UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA FACULTAD DE MEDICINA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA FACULTAD DE MEDICINA CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Trabajo de investigación presentado por: LUIS ENRIQUE BUSTOS HITO Para optar el Título profesional de Médico Cirujano Tutor DR. ROBERTO ERNESTO ORTA VÁSQUEZ AREQUIPA-PERÚ 2015

2 iii Dedicatoria A Dios, por darme la fuerza necesaria y la esperanza para seguir adelante a pesar de las adversidades; a mi esposa e hija por estar conmigo en los momentos más difíciles y por darle un sentido a mi vida; a mis padres y hermana de quienes recibo todo el amor y apoyo necesario para seguir esta carrera que empieza hoy.

3 iv ÍNDICE GENERAL Resumen.. v Abstract... vi INTRODUCCIÓN.. 1 CAPÍTULO I: FUNDAMENTO TEÓRICO.. 5 CAPÍTULO II: MÉTODOS CAPÍTULO III: RESULTADOS 18 CAPÍTULO IV: DISCUSIÓN Y COMENTARIOS.. 33 CAPÍTULO V: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 43 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 46 ANEXOS 49

4 v RESUMEN Antecedentes: La Apendicitis Aguda es un cuadro que constituye la urgencia más frecuente en Cirugía General, y su pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente. Objetivo: Determinar la correlación entre el diagnóstico clínico- laboratorial frente al hallazgo intraoperatorio y anatomopatológico en pacientes operados con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Hospital I Edmundo Escomel - ESSALUD Arequipa en el periodo Métodos: Revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico clínico de Apendicitis Aguda, intervenidos quirúrgicamente y con estudio anatomopatológico. Establecer la correlación con el coeficiente de contingencia y el coeficiente de correlación interclases. Se utilizó el paquete estadístico SPSS v Resultados: Se encontraron 620 casos con diagnóstico de Apendicitis Aguda, de los cuales 582 cumplieron los criterios de selección en el periodo de 2 años de estudio; 57.56% fueron varones y 42.44% mujeres; el 26.29% de casos tuvieron edades entre 31 y 40 año. El dolor abdominal estuvo presente en todos los casos, seguido de anorexia/hiporexia en 49.48%, cronología de Murphy en 49.31%, náuseas y vómitos en 46.91% como lo más frecuentes. El signo de Mc Burney estuvo presente en casi todos los pacientes (99.31%), seguido de Blumberg con 86.08%. El 59% de pacientes tuvo temperaturas por encima de 37.3 o C. El 84.19% de pacientes tuvo leucocitosis. El tiempo de evolución de enfermedad fue en promedio horas. El diagnóstico clínico de apendicitis no complicada fue el más frecuente (78.69%). El hallazgo operatorio fue el de cuadro no complicado en 48.97% y complicado en 48.11%; se identificaron 2.92% de apéndices normales; el tipo de apendicitis más frecuente fue supurada (39.52%). El estudio anatomopatológico mostro que 3.26% de casos no tenían Apendicitis Aguda; el 62.71% de casos fueron no complicados y 34.03% complicados; el tipo de apéndice más frecuente fue supurada en 46.56%. La complicación más frecuente fue la infección de herida operatoria, la cual se presentó en 71 casos (12.2%). Conclusión: La correlación entre el diagnóstico clínico e intraoperatorio de Apendicitis Aguda es moderada, entre la clínica y anatomía patológica es baja. La correlación entre los 3 tipos de diagnóstico es moderada. PALABRAS CLAVE: Apendicitis Aguda diagnóstico correlación

5 vi ABSTRACT Background: Acute Appendicitis is a condition that is the most common emergency General Surgery, and the prognosis is more positive when intervening early. Objective: To determine the correlation between clinical - laboratory diagnosis versus intraoperative and pathology anatomy finding in patients operated with a diagnosis of Acute Appendicitis in the Hospital I Edmundo Escomel - ESSALUD Arequipa in the period Methods: Retrospective review of medical records of patients with clinical diagnosis of Acute Appendicitis, underwent surgery and pathology anatomy examination. Correlate with contingency coefficient and coefficient of interclass correlation.. SPSS v.20.0 was used. Results: 620 cases diagnosed with Acute Appendicitis, of which 582 met the selection criteria in the period of 2 years of study were found; 57.56% were male and 42.44% female; 26.29% of cases were aged between 31 and 40 years. Abdominal pain was present in all cases, followed by anorexia / hiporexia in 49.48%, Murphy chronology in %, nausea and vomiting 46.91% as frequently. McBurney's sign was present in almost all patients (99.31%), followed by Blumberg with 86.08%. 59% of patients had temperatures above 37.3 C. The 84.19% of patients had leukocytosis. The duration of disease was on average hours. The clinical diagnosis of uncomplicated appendicitis was the most frequent (78.69%). The operative finding was not complicated in 48.97% and 48.11% complicated; were identified 2.92% of normal appendices; the most frequent type of appendicitis was suppurative (39.52%). Pathology anatomy examination showed that 3.26% of cases did not have Acute Appendicitis; 62.71% of cases were uncomplicated and complicated 34.03%; the most frequent type of appendicitis was suppurative in 46.56%. The most common complication was wound infection, which occurred in 71 cases (12.2%). Conclusion: The correlation between clinical and intraoperative diagnosis of Acute Appendicitis is moderate, between clinical and pathology anatomy is low. The correlation between the 3 types of diagnosis is moderate. KEY WORDS: Acute Appendicitis - diagnosis - correlation

