Sistema Neuromuscular

Transcripción

1 Sistema Neuromuscular Componentes del Sistema Estomatognático 1) Oclusión Dentaria. 2) Estructuras de Soporte (periodonto y hueso). 3) A. T. M. 4) S. N. M. Los tres primeros son componentes pasivos y SNM. es el componente activo que le permite al sistema desarrollar sus funciones: Masticación, Fonación, Deglución, Postura, Respiración y Participación en la expresión emocional. El SNM. funciona en tres fases: _Percepción (Recepción y Conducción). _Integración (en el S.N.C.). _Respuesta Motora ó Efectora. 1) Percepción: Comprende dos subfases: A)Recepción: Está a cargo de los receptores que son terminaciones nerviosas (libres ó encapsuladas) de neuronas sensoriales o sensitivas, distribuidas en el exterior e interior del organismo, sensibles a un determinado tipo de estímulo y poco o nada a otros. Responden a la ley del "Todo o nada", o sea que cuando el estímulo alcanza el umbral de excitación se produce la respuesta, de lo contrario no. Los receptores se clasifican en dos grandes grupos: 1) Exteroceptores: relacionados con cambios en el exterior del organismo. Presentes en piel, mucosas y anexos. Responden a estímulos locales como dolor, tacto, temperatura, presión superficial, o estímulos a distancia como visión, audición, olfación (Telerreceptores). 2) Interoceptores: responden a cambios en las condiciones internas del organismo, son más sensibles y operan a nivel subconsciente (presión arterial, cambios químicos, cambios de posición en articulaciones, hambre y sed). A su vez comprenden dos subgrupos: a) Viceroceptores: presentes en vísceras y vasos sanguíneos, (presión arterial, hambre y sed, digestión). b) Propioceptores: presentes en músculos, articulaciones, tendones y ligamentos, (cambios de posición, presión, rotación, traslación, sentido del movimiento). TIPOS DE RECEPTORES PRESENTES EN EL APARATO MASTICATORIO. a) En los Dientes: terminaciones nerviosas libres o Nociceptores, sensibles al dolor y terminaciones vasomotoras. Penetran por el foramen apical hacia la pulpa, llegando, las del dolor, a la zona subodontoblástica y dentina, sin alcanzar el límite amelodentinario. Pero como la dentina es sensible a diferentes estímulos, como frío o calor, se propuso una hipótesis hidrodinámica para explicar como un estímulo aplicado a la dentina externa puede dar sensación dolorosa en terminaciones nerviosas de la dentina interna, alejadas del estímulo. También se piensa que el propio túbulo dentinal dirige el impulso a través de la dentina hacia la pulpa. b) En Membrana Periodontal: las fibras penetran por la zona lateral e inferior y sus terminaciones son sensibles a cambios de presión, contactos oclusales y dolor. En la zona apical hay receptores que informan sobre esos cambios pero también proveen estímulos a los músculos masticadores para desarrollar el esfuerzo necesario para triturar el alimento, según su consistencia. A estos propioceptores del periodonto se los llama también mecanorreceptores. c) A.T.M: hay terminaciones libres del dolor (nociceptores) en tejidos retrodiscales y ligamentos. También terminaciones encapsuladas, tipo Vater Pacini o Ruffini, sensibles a cambios de presión, rotación y sentido de movimiento articular

2 (traslación) en capsula y ligamentos. d) Músculos: hay propioceptores de dos tipos: 1) Huso Neuromuscular (HNM): ubicado en la parte más íntima del tejido muscular con inervación sensitiva y motora propia, lo cual le permite responder a cambios de tensión e impulsos provenientes del SNC. La inervación sensitiva esta dada por Terminaciones Primarias o Anuloespirales y Terminaciones Secundarias o En Ramo de Flores, con cuerpos celulares en el núcleo Mesencefalico. La inervación motora esta dada por la Motoneurona Gamma, presente en el núcleo Masticador y relacionada con centros superiores de control de la emoción y estados de vigilia (Formación Reticular y Sistema Amigdalino-Hipotalámico). Este tipo de inervación sensitiva y motora es específico para la Fibra Intrafusal, de bolsa o cadena nuclear, mientras que la Fibra Extrafusal o contráctil recibe inervación motora a cargo de la Motoneurona Alfa, también presente en el núcleo Masticador. Desde el punto de vista funcional, el HNM actúa como un sistema de control de la longitud muscular, contribuyendo así al mantenimiento del TONO MUSCULAR (estado de semicontracción del músculo por impulsos asincrónicos de baja frecuencia) y por lo tanto de la Posición Fisiológica de Reposo (PFR) y el Espacio Libre Interoclusal (ELI) de 2-4 mm. 2) Órgano Tendinoso de Golgi (OTG): ubicado en zona de transición entre fibra muscular y tendinosa. Responde a tensión excesiva sobre el músculo dando inhibición de motoneurona alfa, lo cual produce relajamiento del mismo, protegiéndolo así del daño que la tensión pudiera producir. ADAPTACION RECEPTORA: los receptores responden a