Cólera. Contenido de esta Edición COMISIÓN TÉCNICA DE VIGILANCIA EN SALUD Y SISTEMAS DE INFORMACIÓN DE CENTROAMERICA Y REPÚBLICA DOMINICANA SE-COMISCA

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2 COORDINADOR DE DISCUCIÓN REPÚBLICA DOMINICANA Cólera Contenido de esta Edición El Boletín de la Sala Regional de Situación de Salud es una publicación de la Secretaría Ejecutiva del Consejo de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana, SE COMICA. Este núcleo temático ha sido coordinado por la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de República Dominicana. Introducción... 2 La pandemia de Cólera en Perú Vieja epidemia, nueva epidemiología... 5 Cólera en Centroamérica La epidemia de Cólera en la Española, Haití Cólera en República Dominicana. Una experiencia que compartir Reglamento Sanitario Internacional y la epidemia de Cólera en la Región Análisis de la Situación Discusión En el análisis y discusión del tema han participado profesionales especialista conformando grupos multidisciplinarios, de todos los países miembros de la COTEVISI Comité Técnico de Vigilancia de la Salud y Sistemas de Información, con apoyo técnico de Organismos Internacionales como OPS/ OMS y CDC-CAP 1

3 BOLETÍN SALA REGIONAL DE SITUACIÓN DE SALUD Cólera Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son accesibles al pueblo Ramón Carrillo INTRODUCCIÓN A lo largo del siglo XIX, el cólera se propagó por el mundo desde su reservorio original en el delta del Ganges, en la India. Seis pandemias en sucesión mataron a millones de personas en todos los continentes. La actual pandemia (la séptima) comenzó en el sur de Asia en 1961 y llegó a África en 1971 y a América en Se calcula que cada año se producen entre 3 millones y 5 millones de casos de cólera y entre y defunciones 1. El cólera es una infección diarreica aguda causada por la ingestión de alimentos o agua contaminados con el bacilo Vibrio cholerae. Tiene un breve periodo de incubación, que fluctúa entre dos horas y cinco días 2. 1 OMS. Cólera. Nota descriptiva No. 107 Consultado el 12 de octubre de 2012 en 2 OMS. Prevención y control de brotes de cólera: política y recomendaciones de la OMS. Consultado el 12 de octubre de 2012 en cholera/control/es/index.html La bacteria produce una enterotoxina que causa una diarrea copiosa, indolora y acuosa que puede conducir con rapidez a una deshidratación grave y a la muerte si no se trata oportunamente. La mayor parte de los pacientes presentan también vómitos. La transmisión persona a persona es poco común. Afecta a niños y adultos y puede ser mortal en cuestión de horas. Aproximadamente un 75% de los infectados son asintomáticos, pero los patógenos se eliminan en sus heces durante 7 a 14 días, durante los cuales pueden infectar a otras personas. El cólera es una enfermedad extremadamente virulenta que puede afectar tanto a los niños como a los adultos. Al contrario de otras enfermedades diarreicas, puede matar a un adulto sano en cuestión de horas. Las personas con inmunidad debilitada, como los niños malnutridos o los pacientes infectados por el VIH, corren un riesgo de muerte especialmente alto en caso de cólera. 2

