168 caps / year) oseltamivir phosphate 45mg, 75mg 2 QL (84 caps / year) PEGASYS 5 NM, PA PEGASYS PROCLICK 5 NM, PA REBETOL SOLN 5 NM RELENZA DISKHALER 3 QL (6 inhalers / year) ribasphere CAPS 2 NM ribasphere TABS 200mg 2 NM ribasphere TABS 400mg, 600mg 5 NM ribavirin 200mg 2 NM SOVALDI 5 NM, PA TAMIFLU SUSR 3 QL (1080 ml / year) valacyclovir hcl TABS 2 CEPHALOSPORINS cefaclor 2 CEFACLOR MONOHYDRATE ER 4 cefadroxil CAPS 1 cefadroxil SUSR; TABS 2 cefdinir 2 cefixime 2 cefuroxime axetil 2 cephalexin CAPS 250mg, 500mg 1 cephalexin SUSR 2 SUPRAX CAPS 3 SUPRAX CHEW 4 SUPRAX SUSR 500mg/5ml 3 ERYTHROMYCINS/MACROLIDES azithromycin PACK; SUSR 2 azithromycin TABS 1 clarithromycin TABS 2 clarithromycin for susp 2 DIFICID 5 ery-tab 2 erythromycin base 2 FLUOROQUINOLONES 11 11

12 ciprofloxacin SUSR 2 ciprofloxacin hcl tab 100mg 2 ciprofloxacin hcl tab 250mg, 500mg, 1 750mg ciprofloxacin inj 2 levofloxacin TABS 1 levofloxacin inj 25mg/ml 2 levofloxacin oral soln 25 mg/ml 2 moxifloxacin hcl TABS 2 PENICILLINS amoxicillin CAPS; SUSR; TABS 1 amoxicillin CHEW 2 amoxicillin & pot clavulanate 2 ampicillin cap 250 mg 1 ampicillin cap 500 mg 1 penicillin v potassium SOLR 2 penicillin v potassium TABS 1 TETRACYCLINES doxycycline (monohydrate) CAPS 50mg, 2 100mg doxycycline (monohydrate) TABS 2 doxycycline hyclate CAPS 2 doxycycline hyclate TABS 20mg, 100mg 2 minocycline hcl CAPS 2 ANTINEOPLASTIC AGENTS ALKYLATING AGENTS CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS 4 B/D dacarbazine 2 B/D LEUKERAN 4 ANTHRACYCLINES doxorubicin hcl liposomal inj 2mg/ml 5 B/D doxorubicin hcl soln 2mg/ml 2 B/D epirubicin hcl 2 B/D ANTIBIOTICS bleomycin sulfate 2 B/D mitomycin SOLR 5 B/D ANTIMETABOLITES mercaptopurine TABS 2 methotrexate sodium inj 2 B/D ANTIMITOTIC, TAXOIDS DOCETAXEL CONC 80mg/4ml 5 B/D DOCETAXEL SOLN 5 B/D paclitaxel 2 B/D ANTIMITOTIC, VINCA ALKALOIDS 12 12

13 vinblastine sulfate 2 B/D vincasar pfs 2 B/D vincristine sulfate 2 B/D vinorelbine tartrate 2 B/D BIOLOGIC RESPONSE MODIFIERS AVASTIN 5 NM, LA, PA BELEODAQ 5 NM, PA ERIVEDGE 5 NM, LA, PA FARYDAK 5 NM, LA, PA HERCEPTIN 5 NM, PA IBRANCE 5 NM, LA, PA KEYTRUDA 5 NM, PA KISQALI 5 NM, PA KISQALI FEMARA 200 DOSE 5 NM, PA KISQALI FEMARA 400 DOSE 5 NM, PA KISQALI FEMARA 600 DOSE 5 NM, PA LYNPARZA CAPS 5 NM, LA, PA NINLARO 5 NM, PA ODOMZO 5 NM, LA, PA RITUXAN 5 NM, LA, PA RUBRACA 5 NM, LA, PA TECENTRIQ 5 NM, LA, PA VELCADE 5 NM, PA VENCLEXTA 10mg, 50mg 4 NM, LA, PA VENCLEXTA 100mg 5 NM, LA, PA VENCLEXTA STARTING PACK 5 NM, LA, PA YERVOY 5 NM, PA ZEJULA 5 NM, LA, PA ZOLINZA 5 NM, PA HORMONAL ANTINEOPLASTIC AGENTS anastrozole TABS 2 exemestane 2 letrozole TABS 2 leuprolide inj 1mg/0.2 2 NM, PA LUPRON DEPOT (1-MONTH) 3.75mg 5 NM, PA LUPRON DEPOT INJ 11.25MG (3-MONTH) 5 NM, PA LYSODREN 3 megestrol ac sus 40mg/ml 4 PA; PA if 65 years and older; HR megestrol ac tab 20mg 4 PA; PA if 65 years and older; HR megestrol ac tab 40mg 4 PA; PA if 65 years and older; HR megestrol sus 625mg/5ml 4 PA tamoxifen citrate TABS

