Autor: Pietravallo Antonio* Coautores: Guzmán Angel, Delevaux José Luis, Parrotta Luis, Pietravallo Ezequiel, Kornberg Alejandro, Guglielmone Daniel

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1 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 APORTES Y CONTRIBUCIONES Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada. Evaluación clínica y eco doppler color. Tratamientos percutáneos bajo control eco doppler Autor: Pietravallo Antonio* Coautores: Guzmán Angel, Delevaux José Luis, Parrotta Luis, Pietravallo Ezequiel, Kornberg Alejandro, Guglielmone Daniel Callao º B Buenos Aires, Argentina. flebologiapietravallo@hotmail.com RESUMEN Se exponen cuatro décadas de experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires, brindando asistencia a un importante volumen de pacientes y una actividad científica sostenida y evolutiva en flebología en distintas épocas, siempre bajo la premisa del progreso basado en la experiencia y en el enriquecimiento a través del intercambio y la información científica. La cirugía a cielo abierto nos ofreció, durante muchos años, al comprobar bajo la evidencia anatómica como denominador común, una base vertebral absoluta, la enseñanza que fue estudiar, demostrar y valorar el reflujo de la perforante en relación a la clínica flebológica secundariamente producida. El valor de la experiencia se enriqueció al incorporar nuevas técnicas, aceptar nuevas teorías cuando la estricta evaluación las sostiene, e intervenciones quirúrgicas con la técnica descripta por Homans en las décadas del 70 y del 80. Utilizamos preferentemente las técnicas a cielo abierto descriptas por Linton en 1938, por Sherman en 1942 y por Cocket en A mediados de la década del 90, más precisamente en 1994, comenzamos con la videoscopía subaponeurótica. Siempre fue la clínica con sus recursos semiológicos la primera referencia para interpretar várices, edemas y trastornos tróficos. La flebografía contrastada, la flebografía radioisotópica, la flebomanometría en base a los principios de Andrew Nicolaides, la resonancia nuclear magnética y el eco doppler color fueron recursos que siempre nos brindó nuestro Hospital, bajo la premisa de estudiar con precisión al paciente flebológico. Los aportes de la Flebografía anatómo-funcional han sido relevantes en la evolución del conocimiento e interpretación de la insuficiencia venosa, los caminos que vehiculizan el reflujo son materia de investigación selectiva en cada paciente, un aporte de inestimable valor que explicará los mecanismos fisiopatológicos que dan forma a las manifestaciones clínicas. En esta comunicación nos proponemos fundamentar cómo llegamos al actual convencimiento, en el sentido que los métodos mínimamente invasivos de tratamiento de las perforantes insuficientes bajo control eco doppler color son y serán, en un futuro inmediato y mediato, los mejores y más adecuados métodos de tratamiento para perforantes insuficientes y para determinadas perforantes de reentrada, en precisas condiciones de reflujo secundario. Los que hemos transcurrido largos años con todo el trabajo diario sostenido e ininterrumpido durante una actividad flebológica hospitalaria podemos, objetivamente, valorar retrospectivamente los escalones con los cuales el conocimiento se va edificando mediante * MD. Profesor Titular de la Cátedra de Flebología y Linfología de la Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina. 26

2 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. la experiencia propia, la consulta bibliográfica y la valoración de las experiencias de otros autores. Ese conocimiento cimentado a través de cuatro décadas de trabajo diario, meticuloso e ininterrumpido, en nuestro caso dirigiendo un Servicio Hospi - talario de Flebología, estudiando a los enfermos, ejecutando el tratamiento y valorando los resultados proporciona una base sólida y crítica que nos permite valo rar indicaciones y tratamientos ajustando permanentemente a los primeros y perfeccionando a los segundos, buscando armonizar las mejores opciones y las conductas más precisas para lograr que dicho Servicio crezca en nivel científico y en número de pacientes a través de los años. Esto se logró en el Hospital