4 En el 80%-90% de las personas que presentan síntomas. Estos son de leves a moderados y son difíciles de distinguir clínicamente de otras formas de diarrea aguda. Menos de un 20% padece diarrea acuosa aguda con deshidratación moderada o grave. Si no se da tratamiento, esta puede ocasionar la muerte. Hasta el 80% de los casos puede tratarse satisfactoriamente con sales de rehidratación oral. El cólera sigue representando una amenaza para la salud pública para los países de la Región y es un indicador clave de la falta de desarrollo social. Si bien no supone una amenaza para los países con condiciones adecuadas de saneamiento y acceso a agua potable, la enfermedad sigue siendo un reto para los países en que estas condiciones aún no están presentes. Los países en situaciones de emergencia complejas son especialmente vulnerables a los brotes de cólera. El movimiento masivo de desplazados internos o refugiados a asentamientos superpoblados con problemas de abastecimiento de agua potable y saneamiento también constituye un factor de riesgo. En consecuencia, es fundamental que existan datos de vigilancia exactos para seguir la evolución de los brotes y poner en marcha intervenciones adecuadas. La coordinación de los diferentes sectores implicados también es esencial, y la OMS pide la cooperación de todas las partes interesadas para reducir los efectos del cólera en la población. Es por esto que la clave para mitigar los brotes epidémicos por cólera, controlar la enfermedad cuando la misma se vuelve endémica y reducir la mortalidad; continua siendo el abordaje multidisciplinario para la prevención, preparación y respuesta, sumado a un robusto sistema de vigilancia para la detección oportuna de casos. Dos serogrupos de V. cholerae el O1 y el O139 causan brotes epidémicos. El O1 causa la mayor parte de los brotes, mientras que el O139, que se identificó por vez primera en Bangladesh en 1992, está confinado al Asia Sudoriental. Las cepas de V. cholerae distintas de la O1 y la O139 pueden causar diarrea leve, pero no dan origen a epidemias. Hace poco se identificaron nuevas cepas variantes en varias partes de Asia y África. Las observaciones indican que estas cepas causan un cuadro de cólera más grave con tasas de letalidad más elevadas 3. La presencia de Vibrio cholerae en las heces se confirma mediante pruebas de laboratorio, pero en la actualidad existe una prueba diagnóstica rápida que se puede realizar a la cabecera del enfermo. La OMS la está validando para incluirla en su lista de productos precalificados. Mientras tanto, la OMS propone que todas las muestras positivas con esa prueba sean confirmadas con pruebas de laboratorio clásicas. No es necesario analizar todos los casos que se ajusten a la definición clínica de los casos que da la OMS. Una vez que se confirme un brote basta el diagnóstico clínico de acuerdo con esa definición normalizada de los casos, acompañado de pruebas esporádicas a intervalos regulares. Definición normalizada de los casos según la OMS 4. Se debe sospechar un caso de cólera cuando: en una zona donde la enfermedad no haya estado presente se detecte un paciente mayor de 5 años con deshidratación grave o muerte por diarrea acuosa aguda; en una zona donde el cólera sea epidémico, un paciente mayor de 5 años presente diarrea acuosa aguda, con o sin vómitos. 3 OMS. Cólera. Nota descriptiva No. 107 Consultado el 12 de octubre de 2012 en 4 OMS. Prevención y control de brotes de cólera: política y recomendaciones de la OMS. Consultado el 12 de octubre de 2012 en control/es/index.html 3

5 El cólera se confirma cuando se aísle Vibrio cholerae O1 u O139 en un paciente con diarrea. Las medidas de prevención del cólera consisten principalmente en proporcionar agua salubre y saneamiento a las poblaciones que todavía no tienen acceso a servicios básicos. La educación sanitaria y la higiene de los alimentos son igualmente importantes. A las comunidades se les deben recordar los comportamientos higiénicos básicos, como el lavado sistemático de las manos con agua y jabón después de defecar y antes de comer o de manipular alimentos, o la preparación y conservación adecuadas de los alimentos. Los medios de información, como la radio, la televisión o los periódicos, deben participar en la difusión de los mensajes educativos. Los líderes comunitarios y religiosos también deben participar en las campañas de movilización social. Además, el reforzamiento de la vigilancia y la alerta temprana también ayudan mucho a detectar los primeros casos y a poner en práctica las medidas de control. En cambio, el tratamiento sistemático de la comunidad con antibióticos (quimioprofilaxis masiva) no tiene efectos beneficiosos en la propagación del cólera, sino que puede tener efectos negativos al aumentar la resistencia a los antibióticos y crear una falsa sensación de seguridad. Una vez que se haya detectado un brote, la estrategia habitual consiste en reducir la mortalidad, en condiciones ideales a menos del 1%, garantizando el acceso al tratamiento y controlando la propagación de la enfermedad. Para ello hay que coordinar adecuadamente a todos los asociados implicados, sin olvidar a los encargados del saneamiento y el suministro de agua. Los métodos de control recomendados, entre ellos el tratamiento normalizado de los casos, han demostrado ser eficaces para reducir la tasa de letalidad. Los principales instrumentos para controlar el cólera consisten en: tratar los casos adecuadamente y a tiempo en centros específicos de tratamiento del cólera; ofrecer formación específica sobre el tratamiento de los casos, y en particular sobre cómo evitar las infecciones nosocomiales; disponer de suministros médicos suficientes in situ para el tratamiento de los casos (por ejemplo, botiquines para las enfermedades diarreicas); mejorar el acceso al agua, a un saneamiento eficaz, a la gestión adecuada de los desechos y al control de los vectores; mejorar la higiene, y en particular de la higiene alimentaria; mejorar la comunicación y la información de la población. El Reglamento Sanitario Internacional (2005), establece un nuevo marco para la notificación, consulta y evaluación de eventos relacionados con cólera. El RSI (2005) recién adoptado tiene como propósito y alcance prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública, y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias en el tráfico y el comercio internacional 5. En junio de 2007, el mundo comenzó a aplicar el Reglamento Sanitario Internacional (2005). Este acuerdo jurídicamente vinculante contribuirá significativamente a mejorar la seguridad internacional en el ámbito de la salud pública al facilitar un nuevo marco para coordinar la gestión de los eventos que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional, y permitirá reforzar la capacidad de todos los países para detectar, evaluar y notificar las amenazas a la salud pública y responder a ellas. 5 OMS. Reglamento Sanitario Internacional (2005). 2da. Edición. Ginebra