6 1 INTRODUCCIÓN 1. JUSTIFICACIÓN Y ANTECEDENTES La Apendicitis Aguda es un cuadro quirúrgico que constituye la urgencia más frecuente en Cirugía General, y su pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente 1. Aproximadamente del 7 al 12% de la población desarrollan apendicitis en algún momento de su vida, siendo más frecuente en varones, observándose la incidencia máxima entre los 10 y 30 años de edad 1, pero debemos señalar que la incidencia de esta patología se ha ido incrementando con el aumento de la expectativa de vida de la población en general 2. El diagnóstico de la apendicitis puede ser bastante esquivo, y es muy importante sospechar siempre esta posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones de esta patología que conlleva en muchas ocasiones a un incremento en la morbimortalidad y los días de estancia hospitalaria 1. El periodo crítico son las primeras 24 horas durante las cuales el riesgo de perforación es del 30% aproximadamente, aunque en algunos casos desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas antes de la perforación apendicular 3 ; luego de 48 horas la probabilidad de perforación excede al 70% 4. Sin embargo, son múltiples los factores que pueden retrasar el diagnóstico, como es el fenómeno de la medicación o automedicación previa de los pacientes favoreciendo la presentación de complicaciones 5, 22, 23. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la clínica, siendo los estudios complementarios más usados el hemograma y la ecografía y como diagnóstico final los hallazgos anatomopatológicos, sin embargo el informe definitivo del patólogo se emite al mes de la cirugía por diferentes factores, a pesar de este hecho el cirujano debe procurar revisar el informe anatomopatológico para compararlo con su clasificación clínica, así como para encontrar otras patologías apendiculares que solo la anatomía patológica puede determinar 4,6. Aún con base en todos los medios y métodos diagnósticos, se considera aceptable una incidencia de 15 a 20% de apendicectomías negativas según informe anatomopatológico 7. Todas estas circunstancias representan un reto para el clínico y en mucho mayor grado para el cirujano, quien deberá asumir la responsabilidad del diagnóstico y tratamiento.

7 2 En 1999, en Uruguay, Santiago P, Barberousse C, Lista R, estudiaron la correlación clínicohistopatológica en Apendicitis Aguda donde encontraron que de los 48 casos de Apendicitis Aguda, 36 (75 %) correspondían a apendicitis agudas en diferentes etapas evolutivas, mientras que las restantes 12 (25 %) evidenciaron apéndices sanos 8. En el 2003, en Costa Rica, Rodríguez-Herrera G, realizó un trabajo de investigación de revisión de casos operados con diagnóstico clínico de Apendicitis Aguda en pacientes pediátricos, donde encontró que de los de los 120 pacientes operados, 14 (11,66%) fueron considerados como apéndices sanas 9. En el 2005, en México, Flores-Nava G, Jamaica-Balderas M, Landa-García R, Parraguirre- Martínez S, Lavalle-Villalobos A, estudiaron casos de Apendicitis Aguda en pediatría, determinando la correlación clínico-patológica, donde encontraron que la correlación del grado de apendicitis entre el cirujano y el patólogo es buena, encontrándose en el estudio histopatológico 0.9% de apéndices normal 6. En el 2005, en Chile, Astroza G, Cortés C, Pizarro H, Umaña M, Bravo M, Casas R, estudiaron el diagnóstico clínico en apendicitis aguda, realizando una evaluación prospectiva, donde encontraron que el diagnóstico de ingreso se confirmó por histopatología en el 78,63% (254) de los pacientes, siendo el 21,37% (69) apéndices normales 10. En el 2009 en México, Macias-Magadan M, Cordero-Olivares A, Fonseca I. estudiaron la incidencia y correlación clínico patológica de pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda en un lapso de 5 años; determinaron que para el grado de concordancia entre la fase apendicular con el diagnostico histopatológico el coeficiente kappa es de (bajo) 4. En el 2009, en Chile, Kulikoff B, Vargas F, Rodríguez C. estudiaron la correlación clínicopatológica en Apendicitis Aguda en el Hospital Padre Hurtado donde encontraron que de todos los diagnósticos clínicos de apendicitis 683 se confirmaron a través de la anatomía patológica y 65 se descartaron 11. En el 2010, en Ecuador, Vicuña M, realizó un trabajo de investigación de correlación clínicoanatomopatológico de pacientes apendicectomizados en el hospital IESS Riobamaba, donde

8 3 encontró que el diagnostico quirúrgico se correlacionó mejor con el diagnostico anatomopatológico para los casos complicados 12. En el 2011, en México, Gonzales R, elaboró un trabajo de investigación donde determinó la correlación clínico-ecográfico-quirúrgico-patológica en pacientes pediátricos con Apendicitis Aguda en el Hospital Infantil de Morelia, encontrando que un porcentaje mayor al 40% tiene al momento de su diagnóstico y tratamiento una apendicitis no complicada para la fase clínica (45.3%), quirúrgica (42.8%) e histopatológica (48.6%), no así en la fase ecográfica, en la cual solo el 24.1%de los pacientes se encontró apendicitis no complicada 13. En el 2011, en Perú, Ventura Y, realizó un trabajo de investigación titulado donde determinó la concordancia entre el diagnóstico clínico, hallazgos operatorios e histopatológicos en pacientes pediátricos con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Hospital Goyeneche, encontrando que la concordancia entre el diagnóstico clínico, operatorio e histopatológico de Apendicitis Aguda en pediatría es moderada. (ICC=0.5055) 14. En el 2012, en Ecuador, Salinas S, estudio la correlación clínico patológica de Apendicitis Aguda en pacientes intervenidos quirúrgicamente en el hospital Manuel Ygnacio Monteros IESS Loja, donde concluyó que de los 125 pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda, el 84.80% de casos tenían hallazgos anatomopatológicos de apendicitis aguda, en cambio el 15.20% de casos no mostraron alteraciones morfológicas de apendicitis 15. En el 2013, en Ecuador, Alarcón E, Bustamante K, estudiaron la correlación entre el diagnóstico clínico y laboratorial de Apendicitis Aguda frente a los hallazgos anatomopatológicos en pacientes hospitalizados en el área de cirugía del Hospital IESS de Manta; encontraron un bajo porcentaje de apéndice normal, siendo 3.17% del total en el estudio anatomopatológico 2. Al analizar estos hechos se puede ver que a pesar de la tecnología, el diagnóstico de apendicitis sigue siendo clínico, y como tal no exento de errores diagnóstico, y motivado por estos hechos se decide realizar esta investigación para determinar si existe una adecuada correlación entre el diagnóstico clínico- laboratorial frente al hallazgo intraoperatorio y anatomopatológico en pacientes operados con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el hospital I Edmundo Escomel ESSALUD Arequipa.

