Com aconseguir a la pràctica clínica els objectius de control aconsellat a les guies de pràctica clínica en pacients diabètics?

Transcripción

1 Com aconseguir a la pràctica clínica els objectius de control aconsellat a les guies de pràctica clínica en pacients diabètics? Martí Birulés. ABS Poblenou. Barcelona

2 Reflexions sobre la utilitat i les limitacions de les guies de pràctica clínica. 1. Faciliten la tasca del metge i hi donen seguretat (incertesa). 2. Teòricament estan basades en l evidència i consensuades per experts o societats científiques, però a la pràctica trobem diferències notables. 3. Com que estan basades en l evidència, sovint s allunyen de la realitat quotidiana i, per tant, són poc realistes (Winocourt, BMJ 2002).

3 I la gent gran? A la Gran Bretanya, la meitat dels diabètics tenen més de 65 anys i una quarta part, 75 o més anys. D altra banda, la majoria d evidències (ACAs) procedeixen d estudis amb persones de mitjana edat. Les persones grans, fràgils, són generalment excloses dels assajos, cosa que dóna lloc a un biaix de la lectura.

4 I la gent gran? Per tant, desconeixem els beneficis en aquest segment de població tan freqüent. El deteriorament cognitiu i les demències fan més difícil acconseguir la participació en els objectius i els tractaments que cal fer.

5 Atenció a la diabetis: necessitat d objectius realistes. Winocour PH. BMJ 2002 Els objectius que cal aplicar segons les GPC a Anglaterra i al País de Gal les són impracticables pel seu ús en la pràctica diària. L autor proposa objectius més individualitzats. Els objectius actuals per a la glucèmia, els lípids i PA són assolibles només en un % dels individus inclosos en els assajos clínics, UKPDS 50 % amb HbA1c < 7 % (als 9 anys baixa al 25 %).

6 Winocour PH. BMJ 2002 Deteriorament progressiu de la diabetis amb el temps (UKPDS). No és realista establir una HbA1c < 7 % per a tots els pacients amb diabetis del tipus 2. És més realista establir objectius individualitzats segons la duració de la diabetis, l obesitat, la comorbiditat, l edat i els estils de vida.

7 Evidències en la prevenció primària amb AAS Les dades disponibles en pacients diabètics no són concloents. Malgrat això, la majoria de les guies recomanen el seu ús en majors de 40 anys i un factor de risc CV. Caldrà, doncs, individualitzar els pros i els contres i calcular el RCV. Si és superior al 10 %, cal valorar el tractament.

8 El mont Olimp Zeus

9 La metaanàlisi demostra excés de IAM (OR = 1,43) i mort cardiovascular (0R= 1,64)

10 Les guies més recents de l any 2006: 1. Nova guia de pràctica clínica per al maneig de la DM2 de l IDF (Federació Internacional de Diabetis) 2. Document de consens per al tractament farmacològic de la DM2 de l American Diabetes Association i l European Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD)

11 Criteris de control en la DM de tipus 2 Objectiu de Intensificar intervencions control HbA 1c * (%) < 7 > 8 Colesterol total (mg/dl) (mmol/l) < 200 < 5,2 > 230 > 6 LDL (mg/dl) (mmol/l) < 100 < 2,6 > 130 > 3,35 HDL Triglicèrids Pressió arterial Consum de tabac (mg/dl) (mmol/l) (mg/dl) (mmol/l) (mmhg) > 40 < 1,1 < 150 < 1,7 130/80 Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del paciente diabético. Avances en Diabetología septiembre 2005: Vol. 21 Supl. 1 No > 35 < 0,9 > 200 > 2,3 140/90 Els valors de la HbA 1c es basen en un rang de normalitat entre el 4-6 % (mitjana 5 %; DE 0,5). L objectiu de control del 7 % equival a 4 DE per sobre de la mitjana. El punt de 8 % (intensificar intervencions) equival a 6 DE per sobre de la mitjana. Sí

12 Estudi del control de la tensió arterial en el diabètic La reducció en 10 mm Hg de la tensió arterial sistòlica amb el tractament intensiu de la HTA davant d un tractament convencional aconsegueix una reducció del risc del: - 24 % per a tots els punts finals relacionats amb la diabetis (p = 0,005) -32%per a la mortalitat relacionada amb la diabetis (p = 0,02) -44%per als AVC (p = 0,01) -37%per a les complicacions microvasculars (p = 0,009) -34%per a la progressió de la retinopatia -47%per a la pèrdua d agudesa visual

13 Reducció de les complicacions amb el descens de la TA qualsevol punt final relacionat amb la diabetis mortalitat relacionada amb la diabetis RRR (%) RRA aj (%) NNT aj totes les causes de mortalitat infart de miocardi AVC Complicacions microvasculars RRR: Reducció del risc relatiu RRA aj: Reducció absoluta del risc, ajustada per durada del seguiment NNT aj: Nombre necessari que cal tractar durant un període de 10 anys per evitar un esdeveniment, calculat a partir dels esdeveniments per persones/any, és a dir, ajustat per duració de seguiment.