6 La pandemia de Cólera en Perú Vieja epidemia, nueva epidemiología Los caminos del cólera y (el hombre...) VII casos pandemia de cólera reportados a OMS 5

7 VII Pandemia de Cólera: letalidad reportada a OMS Evolución de la pandemia de cólera en el Perú 6

8 La guerra del cebiche: el efecto Fujimori (y otros desaciertos) 21, feb 04: se anuncia la epidemia 2 feb 12: Alcalde Belmont erradica 7 expendio ambulatorio de comidas casos incidentes 18,000 15,000 12, Ecuador Huaraz Cajamarca Arequipa Chiclayo semanas epidemiológicas Colombia feb 24: Presidente come ceviche ante cámaras de TV (mar 3 también) 4 mar. 5: Julio Castro denuncia rebrote 5 mar. 17: Ministro Vidal renuncia 6 mar. 22: huelga deñ Sector Salud 7 mar. 28: se posterga inicio de clases escolares Evolución epidémica del cólera en el Perú 7

9 Evolución epidémica del cólera en el continente CÓLERA EN CENTROAMÉRICA 1991 la epidemia del cólera en la Américas

10 Evolución de la epidemiología del cólera en Centroamérica después de la epidemia de LA EPIDEMIA DE CÓLERA EN LA ESPAÑOLA, HAITÍ

11 Cólera en Haití: tendencia de casos y letalidad global. Del 1 enero 2011 al octubre 2012 Haití: Resumen de la situación de cólera Del 20 octubre 2010 al 4 octubre

12 Cólera en República Dominicana. Una experiencia que compartir Curva epidémica del cólera SE Contexto de riesgo: Fuente de agua de beber 11

13 Situación del alcantarillado sanitario Océano Atlántico Mar Caribe o de las antillas Contexto de riesgo: Cobertura de servicios sanitarios Fuente. ENDESA 2007 Hogares sin servicio sanitario (%)

14 Reglamento Sanitario Internacional y la epidemia de Cólera en la Región El Cólera en el marco operativo del nuevo RSI 13

15 RSI - deseminación de información en la Región RSI - Áreas de trabajo para su aplicación Junio de

16 Fortalecimiento de los sistemas nacionales de vigilancia y respuesta Con la re introducción del cólera en el Caribe, los paises de las Americas deben continuar fortaleciendo sus sistemas nacionales de salud, en el área de vigilancia y respuesta a fin de detectar, evaluar y responder de manera oportuna y prevenir la propagación internacional Fortalecimiento de los sistemas mundiales de alerta y respuesta 15