9 4 2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Existe correlación entre el diagnóstico clínico- laboratorial frente al hallazgo intraoperatorio y anatomopatológico en pacientes operados con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el hospital I Edmundo Escomel ESSALUD Arequipa? 3. HIPÓTESIS Existiría una buena correlación entre el diagnóstico clínico- laboratorial frente al hallazgo intraoperatorio y anatomopatológico en pacientes operados con diagnóstico de apendicitis aguda. 4. OBJETIVOS Objetivo específico Determinar la correlación entre el diagnóstico clínico- laboratorial frente al hallazgo intraoperatorio y anatomopatológico en pacientes operados con diagnóstico de apendicitis aguda. Objetivos operacionales Determinar la frecuencia de apendicitis según grupo etario y sexo. Describir las manifestaciones clínicas y los hallazgos laboratoriales. Describir el tiempo de evolución de la enfermedad. Describir los hallazgos intraoperatorio. Describir los hallazgos anatomopatológicos. Describir las complicaciones post-operatorias.

10 5 CAPÍTULO I FUNDAMENTO TEÓRICO La Apendicitis Aguda es la inflamación aguda del apéndice cecal producido por obstrucción del lumen y proliferación bacteriana subsiguiente, cuyo reconocimiento como entidad clínica y anatomopatologíca se debe a Reginald Fitz (1886) 16. Constituye la urgencia más frecuente en Cirugía General, y su pronóstico es más favorable cuando se interviene precozmente. El diagnóstico de la apendicitis puede ser bastante esquivo, y es muy importante sospechar siempre esta posibilidad para poder prevenir las graves complicaciones de esta 1. Es por todo esto que en la actualidad se acepta que entre un 15 a 20% de las apendicectomías que se realizan sean en apéndices normales 7. Consideraciones anatómicas Embriología El apéndice cecal es derivado del intestino medio junto con el íleon, el colon ascendente y la mitad derecha del colon transverso; todas estas estructuras a su vez irrigadas por la arteria mesentérica superior. Es visible en la octava semana de gestación formando una evaginación del ciego que va girando gradualmente hasta alcanzar una posición más medial al girar el intestino y fijarse el ciego en el cuadrante inferior derecho; primeros acúmulos de tejido linfático se desarrollan durante las semanas catorce y quince de gestación 1, 17. Anatomía El apéndice en el adulto es de forma tubular ciega, cuya longitud oscila entre 2 y 20 cm, con una longitud media de 9 cm. La base del apéndice se sitúa en la convergencia de las 3 tenias cólicas, en la cara inferior del ciego de 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal 1. El extremo del apéndice puede situarse en diferentes puntos. Si a nivel de este punto trazamos una línea horizontal y otra vertical podemos catalogar al apéndice en: ascendente interna o externa, descendente interna o externa, anterior o posterior, o cualquier otra variedad según la posición con respecto a estas líneas 2. Para fines descriptivos pueden identificarse 12,17 : Apéndice ascendente en el receso retrocecal, 65%, Apéndice descendente, pelviana, 30%, Apéndice

11 6 transverso en el receso retrocecal, 2,5%, Apéndice ascendente, paracecal y preileal, 1%, Apéndice ascendente, paracecal y postileal 0,5%, Apéndice ascendente, paracólica 0.4 %. El apéndice esta irrigado por la arteria apendicular, rama de la ileocólica; dicha arteria es terminal, por lo que en casos de apendicitis es incapaz de abastecer las necesidades del tejido, generándose daño isquémico 17. Las venas son satélites de las arterias y tributarias de la vena mesentérica superior. Los linfáticos del apéndice se dirigen a los ganglios de la cadena ileocólica. Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior 15. El apéndice está constituido por 4 túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa. La serosa que recubre toda su superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice, siendo esta continuación de la hoja inferior del mesenterio del intestino delgado.. La mucosa es una continuación del epitelio colónico, mientras que la submucosa contiene abundantes folículos linfoides. La cantidad de estos varia con la edad, se presentan en escasa cantidad en menores de 2 años para luego incrementarse hasta un máximo de 200 entre los 12 y 20 años, después de los 30 se reducen en cantidad hasta ser casi ausentes en mayores de 60 años. La capa muscular comprende una capa interna circular que es la continuación de la capa muscular de ciego y una capa externa longitudinal formada por la coalescencia de las 3 tenias del colon 16. Epidemiologia Aproximadamente del 7 al 12% de la población desarrollan apendicitis en algún momento de su vida, observándose la incidencia máxima entre los 10 y 30 años de edad 1, pero debemos señalar que la incidencia de esta patología se ha ido incrementando con el aumento de la expectativa de vida de la población en general 2. La relación varón mujer de 2:1 desciende gradualmente de la edad de 25 años hasta igualarse en los ancianos. Es más común en personas de raza blanca y en los que tienen una alimentación con poco contenido de celulosa 16.