Italiano de Buenos Aires con un crecimiento permanente que hoy se proyecta en continua evolución. Un volumen importante de pacientes y una actividad científica sostenida y evolutiva acredita a través de los años una experiencia sólida. El valor de la experiencia se enriquece cuando a ella se le suma la permeabilidad mental para incorporar cambios que el progreso aporta a través de otras experiencias y que el intercambio científico proporciona. Incorporar nuevas técnicas, aceptar nuevas teorías si la estricta evaluación las sostiene, es la base del progreso que apunta al desarrollo y no al enquistamiento. Este último es la antítesis de la permeabilidad intelectual. Nuestra premisa es el progreso basado en la experiencia y en el enriquecimiento a través del intercambio y de la información científica. Es más fácil coincidir que disentir pero si se despoja el filtro del egocentrismo siempre se incorpora lo positivo de otras experiencias. A ello nos referimos y ese es el fundamento, cuando a través de los años, fuimos incorporando nuevas técnicas flebológicas porque ofrecían ventajas y mejores resultados o proporcionaban técnicas menos invasivas con postoperatorios más cortos, más confortables y con menores índices de complicaciones. Respetamos y valoramos a todas las técnicas ante - riores que efectuamos a través de los años porque nos ofrecieron las mejores soluciones en su momento cronológico y nos aportaron bases del conocimiento anatómico para correlacionar las perforantes insuficientes con la clínica flebológica que producían y nos aportaron las bases topográficas para identificarlas, según dirección y diámetro, con los estudios auxiliares de diagnóstico. La cirugía a cielo abierto nos ofreció, durante muchos años, la virtud y la importancia de la enseñanza como es comprobar bajo la evidencia anatómica, la correlación entre la perforante insuficiente y la várice secundaria que produce, y la subsiguiente correlación entre las perforantes insuficientes y los respectivos trastornos tróficos. Una perforante insuficiente no es sólo una imagen del estudio, presenta tortuosidades que dependen de su diámetro, direcciones y formas de atravesar la apo - neurosis que depende según se trate de perforantes insuficientes o perforantes de reentrada, presentan interconexiones y orígenes que la visión directa no sólo aclara e ilustra, sino que además nos aporta evidencias sobre el colector profundo del cual depende, o el trayecto superficial al cual deriva. Las perforantes cambian el aspecto de su pared de acuerdo al diámetro y existen algunas, que no obs - tante su corta longitud, llegan a ser tortuosas. La pared de la perforante se afina en su estructura parie - tal a través de la cronicidad del reflujo al revés de la Safena, por ejemplo, en la cual el reflujo sostenido ocasiona la fibrosis progresiva de sus túnicas parie - tales. Por el contrario, los cambios sucesivos en el endotelio que el reflujo sostenido determina son similares en los distintos vasos venosos y allí interviene en forma similar el gradiente de reflujo como se ha determinado en la Conferencia de Microcirculación realizada en París en 1998 (1). El cambio en el espesor parietal de acuerdo al tiempo sostenido del reflujo, tiene importancia entre otros aspectos, con relación al método de tratamiento mínimamente invasivo percutáneo que se utiliza. Como hemos referido, las distintas técnicas que se desarrollaron en nuestro Servicio Hospitalario siempre se implementaron sobre los beneficios aportados por las anteriores, buscando incorporar otros pero todas, tuvieron como denominador común una base vertebral absoluta, que fue estudiar, demostrar y valorar el reflujo de la perforante en relación a la clínica flebológica secundaria producida. En nuestras primeras décadas esos conceptos los elaboramos a partir de las influencias que ejercieron sobre nosotros lo trabajos de Homans (2), Hobbs (3), Linton (4), Cockett (5), Sherman (6), que marcaron hitos brillantes en el progreso de la moderna flebología. En nuestro medio, aportaron a nuestra formación, los brillantes trabajos anatómicos de Alfonso Alba - nese, las experiencias quirúrgicas de Eduardo Ayas, Delfín Vilanova, Samuel Rascován, Vicente Pataro y Jorge Cigorraga, entre otros distinguidos aportes. Más adelante un grupo de relevantes flebólogos y angiólogos enriquecieron nuestro intercambio científico, tales como Raúl Lacour, Hermenegildo Enrici (7), Eduardo Pataro, Roberto Simkin. Dino Sfarcich, 27

