Examen ginecológico del recién nacido y el niño

Transcripción

1 Examen ginecológico del recién nacido y el niño INTRODUCCIÓN - La evaluación ginecológica del niño prepúber se aborda dirigiendo la atención a la queja o pregunta específica a responder [1]. Educar al niño y a su familia antes de este examen es importante tanto para su tranquilidad como para ganarse su confianza. La inspección de la región genital debe seguir un examen general enfocado. El conocimiento de la anatomía prepuberal normal y el uso de una nomenclatura precisa son esenciales para describir y documentar los hallazgos anatómicos (figura 1). El examen ginecológico de recién nacidos y niños será revisado aquí. La evaluación de quejas vulvovaginales comunes en estos pacientes se analiza por separado. I. INDICACIONES: el examen de los genitales externos es una parte normal del examen físico de rutina. Este examen se analiza en detalle en otro lugar. La evaluación de la vulva, el himen y la vagina para detectar signos de flujo vaginal se realiza visualmente sin el uso de instrumentos. La visualización de la vagina, que es interna al anillo himeneal, en niños generalmente requiere instrumentos. Se realiza bajo anestesia para quejas genitourinarias que no pueden abordarse con evaluación externa o en situaciones de sospecha de patología genitourinaria. Estos pueden incluir sangrado vaginal, secreción persistente, trauma, masas quísticas o sólidas, anomalías congénitas sospechosas o abuso sexual agudo con una lesión penetrante. II. HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO A. Pautas generales: el historial médico se obtiene tanto del niño, si es posible, como de sus padres o tutor legal. Antes del examen, se le debe informar el motivo de la evaluación de la oficina. Un incidente o examen traumático previo puede hacer que las niñas se vuelvan aprensivas y no cooperen. El proveedor debe explicar por qué es necesario el examen de esta área y cómo se realizará el examen, incluso si se 1

2 utilizarán hisopos o luces. Permitirle mantener cierto control del medio ambiente también es importante. Como ejemplo, se le puede ofrecer la oportunidad de seleccionar la bata que usará y ver la fuente de luz (otoscopio, lupa o luz directa). El objetivo del examen es obtener información sin traumatizar al niño. Se le puede pedir al paciente que suba a la mesa de examen; alternativamente, los pacientes más jóvenes pueden ser examinados mientras están sentados en el regazo de un padre o tutor. En raras ocasiones, no se puede realizar un examen adecuado en el consultorio y, por lo tanto, se puede requerir un examen bajo anestesia. Esto se puede hacer en una unidad quirúrgica ambulatoria con anestesia general con máscara o sedación consciente intravenosa. Al realizar un examen de anestesia, un espéculo nasal Killian iluminado (figura 2) y un endoscopio de fibra óptica (cistoscopio, histeroscopio flexible) son útiles para examinar el prepuberal vagina. Un medio de distensión líquido se puede utilizar para la vaginoscopia una vez que se han obtenido los cultivos vaginales. B. Evaluación de la vulva: la evaluación de la vulva se puede hacer con el niño acostado en decúbito supino con las piernas en posición de "pata de rana" o "mariposa" y, si es necesario, para las molestias que requieren visualización de la vagina, en una "rodilla" posición de "pecho" (foto 1), o en posición supina con las rodillas sostenidas por el niño contra su pecho. El examen de la vulva en el niño se puede facilitar mediante el uso de un colposcopio, especialmente en casos de abuso sexual. El colposcopio magnifica el área que se está examinando y permite la fotografía de las áreas de interés. Sin embargo, también se puede usar la ampliación con un otoscopio, lente de mano o cámara de 35 mm con macro lente. C. Evaluación del himen: el examen del himen es una parte importante de la evaluación de las niñas que pueden haber sufrido abusos sexuales. El examinador debe ser capaz de distinguir el himen normal y sus variantes normales del himen anormal [2-4]. Sin embargo, del 90 al 95 por ciento de las niñas que son víctimas conocidas de 2

3 abuso sexual tienen un examen genital normal. Las variantes anatómicas que a veces se confunden con signos de abuso sexual incluyen preservación de la línea media (linea vestibularis), liquen escleroso, falla en la fusión de la línea media, prolapso uretral, adherencias labiales, penfigoide y otras afecciones dermatológicas. Los himen cambian con la edad. Los recién nacidos tienen hímenes redundantes, estrogénicos, gruesos, elásticos, a menudo con una cresta prominente a las seis en punto. El flujo blanco debido a la producción de moco estimulada por estradiol en la madre y el feto / recién nacido puede aparecer en el orificio del himen. El himen de las niñas prepúberes no está estrógeno, es delgado y es fácil de evaluar. Puede aparecer como una configuración de borde posterior, anular, redundante y similar a una manga (figura 3). Por el contrario, las muchachas puberales tienen hímenes gruesos, estrogenizados y elásticos con secreción blanca. 1. Descripciones del tejido himeneal: los médicos deben tener cuidado al hacer juicios sobre las anomalías del himen en los niños que se evalúan para el abuso sexual. Varios textos han proporcionado atlas y descripciones de hallazgos anormales. En las niñas prepúberes, una transección completa del tejido himeneal entre las cuatro y las ocho en punto (mitad inferior) es altamente sospechosa de traumatismo [5]. Los traumatismos accidentales usualmente evitan el himen (excepto en algunas lesiones que caen sobre objetos o en el borde de una bañera o piscina), mientras que el abuso sexual puede causar este tipo de lesión en un pequeño número de niñas. El ancho transversal de la abertura himeneal en milímetros se puede medir, pero no es diagnóstico de abuso sexual [6]. Los golpes se refieren a las elevaciones del tejido himeneal que generalmente están unidas a la ruga intravaginal longitudinal. Ellos son una variante normal. Un pliegue himeneal a las seis en punto puede aparecer como una protuberancia pero desaparece en la posición de la rodilla. En raras 3