12 7 Etiopatogenia 16 La obstrucción luminal es el hecho desencadenante universalmente aceptado de la apendicitis aguda. Esta obstrucción puede ser consecuencia de factores luminales, parietales o extraparietales. Entre las causas luminales se citan los fecalitos que predominan en la población adulta y estaría favorecida por una dieta escasa en fibras y rica en hidratos, los parásitos habitualmente por Enterobius vermicularis o por Ascaris lumbricoides, los cuerpos extraños y el bario espeso que es de observación poco frecuente. Entre los factores parietales están la hiperplasia de los folículos linfoides y los tumores del apéndice cecal. La hiperplasia de los folículos linfoideos es el factor más común (60 %) y es más frecuente en personas jóvenes; esta hiperplasia puede ser congénita o secundaria a una enfermedad sistémica (sarampión, mononucleosis, infección viral respiratoria, etc.) o una enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter). La compresión luminal extrínseca por tumores o metástasis es una causa poco frecuente pero debe ser considerada en pacientes mayores de 60 años. Recientemente se han descripto causas no obstructivas de apendicitis aguda. El ejemplo más claro es la apendicitis en enfermos con SIDA. En estos casos la infección oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy común y afecta todo el tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 30 % de las apendicitis agudas en pacientes con SIDA son secundarias a esta infección. Fisiopatología La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas. Los factores principales que intervienen en el desarrollo de una Apendicitis Aguda son hipertensión endoluminal por aumento de la secreción de moco, la falta de elasticidad de las paredes del apéndice y la exaltación de la virulencia de los gérmenes habituales en su luz 16.

13 8 Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula secreción mucosa en su luz, esto junto con la falta de elasticidad de las paredes del apéndice, eleva la presión intraluminal generando una distensión de la pared, que estimula los nervios del dolor visceral y provocando en el paciente dolor abdominal de localización epigástrica o periumbilical, además el apéndice presenta ulceras mucosas e importante edema parietal denominándose apendicitis congestiva 2. Si el proceso continúa, se produce una elevación de la presión intersticial en la pared del apéndice hasta que esta sobrepasa primero la presión venosa y luego la arterial, lo cual produce mayor edema parietal e isquemia, lo que se denomina apendicitis supurativa. En este momento se producen ulceras a nivel de la mucosa e invasión de la pared por bacterias que liberan toxinas y aparece fiebre, taquicardia y leucocitosis 17. Cuando la infección alcanza la serosa y el peritoneo parietal, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y comienzan los signos de irritación peritoneal. La progresión inflamatoria lleva a la trombosis venosa y luego al compromiso de la irrigación arterial. En el borde antimesentérico del apéndice, que es el área de menor irrigación, se producen infartos elipsoidales, generando lo que se denomina apendicitis gangrenosa 16. Finalmente, la secreción permanente de las porciones viables de la mucosa apendicular produce un aumento mayor de la presión intraluminal, lo cual provoca la perforación de las zonas infartadas generalmente en el borde antimesentérico y adyacente al fecalito, provocando lo que se denomina apendicitis perforativa 16. Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera por la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso conocido como plastrón apendicular, que clínicamente se puede determinar al encontrar una masa palpable dolorosa en fosa iliaca derecha (FID) y macroscópicamente con ausencia de secreciones. Cuando se produce colección de pus (que puede ser determinada ecográficamente) se denomina absceso apendicular o peritonitis localizada; la peritonitis localizada se definía como la presencia de menos de 2 colecciones en cavidad abdominal.

14 9 Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada 2. Por lo general las fases de la apendicitis varían en un promedio de 6 a 8 horas, según otros autores puede variar 12 horas como promedio 16. Anatomía patológica El criterio histológico para el diagnóstico de Apendicitis Aguda es la infiltración neutrófila de la muscular propia. De modo usual, dentro de la mucosa existen también neutrófilos y ulceraciones. Puesto que el drenaje de un exudado en el apéndice desde una infección del tracto alimentario también puede inducir un infiltrado neutrófilo mucoso, la demostración de inflamación de la pared muscular es un requisito necesario para el diagnóstico 18. En la apendicitis congestiva o simple solo se encuentra un exudado neutrofílico escaso a través de la mucosa, la submucosa y la muscular propia. Los vasos subserosos están congestionados y con frecuencia existe un modesto infiltrado neutrófilo perivascular. La reacción inflamatoria transforma la serosa reluciente normal en una membrana roja, mate y granular. En la apendicitis supurada, un exudado neutrófilo prominente genera una reacción fibrinopurulenta sobre la serosa; conforme empeora el proceso inflamatorio, existe formación de abscesos dentro de la pared, junto con ulceraciones y focos de necrosis supurada en la mucosa. En la apendicitis gangrenosa el compromiso apendicular progresivo conduce a zonas grandes de ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa, y a necrosis gangrenosa de color negro verdoso a través de la pared, que se extiende a la serosa. Para la forma perforada, la placa de necrosis se desprende dando lugar al desarrollo de una peritonitis localizada o generalizada. En cuanto a la clasificación anatomopatologíca, desde un punto de vista estricto ésta refleja con más realidad las características y complicaciones de la apendicitis, ya que permite determinar la presencia o no de una inflamación aguda de la mucosa, perforación, necrosis y lesión en tejidos