14 TRELSTAR DEP INJ 3.75MG 5 NM, PA TRELSTAR LA INJ 11.25MG 5 NM, PA XTANDI 5 NM, LA, PA ZYTIGA 5 NM, LA, PA IMMUNOMODULATORS POMALYST CAP 1MG 5 NM, LA, PA POMALYST CAP 2MG 5 NM, LA, PA POMALYST CAP 3MG 5 NM, LA, PA POMALYST CAP 4MG 5 NM, LA, PA REVLIMID 5 QL (28 caps / 28, NM, LA, PA THALOMID 50mg, 100mg 5 QL (30 caps / 30, NM, PA THALOMID 150mg, 200mg 5 QL (60 caps / 30, NM, PA KINASE INHIBITORS AFINITOR 5 QL (30 tabs / 30, NM, PA AFINITOR DISPERZ 2mg 5 QL (150 tabs / 30, NM, PA AFINITOR DISPERZ 3mg 5 QL (90 tabs / 30, NM, PA AFINITOR DISPERZ 5mg 5 QL (60 tabs / 30, NM, PA ALECENSA 5 NM, LA, PA ALUNBRIG 5 NM, LA, PA BOSULIF 5 NM, PA CABOMETYX 5 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA CAPRELSA 5 NM, LA, PA COMETRIQ 5 NM, LA, PA COTELLIC 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 20MG 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 30MG 5 NM, LA, PA GILOTRIF TAB 40MG 5 NM, LA, PA ICLUSIG 5 NM, LA, PA imatinib mesylate 100mg 5 QL (90 tabs / 30, NM, PA imatinib mesylate 400mg 5 QL (60 tabs / 30, NM, PA IMBRUVICA CAP 140MG 5 NM, LA, PA INLYTA 1mg 5 QL (180 tabs / 30, NM, LA, PA INLYTA 5mg 5 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA IRESSA 5 NM, LA, PA 14 14

15 JAKAFI 5 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA LENVIMA 8 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 10 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 14 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 18 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 20 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA LENVIMA 24 MG DAILY DOSE 5 NM, LA, PA MEKINIST 5 NM, LA, PA NEXAVAR 5 NM, LA, PA RYDAPT 5 NM, PA SPRYCEL 5 NM, PA STIVARGA 5 NM, LA, PA SUTENT 5 NM, PA TAFINLAR 5 NM, LA, PA TAGRISSO 5 NM, LA, PA TARCEVA 25mg 5 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA TARCEVA 100mg, 150mg 5 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA TASIGNA 5 NM, PA TYKERB 5 NM, LA, PA VOTRIENT 5 NM, LA, PA XALKORI 5 NM, LA, PA ZELBORAF 5 NM, LA, PA ZYDELIG 5 NM, LA, PA ZYKADIA 5 NM, LA, PA MISCELLANEOUS bexarotene 5 NM, PA DROXIA 3 hydroxyurea CAPS 2 LONSURF 5 NM, PA mitoxantrone hcl 2 B/D, NM SYLATRON KIT 200MCG 5 NM, PA SYLATRON KIT 300MCG 5 NM, PA SYLATRON KIT 600MCG 5 NM, PA SYNRIBO 5 NM, PA PLATINUM-BASED AGENTS carboplatin 2 B/D cisplatin 2 B/D PROTECTIVE AGENTS leucovorin calcium SOLR 2 B/D leucovorin calcium TABS 2 mesna 2 B/D 15 15

16 TOPOISOMERASE INHIBITORS etoposide SOLN 2 B/D irinotecan hcl 2 B/D toposar 2 B/D CARDIOVASCULAR ACE INHIBITOR COMBINATIONS amlodipine--benazepril hcl cap mg 1 amlodipine-benazepril hcl cap mg 1 amlodipine-benazepril hcl cap 5-10 mg 1 amlodipine-benazepril hcl cap 5-20 mg 1 amlodipine-benazepril hcl cap 5-40 mg 1 amlodipine-benazepril hcl cap 10-40mg 1 benazepril & hydrochlorothiazide 1 captopril & hydrochlorothiazide 1 enalapril maleate & hydrochlorothiazide 1 fosinopril sodium & hydrochlorothiazide 1 lisinopril & hydrochlorothiazide 1 moexipril-hydrochlorothiazide 1 quinapril-hydrochlorothiazide 1 ACE INHIBITORS benazepril hcl TABS 1 captopril TABS 1 enalapril maleate TABS 1 fosinopril sodium 1 lisinopril TABS 1 moexipril hcl 1 perindopril erbumine 1 quinapril hcl 1 ramipril 1 trandolapril 1 ALDOSTERONE RECEPTOR ANTAGONISTS eplerenone 2 spironolactone TABS 1 ALPHA BLOCKERS doxazosin mesylate 1mg, 2mg, 4mg 2 QL (30 tabs / 30 doxazosin mesylate 8mg 2 terazosin hcl 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONIST COMBINATIONS amlodipine besylate-olmesartan medoxomil 1 amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg 16 16