17 Fortalecimiento de la gestión de riesgos Acciones de prevención y control del cólera y su impacto en otras EDAS. Sistemas de vigilancia enfocados al riesgo de reintroducción. Diferencia urbano-rural en el uso instalación mejorada de saneamiento,

18 Diferencia urbano-rural en el acceso a agua potable,

19 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN La pandemia de Cólera en Perú Vieja epidemia, nueva epidemiología La historia del Cólera moderno inicia a principios del siglo XIX en 1817 con la primera pandemia ( ), la segunda pandemia entre 1829 y 1851; la tercera pandemia es acá donde John Snow realiza sus trabajos en este tema en Londres; la cuarta pandemia ocurre en y en la quinta pandemia ( ) cuando entra de moda la teoría microbiológica; la sexta pandemia cuando nace la Organización Panamericana de la Salud, se determina que todas las anteriores se deben a el Vibrio Cholerae biotipo Clásico; la séptima pandemia que inicia en 1961 se debe a el Vibrio Cholerae biotipo El Tor y en 1991 ingresa el Cólera a la región de las Américas, en el 2005 se presenta el nuevo Reglamento Sanitario Internacional y en 2010 se presenta nuevamente el Cólera en la región ingresando en Haití la cual se debe a Vibrio Cholerae biotipo El Tor una variante clásico y en el 2012 se presentan casos en Cuba. La magnitud de los casos de la séptima pandemia en la primera onda se origina en Asia en una segunda onda entra el Cólera en el África Subsariana y a partir del año 1991 se propaga por las Américas siendo en esta región donde se presenta la mayor incidencia durante esta pandemia. La letalidad en esta pandemia ha sido a la disminución en Asia, luego en África Subsariana y posteriormente en América, en la séptima pandemia a diferencia de las otras la letalidad ya venía bajando como se puede observar en la gráfica en Asia fundamentalmente esta se encontraba a la baja, al inicio se observaba hasta un 40 por ciento de letalidad, luego baja a 10%, cuando entra al África Subsariana seguía su tendencia a la reducción y cuando llega al Continente Americano se mantiene en franca disminución. La evolución del Cólera en Perú durante el primer año en las primeras semanas tiene un pico máximo que luego disminuye en base a la disminución de susceptibles, en el año 92 y en el año 93 la incidencia del Cólera en Perú bajo drásticamente. El impacto de la política en la epidemia de Cólera en Perú, en la gráfica se puede observar como el 4 de febrero se anuncia la epidemia, días después el alcalde de Lima erradica los expendios ambulatorios de comidas siendo agresivo en esta medida y se observa como baja la incidencia de dicha enfermedad; posteriormente el 14 de febrero el presidente sale en televisión comiendo ceviche de igual manera lo hace el 3 de marzo observándose en la gráfica el incremento significativo de casos con dicha medida. A partir de estos eventos se presentan la renuncia del Ministro de Salud, se presenta una huelga en el Sector Salud y a finales de marzo se declara la postergación del inicio de clases escolares con lo cual se presenta una baja de la incidencia de dicha enfermedad. Algunos de los determinantes sociales del Cólera en Perú de 1991, 59 por ciento de la población total vivía en extrema pobreza, existía hiperinflación, violencia estructural interna, los servicios de salud pública eran deficientes, con precaria educación en salud sobre higiene, especialmente en las personas más pobres; 55 por ciento de la población tenía acceso a agua potable y 41 por ciento a saneamiento; en Lima 25 por ciento de la población se abastecía de agua por camión cisterna, el abastecimiento de agua era deficiente en cobertura y calidad, lo mismo que el saneamiento, con medidas de tratamiento de agua virtualmente inexistentes; la clorinación del agua se encontraba por debajo de los estándares recomendados por la OMS y en ese año se tenía la presencia intensa del fenómeno de oscilación del pacifico sur (El niño). 18

