Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce. Consideraciones sobre el tratamiento más adecuado

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1 Artículo Original Perforante poplítea: Importancia de la clínica varicosa secundaria que produce. Consideraciones sobre el tratamiento más adecuado Antonio Pietravallo, 1 Guillermo Camicia, 2 Jorge Segura, 3 Ezequiel Pietravallo, 4 María Inés Tabernero 5 1 Profesor Emérito de la Universidad del Salvador. Maestro de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. Miembro Honorario Nacional de la Asociación Médica Argentina. 2 Especialista Consultor en Cirugía. Médico Flebólogo del Servicio de Cirugía del Hospital Italiano de Bahía Blanca. Ex Presidente de la Sociedad de Cirugía de Bahía Blanca. Secretario General de la Asociación de Flebología y Linfología de la Provincia de Buenos Aires (AFLIPBA). 3 Docente de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador desde su inicio en Co-Director Científico de la Diplomatura Universitaria Internacional en Diagnóstico Vascular no Invasivo de la UCES-Facultad de Ciencias de la Salud. Autor de dos Libros sobre Eco-Doppler Color. 4 Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología. Miembro Titular del Colegio Argentino de Cirugía Venosa y Linfática. Miembro Titular de AFLIPBA. 5 Especialista en cirugía general. Especialista en Flebología con título otorgado por la Universidad Nacional del Nordeste. Flebología 2017;43:21-28 Resumen En la presente comunicación procuramos exponer dos conceptos fundamentales: 1. Una característica clínica de importancia que distingue a los diferentes aspectos semiológicos que presentan los distintos trayectos varicosos secundarios a la insuficiencia de la perforante poplítea. Según se expone en la bibliografía internacional y nacional, existen diferencias en las manifestaciones clínicas que adoptan los trayectos flebectásicos secundarios a esa perforante. 2. Se desatacan porcentajes diferentes en cuanto a que es más frecuente su desarrollo hacia cara posteroexterna de la pierna infrapatelar y otras series señalan su mayor frecuencia hacia cara posterointerna de la pierna. Nuestra experiencia nos aporta estas conclusiones: 1. Cuando está presente la perforante poplítea media o la interna el trayecto varicoso Correspondencia: Antonio Pietravallo Correo electrónico: flebologiapietravallo@hotmail.com secundario se desarrolla hacia cara posterointerna de la pierna. 2. Cuando la que es insuficiente es la perforante poplítea externa el trayecto varicoso secundario se desarrolla hacia cara posteroexterna de la pierna. Con respecto al tratamiento consideramos que el más seguro y el que presenta menos recidivas, característica subrayada de esta patología, es el tratamiento quirúrgico. Esta conclusión la elaboramos en base a nuestra experiencia de años tratando esta patología y en base a la observación de nuestros resultados y de otros no pertenecientes a nuestra serie. Hemos constatado los mejores resultados y el menor número de recidivas cuando efectuamos la ligadura de la perforante poplítea a ras de la vena poplítea con doble ligadura en el espacio subaponeurótico con apertura en el mismo acto operatorio de la aponeurosis a ese nivel y la sutura de la misma después de efectuada la doble ligadura de la perforante poplítea. Palabras claves. Perforante poplítea, golfo varicoso secundario, recidiva postquirúrgica, cierre subaponeurótico. Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de