17 amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine besylate-valsartan tab mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide mg candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide 1 ENTRESTO 3 irbesartan-hydrochlorothiazide 1 losartan-hydrochlorothiazide 1 olmesartan medoxomil-amlodipinehydrochlorothiazide 1 olmesartan medoxomil-hydrochlorothiazide 1 telmisartan-amlodipine 1 telmisartan-hydrochlorothiazide 1 valsartan-hydrochlorothiazide 1 ANGIOTENSIN II RECEPTOR ANTAGONISTS candesartan cilexetil 1 irbesartan 1 losartan potassium 1 olmesartan medoxomil TABS 1 telmisartan 1 valsartan 1 ANTIARRHYTHMICS amiodarone hcl 100mg, 400mg 2 amiodarone hcl 200mg 1 disopyramide phosphate 4 PA; PA if 65 years and older; HR dofetilide 2 NM flecainide acetate 2 MULTAQ 4 NORPACE CR 4 PA; PA if 65 years and older; HR pacerone 100mg, 400mg 2 pacerone 200mg 1 propafenone hcl 2 propafenone hcl 12hr

18 sotalol hcl 2 sotalol hcl (afib/afl) 2 ANTILIPEMICS, HMG-CoA REDUCTASE INHIBITORS ALTOPREV 4 ST atorvastatin calcium TABS 1 fluvastatin sodium 1 LIVALO 4 ST lovastatin 1 pravastatin sodium 1 rosuvastatin calcium 1 QL (30 tabs / 30 simvastatin TABS 5mg, 10mg, 20mg, 1 40mg simvastatin TABS 80mg 1 QL (30 tabs / 30 ANTILIPEMICS, MISCELLANEOUS choline fenofibrate 2 ezetimibe 2 ezetimibe-simvastatin 1 fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 2 160mg fenofibrate micronized 67mg, 134mg, 2 200mg gemfibrozil TABS 1 JUXTAPID 5 NM, LA, PA KYNAMRO 5 NM, PA niacin er (antihyperlipidemic) 500mg 2 QL (90 tabs / 30 niacin er (antihyperlipidemic) 750mg, mg omega-3-acid ethyl esters 2 PRALUENT 5 NM, PA VASCEPA 4 WELCHOL 3 BETA-BLOCKER/DIURETIC COMBINATIONS atenolol & chlorthalidone 2 bisoprolol & hydrochlorothiazide 1 metoprolol & hctz tab 50-25mg 2 metoprolol & hctz tab mg 2 metoprolol & hctz tab mg 2 BETA-BLOCKERS acebutolol hcl CAPS 2 atenolol TABS 1 BYSTOLIC 2.5mg, 5mg, 10mg 4 QL (30 tabs / 30 BYSTOLIC 20mg 4 QL (60 tabs / 30 carvedilol 1 metoprolol succinate

19 metoprolol tartrate SOCT 2 metoprolol tartrate SOLN 2 metoprolol tartrate TABS 25mg, 50mg, 1 100mg propranolol cap er 2 propranolol hcl SOLN; TABS 2 propranolol oral sol 2 timolol maleate TABS 2 CALCIUM CHANNEL BLOCKER/ANTILIPEMIC COMBINATIONS amlodipine besylate-atorvastatin calcium 1 CALCIUM CHANNEL BLOCKERS afeditab cr 2 amlodipine besylate TABS 1 cartia xt cap 120/24hr 2 cartia xt cap 180/24hr 2 cartia xt cap 240/24hr 2 cartia xt cap 300/24hr 2 dilt-xr cap 2 diltiazem cap 240mg cd 2 diltiazem cap er/12hr 2 diltiazem hcl TABS 2 diltiazem hcl coated beads cap sr 24hr 2 diltiazem hcl extended release beads cap 2 sr diltiazem inj 2 felodipine 2 nifedipine TB24 2 nifedipine er 2 taztia xt 2 verapamil cap er 2 verapamil hcl SOLN 2 verapamil hcl TABS 1 verapamil hcl tab er 1 DIGITALIS GLYCOSIDES digitek.25mg 2 PA; PA if 65 years and older; HR digitek.125mg 2 QL (30 tabs / 30 digoxin TABS 125mcg 2 QL (30 tabs / 30 digoxin TABS 250mcg 2 PA; PA if 65 years and older; HR digoxin inj 2 digoxin sol 50mcg/ml 2 PA; PA if 65 years and older; HR DIRECT RENIN INHIBITORS/COMBINATIONS TEKTURNA

20 TEKTURNA HCT 4 DIURETICS acetazolamide CP12; TABS 2 bumetanide 2 chlorthalidone 2 furosemide SOLN; TABS 1 furosemide inj 2 hydrochlorothiazide CAPS; TABS 1 torsemide tabs 2 triamterene & hydrochlorothiazide TABS 1 triamterene & hydrochlorothiazide cap mg MISCELLANEOUS BIDIL 3 clonidine hcl PTWK 2 clonidine hcl TABS 1 CORLANOR 4 hydralazine hcl SOLN; TABS 2 NORTHERA 5 NM, LA, PA RANEXA 3 NITRATES isosorb mononitrate tab 1 isosorbide dinitrate 2 isosorbide dinitrate er 2 isosorbide mononitrate er 2 minitran 2 NITRO-BID 3 NITRO-DUR DIS 0.8MG/HR 4 nitroglycerin SUBL 2 nitroglycerin td patch 2 PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION ADCIRCA 5 QL (60 tabs / 30, NM, PA ADEMPAS 5 QL (90 tabs / 30, NM, LA, PA LETAIRIS 5 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA OPSUMIT 5 QL (30 tabs / 30, NM, LA, PA REMODULIN 5 NM, LA, PA sildenafil citrate (pulmonary hypertension) 2 QL (90 tabs / 30, TABS NM, PA TRACLEER 62.5mg 5 QL (120 tabs / 30, NM, LA, PA 20 20