la Ley del Todo o Nada y solo si el estímulo alcanza el umbral se produce la respuesta, pero la estimulación constante y progresiva sobre un receptor puede modificar el umbral, elevándolo cada vez más y el receptor se va adaptando a esa nueva situación. Por ejemplo la ingestión de líquidos a temperaturas cada vez más crecientes hace que los receptores se vayan adaptando y así vamos tolerando temperaturas mayores sin quemarnos (café, mate, té, etc.). La adaptación receptora puede llegar a ser total dejando de funcionar, como en el caso de los receptores periodontales sometidos a cargas de presión constantes y anormales como en el caso del BRUXISMO. Al no poder operar en la frecuencia correcta por estar adaptados, los receptores no pueden evitar el daño ocasionado por esas fuerzas parafuncionales. B) CONDUCCION: en esta etapa la información sensorial va a ser conducida a través de las vías nerviosas ascendentes para luego ser integrada en el SNC y dar lugar a la respuesta motora. La vía alcanza, desde el receptor, una primera neurona sensitiva ubicada en el ganglio de Gasser y esta hace sinapsis con una segunda neurona ubicada en el Núcleo Espinal que a su vez hace sinapsis con una tercera neurona ubicada en el Tálamo y cuya prolongación alcanza la zona sensitiva principal de la Corteza. La información propioceptiva llega al núcleo Mesencefálico del Trigémino el cual tiene conexiones con el núcleo Masticador el que a su vez tiene también conexiones con otros núcleos sensitivos. 2) INTEGRACION: cuando la información sensorial llega al SNC es analizada y clasificada, luego coordinada, para proveer la respuesta más conveniente. Cuando el estímulo llega a corteza, ya fue individualizado, clasificado y analizado por el Tálamo, verdadero filtro de la información, luego se hace conciente ) RESPUESTA MOTORA: el impulso motor nace en corteza y sigue las vías descendentes o motoras. Hay una motoneurona superior presente en corteza motora y una segunda motoneurona inferior presente en el núcleo masticador o motor del trigémino (alfa o gamma). Esta vía eferente o motora termina en el músculo, en la fibra contráctil o extrafusal (motoneurona alfa en placa motora) o en la fibra intrafusal del HNM (motoneurona gamma en fibras de cadena y bolsa nuclear). UNIDAD MOTORA: el conjunto de fibras extrafusales que inerva una motoneurona alfa constituye la unidad motora y el

3 número de fibras inervadas puede variar de acuerdo a la función, cuanto menor el número de fibras inervadas más fina la calidad del movimiento, por ejemplo, los músculos del ojo. Dentro del músculo pueden alternarse en su función las unidades motoras y así mientras unas trabajan otras descansan, evitando caer en la fatiga. Igual que los receptores las unidades motoras responden a la ley del todo o nada, o sea que si el estímulo alcanza el umbral habrá contracción, de lo contrario no. TIPOS DE CONTRACCION MUSCULAR: pueden ser: 1)Isotónica: cuando el músculo se acorta sin aumentar la tensión de sus fibras, habiendo un extremo de inserción fijo. 2)Isométrica: cuando el músculo no puede acortarse por estar fijos los dos extremos de inserción y aumenta la tensión de sus fibras. La actividad es estática pues la longitud no cambia y puede alterarse el metabolismo tisular por mala oxigenación, consecuencia de la mala circulación y acúmulo de productos de deshecho que no pueden eliminarse. ARCOS REFLEJOS: el SNM puede operar también a nivel subconsciente o automático. Componentes: un receptor, una o más neuronas intercalares o internunciales que elaboran la información dada por el receptor luego de recibirla y una neurona motora que lleva la información al órgano efector. Clasificación: existen dos tipos: 1)Incondicionados, Innatos o Congénitos: aquellos que traemos con nosotros al nacer, sin intervención previa del cerebro(succión y amamantamiento, deglución, respiración, etc.) 2)Condicionados, Adquiridos o Aprendidos: con intervención previa del cerebro para hacer la integración y dar la respuesta motora. Posteriormente la repetición de estímulos da lugar o produce una conexión internuncial de neuronas inferiores aferentes con eferentes y la respuesta se produce sin intervención del cerebro, en forma automática e inconciente, como en los actos de caminar, masticar o manejar un automóvil, los hacemos con aprendizaje previo. FORMACION DEL PATRON NEUROMUSCULAR INDIVIDUAL (PANI): los movimientos mandibulares para la succión, deglución y amamantamiento, en la vida intrauterina y luego de nacer, son controlados en primera instancia por arcos reflejos innatos o congénitos, más adelante, con la erupción de los primeros elementos dentarios, aparecen las primeras experiencias sensoriales de contactos oclusales que den ominamos Engrams o Engramas sensoriales. En esos elementos dentarios temporarios que contactan, sus propioceptores periodontales