20 El Cólera en Perú no se volvió endémico si no que desapareció, el último caso confirmado fue en el año 2001, y en la región de América también desapareció hasta el año El Cólera es una enfermedad asociada a los fenómenos de El Niño y La Niña, es una enfermedad ambiental. El Perú cambió y el país se encuentra libre del Cólera. Cambios en el Índice de Desarrollo Humano, el cual aumento en el 2012, aumento del ingresos percapita, disminución del porcentaje de población en pobreza extrema, lamentablemente existe un aumento del índice de gini, aumento del promedio de escolaridad; disminución de la población de veinticinco años y más sin educación, aumento de la proporción de población con acceso a agua potable, acceso a saneamiento; disminución de la mortalidad materna e infantil y aumento de la esperanza de vida. La prevención el Cólera actualmente existe la factibilidad del monitoreo ambiental y la predicción de brotes, la detección de Vibrio Cholerae O1 en el ambiente precede la aparición de casos en la comunidad por 2 a 3 meses, la abundancia de Vibrio Cholerae O1 se correlaciona con la abundancia de copépodos, las masas y los desplazamientos de placton pueden explorarse usando imaginería satelital, la integración de varias disciplinas, incluyendo epidemiología, biología marina, microbiología, medicina e imaginería satelital puede prevenir epidemias globales, en los últimos veinticinco años, en Estados Unidos y Australia se han aislado casos humanos y también se ha aislado Vibrio Cholerae en el ambiente; sin embargo, la higiene y el saneamiento han detenido la transmisión y no ha ocurrido nunca una epidemia, además es importante actuar sobre los determinantes sociales y ambientales del Cólera. Cólera en Centroamérica 1991 El origen del Cólera en la región de las Américas sigue siendo desconocido, existió una aparición explosiva en Perú seguida de diseminación a otros países (un país cada mes), las áreas rurales fueron las más afectadas, afecto a ambos sexos y a todas las edades, la tasa de letalidad oscilo entre el 1.5 y el 13.5 por ciento. El Cólera por su paso en la región de las Américas en 1991 dejo aproximadamente un millón doscientos mil casos y casi doce mil fallecidos. En 1991 se presenta el primer caso en México y ese mismo año se da la diseminación de casos a Centroamérica, el mayor número de casos se da en 1993 con un total de cuarenta y ocho mil casos notificados ese año. En Centroamérica con el paso del huracán Mitch se da un aumento en el número de casos, en el año 2002 se presenta el último caso en Centroamérica y en el 2003 es declarada libre de Cólera. En esa época no existen casos en el Caribe. En el 2010 se presentan casos en República Dominicana relacionado con el brote epidémico en Haití y en el 2012 aparecen casos en Cuba. Las lecciones aprendidas de las epidemias de Cólera en América Latina previo a la epidemia en Haití fueron que los estudios epidemiológicos fueron críticos para la rápida implementación de medidas de intervención; el intercambio de información y la notificación internacional oportuna de los casos permitió el abordaje común en la región; el uso de la terapia de rehidratación oral a nivel comunitario en unidades de atención primaria favoreció la reducción de la tasa de letalidad. La prevención y control del 19