21 TRACLEER 125mg 5 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA VENTAVIS 5 NM, PA CENTRAL NERVOUS SYSTEM ANTIANXIETY alprazolam tab 0.5mg 1 QL (240 tabs / 30 alprazolam tab 0.25mg 1 QL (480 tabs / 30 alprazolam tab 1mg 1 QL (120 tabs / 30 alprazolam tab 2mg 1 QL (150 tabs / 30 fluvoxamine maleate TABS 25mg, 50mg 2 QL (45 tabs / 30 fluvoxamine maleate TABS 100mg 2 lorazepam TABS 1 QL (150 tabs / 30 lorazepam intensol 2 QL (150 ml / 30 ANTICONVULSANTS APTIOM 200mg 5 QL (180 tabs / 30 APTIOM 400mg 5 QL (90 tabs / 30 APTIOM 600mg, 800mg 5 QL (60 tabs / 30 BANZEL SUS 40MG/ML 5 PA BANZEL TAB 200MG 5 PA BANZEL TAB 400MG 5 PA BRIVIACT SOLN 10mg/ml 5 PA BRIVIACT SOLN 50mg/5ml 4 PA BRIVIACT TABS 5 PA carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; 2 TABS; TB12 clonazepam TABS 1mg 1 QL (120 tabs / 30 clonazepam TABS 2mg 1 QL (300 tabs / 30 clonazepam TABS.5mg 1 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP 1mg 2 QL (120 tabs / 30 clonazepam TBDP 2mg 2 QL (300 tabs / 30 clonazepam TBDP.5mg 2 QL (240 tabs / 30 clonazepam TBDP.25mg 2 QL (480 tabs / 30 clonazepam TBDP.125mg 2 QL (960 tabs / 30 clorazepate dipotassium 3.75mg, 7.5mg 2 QL (120 tabs / 30, PA; PA if 65 years and older clorazepate dipotassium 15mg 2 QL (180 tabs / 30, PA; PA if 65 years and older diazepam SOLN 2 QL (1200 ml / 30, PA; PA if 65 years and older diazepam TABS 1 QL (120 tabs / 30, PA; PA if 65 years and older 21 21

22 diazepam intensol 2 QL (240 ml / 30, PA; PA if 65 years and older DILANTIN 3 divalproex sodium 2 FYCOMPA SUSP 5 QL (720 ml / 30, PA FYCOMPA TABS 2mg 4 QL (180 tabs / 30, PA FYCOMPA TABS 4mg 5 QL (90 tabs / 30, PA FYCOMPA TABS 6mg 5 QL (60 tabs / 30, PA FYCOMPA TABS 8mg, 10mg, 12mg 5 QL (30 tabs / 30, PA gabapentin CAPS 100mg 1 QL (1080 caps / 30 gabapentin CAPS 300mg 1 QL (360 caps / 30 gabapentin CAPS 400mg 1 QL (270 caps / 30 gabapentin SOLN 2 QL (2160 ml / 30 gabapentin TABS 600mg 2 QL (180 tabs / 30 gabapentin TABS 800mg 2 QL (120 tabs / 30 lamotrigine CHEW; TB24 2 lamotrigine TABS 1 levetiracetam TABS; TB24 2 LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg, 3 QL (120 caps / mg, 150mg LYRICA CAPS 200mg 3 QL (90 caps / 30 LYRICA CAPS 225mg, 300mg 3 QL (60 caps / 30 LYRICA SOLN 3 QL (946 ml / 30 ONFI 5 PA oxcarbazepine 2 phenobarbital ELIX; TABS 4 PA; PA if 65 years and older; HR PHENYTEK 3 phenytoin CHEW 2 phenytoin sodium SOLN 2 phenytoin sodium extended 2 primidone TABS 2 SABRIL PACK 5 QL (180 packets / 30, NM, LA, PA SABRIL TABS 5 QL (180 tabs / 30, NM, LA, PA topiramate CPSP 2 topiramate TABS 1 valproate sodium SOLN

23 valproic acid 2 VIMPAT SOLN 10mg/ml 5 QL (1200 ml / 30 VIMPAT SOLN 200mg/20ml 5 VIMPAT TABS 50mg 4 QL (180 tabs / 30 VIMPAT TABS 100mg, 150mg, 200mg 5 QL (60 tabs / 30 ANTIDEMENTIA donepezil hydrochloride TABS 5mg 2 QL (60 tabs / 30 donepezil hydrochloride TABS 10mg, 2 23mg donepezil hydrochloride TBDP 5mg 2 QL (60 tabs / 30 donepezil hydrochloride TBDP 10mg 2 galantamine hydrobromide SOLN 2 galantamine hydrobromide TABS 4mg 2 QL (180 tabs / 30 galantamine hydrobromide TABS 8mg 2 QL (90 tabs / 30 galantamine hydrobromide TABS 12mg 2 galantamine hydrobromide er 8mg, 16mg 2 QL (30 caps / 30 galantamine hydrobromide er 24mg 2 memantine hcl 2 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR 4 PA; PA if < 30 yrs NAMENDA XR TITRATION PACK 4 PA; PA if < 30 yrs NAMZARIC 4 rivastigmine tartrate 2 rivastigmine td patch 24hr 4.6 mg/24hr 2 QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 9.5 mg/24hr 2 QL (30 patches / 30 rivastigmine td patch 24hr 13.3 mg/24hr 2 QL (30 patches / 30 ANTIDEPRESSANTS amitriptyline hcl TABS 4 PA; PA if 65 years and older; HR bupropion hcl TABS 2 bupropion hcl TB12 2 bupropion hcl TB24 150mg 2 QL (90 tabs / 30 bupropion hcl TB24 300mg 2 QL (30 tabs / 30 citalopram hydrobromide SOLN 2 citalopram hydrobromide TABS 10mg, 1 QL (45 tabs / 30 20mg citalopram hydrobromide TABS 40mg 1 QL (30 tabs / 30 clomipramine hcl CAPS 4 PA; PA if 65 years and older; HR desvenlafaxine succinate 2 QL (30 tabs / 30 doxepin hcl CAPS; CONC 4 PA; PA if 65 years and older; HR duloxetine hcl CPEP 20mg 2 QL (180 caps /