4 ocasiones, puede aparecer un chichón entre las tres y las nueve en punto adyacente a una sección transversal parcial. El engrosamiento del himen se produce tras la estrogenización, pero también puede desarrollarse después de un traumatismo. El plegamiento del himen puede dar una falsa apariencia de engrosamiento. Este hallazgo debe confirmarse en una posición de rodilla. La preservación de la línea media (linea vestibularis) se refiere a un área simétrica plana avascular del vestíbulo posterior observada en el 10 por ciento de los recién nacidos normales. A veces se puede confundir con la cicatrización, que generalmente se produce en el himen y en la parte posterior del cuádriceps. 2. Anomalías congénitas del himen: las anomalías congénitas del himen ocurren en aproximadamente 3 a 4 por ciento de la población femenina. Incluyen himen imperforados, microperforados, cribiformes y septados (figura 4). Es de destacar que un estudio de 1131 mujeres recién nacidas no encontró ningún caso de ausencia congénita del himen [7]. D. Evaluación de los órganos pélvicos: si el niño está relajado, se puede evaluar el cuello uterino / útero y anexos en el niño mediante un examen utilizando un dedo colocado rectalmente y la otra mano en posición abdominal con el paciente acostado en decúbito supino. Si se sospecha o no se puede excluir una masa o si los síntomas son preocupantes, se indica una ecografía pélvica abdominal. III. CÓMO OBTENER CULTIVOS Y OTRAS MUESTRAS DE NIÑOS: Hay algunos asuntos especiales a considerar en la obtención de culturas de niños. Si el niño está despierto, Calgiswabs humedecido con solución salina estéril se puede utilizar para obtener la muestra insertando suavemente el hisopo a través del anillo himeneal sin tocar los bordes del himen. Alternativamente, se puede insertar suavemente un cuentagotas estéril suave o un tubo de alimentación pequeño o un catéter uretral con una jeringa a través de la abertura del himen para aspirar secreciones o para obtener 4

5 una muestra de lavado vaginal. Otro método utiliza solución salina inyectada en la vagina, mientras que tres hisopos se mantienen cerca del anillo himeneal y los labios se cierran manualmente sobre ellos. Luego se le pide al niño que tosa para expulsar la solución salina de la vagina a los hisopos. Las culturas son más útiles y más propensas a ser positivas en las niñas que tienen una descarga evidente en el momento del examen. Si la infección por gonorrea es posible, las pruebas incluyen cultivos y pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Un cultivo para Neisseria gonorrhoeae se realiza mediante el recubrimiento del hisopo obtenido en un medio modificado de Thayer-Martin-Jembec en el momento del examen. Se puede realizar una NAAT en el hisopo apropiado o en una muestra de orina [8,9]. Si bien a veces se prefiere la cultura para las evaluaciones de abuso sexual, las NAAT en orina son mucho más prácticas para la evaluación de la vulvovaginitis de rutina y la mayoría de las evaluaciones de abuso sexual. Se debe informar al laboratorio que la muestra se obtuvo de un niño prepúber, de modo que la identificación de N. gonorrhoeae es precisa. Del mismo modo, el laboratorio debe confirmar una NAAT positiva.las pruebas para detectar Chlamydia trachomatis incluyen cultivos y NAAT. Culturas para C. trachomatis rara vez se obtienen; están mucho menos disponibles y son menos sensibles que las NAAT. Para la mayoría de los pacientes, las muestras para la prueba NAAT se obtienen de la orina u ocasionalmente de una muestra vaginal y deben realizarse en un laboratorio que cumpla con los requisitos reglamentarios para las pruebas fuera de etiqueta [10]. Los cultivos genitales se transportan usando Calgiswab o Culturette II y se colocan en placas en el laboratorio en medios genitourinarios (p. Ej., Sangre, MacConkey's, chocolate). Se puede utilizar un agar Nickerson Biggy u otros medios fúngicos para detectar Candida spp si el niño tiene picazón. Las infecciones vaginales por Candida son poco frecuentes en las niñas prepúberes a menos que existan otros factores de riesgo (en pañales, recientemente 5