21 Cólera ayudaron además a reducir la mortalidad de las otras Enfermedades Diarreicas Agudas. Entre las perspectivas y recomendaciones para las acciones post epidemia en la Hispaniola, están que en Haití se está observando una transmisión en un contexto de poco acceso a agua segura y saneamiento básico; el riesgo continuo de reintroducción en República Dominicana debido al gran movimiento transfronterizo de personas; el riesgo de casos importados y emergencia de brotes; y la posible aparición de resistencia de la cepa de 2010 que exigirá un cambio en el esquema de tratamiento. Las recomendaciones son mantener el sistema de alerta temprana para orientar las acciones de respuesta; mejorar la previsión de agua potable, saneamiento básico y disposición de residuos; velar por un monitoreo estrecho de la calidad de la atención incluyendo disponibilidad de insumos y continuar con la vigilancia fortalecida de la resistencia. La epidemia de Cólera en Haití En las primeras semanas de octubre del año 2010, se presentan casos de diarrea acuosa aguda con deshidratación severa y muertes en la comuna de Mirbaleis del departamento del Centro en Haití. La investigación epidemiológica posterior concluyó el 22 de octubre que se trataba de Vibrio cholerae O1 serotipo Ogawa y biotipo El Tor, confirmado por el laboratorio del CDC. Desde entonces se registran y reportan diariamente los casos, siendo la definición usada: Toda persona, independiente de su edad, que presente diarrea acuosa aguda. Una definición sensible que no exigía la confirmación por laboratorio. El inicio de la epidemia fue explosivo, por contaminación de las aguas del rio Artibonite, que sirve de fuente de agua de consumo para miles de personas que viven en localidades cercanas al río, la mayoría de ellos agricultores. En las primeras semanas se registraron hasta mil casos por día, con letalidad superior al 3 por ciento. La respuesta del Ministerio de Salud Pública y de la Población (MSPP) de Haití junto con la OPS/OMS, CDC, las brigadas médicas cubanas, médicos sin fronteras, entre otras organizaciones, va dirigida primeramente a organizar grupos de trabajo que se encargaran de la educación y comunicación en acciones de prevención, a los líderes comunales, las iglesias, entre otras organizaciones de base comunitaria. La organización y respuesta de los servicios de salud fue una actividad central para la atención de los casos que incluyó la capacitación de recursos humanos con la difusión de protocolos y guías de tratamiento. Un grupo de trabajo estimó las necesidades de materiales y equipos para la distribución estratégica de insumos a nivel nacional. Otro grupo trabaja intersectorialmente para garantizar el consumo de agua segura, con la distribución de cloro y acciones sobre las fuentes de agua en la población. La epidemia de cólera en Haití, luego de los meses iniciales ha mostrado una continua disminución y presentado dos incrementos anuales, que hacen que la curva epidémica sea bimodal, relacionado al periodo de lluvias entre los meses de junio y octubre, así como el paso de tormentas tropicales. Esta tendencia se ha repetido en los dos primeros años. En estos dos primeros años de la epidemia de cólera en Haití, se han acumulado cerca de seiscientos mil casos con siete mil quinientas defunciones, para una letalidad global de 1.3 por ciento, la cual ha disminuido considerablemente si la comparamos con los primeros meses de la epidemia. La epidemia de cólera en Haití está asociada a la vulnerabilidad social y condiciones históricas de pobreza para la mayoría de la población haitiana. Se estimó inicialmente una tasa de ataque de 2 por ciento que luego fue recalculada a 5 por ciento. Hubo un impacto en la mortalidad en las poblaciones rurales y dispersas de Haití por falta de oportunidad de la atención. 20

22 Cólera en República Dominicana. Una experiencia que compartir. La isla La Española estuvo libre de cólera por más de 100 años hasta que se introdujo en Haití en octubre del En República Dominicana existen diferentes fuentes para abastecerse de agua para beber en los hogares, en el área urbana es la embotellada que se encuentra en recipientes de cinco galones que es la forma más barata 56 por ciento del agua para beber es embotellada. La ENDESA 2007 registró un 10 por ciento de hogares que se proveen de agua procesada distribuida a domicilio mediante camioncito. Sólo una cuarta parte de los hogares que no consumen agua embotellada o de camioncito hierven o filtran el agua para beber el 18 por ciento para todos los miembros del hogar y 7 por ciento sólo para el agua consumida por los niños y las niñas. En la zona rural una gran proporción obtiene el agua de la red pública que no está disponible dentro del hogar. Con relación a la disposición de excretas se observa que los hogares con inodoro de arrastre representan ya cerca de las dos terceras partes del total (64 por ciento), cifra que alcanza al 78 por ciento en las áreas urbanas. No obstante, el 32 por ciento de los hogares (59 por ciento en la zona rural) sólo tiene acceso a letrinas, ya sean privadas o compartidas, mientras el 4 por ciento no tiene ningún servicio. La carencia de medios de disposición de excretas sigue siendo alta en las provincias de Bahoruco y Elías Piña, donde afecta al 18 y 15 por ciento de los hogares respectivamente. En Republica Dominicana los acueductos tienen más de cincuenta años y la cobertura aun es incierta informándose que cubre más del 80 por ciento de las viviendas. Las comunidades que tienen el menor acceso a servicios básicos tienen el menor ingreso per cápita en el país. Ante la amenaza de la epidemia se ha preparado un plan de alerta y respuesta, para fortalecer el sistema de vigilancia y la respuesta, así como llevar los diferentes mensajes a la población de cómo protegerse. El país estableció una coordinación entre diferentes instituciones y sectores para la planificación y coordinación de la respuesta. Se elaboró un plan operativo de contingencia frente al riesgo de brote de cólera; se establecieron subcomisiones de trabajo. Se destacan en este primer año de la epidemia todos los espacios de coordinación intersectorial desde el nivel central de gobierno como los convocados por el Presidente de la República o la conformación de la Comisión Nacional de Lucha contra el Cólera, reunida los lunes en el despacho del Ministro de Salud. De igual manera sobresalen la Sala de Situación de Lucha contra el Cólera desde el Viceministerio de Salud Colectiva; el grupo de expertos en epidemiología que asesoraron a los altos funcionarios del Ministerio de Salud Pública y el rol cumplido por el Centro Nacional de Emergencia (COE) para la coordinación intersectorial. En todos estos espacios de trabajo interinstitucionales de cooperación se establecieron responsabilidades y tareas a desarrollar en el ámbito nacional. Se ha elaborado un protocolo de vigilancia y control del Cólera, él cual ha sido importante para implementar un sistema de vigilancia que alerte y se brinde una respuesta más inmediata para el control. Se diseñó una campaña de información, educación y comunicación que llegara a toda la audiencia con mensajes de cómo protegerse de la enfermedad. Uno de los desafíos del país es la prevención y control de brotes de Cólera en situaciones de emergencia, por lo que es necesario diseñar estrategias ante estas situaciones. 21