24 duloxetine hcl CPEP 30mg 2 QL (120 caps / 30 duloxetine hcl CPEP 60mg 2 QL (60 caps / 30 EMSAM 5 QL (30 patches / 30, PA escitalopram oxalate SOLN 2 QL (600 ml / 30 escitalopram oxalate TABS 5mg, 10mg 1 QL (45 tabs / 30 escitalopram oxalate TABS 20mg 1 QL (60 tabs / 30 FETZIMA 20mg 4 QL (180 caps / 30 FETZIMA 40mg 4 QL (90 caps / 30 FETZIMA 80mg, 120mg 4 QL (30 caps / 30 FETZIMA TITRATION PACK 4 fluoxetine cap 10mg 1 QL (30 caps / 30 fluoxetine cap 20mg 1 QL (120 caps / 30 fluoxetine cap 40mg 1 fluoxetine hcl SOLN 2 imipramine hcl TABS 4 PA; PA if 65 years and older; HR MARPLAN TAB 10MG 4 QL (180 tabs / 30 mirtazapine TABS 7.5mg, 15mg 1 QL (45 tabs / 30 mirtazapine TABS 30mg, 45mg 1 mirtazapine TBDP 15mg 2 QL (30 tabs / 30 mirtazapine TBDP 30mg, 45mg 2 nortriptyline hcl CAPS 1 paroxetine er tab 2 paroxetine hcl tabs 10mg, 20mg, 40mg 1 QL (45 tabs / 30 paroxetine hcl tabs 30mg 1 QL (60 tabs / 30 PAXIL SUSP 4 QL (900 ml / 30 sertraline hcl CONC 2 sertraline hcl TABS 25mg, 50mg 1 QL (45 tabs / 30 sertraline hcl TABS 100mg 1 trazodone hcl TABS 50mg, 100mg, 1 150mg trimipramine maleate CAPS 25mg 4 QL (240 caps / 30, PA; PA if 65 years and older; HR trimipramine maleate CAPS 50mg 4 QL (120 caps / 30, PA; PA if 65 years and older; HR trimipramine maleate CAPS 100mg 4 QL (60 caps / 30, PA; PA if 65 years and older; HR TRINTELLIX 5mg 4 QL (120 tabs / 30 TRINTELLIX 10mg 4 QL (60 tabs / 30 TRINTELLIX 20mg 4 QL (30 tabs / 30 venlafaxine hcl CP mg, 75mg 1 QL (30 caps / 30 venlafaxine hcl CP24 150mg 1 QL (60 caps /

25 venlafaxine hcl TABS 2 VIIBRYD STARTER PACK 4 VIIBRYD TAB 4 QL (30 tabs / 30 ANTIPARKINSONIAN AGENTS amantadine hcl CAPS 2 QL (120 caps / 30 amantadine hcl SYRP; TABS 2 APOKYN 5 NM, LA, PA benztropine mesylate 4 PA; PA if 65 years and older; HR carbidopa-levodopa 2 NEUPRO 4 pramipexole tab 0.5mg 2 pramipexole tab 0.25mg 2 pramipexole tab 0.75mg 2 pramipexole tab 0.125mg 2 pramipexole tab 1.5mg 2 pramipexole tab 1mg 2 ropinirole tab 0.5mg 2 ropinirole tab 0.25mg 2 ropinirole tab 1mg 2 ropinirole tab 2mg 2 ropinirole tab 3mg 2 ropinirole tab 4mg 2 ropinirole tab 5mg 2 trihexyphenidyl hcl 3 PA; PA if 65 years and older; HR ANTIPSYCHOTICS ABILIFY MAINTENA 5 QL (1 injection / 28 aripiprazole odt 5 QL (60 tabs / 30 aripiprazole tab 2mg, 5mg, 10mg, 15mg 2 QL (30 tabs / 30 aripiprazole tab 20mg, 30mg 5 QL (30 tabs / 30 ARISTADA 441mg/1.6ml, 662mg/2.4ml, 882mg/3.2ml 5 QL (1 injection / 28 ARISTADA 1064mg/3.9ml 5 QL (1 injection / 56 clozapine odt 12.5mg, 25mg 2 PA clozapine odt 100mg 2 QL (270 tabs / 30, PA clozapine odt 150mg 2 QL (180 tabs / 30, PA clozapine odt 200mg 5 QL (135 tabs / 30, PA clozapine tab 25mg 2 clozapine tab 50mg