2 Perforating poplitea. Importance of the secondary varicose clinic it produces. Considerations for the most appropriate treatment Summary In the present communication, we try to present two fundamental concepts: 1. A clinical characteristic of importance that distinguishes the different semiologic aspects that present the different varicose pathways secondary to the insufficiency of the popliteal perforator. As shown in the international and national literature, there are differences in clinical manifestations that adopt the phlebectasic pathways secondary to this perforator. 2. Different percentages are uncovered in that their development towards the posteroexternal face of the infrapatellar leg is more frequent, and other series indicate their greater frequency towards the posterointernal side of the leg. Our experience brings us these conclusions: 1. When the middle or internal popliteal perforator is present, the secondary varicose pathway develop toward the posterointernal side of the leg. 2. When the external popliteal perforator is insufficient, the secondary varicose pathway develops towards the posteroexternal side of the leg. Regarding the treatment, we consider that the safest and least recurrent, an underlined feature of this pathology, is the surgical treatment. This conclusion is based on our experience of years treating this pathology and based on the observation of our results and others not belonging to our series. We have observed the best results and the least number of relapses when we performed the ligation of the popliteal perforator flush with the popliteal vein with double ligation in the subaponeurotic space with opening in the same operative act of the aponeurosis at that level and the suture of the after the double ligation of the popliteal perforator. algunos conceptos y, por el contrario, subrayar algunas cuestiones sobre las que hace falta más aportes para fundamentar algunas disidencias y propiciar investigaciones para disiparlas. El motivo por el cual presentamos este trabajo obedece a esas premisas que enumeraremos: Si bien son tres las ubicaciones en el hueco poplíteo a través de las cuales surgen las perforantes poplíteas, hoy sabemos que se trata de una sola perforante que se presenta con distintos lugares de emergencia según lo haga en el rombo poplíteo en su borde interno, en el centro o en el borde externo (Figuras 1 y 2). Figura 1. Emergencia de la perforante poplítea Referencias: 1- Perforante poplítea externa. 2- Perforante poplítea media. 3- Perforante poplítea interna. Figura 2. Frecuencia de la perforante poplítea en nuestra casuística. 2 3 Key words. Popliteal perforating vein, secondary varicose gulf, post-surgical recurrence, subaponeurotic closure. Consideraciones y conceptos La perforante poplítea sigue ofreciendo algunas dudas e incógnitas. A través de los 138 casos que hemos operado en los últimos años, desde el año 2000 a fines de 2016, queremos aportar algunos datos de precisión que contribuyen a certezas anatómicas y clínicas, afirmar 16% 63% 21% Es esta una discusión que no es menor por cuanto el trayecto flebectásico secundario al reflujo de dicha perforante presenta también orígenes y recorridos varicosos diferentes. Los jóvenes médicos flebólogos o aquellos que están iniciando la formación flebológica deben reci- 22 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de 2017

3 bir de los más avezados los conceptos más claros y definidos producto de la experiencia. Allí surge una diferencia que no es una controversia, es el producto de los hallazgos que distintas series de casos estudiados exponen diferencias que hacen a las evidencias clínicas. Estas últimas generan diferencias en cuanto a la ubicación de la vía de abordaje cuando se indique el tratamiento que, a su vez, genera decisiones acerca de cuál es el más apropiado. Debemos subrayar que por su ubicación naciendo en la vena poplítea y su pronta manifestación clínica, porque es muy corto su trayecto, 1,5 o 2 cm, su punto de emergencia debe ser ubicado con precisión para determinar su vía de abordaje, sea el tratamiento quirúrgico o escleroterapéutico o con ablación laser. En este punto surge una disidencia, ya que el Dr Jorge Pozzi, un flebólogo de alta y calificada experiencia, en su publicación sobre este tema ha encontrado que la perforante poplítea más frecuente es la externa, 1, 2 mientras que nuestro grupo de trabajo encontró en su casuística que la más frecuente es la perforante poplítea media. En el desarrollo de nuestro trabajo expondremos nuestra experiencia en porcentajes. Otro tema en