23 La situación epidemiológica del Cólera hasta la semana epidemiológica 39 de presente año se resume a continuación: SE 39: 27 casos sospechosos, 0 Muertes sospechosas, 0 Muertes confirmadas, 17 casos con laboratorio, 30%(3/10) de positividad a V. cholerae. el Un equipo contra SE 1-39/2012: 6,020 casos sospechosos, 45 defunciones sospechosas, 1371 casos con laboratorio, 19% (239/1291) confirmados, 14 muertes confirmadas. SE 1-39/2011 : 19,746 casos sospechosos, 311 defunciones sospechosas, 7173 casos con laboratorio, 47% (3239/6958) confirmados, 140 muertes confirmadas. En el año 2012 se han experimentado brotes de dicha enfermedad en comunidades donde durante el 2011 no habían ocurrido. Cuatro provincias fronterizas se encuentran en muy alto riesgo y coinciden con ser provincias con altos porcentajes de población en pobreza y extrema pobreza. Actualmente se encuentran siete provincias en alerta verde, o sea, se ha identificado casos aislados en las últimas dos semanas o brotes de enfermedad diarreica aguda; y una provincia en alerta amarilla con dos o más comunidades con casos confirmados aislados. República Dominicana ha trabajado un Plan Nacional de eliminación del Cólera, donde se establece que los años 2010 al 2012 se trabaja en la respuesta a la epidemia, en el 2012 la gestión de proyecto de eliminación; en el periodo 2013 al 2017, la meta de eliminación a mediano plazo y en el 2020 la meta de eliminación a largo plazo. Se ha establecido la ruta de eliminación del Cólera en la isla la Hispaniola o Española. Las líneas estratégicas para la eliminación del cólera se contempla el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y de laboratorio (humanos y ambiente); salud ambiental, agua segura, eliminación de excretas e inocuidad de alimentos; promoción y comunicación social para disminuir el riesgo de enfermedades diarreicas y la atención a los casos por la red nacional de servicios de salud (REDES); la respuesta rápida a través de coordinación intersectorial, planificación y logística. Reglamento Sanitario Internacional y la epidemia de Cólera en la Región El Cólera en el nuevo RSI (2005) pasa a ser un evento evaluado en base al anexo 2, notificándose en 24 horas cuando cumplen dos o más criterios, en el contexto de que los países se preparen 22