26 clozapine tab 100mg 2 QL (270 tabs / 30 clozapine tab 200mg 2 QL (135 tabs / 30 FANAPT 4 QL (60 tabs / 30 FANAPT TITRATION PACK 4 GEODON SOLR 4 QL (6 ml / 3 haloperidol TABS 2 INVEGA SUST INJ 39 MG/0.25 ML 4 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 78 MG/0.5 ML 5 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 117 MG/0.75 ML 5 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 156MG/ML 5 QL (1 injection / 28 INVEGA SUST INJ 234 MG/1.5 ML 5 QL (1 injection / 28 INVEGA TRINZA 5 QL (1 injection / 90 LATUDA 20mg 4 QL (240 tabs / 30 LATUDA 40mg, 120mg 4 QL (30 tabs / 30 LATUDA 60mg, 80mg 4 QL (60 tabs / 30 NUPLAZID 5 QL (60 tabs / 30, NM, LA, PA olanzapine SOLR 2 QL (3 vials / 1 day) olanzapine TABS 2.5mg 2 QL (240 tabs / 30 olanzapine TABS 5mg 2 QL (120 tabs / 30 olanzapine TABS 7.5mg 2 QL (30 tabs / 30 olanzapine TABS 10mg, 15mg, 20mg 2 QL (60 tabs / 30 olanzapine TBDP 5mg 2 QL (30 tabs / 30 olanzapine TBDP 10mg, 15mg, 20mg 2 QL (60 tabs / 30 paliperidone 1.5mg, 3mg, 9mg 5 QL (30 tabs / 30 paliperidone 6mg 5 QL (60 tabs / 30 quetiapine fumarate TABS 2 QL (90 tabs / 30 quetiapine fumarate TB24 50mg 2 QL (120 tabs / 30 quetiapine fumarate TB24 150mg, 200mg 2 QL (30 tabs / 30 quetiapine fumarate TB24 300mg, 400mg 2 QL (60 tabs / 30 REXULTI 1mg 5 QL (90 tabs / 30 REXULTI 2mg 5 QL (60 tabs / 30 REXULTI 3mg, 4mg 5 QL (30 tabs / 30 REXULTI.5mg 5 QL (180 tabs / 30 REXULTI.25mg 5 QL (360 tabs / 30 RISPERDAL INJ 12.5MG 4 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 25MG 4 QL (2 injections /

27 RISPERDAL INJ 37.5MG 5 QL (2 injections / 28 RISPERDAL INJ 50MG 5 QL (2 injections / 28 risperidone SOLN 2 QL (240 ml / 30 risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg 2 QL (60 tabs / 30 risperidone TABS 4mg 2 QL (120 tabs / 30 risperidone TABS.25mg,.5mg 2 QL (90 tabs / 30 risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg 2 QL (60 tabs / 30 risperidone TBDP 4mg 2 QL (120 tabs / 30 risperidone TBDP.25mg,.5mg 2 QL (90 tabs / 30 SAPHRIS 2.5mg 4 QL (240 tabs / 30 SAPHRIS 5mg 4 QL (120 tabs / 30 SAPHRIS 10mg 4 QL (60 tabs / 30 thioridazine hcl TABS 4 PA; PA if 65 years and older; HR VERSACLOZ 5 QL (600 ml / 30, PA VRAYLAR 1.5mg 5 QL (120 caps / 30, PA VRAYLAR 3mg 5 QL (60 caps / 30, PA VRAYLAR 4.5mg, 6mg 5 QL (30 caps / 30, PA VRAYLAR THERAPY PACK 4 PA ziprasidone hcl 2 QL (60 caps / 30 ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG 4 QL (2 vials / 28, PA ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER amphetamine-dextroamphetamine cap sr 2 QL (90 caps / 30 24hr 5 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 2 QL (90 caps / 30 24hr 10 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 2 QL (30 caps / 30 24hr 15 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 2 QL (30 caps / 30 24hr 20 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 2 QL (30 caps / 30 24hr 25 mg amphetamine-dextroamphetamine cap sr 2 QL (30 caps / 30 24hr 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 5 mg 2 QL (360 tabs / 30 amphetamine-dextroamphetamine tab QL (240 tabs / 30 mg 27 27