3 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 PACIENTES LIBRES DE ÚLCERAS DESPUÉS DE SEPS INSUFICIENCIA VALVULAR PRIMARIA 98% 94% 85% SÍNDROME POSTROMBÓTICO 90% 78% 50% 1 año 2 años 5 años CUADRO 1. INFORME DE LA MAYO CLINIC. SUBFASCIAL ENDSCOPIC PERFORATOR VEIN SURGERY (SEPS) FOR CHRONIC. PETER GLOVICZKI, MANJU KAIRA, ALESSANDRA PUGGIONI. Ricardo Etcheverry, Héctor Caldevilla, Víctor Geller, José Luis Ciucci, Raúl Beltramino, Juan J. Feijoo Osorio, Angel Odisio, Miguel Iusem, Jorge Pozzi, Alejandro Pedrazzoli, Armando Schapira, Daniel Guglielmone y dos de nuestros primeros becarios, muy brillantes flebólogos, los Dres. Angel Guzmán y José Luis Delevaux. Desde la década del 60 comenzó nuestra búsqueda permanente por interpretar el rol protagónico de las perforantes insuficientes y desde entonces, comenzamos en el Hospital Italiano de Buenos Aires las intervenciones quirúrgicas con la técnica descripta por Homans en 1916, comprobando sus descripciones anatómicas. En las décadas del 70 y del 80 utilizamos prefe - rentemente las técnicas a cielo abierto descriptas por Linton en 1938, por Sherman en 1942 y por Cockett en A mediados de la década del 90, más precisamente en 1994, comenzamos con la videoscopía subapo - neurótica influenciados por la escuela alemana donde fue descripta esta técnica y tuvo su desarrollo inicial con los trabajos de Sattler (8), Gerald Hauer (9), Jugenheimer (10) y otros distinguidos cirujanos. Precisamente con el aparato original de Gerald Hauer de anteúltima y de última generación desarro - llamos una importante casuística desde 1994 hasta 2004 (11-13), año en el cual, comenzamos a realizar nuestra experiencia con el tratamiento de las perforantes insuficientes con láser percutáneo bajo control eco doppler, influidos por el trabajo científico de dos importantes grupos de trabajo de nuestro país: el de Jorge Soracco y Jorge López D Ambola (14) y el de Oscar Bottini y Oscar Gural (15). La videoscopía subaponeurótica nos ofreció importantes beneficios tanto en la interpretación funcional de las perforantes insuficientes como en la correlación con los estudios preoperatorios de ellas como en la correlación con la clínica flebológica secundaria a las perforantes insuficientes. También nos aportó datos de inestimable valor que contribuyeron con la base del eco doppler color y de la clínica flebológica a nuestro conocimiento, identificación y valorización de la perforante de reentrada. Siempre hemos seguido la experiencia y publicaciones de Peter Gloviczki sobre videoscopía suba - poneurótica (SEPS) por ser uno de los máximos referentes internacionales de esta técnica para el tratamiento de perforantes insuficientes y constituir la experiencia de la Mayo Clinic como una de las más relevantes al respecto, no sólo en cuanto a casuística, sino además en referencia a los excelentes resultados obtenidos a través del tiempo (16-18). Precisamente y a manera de síntesis de la brillante experiencia de Gloviczki y su grupo de trabajo de la Mayo Clinic, sobre videoscopía subaponeurótica (SEPS) en el tratamiento de perforantes insuficientes, expondremos uno de sus trabajos más recientes, el capítulo del Libro de John Bergan (19), un cuadro que sintetiza los resultados más actuales de la Mayo Clinic sobre videoscopía subaponeurótica (cuadro 1). La experiencia de Gloviczki, con la cual coincidimos en todos los aspectos científicos y técnicos, es una experiencia relevante en virtud de su elevada casuística y la importancia y solidez de su obra científica actualmente expuesta en su magnífico libro (20). Siempre fue la clínica con sus recursos semiológicos la primera referencia para interpretar várices, edemas y trastornos tróficos, pero todos los métodos auxi - liares de diagnóstico fueron utilizados con la solvencia de cada servicio en un hospital de alta complejidad como el Hospital Italiano de Buenos Aires. La flebografía contrastada, la flebografía