Actualización en el manejo de las Cistitis de Repetición. Dr. Eduardo Bataller HCPB-ICGON ª Jornada sobre Controversias en Ginecología

Transcripción

1 Actualización en el manejo de las Cistitis de Repetición Dr. Eduardo Bataller HCPB-ICGON ª Jornada sobre Controversias en Ginecología

2 ITU: Un problema común y de elevado coste. Brumbaugh. Expert Rev Vaccines June ; 11(6):

3 INTRODUCCION 1) Definición 2) Bacteriuria asintomática 3) Tratamiento Antibiótico profiláctico 4) Arándanos 5) Probióticos 6) Cistitis postcoital 7) D-Manosa 8) Vacunas

4 Definición Un mínimo de 2 episodios en 6 meses, o bien, 3 o más en 1 año.

5 Bacteriuria Asintomática No tratar, excepto: Embarazadas Pacientes precirugía urológica con riesgo de sangrado Ensayo clínico randomizado con 673 pacientes con bacteriuria asintomática 361con antibiótico: 83 % tuvieron una cistitis en ese año 312 sin antibiótico: 24 % tuvieron una cistitis en ese año Hipótesis: Las bacterias que colonizan la orina protegen contra una infección provocada por bacterias más virulentas. En consecuencia, no hay que tratar la bacteriuria asintomática Cai T, Mazzoli S, Mondaini N, et al. The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat? Clin Infect Dis 2012; 55:771. Wagenlehner FM, Naber KG. Editorial commentary: asymptomatic bacteriuria--shift of paradigm. Clin Infect Dis 2012; 55:778.

6 Tratamiento antibiótico I 1 comp / cada noche y tras micción/ 6meses de: A) Nitrofurantoína 50 mg/ día(furobactina) /50 grageas 2 22 ) B) Trimetoprim 40 mg/sulfametoxazol 200 mg/día ( ½ comp Septrin)( 100 comp /5 34 )

7 Tratamiento antibiótico II C) Norfloxacino 200 mg /día ( ½ comp) (14 comp 4 28 ) D) Cefalexina 125 mg /día ( ½ tableta o suspensión oral de 250 mg)( aprox 16 tabl ) E) Fosfomicina 3gr /7-10 días ( 3 36 cada sobre) Alternativa: - lo mismo pero noches alternas - o incluso 3 noches /semana. - Incluso 2 años - Si menopausia, añadir estrógenos vaginales

8 ARÁNDANOS Arándano Rojo Americano Actúa sobre E. Coli Proantocianidinas: Antioxidante y antibacteriano. Las de tipo A se relacionan con la actividad antiadhesiva y disminuyen la adherencia de Escherichia coli a las paredes de las vías urinarias. Es difícil concretar la dosis óptima de PAC. Si bien hay estudios que indican que a mayor cantidad de PAC, mayor efecto anti-adhesivo. La cantidad de PAC de los principales preparados comercializados oscila entre los 120 y 240 mg de PAC.

9 Uso de arándanos en ITU Práctica clínica habitual Encuesta Ante incontinencia urinaria y cistitis recurrente, el 78,2% de los médicos utilizan prevención. Tipos de prevención: En mujeres de edad fértil: 64,5% arándanos 35,5% profilaxis antibiótica En mujeres posmenopáusicas con incont. urinaria: 77,2% estrógenos vaginales 49,1% arándanos

10 GUÍA CLÍNICA SOBRE INFECCIONES UROLÓGICAS Profilaxis con arándanos Algunos estudios han sugerido que el arándano es útil para la reducción de la tasa de infecciones del tracto urinario (ITU) en las mujeres. No obstante, un metaanálisis que incluye 24 estudios e incorpora participantes mostró que los productos a base de arándano no redujeron significativamente la incidencia de ITU sintomáticas en mujeres con ITU. Debido a estos resultados contradictorios, no puede realizarse una recomendación acerca del consumo diario de productos a base de arándano.

11 Guía de Práctica Clínica (Multidisciplinar) 2017

12 Conclusiones: los productos conteniendo arándano están asociados a un efecto protector frente a las infecciones del tracto urinario (ITU).

