Infección de Vías Urinarias

Transcripción

1 USO SEGURO DE MEDICAMENTOS Infección de Vías Urinarias Julio César García Casallas QF MD Msc. Medicina Interna Farmacología Clínica Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

2 CASO Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION: CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: A. CIPROFLOXACINA B. CEFALOTINA C. CEFUROXIMA D. CEFTRIAXONA E. CEFEPIME

3 UROCULTIVO: MUESTRA: ORINA. Recuento > UFC/ml, Escherichia Coli. CASO AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: A. AMIKACINA B. MEROPENEM C. TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL D. NITROFURANTOINA E. ERTAPENEM IMIPENEM SENSIBLE < =1 NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16 CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4 NITROFURANTOINA SENSIBLE < =16 AMIKACINA SENSIBLE 16 GENTAMICINA RESISTENTE > = 16 AMPICILINA RESISTENTE > =32 CEFALOTINA RESISTENTE > =64 CEFOTAXIME RESISTENTE > =64 CEFEPIME RESISTENTE > =64 MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25 AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO AMPICILINA/SULBAC TAM INTERMEDIO 16 RESISTENTE > =32 CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64 CEFUROXIMA- SODIO TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE RESISTENTE > =64 SENSIBLE < =20 CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64 CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

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5 Garcia JC, Perez C. Infección de vías urinarias. CUS. 2010

6 Introducción 2da causa de antibiótico empírico en primer y segundo nivel Enfermedades infecciosas mas prevalentes Carga económica importante USA. Consulta 7 millones personas : 2 millones cistitis Costos directos sobrepasan 1 billón de dólares Causa de mas de hospitalizaciones anuales 40% causa de infecciones nosocomiales

7 Factores Predisponentes Factores del huésped: Patología urinaria congénita. Displasias, hipospadias y enfermedades quísticas. Patología urinaria adquirida. a) Renal. -Traumatismo (lesiones, cirugía, biopsia). -Obstrucción (hidronefrosis, intrarrenal)

8 Factores predisponentes - Metabólica (acidosis tubular, nefropatía hipokalémica, nefrocalcinosis) -Tóxica (nefropatía intersticial secundaria a medicamentos). -Inmunologica (glomerulonefritis, síndrome nefrótico) Cateterismos

9 Factores predisponentes b) Extrarrenal I. Alteración estructural -Congénitas (valvas, estenosis del meato) -Adquiridas (cálculos, estreñimiento, embarazo) II. Alteración funcional -Reflujo uretrovesical -Reflujo vesicoureteral -Vejiga neurógena

10 Factores bacterianos Capacidad adhesiva PILIS Epitelio celular PARENQUIMA RENAL

11 Células inflamatorias Radicales O2, OH y H2O2 y enzimas lisosómicas Modificación permanente de la función renal Daño a tejidos y formación de cicatrices

12 Muerte bacteriana Reflujo intrarrenal de bacterias Endotoxinas bacterianas Quimiotaxis (granulocitos) Fagocitosis de bacterias Liberación de superóxido Agregación de granulocitos Obstrucción capilar Isquemia renal Reperfusión Muerte de las células tubulares Inflamación intesrticial CICATRIZ RENAL

13 Patogénesis Relación entre factores de virulencias y factores de del huésped Ascendente, hematogena, linfática

14 Ascendente Uretra: colonización bacteriana Mujeres mayor predisposición por longitud uretra Uso condón, relaciones sexuales, espermicidas Enterobacterias: E. coli

15 OTRAS CAUSAS hematogena INFECCIONES HEMATOGENAS: ABSCESOS RENALES S AUREUS CANDIDA SALMONELLA TUBERCULOSIS linfática TEORICO ASOCIACION EN ANIMALES CONECCION LINFATICOS URETERES Y RIÑONES AUMENTO PRESION VEJIGA: AUMENTA FLUJO HACIA LOS RIÑONES

16 HALLAZGOS MICROBIOLOGICOS Y EN LABORATORIOS >10 5 : UFC/ML : INFECCION CRECIMIENTO SIGNIFICATIVO >10 2 : MUJERES CON CUADRO SINTOMATICO PUNCION SUPRAPUBICA: CUALQUIER CRECIMIENTO >1 UFC >10 3 HOMBRES SI >80% POR EL MISMO GERMEN