15 10 adyacentes como el peritoneo. Existen varias formas de clasificarla 6 : 1: congestiva, supurativa, gangrenosa y perforada. Diagnóstico Aún hoy, el diagnóstico de la Apendicitis Aguda se basa principalmente en la clínica. Los signos y síntomas típicos de Apendicitis Aguda están presentes aproximadamente en el 70 al 80 % de los pacientes, y bastan pare establecer el diagnóstico. En los pacientes con signos y síntomas atípicos, el diagnostico surge de una combinación de datos aportados por la clínica y distintos exámenes complementarios (laboratorio, radiología, etc.) 16. Se cuentan con scores diagnósticos como el de Alvarado que ayudan a definir parámetros que se deben evaluar para llegar al diagnóstico de Apendicitis Aguda. Presentación clínica El síntoma capital de la apendicitis es el dolor abdominal, que se inicia de forma más pronuncia en el epigastrio o periumbilical. Esto ocurre debido a que el evento inicial en la apendicitis es la obstrucción con distensión del lumen; los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice distendido son llevados por fibras simpáticas aferentes viscerales por mediación del ganglio celiaco a T10 y después referido al área umbilical en el dermatoma décimo. Las náuseas aparecen habitualmente posterior al comienzo del dolor, y pueden, aunque no siempre llegar al vómito. Después de 6 horas el dolor se traslada a FID como un dolor intenso originado por la irritación del peritoneo parietal. Esta irritación es producida por el contacto de la serosa inflamada del apéndice con el peritoneo parietal, y se transmite por las astas posteriores de la medula como dolor somático 16. Esta secuencia de dolor epigástrico o periumbilical (visceral), náuseas o vómitos, y dolor localizado en FID (somático) es conocida como cronología de Murphy y se encuentra en el 55% de los casos 16.

16 11 La anorexia se presenta en la mayoría de los pacientes operados de apendicitis, y su ausencia puede poner en duda el diagnóstico 19. Otros datos menos frecuentes son la diarrea, en casos de irritación del íleon terminal, y sintomatología urinaria como disuria y polaquiuria cuando se irrita la vejiga 13. Examen físico El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con Apendicitis Aguda. Los signos típicos de Apendicitis Aguda son el dolor a la palpación y descompresión y contractura muscular sobre FID 16 : Signo de McBurney: dolor a la palpación en un punto que se ubica en una línea imaginaria que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo, y que corresponde a la unión de los 2/3 internos con el 1/3 externo (punto de McBurney). Signo de Blumberg: dolor al retirar en forma brusca la mano después de una palpación profunda y sostenida en el punto de McBurney; está en el 80% de casos 24. La contractura muscular a la palpación sobre FID es proporcional a la severidad del proceso inflamatorio. Las variaciones en la posición del apéndice modifican los signos físicos típicos. En estas situaciones también son útiles algunos signos localizadores: Signo de Rovsing: se despierta dolor en FID al presionar la fosa iliaca izquierda (FII) y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar distensión del ciego y comprensión indirecta del apéndice. Signos del Psoas: se provoca mediante resistencia a una flexión activa o extensión pasiva del miembro inferior derecho; es sugestivo de una apéndice retrocecal. Signo del Obturador: se produce cuando el apéndice está en contacto con el músculo obturador interno; es positivo si el paciente refiere dolor en el hipogastrio durante el estiramiento del músculo; es sugestivo de una apéndice de localización pélvica. Punto de Lnaz: dolor al presionar un punto en la unión del 1/3 externo derecho con 1/3 medio de la línea biespinosa; se encuentra en apéndice de localización pélvica.

17 12 Punto de Lecene: punto doloroso ubicado a 2 cm por arriba y por afuera de la espina ilíaca anterosuperior; se asocia a ubicación retrocecal del apéndice. Punto de Morris: en el 1/3 interno de la línea espino- umbilical derecha; se asocia a apendicitis ascendente interna. Otros signos son: Signo de Gueneau de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier parte del abdomen; es un signo tardío de apendicitis compatible con peritonitis 24. Hiperestesia cutánea de Sherren: hipersensibilidad superficial en FID. Signo de La Roque: ascenso del testículo a la presión en punto de McBurney. Signo de Infante Díaz: dolor abdominal al dejar caerse sobre los talones. Maniobra de Yodice-Sanmartino: tacto rectal con palpación abdominal. Exámenes complementarios Laboratorio La mayoría de los pacientes con apendicitis aguda, tienen una leucocitosis moderada, con desviación a la izquierda. El recuento es de entre y leucocitos por mm3. La elevación de leucocitos hasta es frecuente en las primeras 24 horas hasta en un 40% de los casos, pasadas las 24 horas cifras superiores a se encuentran en el 90 % de casos. La neutrofilia se incrementa hasta un 80% después de las primeras 24 horas 13.Existe un grupo de pacientes, especialmente los ancianos, que pueden presentarse con valores normales de glóbulos blancos. En estos últimos casos la desviación a la izquierda en la fórmula leucocitaria suele estar presente. Otro estudio que ha demostrado su utilidad es la cuantificación sérica de la proteína C-reactiva aunque por su costo su uso es limitado. En el análisis de orina se pueden detectar leucocitos o eritrocitos, y ante su presencia se debe sospechar la posibilidad de una infección urinaria sin descartar cuadros de Apendicitis Aguda, sobre todo si ésta se encuentra en localización pélvica 19. Imagenológicos 2