24 para prevenir la propagación internacional de enfermedades, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacional. El Cólera se inserta en el marco operativo del nuevo RSI (2005), la detección depende de la capacidad de los sistemas de vigilancia así como la respuesta de la capacidad alerta y respuesta, capacidades que son abordadas por el RSI; todo evento de cólera, posterior a su evaluación es notificado a través de los Centros Nacionales de Enlace para el RSI (CNE). Una vez recibida la información de los CNE ya sea por la vía de los informes oficiales o por la verificación la OMS determina a través de una evaluación de riesgo si esta información debe ser diseminada a la comunidad de salud pública internacional y si se necesita una alerta internacional, si es necesario dar seguimiento o si se necesita coordinar una acción de respuesta. La información de esta introducción de Cólera en el Caribe fue transmitida en sus primeros días a los Centros Nacionales de Enlace de los Estados partes, así como también se tuvo acceso en espacios públicos donde se pudo acceder. Se apoyo la preparación para enfrentar posibles brotes de Cólera, a través de la actualización de planes de emergencia, apoyo para diagnóstico y manejo de pacientes. Las áreas de trabajo para la aplicación del RSI (2005) son el impulso de las alianzas mundiales, el fortalecimiento de los sistemas nacionales de vigilancia y respuesta, el fortalecimiento de la seguridad sanitaria en los viajes y el transporte, el fortalecimiento de los sistemas mundiales de alerta y respuesta de la OMS, el fortalecimiento de la gestión de riesgos, el respaldo de los derechos, obligaciones y procedimientos, y la realización de estudios y vigilancia de los progresos. Las lecciones aprendidas han sido el intercambio de información y notificación oportuna, determino que los países se pudieran preparar ante el riesgo de una nueva introducción del Cólera, el éxito de los esfuerzos son proporcionales a la infraestructura de salud pública existente (capacidades básicas); mientras existan las condiciones sanitarias deficientes y problemas de acceso a agua potable persistirá el riesgo de salud pública; necesidades del abordaje multisectorial en los problemas de salud pública. DISCUSIÓN Es importante que los países realicen actividades que apoyen la preparación ante eventos en salud pública. Se considera que parámetros de la evolución de este evento (endemia, erradicación y eliminación) deben ser consultados y discutidos con los países de la región tal y como se realizó con paludismo en sus diferentes momentos, se plantea realizar un foro técnico para la discusión. 23

25 Los países considera que es importante la inversión en saneamiento ambiental en los países de la región para evitar la introducción del Cólera, los países proponen la importancia en mejorar la cobertura de agua y saneamiento, para ello es necesario hacer una revisión de tres aspectos: La situación de los recursos hídricos, actualmente son drenaje de todo tipo de residuos, donde ya no se tienen las mismas perspectivas, los sistemas de agua potable no están diseñados para tratar aguas de drenaje para convertirlas en potables. Es importante trabajar en cómo hacer un manejo integral de los recursos hídricos y desde el sector salud incidir para que estos temas sean analizados. Hay que considerar que la dificultad para controlar el brote de Cólera está relacionado a las deficiencias de agua y saneamiento de la isla. En la región Centroamericana y República Dominicana hay 5.5 millones de personas que no tienen acceso a agua mejorada y casi 11 millones de personal sin acceso a saneamiento mejorado. Más de tres millones de personas defecan al aire libre (más de medio millón en zonas urbanas y más de 2.4 millones en áreas rurales). En segundo punto es la evolución en los servicios de agua y saneamiento donde se han tenido cambios que si no se hace algunas reconsideraciones no se podrá aumentar coberturas en agua y saneamiento, lo primero es desde los años 90 s se dio un giro a que los grandes sistemas de las zonas urbanas fueron toamdos por empresas prestadoras de servicio y el enfoque fue como un bien económico y donde el tema fue el de tarifas, tema que debe ser reconsiderado, ya que es un derecho y no un bien económico. En las zonas rurales se cambio la asistencia que fue trasladado de los Ministerios de Salud hacia los Municipios y estos últimos no ha dado la respuesta que se esperaba, por lo que las áreas rurales están a su suerte y no hay asistencia técnica. La formación de recursos humanos técnicos, hay que retomar la reingeniería integral especialmente en las zonas rurales. El Cólera nos da la oportunidad de lograr una eficiente relación entre los sectores de agua y saneamiento y salud como sucedió en los 90 s. 24

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