17 BACTERIURIA ASINTOMATICA PRESENCIA DE BACTERIURIA O HALLAZGOS EN CULTIVOS O MICROSCOPICOS CUANTITATIVOS EN UN PACIENTE SIN SINTOMAS URINARIOS. PARA CONFIRMAR BACTERIURIA ASNTOMATICA SE DEBE TOMAR UN NUEVO CULTIVO > 24 HORAS CON 10 5 UFC/ML SOLO SE TRATAN: EMBARAZO, INMUNOSUPRESION, PACIENTES A QUIEN SE VAYA A REALIZAR MANIPULACION VIAS URINARIAS, CIRUGIA MAYOR

18 Bacteriuria asintomática

19 Bacteriuria asintomática

20 DEFINICIONES IVU BAJA CUADRO SUGESTIVO DE CISTITIS IVU ALTA CUADRO SUGESTIVO DE PIELONEFRITIS DISURIA POLAQUIURIA TENESMO VESCICAL NO FIEBRE, NO ESCALOFRIOS, NO SIRS FIEBRE SIRS PUÑOPERCUSION POSTIVO DOLOR LUMBAR VOMITO

21 Ivu complicada Grupo de pacientes que requiere manejo mas prolongado Alteración anatómica de la vía urinaria Inmunosupresión Alteración metabólica : diabetes descompensada Manipulación de la vía urinaria Gérmenes resistentes hombres

22 IVU NO COMPLICADA Cistitis no complicada Mujeres sin alteración estructural de base Riesgo para desarrollar pielonefritis no complicada

23 IVU RECURRENTE MAYOR A 3 EPISODIOS EN EL AÑO EPISODICA: MENOS DE 3 EPISODIOS EN EL AÑO RECAIDA: recidiva de infección con el mismo germen que estaba presente antes del tratamiento. Antes de 2 semanas del tratamiento REINFECCION: Germen diferente después de 2 semanas del tratamiento

24 IVU IVU NO COMPLICADA COMPLICADA BAJA ALTA BAJA ALTA

25 Generalmente monobacteriana E. coli 85% ETIOLOGIA Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus agalactiae Staphyloccocus saprophyticus IVU baja en la mujer con vida sexual actividad. Staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en IU hematógena. Hasta en 15% de personas con síntomas de IU no se aisla germen en el urocultivo

26 Diagnostico Clínica Mujeres sintomáticas con cistitis : inicio manejo empirico Parcial de orina Gram de Orina Recomendaciones toma de Urocultivo: ivu alta, complicada, recurrente, hombres, sospecha de germenes resistentes Leucocituria + hematuria + test rápidos positivos, la posibilidad de tener IU es de 98%

27 Diagnostico Nitritos: alta especificidad baja sensibilidad si la paciente es sintomática Esterasa leucocitaria: sensibilidad 75% Especificidad 94-98% IVU no complicada Recomendación de realización Ecografia: IVU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica IVU alta Sospecha litiasis u obstrucción Sexo masculino niños

28 Diagnostico Pacientes con sonda: 2-7% riesgo diario de infeccion Todos tienen bacteriuria Si se Sospecha fiebre > 2 horas, cambios características orina, alteración estado consciencia, no otro foco Gram de orina centrifugado Ivu nosocomial: > 2 días de estancia o 7 días del egreso DIABETES: ecografía en vías altas : riesgo de pielonefritis enfisematosa

29 Tratamiento Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual Corrección de hábitos intestinales (constipación) Higiene anal hacia atrás, en la mujer Tratar infecciones ginecológicas

30 Ivu baja no complicada en mujeres Si disuria y polaquiuria >90% IVU Manejo empírico: no urocultivo Recurrencia, embarazo Tiempo 3-7 días Siempre 7 días: embarazo, recurrencia, pacientes mayores de 65 años, diabetes Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días (acidificar orina) Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas Fosfomicina 3 g dosis única

31 Ivu baja o bacteriura asintomática mujer embarazo Urocultivo Mínimo 7 días Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 horas mínimo 7 días a partir del 2 trimestre Cefalexina 500 mg vo cada 6 horas