18 13 Radiológico: el hallazgo patognomónico es el apendicolito encontrado únicamente de 5 a 8% de casos; otros son gas en el apéndice, asa centinela, borramiento del psoas. Ecográfico: entre los criterios incluye la visualización de una imagen tubular, localizada en FID, cerrada en su extremo, no compresible, con un diámetro mayor de 6mm y una pared engrosada mayor de 2mm. Tomografía axial computarizada: se debe hacer con un medio de contraste oral o endovenoso; el principal hallazgo es la falta de llenado del apéndice con el medio de contraste; la TAC es muy exacta para detectar complicaciones de la apendicitis. Diagnóstico diferencial 15 Patología gastrointestinal: - Gastroenteritis aguda: se distingue por náuseas y vómitos que preceden al dolor abdominal, que no suelen focalizarse en FID. - Adenitis mesentérica: inflamación aguda de ganglios linfáticos en el mesenterio del íleon terminal; habitualmente es causado por un infección de vía respiratoria alta principalmente por adenovirus en niños, y en adultos por Yersinia enterocolítica que precede al dolor abdominal en 4-5 días, el dolor no se agrava con el pasar de las horas y suele cursar con leucopenia y linfocitosis Diverticulitis de Meckel: el dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber anemia e historia de dolor abdominal recurrente. - Úlcera gastroduodenal perforada: historia ulcerosa previa, dolor de comienzo brusco en epigastrio, melena o hemoptisis. Patología urológica: - Cólico renal: dolor irradiado a fosa lumbar e ingle. - Pielonefritis: fiebre alta, puño percusión lumbar positiva. Patología ginecológica - Salpingitis: dolor de localización baja, suele acompañarse de secreción vaginal y fiebre alta. - Embarazo ectópico: dolor en FID O FII de inicio generalmente brusco, test de embarazo positivo.

19 14 - Quiste de ovario: dolor de inicio brusco asociado a náuseas y vómitos. - Rotura de folículo ovárico: dolor lateralizante a mitad del ciclo, no sintomatología sistémica. Otras patologías: - Enfermedad de Crohn, neumonía basal derecha, infarto agudo de miocardio colecistitis aguda, perforación tífica, tuberculosis enteroperitoneal, tumoraciones, parasitosis. Tratamiento El tratamiento de elección de la Apendicitis Aguda es la apendicectomía, con lavado y drenaje de las colecciones que puedan presentarse. La preparación preoperatoria incluye la hidratación parenteral y antibióticos. El manejo preoperatorio con antibióticos debe instituirse de rutina y se debe continuar en el postoperatorio de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios. La apendicetomía puede realizarse hoy tanto por vía convencional como por vía laparoscópica 19. Existe un bajo porcentaje de casos donde el diagnóstico se realiza en forma tardía y es posible encontrar un proceso localizado en la fosa ilíaca derecha conocido como plastrón apendicular, cuyo manejo será conservador basado en antibióticos, antiinflamatorios e hidratación. En caso de encontrarse ante un absceso se podrá emplear antibióticoterapia endovenosa y drenaje percutáneo. Existen cirujanos que proponen el tratamiento quirúrgico agresivo al momento del diagnóstico, pero la mayoría se inclina por un tratamiento conservador y eventual apendicetomía posterior si recurren los síntomas. En los últimos años se ha postulado un manejo conservador de la apendicitis; Coldrey E. fue el primero en sugerir la posibilidad del manejo conservador de la Apendicitis Aguda como alternativa en pacientes que sufrían el cuadro en travesías prolongadas, en submarinos, en frentes de batalla o en pacientes pediátricos o ancianos. Su propuesta no ganó adeptos, pero no fue sino hasta 1995, cuando Eriksson S. publicó los resultados del primer estudio controlado en pacientes manejados conservadoramente, comparándolos contra el manejo quirúrgico. A partir de esta publicación diferentes grupos se han sumado a este nuevo concepto. Dicha propuesta establece que el 80% de los casos de Apendicitis Aguda pueden resolverse satisfactoriamente

20 15 evitando entre el 10 y 16% la cirugía innecesaria y disminuyendo del 6 al 20% la cirugía en pacientes diagnosticados, evitando el costo de una cirugía 25. Sin embargo en el 2011, Wilms I, de Hoog D, de Visser D, Janzing H. 26, realizaron un metaanálisis para determinar qué tan eficaz resulta el manejo conservador con antibióticos en pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda, no encontrando resultados concluyentes, además, la calidad de los estudios fue deficiente a moderada, por lo que los resultados se deben interpretar con precaución, considerando que el tratamiento con antibióticos se puede utilizar como tratamiento alternativo en un ensayo clínico aleatorizado de buena calidad o en pacientes específicos o con afecciones en las que la cirugía esté contraindicada. A la luz de los hechos, esta propuesta de manejo conservador de la apendicitis sigue generando controversia; seguirán apareciendo nuevos artículos de investigación tratando de esclarecer esta postura; sin embrago en nuestro medio el manejo de la Apendicitis Aguda aún es quirúrgico. Complicaciones En las apendicitis agudas sin perforación en el 0.5% de los casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se pueden presentan hasta en un 30% de casos 16. Entre las complicaciones que se pueden presentar están: la infección de la herida quirúrgica como la más frecuente, abscesos intraabdominal, fistula cecal o estercorácea, piliflebitis o piemaportal, íleo paralitico o adinámico, dehiscencia del muñón apendicular, hemorragias; tardíamente puede presentase obstrucción intestinal, eventraciones e incluso infertilidad 2.