14 L abordatge multifactorial de tots els factors de risc cardiovascular poden disminuir un 50 % la mortalitat cardiovascular i les complicacions microvasculars dels diabètics amb microalbuminúria

15 Gaede P. N Engl J Med 2003;348:383-93

16 Quina estratègia de MCQ pot millorar més el control glicèmic? Una metaanàlisi Shojania KG, JAMA 2006;296: Auditories Gestió de casos Canvis organitzatius de l equip Registre i alertes electròniques Educació de professionals i pacients Records clínics per al personal sanitari Promoció de l autocura Sistemes de record per als pacients MCQ als professionals

17 Quina estratègia de MCQ pot millorar més el control glicèmic? Una metaanàlisi Gestió de casos (canvis en la coordinació pel diagnòstic, tractament i el seguiment del pacient) Canvis organitzatius de l equip (rols, reforç, equip multidisciplinari) Resultats: Disminució de l A1C = 0,42 % (0,29-0,54)

18 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores. Roura Olmeda, P., Cano Pérez J.F., Mata Cases M., Mundet Tuduri X., Birulés Pons M., Cabezas Peña C. OBJETIVO: Determinar a los 8 años de implementación del programa de Mejora Continua de la Calidad (MCC), los factores que pueden condicionar una limitación en el cumplimiento de indicadores anuales: realización del fondo de ojo, exploración de pies, determinación de albuminuria, tres visitas educativas con contenido diferente y dos determinaciones de HbA1c.

19 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores Metodología: 1.- Diseño: análisis mediante método DELPHI modificado. 2.- Ámbito de estudio: Expertos de Atención Primaria en MCC, en diabetes tipo 2 y profesionales de 129 Equipos de Atención Primaria participantes en la Red de EAP del programa Cataluña

20 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores Mediciones: Se envió un primer cuestionario abierto a un panel de 27 expertos en diabetes y MCC. Con sus respuestas se elaboró un cuestionario cerrado y se hizo una segunda ronda para su priorización a los 129 EAP. Con los resultados de esta segunda ronda, se elaboró otro cuestionario que se mandó por tercera vez a los participantes para su priorización.

21 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores Resultados: EAP participantes = 129 Prof. consultados = 261 Porcentaje participación EAP y profesionales 1ª Ronda 2ª Ronda ª Ronda ª y 3ª Ronda EAP Profesionales

22 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores 1) La exploración anual del fondo de ojo sólo consta en el 54% de los diabéticos. Cuáles crees que son las causas principales? Oftalmólogo Seguimiento Protocolo Informe Paciente No necesario r lugar 2º lugar 66,6%

23 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores 2) La inspección anual del pie diabético solo consta en el 54%, cuáles crees que son las causas principales? Falta tiem po N o se guim ie nto protoclo Resistencia profesional P a rticipa ción enfermeria No necesario r lugar 2º lugar 66,6%

24 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores 3) La determinación de la hemoglobina glicada dos veces al año consta en el 36%. Cuáles crees que son las causas principales? No seguimiento de protocolo Control otros profesionales No necesario Seguimiento enfermeria Paciente r lugar 2º lugar 66,6%

25 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores 4) La determ inación anual de m icroalbum inuria consta en un 69% de los diabéticos. Cuáles crees que son las causas principales? No seguim iento protocolo D i f i c u lt a d e s t é c n i c a s P a c i e n t e D e sco n o cim ie n to im p o rta n cia Desconocim iento técnicas diagnóstico r lugar 2º lugar 66,6%

26 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: Factores que limitan la mejora del cumplimiento de Indicadores 5) Solo el 34% de los diabéticos han recibido 3 visitas educativas de contenido diferente el año de la evaluación Cuáles crees que son las causas principales? Infra re gistro No seguimiento protocolo Sensación poca efectividad Poca cobertura programa 8 48 Falta formación r lugar 2º lugar 66,6%

27 Calidad de la atención a los diabéticos tipo 2: factores que limitan la mejora del cumplimiento de indicadores Conclusiones: Las principales limitaciones en la mejora de los indicadores de calidad son: La falta de seguimiento de los protocolos El escaso tiempo por visita El infraregistro La escasa coordinación con el oftalmólogo

28 hcap codi història F ull ex peu A1 2 veg Mau anual 3 V Educ Fumadors A1c menor 8 TA major 140/90 ingressos últim any

29 Indicadors de qualitat en l'atenció de la diabetis ingressos últim any 6% 12% Ta major 140/90 19% 49% AIC menor 8 63% 63% Fumadors 12% 15% 3 V Educ 39% 48% Mau manual 60% 63% A1 2 veg 33% 37% explor. Peu 54% 65% fons d'ull 54% 64% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% ABS Poble Nou (UBA 4) 2006 Catalunya 2000

30

31 Quality of recording of data from patients with type 2 diabetes is not a valid indicator of quality of care. A cross-sectional study. Alex N Goudswaard, Kahnh Lam, Ronald P Stolk and Guy EHM Rutten Family Practice 2003; 20: Background. The quality of recording of clinical data in diabetes care in general practices is very variable. It has been suggested that better recording leads to improved glycaemic control.

32 REFLEXIONS PER A MILLORAR EL GRAU DE CONTROL (GEDAPS 2003) Conèixer les motivacions i necessitats sentides pel diabètic. Individualitzar en cada pacient els objectius de control que ha d assolir Pactar en cada diabètic metes (encara que siguin petites) i terminis de temps. Fomentar activament l autocontrol i lliurar normes escrites per a l autocontrol. Comentar/interpretar amb el pacient els resultats dels controls (inclosa la Hb glicada) Modificar i adaptar de forma periòdica els objectius. Homogeneitzar els criteris de tots els profesionals de l EAP. El diabètic tipus 2 és un pacient de risc múltiple, que precisa un control de tots els factors de risc CV: hiperglicèmia, HTA, tabaquisme i dislipemia (A)0-6