13 Journal of Urology Conclusiones: Los resultados del presente estudio pueden emplearse por los médicos para recomendar la administración de arándano para disminuir la incidencia de infecciones de infecciones del tracto urinario, especialmente en las personas con infecciones recurrentes del tracto urinario. Ello podría, asimismo, reducir la administración de antibióticos, lo que resultaría beneficioso puesto que los antibióticos pueden conducir a la aparición de microorganismos resistentes a los antibióticos.

14 Posición de la Agencia Nacional de Seguridad Sanitaria (ANSES) [Francia] Los estudios in vitro y ex vivo, realizados con productos a base de arándano o de orina de sujetos que hayan consumido estos productos, muestran una inhibición de la adhesión de las bacterias E. coli poseedoras de fimbrias P a las células uroepiteliales.

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17 Rev. Cochrane 2012 Arándanos para prevenir las infecciones urinarias Aunque algunos estudios pequeños demostraron un cierto beneficio para las mujeres con ITUs recurrentes, no se observaron diferencias estadísticamente significativas cuando se incluyeron los resultados de un estudio más amplio. Los productos con extracto de arándano no fueron significativamente diferentes a los antibióticos para prevenir las ITUs en tres estudios pequeños.

18 Rev. Cochrane 2012 Arándanos para prevenir las infecciones urinarias Dado el elevado número de abandonos/retiradas de tratamiento durante los estudios (principalmente atribuidos a la aceptabilidad de consumir productos de arándano, particularmente jugo, durante largos períodos), y la evidencia de que el beneficio para prevenir la ITU es pequeño, el jugo de arándano no puede recomendarse actualmente para la prevención de ITUs.

19 Rev. Cochrane 2012 Arándanos para prevenir las infecciones urinarias Otras preparaciones deben cuantificarse utilizando métodos estandarizados para asegurar la potencia y contener suficiente ingrediente "activo", antes de ser evaluadas en estudios clínicos o recomendadas para su uso.

20 Probioticos/ Rev.Cochrane 2015 No significant benefit was demonstrated for probiotics compared with placebo or no treatment, but a benefit cannot be ruled out as the data were few, and derived from small studies with poor methodological reporting.

21 CISTITIS POSTCOITAL Medidas: Micción antes y después coito Anamnesis del tipo de r.s. Acidificación orina ( zumo naranja/ limón) Cremas antisépticas precoito Arándanos

22 CISTITIS POSTCOITAL Antibioticoterapia Cefalexina 250 mg Nitrofurantoína 50 mg ( ojo fibrosis pulmonar, insuficiencia hepática o renal, neuropatías) Trimetoprim/Sulfametoxazol 40 mg/200 mg Ciprofloxacino 125 mg ( ½ comp de 250 mg) ( no en gestantes) Norfloxacino 200 mg ( 1/ 2 como de 400 mg) ( no en gestantes)

23 D-Manosa Eficacia y tolerancia terapéutica de la D-manosa (2 g) de liberación prolongada 24 horas (asociada a proantocianidinas), frente a proantocianidinas aisladas en el manejo de una serie de mujeres con infecciones urinarias recurrentes. Estudio experimental multicéntrico, aleatorizado y doble ciego. ( sponsorizado) Arch Esp Urol Mar;71(2): Salinas- Casado J, Méndez-Rubio S, Esteban-Fuertes M et al.

24 D-Manosa 93 pacientes con edad media de 47,62 años. 42 recibieron D-Manosa+ PAC 51 PAC aislado. Pacientes con ITU a los seis meses (p<0,05). D-Manosa+ PAC : 23,8% (PAC aislado): 45,1% El tiempo libre de enfermedad 94,7 días en el grupo tratado con D-Manosa+ PAC 78,81 días en el grupo control (PAC aislado) Efecto adverso: diarrea en ambos grupos.

25 D-Manosa Total:308 Pacientes Recidivas D-mannose powder for prophylaxis of recurrent urinary tract infections in women: a randomized clinical trial Kranjčec B, Papeš D, Altarac S World J Urol Feb;32(1): Menos efectos 2º Manosa: 2g/dia/ 6meses Nitrofura ntoina: 50 mg/ dia/ 6meses Placebo ( p<0 0001)

26 VACUNAS

27 El uso de antibióticos como profilaxis para ITU condiciona un aumento de cepas resistentes En USA y Canadá aprox % de las ITUs no complicadas son resistentes a TMP-SMX. En España y Portugal la resistencia es tan alta como 35%. Un 10% de las cistitis presentan un E. coli resistente al menos 3 diferentes clases de antibióticos.