6 tratados con antibióticos o diabéticos). Por lo tanto, el picor, la secreción vaginal mucoide o el eritema inespecífico de la vulva no se deben tratar con antifúngicos sin un cultivo o con una preparación de hidróxido de potasio positiva. Se puede obtener una prueba NAAT para Trichomonas para la vaginitis en el neonato o en casos de sospecha de abuso sexual. IV. OTRAS PRUEBAS A. Microscopía de secreciones vaginales: la microscopía es mucho menos útil para evaluar la vaginitis en niñas prepúberes que en adolescentes porque la etiología suele ser inespecífica o un patógeno respiratorio como Streptococcus pyogenes. La microscopía salina se puede realizar para buscar Trichomonas. Los signos de la vaginosis bacteriana incluyen la prueba de olor positivo (aminos), definida como la presencia de un olor a pescado cuando se agrega 10 por ciento de hidróxido de potasio (KOH) a las muestras de flujo vaginal; pistas de células (> 20 por ciento) sobre soporte húmedo salino; o una secreción homogénea de color blanco grisáceo (no presente antes de la pubertad), pero es raro en las niñas prepúberes. La adición de 10 por ciento de KOH es útil para diagnosticar la vaginitis por Candida. El cultivo para Candida puede ser útil si el microscopio es negativo. B. Índice de maduración: el índice de maduración rara vez se utiliza, pero proporciona información sobre la fisiopatología del efecto de los estrógenos en la mucosa vaginal. Las niñas con desarrollo puberal precoz rara vez (y solo si son atraumáticas) tienen un frotis vaginal obtenido como parte de su evaluación para determinar el grado de estrogenización usando el índice de maduración. Los frotis vaginales para el índice de maduración se pueden usar para evaluar a los adolescentes con amenorrea si la inspección visual no confirma el efecto del estrógeno en la mucosa vaginal. En el sistema Meisel, se cuentan 100 células y se puntúan 0 puntos para las células 6

7 parabasales, 1/2 punto para las células intermedias y 1 punto para las células superficiales. La suma de puntos se interpreta de la siguiente manera: 60 a 70 puntos - recién nacidos De 0 a 30 puntos - niña prepúber 31 a 45 puntos - mujer hipoestrogénica 45 a 60 puntos - pubertad femenina 90 a 100 puntos - hembra hiperestrogénica C. PH vaginal: el ph vaginal en las niñas prepúberes y púberes es de 6.5 a 7.5 y de 3.5 a 4.5, respectivamente. Por lo tanto, el ph vaginal no es útil para el diagnóstico de la vaginosis bacteriana y la infección vaginal por tricomonas en las niñas prepúberes. 7

8 V. RESUMEN Y RECOMENDACIONES El examen de los genitales externos es una parte normal del examen físico de rutina de los niños, mientras que el examen interno se restringe a aquellos con sospecha de patología genitourinaria. El objetivo del examen es obtener información sin traumatizar al niño. Se le puede pedir al niño que se suba a la mesa de examen; alternativamente, los pacientes más jóvenes pueden ser examinados mientras están sentados en el regazo de un padre o tutor. La evaluación de la vulva se puede hacer con el niño acostado en decúbito supino, con las piernas en posición de "pata de rana" o "mariposa" o, si es necesario para visualizar la vagina, en posición "rodilla-pecho" (imagen 1), o en posición supina con las rodillas sostenidas por el niño contra su pecho. El examinador debe ser capaz de distinguir un himen normal (figura 3) y variantes normales (figura 4) de los hímenes anormales. Sin embargo, un himen normal no excluye la posibilidad de abuso sexual. Los órganos internos se pueden evaluar abdominalmente con un examen rectal, pero la imagen por ultrasonido se emplea con mayor frecuencia. La obtención de cultivos vaginales y otras muestras en niños se realiza sin un espéculo y requiere técnicas especiales. 8

9 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Emans SJ. Office evaluation of the child and adolescent. In: Emans, Laufer, Goldstein's Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th, Emans SJ, Laufer MR (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia p Berenson A, Heger A, Andrews S. Appearance of the hymen in newborns. Pediatrics 1991; 87: Berenson AB, Heger AH, Hayes JM, et al. Appearance of the hymen in prepubertal girls. Pediatrics 1992; 89: McCann J, Voris J, Simon M, Wells R. Perianal findings in prepubertal children selected for nonabuse: a descriptive study. Child Abuse Negl 1989; 13: Adams JA, Kellogg ND, Farst KJ, et al. Updated Guidelines for the Medical Assessment and Care of Children Who May Have Been Sexually Abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016; 29: McCann J, Wells R, Simon M, Voris J. Genital findings in prepubertal girls selected for nonabuse: a descriptive study. Pediatrics 1990; 86: Jenny C, Kuhns ML, Arakawa F. Hymens in newborn female infants. Pediatrics 1987; 80: Girardet RG, Lahoti S, Howard LA, et al. Epidemiology of sexually transmitted infections in suspected child victims of sexual assault. Pediatrics 2009; 124: Black CM, Driebe EM, Howard LA, et al. Multicenter study of nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in children being evaluated for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: Workowski KA, Bolan GA, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, MMWR Recomm Rep 2015; 64:1. 9

10 FIGURA 1 10

11 FIGURA 2 11

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13 FIGURA 3 13

14 FIGURA 4 14