28 amphetamine-dextroamphetamine tab 10 2 QL (180 tabs / 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 2 QL (144 tabs / mg amphetamine-dextroamphetamine tab 15 2 QL (120 tabs / 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 20 2 QL (90 tabs / 30 mg amphetamine-dextroamphetamine tab 30 2 QL (60 tabs / 30 mg atomoxetine hcl 10mg, 18mg, 25mg 2 QL (120 caps / 30 atomoxetine hcl 40mg 2 QL (60 caps / 30 atomoxetine hcl 60mg, 80mg, 100mg 2 QL (30 caps / 30 guanfacine er (adhd) 4 PA; PA if 65 years and older; HR metadate er tab 20mg 2 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl CHEW 2 QL (180 tabs / 30 methylphenidate hcl TABS 5mg, 10mg 2 QL (180 tabs / 30 methylphenidate hcl TABS 20mg 2 QL (90 tabs / 30 methylphenidate hcl oral soln 5mg/5ml 2 QL (1800 ml / 30 methylphenidate hcl oral soln 10mg/5ml 2 QL (900 ml / 30 methylphenidate tab 10mg er 2 QL (90 tabs / 30 methylphenidate tab 20mg er 2 QL (90 tabs / 30 RITALIN LA 10mg 4 QL (180 caps / 30 VYVANSE CAPS 10mg, 20mg, 30mg 4 QL (60 caps / 30 VYVANSE CAPS 40mg, 50mg, 60mg, 4 QL (30 caps / 30 70mg VYVANSE CHEW 10mg, 20mg, 30mg 4 QL (60 tabs / 30 VYVANSE CHEW 40mg, 50mg, 60mg 4 QL (30 tabs / 30 HYPNOTICS HETLIOZ 5 NM, LA, PA SILENOR 3mg 3 QL (60 tabs / 30 SILENOR 6mg 3 QL (30 tabs / 30 temazepam 7.5mg 2 QL (30 caps / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year temazepam 15mg 2 QL (60 caps / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year 28 28

29 zolpidem tartrate TABS 4 QL (30 tabs / 30, PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year; HR MIGRAINE dihydroergotamine mesylate nasal 5 QL (8 ml / 30 frovatriptan succinate 2 QL (18 tabs / 30 naratriptan hcl 2 QL (12 tabs / 30 RELPAX 4 QL (12 tabs / 30 rizatriptan benzoate 2 QL (18 tabs / 30 rizatriptan benzoate odt 2 QL (18 tabs / 30 sumatriptan SOLN 5mg/act 2 QL (24 inhalers / 30 sumatriptan SOLN 20mg/act 2 QL (12 inhalers / 30 sumatriptan inj 4mg/0.5ml 2 QL (18 injections / 30 sumatriptan inj 6mg/0.5ml 2 QL (12 injections / 30 sumatriptan succinate TABS 2 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan TABS 2 QL (12 tabs / 30 zolmitriptan odt 2 QL (12 tabs / 30 MISCELLANEOUS GRALISE 300mg 4 QL (180 tabs / 30 GRALISE 600mg 4 QL (90 tabs / 30 lithium carbonate CAPS; TABS 1 lithium carbonate er 2 LITHIUM SOLN 8MEQ/5ML 3 NUEDEXTA 4 PA SAVELLA 12.5mg 4 QL (480 tabs / 30 SAVELLA 25mg 4 QL (240 tabs / 30 SAVELLA 50mg 4 QL (120 tabs / 30 SAVELLA 100mg 4 QL (60 tabs / 30 SAVELLA TITRATION PACK 4 tetrabenazine 12.5mg 5 QL (240 tabs / 30, NM, PA tetrabenazine 25mg 5 QL (120 tabs / 30, NM, PA MULTIPLE SCLEROSIS AGENTS AMPYRA 5 NM, LA, PA BETASERON 5 QL (14 syringes / 28, NM, PA COPAXONE INJ 40MG/ML 5 QL (12 syringes / 28, NM, PA 29 29

30 GILENYA CAP 0.5MG 5 QL (28 caps / 28, NM, PA glatopa 5 QL (30 syringes / 30, NM, PA TYSABRI 5 NM, LA, PA MUSCULOSKELETAL THERAPY AGENTS baclofen TABS 2 cyclobenzaprine hcl TABS 5mg, 10mg 4 PA; PA if 65 years and older; HR tizanidine hcl TABS 2 NARCOLEPSY/CATAPLEXY armodafinil 50mg 2 QL (150 tabs / 30, PA armodafinil 150mg 2 QL (60 tabs / 30, PA armodafinil 200mg, 250mg 2 QL (30 tabs / 30, PA modafinil 100mg 2 QL (30 tabs / 30, PA modafinil 200mg 2 QL (60 tabs / 30, PA XYREM 5 QL (540 ml / 30, LA, PA PSYCHOTHERAPEUTIC-MISC buprenorphine hcl SUBL 2 PA buprenorphine hcl-naloxone hcl sl 2 QL (120 tabs / 30, PA CHANTIX 4 PA CHANTIX CONTINUING MONTH 4 PA CHANTIX STARTER PACK 4 PA naloxone inj 0.4mg/ml 2 naloxone inj 1mg/ml 2 NICOTROL INHALER 4 NICOTROL NS 4 SUBOXONE MIS 2-0.5MG 4 QL (120 SL films / 30, PA SUBOXONE MIS 4-1MG 4 QL (120 SL films / 30, PA SUBOXONE MIS 8-2MG 4 QL (120 SL films / 30, PA SUBOXONE MIS 12-3MG 4 QL (60 SL films / 30, PA ENDOCRINE AND METABOLIC ANDROGENS ANADROL-50 5 PA 30 30