32 Ivu baja en hombre (complicada) Realizar siempre cultivo 50% IVU recurrente y 90% fiebre tienen prostatitis Prostatitis: Tratamiento con ciprofloxacina 500 mg vo c/12h por 28 dias No nitrofurantoina, no cefalosoporinas Alternativa trimetropim-sulfa (solo si esta contraindicado ciprofloxacina) Adulto mayor (>65 años): No complicada, nitrofurantoina 100 mg vo cada 8 horas, cefalexina 500 mg vo cada 6 horas por 7 dias

33 Hospitalizar Urocultivo previo Ivu alta no complicada Ecografia diabeticos no complicados Evaluar según patrón de sensibilidad local Guías diferentes recomendaciones Nunca nitrofurantoina Primera eleccion: cefalotina 1 g iv cada 6 horas por 7 dias Segunda eleccion: Cefalotina 1 g iv cada 6 horas + gentamicina 240 mg dia por 7 dias Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas

34 Ivu alta embarazo hospitalizar Siempre urocultivo Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas Ceftriaxona 2 g iv cada dia por 7 10 dias Reorientar según cultivo

35 Ivu alta complicada Siempre urocultivo previo Evaluar ecografía Primera eleccion: Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas por 14 dias (según el gérmen) Cefuroxime 750 mg iv cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg dia en una sola dosis por 14 dias (según el gérmen) Ciprofloxacina 400 mg iv cada 12 horas

36 Nosocomial 14 días de tratamiento : siempre tomar urocultivo previo a inicio de antibiótico ALTERNATIVAS EMPIRICAS Riesgo de Pseudomonas : Cefepime 1 g iv cada 8 horas Amikacina 1 g IV día Riesgo de BLEES: Ertapenem 1 g día (no espectro Pseudomonas)

37 Recurrente Corregir causa de base Profilaxis: Nitrofurantoina 50 mg v o dia por 6 meses - 1 año Cefalexina 500 mg vo cada 12 h

38 Cramberry (arandano) Evidencia en ivu recurrente en mujeres no embarazadas Acido ascórbico

39 CASO Paciente femenina, 25 años de edad, quien consulta por presentar un cuadro clínico de 1 semana de evolución consistente en disuria, tenesmo vesical, polaquiuria, prurito vaginal, acude al servicio de urgencias cuando observa hematuria e inicia dolor lumbar izquierdo de intensidad 9/10 que no cede con ningún movimiento, asociado a orina fétida, y diarrea, con fiebre cuantificada en 39.5 Cº que cede con acetaminofén 1 gr pero vuelve a presentarse a las 3 horas. Antecedente de doble sistema colector bilateral, reflujo vesicoureteral grado IV hace 4 años tratado quírirgicamente. Ultima IVU hace 4 años. REFLEXION: CUAL ANTIBIOTICO UTILIZARIA: A. CIPROFLOXACINA B. CEFALOTINA C. CEFUROXIMA D. CEFTRIAXONA E. CEFEPIME

40 UROCULTIVO: MUESTRA: ORINA. Recuento > UFC/ml, Escherichia Coli. CASO AHORA, CUAL ANTIBIOTICO UTILIZA: A. AMIKACINA B. MEROPENEM C. TRIMETOPRIM/SULFAMETOXAZOL D. NITROFURANTOINA E. ERTAPENEM IMIPENEM SENSIBLE < =1 NORFLOXACINA RESISTENTE > = 16 CIPROFLOXACINA RESISTENTE > =4 NITROFURANTOINA SENSIBLE < =16 AMIKACINA SENSIBLE 16 GENTAMICINA RESISTENTE > = 16 AMPICILINA RESISTENTE > =32 CEFALOTINA RESISTENTE > =64 CEFOTAXIME RESISTENTE > =64 CEFEPIME RESISTENTE > =64 MEROPENEM SENSIBLE < = 0.25 AMOXICILINA/ ACIDO CLAVULÁNICO AMPICILINA/SULBAC TAM INTERMEDIO 16 RESISTENTE > =32 CEFTRIAXONA RESISTENTE > =64 CEFUROXIMA- SODIO TRIMETOPRIM/ SULFAMETOXAZOLE RESISTENTE > =64 SENSIBLE < =20 CEFUROXIMA- ACETIL RESISTENTE > =64 CEFTAZIDIMA RESISTENTE 16

41 El uso seguro de antimicrobianos esta en nuestras manos

42 GRACIAS