discusión es que el trayecto secundario flebectásico, cuando la emergencia es en la perforante poplítea externa, es hacia la cara posteroexterna de la pierna (Foto de nuestra serie Figura 3). En cambio, cuando la perforante poplítea media es la que interviene en la clínica, el trayecto flebectásico secundario se dirige hacia cara posterointerna de la pierna como se observa en los ejemplos clínicos que exponemos pertenecientes a nuestra casuística (Figuras 3 a 13). Figura 4 Perforante poplítea. Vena de Giacomini desembocando en el golfo secundario de la perforante poplítea. Lo hemos constatado en el 18% de nuestros casos. Figura 5. Cuando es insuficiente la perforante poplítea media, el trayecto flebectásico secundario más frecuente es hacia cara posterointerna de la pierna. Figura 3. Perforante poplítea externa. Golfo varicoso hacia cara externa de la pierna. Perforante poplítea, desarrollo varicoso hacia cara interna y perforantes de reentrada una en cara posterointerna de la pierna y otra en cara posterior de pierna. Perforante Poplítea emerge en borde externo de la fosa poplitea. Desarrollo varicoso hacia cara externa de la pierna. Porque la perforante, según emerja en el borde externo del rombo poplíteo, en el centro o en su borde interno genera trayectos flebectásicos diferentes, es una cuestión que merece seguir investigándose. Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de

4 Figura 6. Figuras 7 y 8. Perforante poplítea media. Se observa el trayecto varicoso secundario dirigiéndose hacia cara interna de la pierna. Perforante poplítea media. Desarrollo varicoso hacia cara interna. 24 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de 2017

5 Figuras 9. Figuras 11. Vena de Giacomini Perforante poplítea. Golfo varicoso secundario de 2 x 3 cm. La imagen más frecuente cuando es insuficiente la perforante poplítea media. El trayecto flebectásico secundario se dirige hacia la cara posterointerna de la pierna. Figuras 12. Perforante poplítea con importante golfo varicoso secundario. Perforante Poplítea insuficiente y trayecto varicoso secundario hacia cara interna. Figuras 10. Perforante Intergemelar superior Perforante poplítea con importante golfo varicoso secundario y trayecto varicoso que se dirige hacia cara posterointerna de la pierna. Figuras 13. Perforante poplítea Perforante con reflujo intergemelar media Operada hace 4 años Operada hace 10 años Perforante Poplítea Trayectos varicosos hacia cara interna. Perforante poplítea con importante golfo varicoso secundario y trayecto varicoso que se dirige hacia cara posterointerna de la pierna. Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de

6 Hoy la angiorresonancia multislice nos aporta precisiones al respecto y nos proponemos estudiar con dicho recurso diagnóstico esa cuestión que es científica, semiológica y práctica porque involucra a la determinación del punto de emergencia transaponeurótico de la perforante y por ende a la elección de la vía de abordaje para su cierre cuando la elección del tratamiento es quirúrgico (Figuras 14 a 17). Figuras 16. Golfo varicoso secundario Figuras 14. Perforante poplítea expuesta en sector subaponeurótico Vena poplítea expuesta con disección roma Figuras 17. Imagen Eco-Doppler Color de la perforante poplítea. Propiciamos y efectuamos la ligadura subaponeurótica de la perforante dado su corto y grueso subapoenurótico para evitar la recidiva quirúrgica. Efectuamos doble ligadura circular a ras de la poplítea y postransfixión con matrial no reabsorbible a 1 cm por fuera de la ligadura anterior. Angiorresonancia multislice de gruesa perforante poplítea. Imagen perteneciente al Dr Guillermo Camicia a quien agradecemos la misma. Nuestro grupo de trabajo preconiza en base a nuestra experiencia la ligadura quirúrgica en el espacio subaponeurótico dado el grueso y corto trayecto de la perforante que obliga a su ligadura subaponeurótica para evitar la recidiva. Figuras 15. Referencias: VG: vena de Giacomini; PP: perforante poplítea; VP: vena poplítea; VSE: vena safena