21 16 CAPÍTULO II MÉTODOS 1. Ámbito y período El estudio se realizó en el Servicio de Cirugía del Hospital I Edmundo Escomel ESSALUD Arequipa, conformado por 10 médicos especialistas en Cirugía General, 1 interno de medicina y 5 enfermeras, asimismo el servicio cuenta con 14 camas; el estudio a realizó del 01 de Enero al 25 de Febrero del Población de estudio La población estuvo conformada por las historias clínicas de los pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda que fueron intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía del Hospital I Edmundo Escomel ESSALUD, en el periodo de 01 Enero del 2013 a 31 Diciembre del Nuestro estudio estuvo conformado por 620 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de Apendicitis Aguda, de los cuales 582 cumplieron los criterios de selección. Criterios de selección Criterios de inclusión - Paciente con diagnóstico clínico de Apendicitis Aguda en el periodo establecido. - Paciente que cuenten con estudios laboratoriales. - Pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente. - Paciente que cuenten con estudio anatomopatológico de la pieza operatoria. Criterios de exclusión - Pacientes que cuenten con historias clínicas incompletas 3. Tipo de estudio - Según Altman: Observacional, retrospectivo y transversal - Según el propósito estadístico es un estudio de asociación sin relación de dependencia. - Según la finalidad cognoscitiva es un estudio descriptivo

22 17 4. Instrumento Se utilizó una ficha de recolección de datos que consignó signos, síntomas, exámenes laboratoriales, hallazgos intraoperatorio y anatomopatológicos necesarios para la realización de esta investigación (Anexo 1). 5. Producción y registro de datos Se obtuvo información de las historias clínicas, cuyos datos se recabaron en la ficha pertinente; luego la información se colocó en el programa de Excel donde se procesó en forma de tablas. Para la presente investigación, se presentó una solicitud dirigida al Director del Hospital I Edmundo Escomel ESSALUD Arequipa, quien autorizó la realización del trabajo de investigación. 6. Técnicas de análisis estadístico Se empleó estadística descriptiva, con determinación de medidas de tendencia central (promedio) y de dispersión (rango y desviación estándar) para variables continuas. Las variables categóricas se presentaron como frecuencias absolutas y relativas. Se compararon las variables categóricas entre grupos mediante la prueba de chi cuadrado, considerando significativo un valor de p<0.05. Para establecer la correlación entre los diagnósticos clínico- laboratoriales y los intraoperatorio y anatomopatológicos, considerando 2 grupos observacionales, se utilizó el coeficiente de contingencia, considerándose valores del coeficiente: C= <0.3 (correlación baja), C= (correlación moderada), C= >0.71 (correlación alta). Entre varios grupos se utilizó el coeficiente de correlación interclases, considerándose: ICC= >0.90 (Muy buena), ICC= (Buena), ICC= (Moderada), ICC= (Mediocre), ICC= <0.30 (Mala o nula) Para el procesamiento de datos se utilizó el programa Excel 2010 y el paquete estadístico SPSS v.20.0.

23 18 CAPÍTULO IV RESULTADOS

24 19 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 1 Distribución de casos de Apendicitis Aguda por diagnóstico clínico según edad y sexo Varones Mujeres Total Edad (años) N o % N o % N o % < > Total Edad promedio + D. estándar, Min. Máx. Varones: años, 6 88 años Mujeres: años, 4 82 años

25 20 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 2 Distribución de síntomas y signos de la Apendicitis Aguda N o % Síntomas Dolor abdominal Anorexia/hiporexia Cronología de Murphy Náuseas y vómitos SAT* Náuseas Diarrea Disuria Signos Mc Burney Blumberg Rovsing Dunphy Psoas Gueneau de Mussy *Sensación de alza térmica

26 21 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 3 Distribución de pacientes según temperatura N o % Temperatura ( o C) Normal (<37.2 o C) Febrícula ( C) Fiebre ( C) Hiperpirexia (> 40 C) Total Promedio: C D. estándar: Mínimo: 36.0 C Máximo: 40.0 C

27 22 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 4 Distribución de pacientes según hallazgos de estudios laboratoriales Hemograma Normal N o % Promedio D.E Leucocitosis Neutrófilos Normal Neutrofilia Abastonados Normal Desviación izquierda

28 23 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 5 Distribución de pacientes según tiempo de evolución de enfermedad N o % Tiempo (Horas) 7 12 horas horas horas horas >72 horas Total Promedio: horas D. estándar: Mínimo: 7 horas Máximo: 168 horas

29 24 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 6 Distribución de formas de diagnóstico clínico - laboratorial de apendicitis aguda N o % Apendicitis Aguda No complicada Apendicitis Aguda Complicada Total

30 25 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 7 Distribución de hallazgos intraoperatorios en los casos con diagnóstico de apendicitis aguda N o % Apéndice normal Apendicitis Aguda No Complicada Congestiva Supurada Apendicitis Aguda Complicada Gangrenada Gangrenada + Peritonitis localizada Gangrenada + Peritonitis generalizada Gangrenada Perforada + Peritonitis localizada Gangrenada Perforada + Peritonitis generalizada Plastrón

31 26 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 8 Distribución de hallazgos intraoperatorios sobre posición del apéndice N o % Descendente interna Ascendente externa Ascendente interna Descendente externa Retrocecal Retroperitoneal Herniado en anillo inguinal profundo No consignaron Total

32 27 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 9 Distribución del diagnóstico anatomopatológico de las piezas operatorias N o % Apéndice normal Apendicitis Aguda No Complicada Congestiva Supurada Apendicitis Aguda Complicada Gangrenada Gangrenada Perforada Total

33 28 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 10 Distribución de las complicaciones postquirúrgicas de los pacientes N o % Infección de herida operatoria Abscesos residuales intraabdominal Íleo paralítico Atelectasia Sepsis foco abdominal Tromboembolismo pulmonar Obstrucción intestinal Evisceración Dehiscencia de muñón Cefalea post punción de duramadre Sin complicaciones Total

34 29 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 11 Correlación entre los diagnósticos clínico - laboratoriales e intraoperatorio Diagnóstico Intraoperatorio Normal No complicado Complicado Total N o % N o % N o % N o % Diagnóstico No complicado Clínicolaboratorial Complicado Total X 2 = G.libertad = 2 p < 0.05 Coeficiente de contingencia: C= 0.415