son los encargados de registrar esas primeras experiencias sensoriales de oclusión e informan al SNC, llegando a corteza sensorial(depósito de información), donde se integran y dan la primera respuesta motora para los músculos del sistema. A medida que vayan apareciendo nuevos contactos oclusales, irán progresando las experiencias sensoriales con nuevos engrams y nuevas respuestas motoras que irán con formando el PANI. PROGRAMACION OCLUSAL: los cambios oclusales van programando al SNM, luego por fenómenos de facilitación, refuerzo, repetición de engramas y sus respuestas motoras, aparecerán sinapsis neuronales internunciales a nivel inferior y la masticación, por este proceso de aprendizaje sobre la base de arcos reflejos condicionados se hace en forma subconsciente. ARCOS REFLEJOS DEL APARATO MASTICATORIO. 1) REFLEJO FLEXOR: suele ocurrir durante el acto masticatorio que se interponga entre las arcadas una partícula dura contenida en el alimento (por ejemplo: de hueso), o también que nos mordamos los tejidos blandos (lengua, labio o carrillo). La mordedura de tejidos blandos siempre produce dolor, mientras que la partícula dura podrá o no dar dolor, a lo mejor solamente ruido por fractura de la misma partícula o de alguna pieza dentaria restaurada, sobre todo si se trata de una pieza desvitalizada de larga data. Ambos estímulos, ruido o dolor, dan lugar a una respuesta constante: la detención de la masticación por inhibición de músculos elevadores y excitación de músculos depresores de la mandíbula, lo cual produce apertura bucal, por el fenómeno de inervación recíproca. Esto se conoce con el nombre de reflejo flexor o defensivo porque tiende a alejar el tejido afectado del agente injuriante; lo mismo ocurre cuando nos quemamos los tejidos blandos de la boca con un alimento muy caliente y de acuerdo con la intensidad del estímulo, otras respuestas pueden acompañar a la apertura bucal, por ejemplo: gritar, escupir, tomarse el rostro con las manos, etc. Las señales de lo receptores que intervienen serán retroalimentadas y se informará si la respuesta motora ha sido suficiente para proteger adecuadamente las estructuras lesionadas. En caso contrario se efectuarán nuevos ajustes por retroalimentación para mejorar la protección. 2)REFLEJO MIOTATICO O DE ESTIRAMIENTO: controla la longitud muscular normal, ya que un músculo que es estirado más allá de su longitud de origen o normal, se contrae por este reflejo para recuperar dicha longitud y poder mantener así el tono muscular y la postura mandibular con la posición de reposo y consecuentemente el ELI. Los receptores son los husos neuromusculares presentes en mayor número en los músculos elevadores que son antigravitacionales (impiden que la mandíbula cuelgue). En este reflejo el estiramiento de terminaciones primarias del huso estimula a la motoneurona alfa y produce la contracción muscular.

4 3)REFLEJO APRENDIDO COMPENSADOR: una alteración en el esquema oclusal puede aparecer por ausencia de piezas dentarias no repuestas, elongación de elementos sin antagonistas con ruptura del plano oclusal, o restauraciones deficientes e incorrectas realizadas por el odontólogo. Estas y otras causas pueden dar lugar a la presencia de uno o más contactos dentarios no funcionales. Estos a su vez pueden provocar un cambio de posición mandibular, tratando de esquivar la interferencia oclusal por acción del reflejo flexor o defensivo. La mandíbula en el cierre se desviará hacia la derecha o la izquierda, según el sitio de ubicación o interferencia, lo cual puede verse clínicamente (en PMI línea media interincisal desviada) porque se ha modificado el patrón de cierre y apareció un nuevo arco reflejo llamado compensador originado por la estimulación de receptores periodontales de los dientes interfirientes. Se informa de la presencia de tales supracontactos, se informa en el SNC y la respuesta motora origina el cambio de posición mandibular, esquivando o salvando los supracontactos por el reflejo flexor y protegiendo así las estructuras del sistema. CONSIDERACIONES FUNCIONALES FINALES. 1)MASTICACIÓN: Durante la misma, el movimiento procura que las arcadas sean alineadas de modo que transmitan las fuerzas oclusales a los alimentos que están siendo triturados. Es en realidad una serie compleja de movimientos diferentes que dependen de la caliad y potencia de actividad necesaria para formar el bolo de uno o más alimentos, dependiendo también de la consistencia de los mismos. Las fuerza oclusales actuando sobre los dientes en el acto masticatorio estimulan receptores del ligamento periodontal que llevan la información al núcleo sensitivo principal del trigémino o al mesencefálico, pudiendo alcanzar el núcleo motor o masticador por vías directas o indirectas. Estas últimas hacen relevos en áreas como el tálamo, cerebelo y corteza. También hay estímulos