externa. En efecto, cuando se decide el tratamiento quirúrgico nosotros, en base a nuestra experiencia, incluimos en las maniobras quirúrgicas a la apertura del ostium aponeurótico para cerrar a la perforante, como a todas ellas, en el sector subaponeurótico para evitar su recidiva. En base a esa premisa preciso conocer el punto transaponeurótico para abordar la perforante y seguir su trayecto con disección roma mediante un pequeño hisopo o un pequeño nódulo de gasa que permita ir mostrando la pared de la perforante hasta su desembocadura en la vena poplítea. A ese nivel se cierra la perforante mediante ligadura con material no reabsorbible al cual le sigue una transfixión por fuera de esa ligadura. 26 Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de 2017

7 Esa doble ligadura con material no reabsorbible y la seguridad que confiere el punto de transfixión nos garantiza la debida seguridad que impide recidivas. Por el contrario, toda ligadura extra-aponeurótica expone el postoperatorio postmediato y alejado a un alto índice de recidivas. Nuestra propia casuística nos ha mostrado, además de casos no operados por nosotros que, si no se cumplen esas premisas, el porcentaje de recidivas es alto como lo es con otros métodos no quirúrgicos. Material y métodos Desde el año 2000 hasta fines de 2016 hemos estudiado 187 casos con claro predominio del sexo femenino (72 %) y edades que varían de los 23 hasta los 72 años. El motivo de consulta más frecuente es dolor en hueco poplíteo, la detección de procidencia visual y palpatoria en el mismo dolor vespertino, incremento gradual y progresivo del mismo a través de meses y años. El motivo de consulta más frecuente fue determinado por los familiares del paciente ante la preocupación de esa procidencia local, visible en el hueco poplíteo. El dolor localizado fue la segunda causa más frecuente incrementado por las jornadas de trabajo de pie, viajes prolongados, actividades con sobreesfuerzos, deportes y sobrepeso. El diagnóstico diferencial más frecuente fue con insuficiencia varicosa de safena externa, desembocadura de vena de Giacomini en el cayado de safena externa, angiodisplasia y angioneogénesis post-safenectomía externa. El diagnóstico diferencial con quiste de Baker es semiológico, radiológico, el Eco-Doppler Color es altamente efectivo y la resonancia nuclear magnética es definitoria. La clínica semiológica es de vital importancia, el Eco-Doppler Color resuelve la mayoría de los diagnósticos diferenciales en el área flebológica siendo la angiorresonancia multislice un aporte de singular importancia que define, en la mayoría de los casos, la implicancia de la perforante poplítea, su ubicación en el hueco poplíteo, su emergencia transaponeurótica y el desarrollo de várices secundarias y el desarrollo de estas hacia cara interna de la pierna, hacia cara posterior de la pierna o hacia cara posteroexterna de la pierna. En este punto preciso se genera una diferencia sobre la frecuencia con la cual el trayecto flebectásico secundario se dirige en esas direcciones ya que las várices secundarias que se producen, visibles y palpables semiológicamente, inducen a pensar en que es una perforante poplítea el origen de las mismas. De los 187 casos estudiados, 138 pacientes fueron operados en nuestro centro con ligadura subapoenurótica y 24 pacientes con ligadura extra-aponeurótica. Tabla 1 Ligadura subaponeurótica de la perforante poplítea Ligadura extra-apoenurótica de la perforante poplítea N de casos Operados N de casos con Recidivas Porcentaje de Recidivas % % En todos los casos en que se obtuvieron los mejores resultados sin recidivas en los primeros 8 años se ejecutó la operación que preconizamos, es decir, la ligadura subaponeurótica de la perforante poplítea. En este grupo el índice de recidivas fue del 3%. En cambio, cuando la ligadura se efectuó en el sector extra-aponeurótico, debido a que por razones de edad se trataba de pacientes más jóvenes, se privilegiaron incisiones más chicas en hueco poplíteo y se efectuó la ligadura extra-apoenurótica de la perforante; el índice de recidivas fue del 8%. Por esta razón postulamos que la ligadura debe ser siempre subaponeurótica y si para ello la incisión debe ser algunos centímetro mayor, se debe priorizar la efectividad, ya que estamos ante una enfermedad de carácter recidivante y dicha efectividad debe ser más importante que las connotaciones estéticas que pueden ser reducidas Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de