28 Lettgen B y cols Prevention of recurrent urinary tract infections in female children: OM-89 immunotherapy compared with nitrofurantoin prophylaxis in a randomized pilot study. Curr Ther Res Clin (1996) Exp 57(6): Vacuna oral - Bacterias lisadas de E.Coli 1000 millones - Población: Niñas - NO diferencias

29 Estudios que reportan el efecto preventivo de extracto de E. coli en ITU recurrente Referencia Eficacia primaria Resultados Valor de Grupo Grupo p Estudio control Frey et al. Tammen Schulman Bacteriuria A los 6 meses de iniciado el estudio N de recurrencias durante 6 meses N de recurrencias durante 6 meses Comentarios 5/27 12/31 < 0,05 Primer estudio clínico 50/61 104/59 <0.001 Disminuyó la incidencia de recurrencia dentro de los 5 meses tras terminar el estudio 58/82 114/78 < Disminuyó el consumo de antibióticos en el grupo de estudio Magasi Bauer N de recurrencias durante 6 meses Porcentaje de ITU en 12 meses 8/58 43/54 < Disminución de la bacteriuria, disuria y leucocituria 0.80 (185/ (276/222 <0.003 Efecto preventivo por 12 meses

30 3 de 5 pacientes vacunadas no tendrán más cistitis 6 meses post tto. De las que tendrán cistitis, el 35% tendrán menos episodios que las del grupo placebo Los estudios comparados son vacunas/placebo, no hay grupo con antibióticos.

31 Beerepoot M. A. J y cols Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials THE JOURNAL OF UROLOGY Vol. 190, , December 2013 Conclusiones: Los resultados del Uro-Vaxon son prometedores. ( pendiente de resultados de estudio randomizado comparativo con nitrofurantoina) Estriol vaginal es eficaz en la prevención de las cistititis de repetición en la postmenopausia. Urovac: ( vacuna vaginal) faltan estudios mejor diseñados para establecer la eficacia y dosis adecuada. Falta evidencia para los arándanos y la acupuntura

32 Vacunas comercializadas en España - Uromune - Urpo -Cistitus Vac -Ginevaccine

33 Estudio multicéntrico descriptivo retrospectivo observacional. - E.Coli, Klebsiella Pneumoniae, Proteus vulgaris, Enterococo faecalis - Dosis grupo antibiótico SMX/TMP: 200 mg/40 mg 319 Px Uromune 159 Px SMX/TMP 160 Px 3 m 6 m

34 Estudio multicentrico descriptivo retrospectivo observacional: Uromune 75% más eficaz Grupo A: Vacuna Grupo B: Antibiótico

35 Por cada 1 ITU en l grupo de vacuna, hay 4 en el grupo de SMX/TMP Por cada 1 UC+ ( urinocultivo positivo), hay 7 en el grupo de SMX/TMP Número de pacientes sin cistitis Grupo A (vacuna) meses: 101, 90, 50 respect. Grupo B (antibiótico) meses: 9, 4, 0 respect.

36 UROMUNE CASUISTICA ICGON- HCP- N: 32 Edad media 63 años Seguimiento mínimo 6 meses, máximo 30 meses

37 Tratamientos previos I La mayoría de pacientes habían realizado más de una línea de antibioterapia profiláctica( fosfomicina, nitrofurantoina, amoxicilina, cefixima).

38 Tratamientos previos II La mayor parte de ellas asociaba tratamiento con arándanos y más del 40% realizaba tratamiento local con estrógenos.

39 Composición y ciclos de vacunación pacientes % bacteria en vacuna 5 pacientes (16%) requirieron más de un ciclo de tratamiento

40 Resultados No se objetivaron efectos secundarios Únicamente una paciente refirió rectorragias durante el tratamiento

41 Recomendaría la vacuna a un familiar/amigo con el mismo problema?

42 Conclusiones I El tratamiento con arándanos y D-manosa precisa de más estudios para demostrar su utilidad. Hasta el momento el tratamiento de elección en ITU recurrente sigue siendo el antibacteriano. Es necesario más estudios que comparen el tratamiento antibiótico vs las vacunas.