desde ATM, músculos (husos) y hasta por el aparato auditivo, por ejemplo cuando mordemos el pedacito de hueso contenido en un trozo de carne el ruido producido hace detener las fuerzas que estábamos usando para triturar la carne, por aumento de presión sobre los ligamentos periodontales, por reacción muscular (la contracción isotónica se hace isométrica) y por el sonido al quebrarse el hueso. La inhibición del cierre (reflejo flexor) sería la respuesta a una coordinación de esos estímulos sensitivos con los núcleos masticadores y estos a su vez regulando la musculatura, y para prevenir que los dientes que ocluyen lesionen tejidos blandos (lengua o carrillos) esos núcleos motores reciben estímulos del complejo hipogloso. El contacto dentario durante la masticación o deglución proporciona un flujo constante de información a los núcleos del tallo encefálico y esa fina regulación neuronal de la posición mandibular queda demostrada en la posición altamente reproducible de la PMI en el articulador. Cuando los dientes contactan en esa posición intercuspal por acción del cierre mandibular, se produce un flujo de impulsos aferentes desde la membrana periodontal que se va incrementando a medida que progresan los contactos, buscando inhibir los músculos elevadores y activar los depresores para favorecer la apertura bucal. Pero estos contienen pocos husos musculares, por ello los propioceptores periodontales servirían de retroalimentación para el reflejo de apertura cuando son estimulados pudiendo participar en este reflejo defensivo los órganos tendinosos de Golgi (OTG). Este mecanismo de protección al cual pareciera que se presentan más sensibles los dientes anteriores y sus membranas periodontales, se encuentra alterado en actividades parafuncionales como el bruxismo por adaptación receptora. El cerebelo no inicia ningún movimiento mandibular masticatorio pero puede participar en la coordinación o sinergismo de los músculos inherentes. La influencia puede ser no decisiva en pacientes con lesiones cerebelosas (temblor intencional), que pueden masticar en forma aceptable, pero llega a ser decisiva en pacientes con trastornos cerebelosos (asinergia y adiadococinesis) que no pueden masticar. 2)DEGLUCION: La masticación pude comenzar voluntariamente por activación de motoneuronas superiores presentes en corteza, luego podrá continuar en forma involuntaria bajo control de vías subcorticales inferiores sin que se produzcan contactos dentarios, los cuales aparecen en las fases finales del ciclo masticatorio previos a la deglución. La decisión de deglutir dependerá de factores como consistencia del alimento (finura), intensidad de sabor y grado de lubricación conseguida. Los labios se cierran sellando la cavidad oral, los dientes se ubican en máxima intercuspidación estabilizando la mandíbula y se efectúa la deglución. Los contactos dentarios que estimulan los receptores periodontales en una deglución normal podrían desempeñar un papel importante en la determinación del número de golpes masticatorios necesarios antes que se produzca la deglución del bolo alimenticio. RESUMEN. Los receptores que envían información sensitiva acerca de la relación oclusal al SNC, se encuentran en, dientes, ligamento periodontal, músculos y ATM. Esta información penetra en el SNC por las ramas maxilares superior e inferior del trigémino. Los cuerpos celulares de estas neuronas de primer orden, están en el ganglio del trigémino (exteroceptivo) y en el núcleo mesencefálico (propioceptivo). Los axones de neuronas exteroceptivas van al núcleo sensitivo principal o al núcleo espinal según la modalidad conducida (tacto, dolor o térmica). Los axones de neuronas propioceptivas terminan en el núcleo motor del trigémino. Las neuronas de segundo orden de núcleos sensitivos del quinto par se proyectan hasta el tálamo mientras que las neuronas

5 de tercer orden se proyectan desde el tálamo a corteza frontal y parietal de ambos lados. Los músculos de la masticación están inervados por motoneuronas alfa del núcleo motor del trigémino y su estimulación contrae la fibra extrafusal del músculo. El núcleo motor recibe fibras de: corteza motriz, núcleos sensitivos trigeminales, cerebelo, formación reticular, hipotálamo, núcleo amigdalino, núcleo caudado, techo del mesencéfalo y núcleos de otro nervios craneales como el facial que controla músculos de la boca y mejillas, y el hipogloso que controla músculos de la lengua. Los impulsos de todas estas regiones regulan los músculos de la masticación a través de las motoneuronas alfa y gama. Hay producción de fuerzas oclusales durante masticación, deglución y otras actividades. El contacto dentario estimula receptores y neuronas sensitivas y esa información es conducida al SNC e integrada para hacer los ajustes necesarios en el maxilar inferior a través de las respuestas motoras coordinadas.