8 con los tratamientos dermatológicos dirigidos a mejorar los detalles visibles de una cicatriz quirúrgica. Resumen y conclusiones En nuestra casuística, como hemos ilustrado, la perforante poplítea más frecuente fue la media y su trayecto flebectásico más frecuente se desarrolla hacia cara posterointerna de la pierna infrapatelar. Preconizamos el tratamiento quirúrgico con doble ligadura con material no reabsorbible de la perforante inmediatamente distal en milímetros de su desembocadura de la vena poplítea. Este procedimiento es el que nos deparó los mejores resultados y el menor índice de recidivas. De acuerdo a los resultados de pacientes operados en otros centros que hemos recibido con recidivas, rige el mismo principio: hemos comprobado que el sector subaponeurótico de la perforante no estaba cerrado y fue el motivo de la recidiva. Esto demuestra que la importancia del reflujo de la vena poplítea, cuando es insuficiente, exige el cierre de la perforante a nivel de la misma porque si se deja el sector subaponeurótico de la perforante sin cerrar, se volverá a dilatar, el reflujo se transmitirá a ese sector de la perforante y la recidiva se concretará. Referencias 1- Pozzi JA. Vena fosa poplítea de Thiery: la perforante olvidada. Sociedad de Flebología de Rosario. Octubre Pozzi JA. La vena perforante poplítea insuficiente. Revista Flebología y Linfología. Lecturas vasculares. 2009; Kachlik D, Pechacek V, Baca V, Musil V. The superficial venous system of the lower extremity: new nomenclature. Departament of Anatomy, Third Faculty of Medicine, Praha. Phlebology 2010; 25 (3): Dodd H. The varicose tributaries of the popliteal vein. Br J Surg 1965; 52: 350. Thiery LM. Veine fossa popliteo. Actas del 8 Congreso Mundial de Flebología. Bruselas,1983; 257. Staelens L. Compiications des reprises dans la fossepoplitée. Phlébologie 1993; 46: 597. Verberck AW. Sistema venoso soleo-gemelar. En: Pietravallo A. Venas perforantes. Edición del autor, Buenos Aires,1999; 401. Delis KT, et al. The non-saphenous vein of the popliteal fossa: prevalence, patterns of reflux, hemodynamic quantification and clinical significance. J Vasc Surg 2006; 44: 611. Dodd H. The varicose tributaries of the popliteal vein. Br J Surg 1965; 52: 350. Creton D. Influence des examens ultrasonores preoperatoires pour une chirurgied exeresevariqueuse plus conservatrice. Phlebologie 1994; 47: 227. Camicia G. Vena perforante poplítea, diagnóstico y tratamiento. Simposisium de perforantes insuficientes. XX Congreso Argentino e Internacional de Flebología y Linfología. UCA. 16 de mayo de Pietravallo A. Venas perforantes. Clínica Anatomía Tratamiento. Videoscopía Flebológica Subaponeurótica. Talleres gráficos Eglo De Palma, M. Carandina S; Mazza P, et al. Perforator of the popliteal fossa and short saphenous insufficiency. Phlebology 2005; 20: 170. Pietravallo A. Laser Endoluminal en Flebología y Eco-Doppler Color. Técnicas mini-invasivas bajo control Eco Doppler Color. Ediciones Universidad del Salvador, Camicia G. Tratamiento con láser percutáneo bajo control Eco-Doppler de la perforante de la fosa poplítea. Cáp. 18 en: Laser Endoluminal en Flebología y Eco-Doppler Color. Técnicas mini-invasivas bajo control Eco-Doppler Color. Ediciones Universidad del Salvador, 2015; Bibliografia consultada Caggiati A, Bergan J, Gloviczki P, Jantet G, Wendell-Smith C, Partsch H. Nomenclature of the veins of the lower limb. An international interdisciplinary consensus statement. J-Vasc-Surg August 2002; 36 (2): Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 43 / Nº 2 / Agosto de 2017