35 30 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 12 Correlación entre los diagnósticos clínico - laboratoriales y anatomopatológico Diagnóstico Anatomopatológico Normal No complicado Complicado Total N o % N o % N o % N o % Diagnóstico No complicado Clínicolaboratorial Complicado Total X 2 = G.libertad = 2 p < 0.05 Coeficiente de contingencia: C=0.134

36 31 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 13 Correlación entre los diagnósticos clínico laboratoriales, intraoperatorio y anatomopatológico Diagnóstico Clínico-laboratorial Intraoperatorio Anatomopatológico Diagnóstico N o % N o % N o % Normal No complicado Complicado Total X 2 = G.libertad = 4 p < 0.05 Coeficiente de correlación interclases: ICC=0.542

37 32 CORRELACIÓN ENTRE EL DIAGNÓSTICO CLINICO- LABORATORIAL FRENTE AL INTRAOPERATORIO Y ANATAMOPATOLÓGICO EN PACIENTES OPERADOS CON DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL I EDMUNDO ESCOMEL - ESSALUD AREQUIPA EN EL PERIODO Tabla N o 14 Correlación entre los diagnósticos, clínico- laboratoriales, intraoperatorio y anatomopatológico Correlación entre el diagnóstico clínico laboratorial, intraoperatorio y anatomopatológico Diagnóstico N o % No complicada Complicada Total

38 33 CAPÍTULO V DISCUSIÓN Y COMENTARIOS La Apendicitis Aguda ocupa una parte fundamental en la práctica quirúrgica, es el cuadro abdominal agudo por el que se recurre con más frecuencia al cirujano. Según las estadísticas mundiales es la causa principal de Abdomen Agudo Quirúrgico Inflamatorio, encontrándose entre una de las entidades médicas mejor conocida; sin embargo, puede tener una presentación clínica muy variada, y ofrecer serias dificultades diagnósticas, lo que muchas veces logra confundir al médico tratante y llevarlo a tomar una conducta inadecuada. La presente investigación tuvo como propósito establecer la correlación entre el diagnóstico clínico- laboratorial frente al hallazgo intraoperatorio y anatomopatológico en pacientes operados con diagnóstico de Apendicitis Aguda en el Hospital I Edmundo Escomel - ESSALUD Arequipa. El centro asistencial donde se desarrolló la presente investigación, presenta como una de sus principales patologías los cuadros de apendicitis, sumado a esto está la demanda creciente de pacientes, lo que obligan a un diagnóstico preciso sobre todo de cuadros apendiculares, pero dicho diagnóstico no está exento de errores, y a pesar de que se realice el acto operatorio, el informe definitivo del patólogo se emite al mes de la cirugía por diferentes factores; a pesar de este hecho el cirujano debe procurar revisar el informe anatomopatológico para compararlo con su clasificación clínica, así como para encontrar otras patologías apendiculares que solo la anatomía patológica puede determinar Al ver todas estas circunstancias, y al ser el primer estudio de este tipo en este hospital, se decide realizar este trabajo de investigación. En la tabla N o 1 se muestra la distribución de casos de Apendicitis Aguda por diagnóstico clínico según edad y sexo, en el periodo de 2 años de estudio, con 582 casos, de los cuales el

39 % fueron varones y % mujeres; asimismo se observa que el mayor número de casos se presentaron en el grupo de paciente cuyas edades oscilaban entre 31 y 40 años representando el 26.29% de la población. El menor número de casos se presentó en los extremos de edades (<10 con un 6.87% y >61 con 8.78% de casos). La edad promedio fue de años en varones y en mujeres. Como podemos ver en nuestro estudio los datos obtenidos son similares a los que se presenta en otras investigaciones; Vicuña M. 12 encontró predominio del sexo masculino sobre el femenino, siendo las edades en las que se desarrolla más casos las comprendidas entre 31 y 40 años (27.8% de casos); de igual manera Bravo R. 20 encontró mayor frecuencia de casos en varones, además el 41.7% de casos fueron para las edades comprendidas entre 21 y 40 años con un promedio de 38.3 años. Si bien es cierto que la literatura médica reporta que los casos de apendicitis son más frecuentes entre los 20 y 30 años, un hecho particular es el de la los hijos de los asegurados, que pierden el aseguramiento al cumplir los 18 años, dejando de atenderse en esta institución, y lo que podría explicar esta disminución en este grupo de edad. La tabla N o 2 muestra las manifestaciones clínicas de los pacientes con diagnóstico clínico de apendicitis aguda. Se puede apreciar que el síntoma principal fue el dolor abdominal presente en todos los casos. Aproximadamente la mitad de pacientes presento anorexia/hiporexia, cronología de Murphy y náuseas con vómitos (49.48%, 49.31% y 46.91% respectivamente); la sintomatología menos frecuente fue la disuria (0.86%). En cuanto a la Signología, el signo de Mc Burney se presentó en prácticamente todos los casos (99.31%), seguido de Blumberg con 86.08%. Nuestros hallazgos son muy similares a los reportados por Alarcón E. y Bustamante K. 2 quienes describen como principales manifestaciones clínica al dolor abdominal (100%), náuseas (29.52%), y vómitos (26.35%). Según Flores-Nava G. y col. 6 los síntomas principales fueron dolor abdominal (100%) y vómitos (81.36%). Por otra parte Ospina J. y col. 21 encontraron al dolor abdominal como síntomas principal (95%), seguido de cronología de Murphy (63%), y náuseas y vómitos en 61% de casos.