ANTICOAGULACION EN FIBRILACION AURICULAR. ACTUALIDAD EN GUIAS Y TRIALS

Transcripción

1 Programa de Actualización en Cardiología Sociedad de Cardiología de Misiones ANTICOAGULACION EN FIBRILACION AURICULAR. ACTUALIDAD EN GUIAS Y TRIALS Dr Domingo Luis Pozzer Instituto de Cardiología de Corrientes

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6 Impacto de la enfermedad de base en la fisiopatología de la FA Packer et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S296

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24 Patient Eligibility Clopidogrel ACTIVE Inclusion Documented AF (permanent or intermittent) 1 Risk factor for stroke Unsuitable for VKA Exclusions include excessive risk of hemorrhage such as: Peptic ulcer disease Intra-cerebral bleed

25 ACTIVE Study Conduct 33 countries, 561 centres Enrolment of 7554 patients June 2003 May 2006 Follow-up ended November 2009 median 3.6 years 0.6% lost to follow-up

26 Cumulative Hazard Rates ACTIVE Primary Outcome HR=0.89 ( ) p=0.014 Aspirin Clopidogrel+Aspirin No. at Risk C+A ASA Years

27 Cumulative Hazard Rates ACTIVE Stroke HR=0.72 ( ) p= Aspirin Clopidogrel+Aspirin No. at Risk C+A ASA Years

28 Cumulative Hazard Rates ACTIVE Myocardial Infarction HR=0.77 ( ) p=0.067 Aspirin Clopidogrel+Aspirin No. at Risk C+A ASA Years

29 # Strokes ACTIVE Fatal strokes prevented Aspirin Clopidogrel& Aspirin 0 Total Ischem/Unc Hemorrhagic Type of Stroke

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31 ACTIVE Hemorrhage Outcome Clopidogrel + Aspirin # rate/ year Aspirin # rate/ year Clopidogrel + Aspirin versus Aspirin RR 95% CI P Major < Severe < Fatal Total < Minor <0.0001

32 ACTIVE Risk Benefit Ratio: Addition of Clopidogrel to Aspirin 1000 AF patients treated for 3 years Will prevent: 28 strokes 17 disabling or fatal 6 myocardial infarctions At a Cost of: 20 (non-stroke) major bleeds

33 ACTIVE Warfarin versus Clopidogrel plus Aspirin (against Aspirin Alone) Meta-Analysis Warfarin vs. Aspirin* (RRR) ACTIVE A Clopidogrel + Aspirin vs. Aspirin** (RRR) Reduction in stroke - 38% -28% Increase in intra-cranial major bleed +128% +87% Increase in extra-cranial major bleed +70% +52% *Hart RC et al. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have non-valvular AF **ACTIVE A results

34 ACTIVE Conclusion Addition of Clopidogrel to Aspirin Reduces major vascular events (11%) 28% reduction in stroke 23% reduction in MI Increases major bleeding (58%) Overall benefit to many patients, at acceptable risk

35 ACTIVE 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation. (Updating the 2006 Guideline) A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

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40 AVERROES: PRIMARY AND SECONDARY END POINTS Outcomes Apixaban (n=2809) Aspirin (n=2791) Relative risk (95% CI) Stroke or systemic embolic event Stroke, embolic event, MI, or vascular death ( ) ( ) MI ( ) Vascular death ( ) Cardiovascular hospitalizations ( ) Total death ( ) Connolly S. European Society of Cardiology 2010 Congress; August 31, 2010; Stockholm, Sweden.

41 AVERROES: BLEEDING EVENTS Outcomes Apixaban (n=2809) Aspirin (n=2791) Relative risk (95% CI) Major bleeding ( ) Clinical relevant nonmajor bleeding ( ) Minor bleeding ( ) Fatal bleeding ( ) Intracranial ( ) Connolly S. European Society of Cardiology 2010 Congress; August 31, 2010; Stockholm, Sweden.

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43 El dabigatrán etexilato es un profármaco que se convierte rápidamente en dabigatrán activo en el intestino, el plasma y el hígado. El dabigatrán se une de modo univalente y reversible al FIIa (es decir, la trombina) tanto soluble como fijado. No es hepatotóxico. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan 2 h después de la toma por vía oral. La t1/2 circulante es de unas 15 hs. Su excreción predominante por vía renal hace que esté contraindicado en pacientes con insuficiencia renal. A diferencia del rivaroxabán y del apixabán, no se ve influido por el sistema del citocromo P450 (CYP). Dada su farmacocinética predecible, no requiere una monitorización regular. Desde el punto de vista de la economía de la salud, será necesario comparar el coste de estos fármacos con el ahorro que pueden proporcionar al evitar la monitorización y respecto a los beneficios clínicos globales

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54 No hay ningún antídoto específico para el dabigatran, que tiene una vida media de 12 a 17 hs. Terapia de soporte para hemorragia severa incluye transfusiones de plasma fresco, plaquetas celulas rojas etc Dado la necesidad de dos dosis diarias, el mayor riesgo de efectos no hemorrágicos con dabigatran, los pacientes que toman warfarina con excelente control de RIN tienen menos necesidad de pasarse a dabigatran. La selección de pacientes con FA y factor de riesgo para stroke que se puedan beneficiar con dabigatran debe considerarse según las características individuales, incluyendo la habilidad de poder tomar dos comp por día, poder controlarse adecuadamente el RIN, preferencias del paciente etc Dabigatran fue aprobado por FDA en Octobre de Una dosis de 150 mg dos veces al día para pacientes con clerence creatinine 30 ml/min, mientras que en pacientes con severa insuficiencia renal (creatinina clearance 15 a 30 ml/min) se aprobó 75 mg dos veces al día

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59 Muchas gracias

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