31 ANDRODERM 4 QL (30 patches / 30, PA ANDROGEL 20.25mg/1.25gm, 40.5mg/2.5gm 4 QL (150 gm / 30, PA ANDROGEL 50mg/5gm 4 QL (300 gm / 30, PA ANDROGEL PUMP 4 QL (150 gm / 30, PA oxandrolone TABS 2 PA testosterone GEL 1%, 25mg/2.5gm, 50mg/5gm 2 QL (300 gm / 30, PA testosterone cypionate SOLN 2 PA testosterone enanthate SOLN 2 PA ANTIDIABETICS, INJECTABLE ALCOHOL SWABS 3 BASAGLAR KWIKPEN 3 BYDUREON INJ 3 QL (4 vials / 28 BYDUREON PEN 3 QL (4 pens / 28 BYETTA 4 QL (1 pen / 30 GAUZE PADS 2" X 2" 3 HUMULIN R INJ U B/D HUMULIN R U-500 KWIKPEN 5 INSULIN PEN NEEDLE 3 INSULIN SAFETY NEEDLES 3 INSULIN SYRINGE 3 LEVEMIR 3 LEVEMIR FLEXTOUCH 3 NOVOLIN 70/30 3 (brand RELION not covered) NOVOLIN N 3 (brand RELION not covered) NOVOLIN R 3 (brand RELION not covered) NOVOLOG 3 NOVOLOG 70/30 FLEXPEN 3 NOVOLOG FLEXPEN 3 NOVOLOG MIX 70/30 3 NOVOLOG PENFILL 3 TRESIBA FLEXTOUCH 3 TRULICITY 3 QL (4 pens / 28 VICTOZA 3 QL (3 pens / 30 ANTIDIABETICS, ORAL FARXIGA 5mg 3 QL (60 tabs / 30 FARXIGA 10mg 3 QL (30 tabs / 30 glimepiride 1mg 1 QL (240 tabs /

32 glimepiride 2mg 1 QL (120 tabs / 30 glimepiride 4mg 1 QL (60 tabs / 30 glip/metform tab mg 1 QL (240 tabs / 30 glip/metform tab mg 1 QL (120 tabs / 30 glip/metform tab 5-500mg 1 QL (120 tabs / 30 glipizide TABS 5mg 1 QL (240 tabs / 30 glipizide TABS 10mg 1 QL (120 tabs / 30 glipizide TB24 2.5mg 1 QL (240 tabs / 30 glipizide TB24 5mg 1 QL (120 tabs / 30 glipizide TB24 10mg 1 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET TAB MG 3 QL (120 tabs / 30 INVOKAMET TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET XR TAB MG 3 QL (120 tabs / 30 INVOKAMET XR TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET XR TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 INVOKAMET XR TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 INVOKANA 100mg 3 QL (90 tabs / 30 INVOKANA 300mg 3 QL (30 tabs / 30 JANUMET 3 QL (60 tabs / 30 JANUMET XR TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 JANUMET XR TAB QL (60 tabs / 30 JANUMET XR TAB QL (30 tabs / 30 JANUVIA 3 QL (30 tabs / 30 JENTADUETO 3 QL (60 tabs / 30 JENTADUETO TAB XR MG 3 QL (60 tabs / 30 JENTADUETO TAB XR MG 3 QL (30 tabs / 30 metformin er 500mg 1 QL (120 tabs / 30 ; (generic of GLUCOPHAGE XR) metformin er 750mg 1 QL (60 tabs / 30 ; (generic of GLUCOPHAGE XR) metformin hcl TABS 500mg 1 QL (150 tabs / 30 metformin hcl TABS 850mg 1 QL (90 tabs / 30 metformin hcl TABS 1000mg 1 QL (75 tabs / 30 nateglinide 1 QL (90 tabs / 30 pioglitazone hcl 1 QL (30 tabs / 30 repaglinide 2mg 1 QL (240 tabs / 30 repaglinide.5mg, 1mg 1 QL (120 tabs / 30 TRADJENTA 3 QL (30 tabs / 30 XIGDUO XR TAB 5-500MG 3 QL (60 tabs / 30 XIGDUO XR TAB MG 3 QL (60 tabs / 30 XIGDUO XR TAB MG 3 QL (30 tabs /

33 XIGDUO XR TAB MG 3 QL (30 tabs / 30 BISPHOSPHONATES alendronate sodium SOLN 2 alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 1 40mg alendronate sodium TABS 35mg, 70mg 1 QL (4 tabs / 28 FOSAMAX PLUS D 4 ST ibandronate sodium SOLN 2 B/D, QL (1 injection / 90 ibandronate sodium TABS 2 B/D PAMIDRONATE DISODIUM 6mg/ml 3 B/D pamidronate disodium 30mg/10ml, 2 B/D 90mg/10ml risedronate sodium 2 CALCIUM RECEPTOR AGONISTS SENSIPAR 30mg, 90mg 5 QL (120 tabs / 30, NM SENSIPAR 60mg 5 QL (60 tabs / 30, NM CHELATING AGENTS JADENU 5 NM, LA, PA JADENU SPRINKLE 5 NM, LA, PA kionex powder 2 sodium polystyrene sulfonate 2 sps susp 15gm/60ml 2 CONTRACEPTIVES cryselle-28 2 medroxyprogesterone acetate 2 (contraceptive) norethindrone (contraceptive) 2 sprintec 28 2 tri-sprintec 2 trinessa 2 ENDOMETRIOSIS danazol CAPS 2 SYNAREL 5 ENZYME REPLACEMENTS ADAGEN 5 NM, LA, PA ALDURAZYME 5 NM, LA, PA BUPHENYL TABS 5 NM, LA, PA CARBAGLU 5 NM, LA, PA CERDELGA 5 NM, PA CEREZYME 5 NM, LA, PA CYSTAGON 4 NM, LA, PA 33 33