radioisotópica, la flebomanometría en base a los principios de Andrew Nicolaides (21), la resonancia nuclear mag né tica y el eco doppler color fueron recursos que siempre nos brindó nuestro Hospital en flebología en distintas épocas y siempre bajo la premisa de estudiar con precisión al paciente flebológico, solamente en base a ello, se efectuaron las indicaciones del tratamiento médico, quirúrgico o escleroterapeútico y actualmente el tratamiento láser. La flebografía contrastada nos brindó un apoyo sustancial en un período importante, los principios que en nuestro país destacaron Ferreyra, Ciruzzi y Villamil con la flebografía dinámica funcional, aportaron un período brillante a la interpretación flebológica. En nuestro Hospital, el Servicio de Diagnóstico por Imágenes, dirigido por jefes de relevante trayectoria científica tales como, Francisco Eleta y actualmente Ricardo García Mónaco, nos otorgaron la cobertura de los diagnósticos de precisión que requeríamos. 28

4 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. Más adelante la cineflebografía y la flebomano - metría, donde reconocemos el aporte que nos proporcionó el Dr. Oscar Peralta del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, significaron sustanciales progresos en la interpretación anatómica y funcional de la insuficiencia venosa crónica en sus distintas formas clínicas. Más recientemente la Angioresonancia y la Fleboresonancia realizados por el Dr. Marcelo Pietrani y su equipo de trabajo del Hospital Italiano significaron otros recursos incorporados a diversas precisiones diagnósticas. La Flebografía Contrastada no fue una mera demostración anatómica en el estudio de las flebopatías de miembros inferiores. Quienes la realizaron con el detenimiento técnico de las pruebas funcionales obtuvieron de ella la riqueza del conocimiento interpretativo anatómico y funcional. Remitimos para ello al magnífico capítulo del libro de Roberto Simkin (22) donde está elocuentemente expuesto, el aporte de la Flebografía a la evolución del diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica. En dicho capítulo está descripta la técnica de Ferreyra, Ciruzzi y Villamil, que tantos beneficios ha significado al conocimiento fisiopatológico de las enfermedades venosas (23). A su vez el importante rol de la Flebografía está ampliamente expuesto en el capítulo escrito por Harvey L. Neiman en el libro Surgery of the Veins editado por John Bergan (24) y en el libro de Lionel Villavicencio y Seshadri Raju Tratamiento Quirúgico de las Enfermedades Venosas en el capítulo 10 escrito por James U. Morano (25). Un referente al respecto es Víctor Geller que se formó en Brasil con uno de los más relevantes an giólo - gos, el Dr. Rubens Mayall, quien desarrolló en profundidad el vasto capítulo de la Flebografía Funcional. Es la Flebografía Contrastada Funcional una de las bases del diagnóstico con la cual el Dr. Rubens Mayall, uno de los angiólogos más relevantes de este siglo, desarrolló su vasta obra científica. El Dr. Víctor Geller aportó a nuestra Flebología nacional esa rica experiencia adquirida. Con respecto a la Flebografía Contrastada refiere J. M. Azcona Elizalde, autor de un capítulo sobre diagnóstico flebológico en el Libro Insuficiencia Venosa Crónica de los Miembros Inferiores (26) coordinado por Enrique Samaniego Arrillaga: En 1931 Dos Santos (27) tiene el inmenso mérito de sentar los fundamentos de la exploración radiológica vascular. La técnica de Dos Santos no cesa de perfeccionarse desde entonces y se sigue conociendo hoy en día gracias sin duda a los trabajos de Leriche, Fontaine y Bonte (28), entre otros. La Flebografía, como dice Dos Santos, debe representar ante todo un acto de conocimiento e inteligencia clara. La realización de un examen flebográfico directo exige un conocimiento perfecto de los detalles anatómicos, fisiológicos y patológicos del sistema venoso. Solamente así, agregamos nosotros, se pueden obtener de la Flebografía todos los valiosos aportes que proporciona al conocimiento flebológico y a la evaluación de la patología flebológica. Quien no se ha valido del aporte flebográfico no puede valorar la riqueza del mismo. Los aportes de la Flebografía anatómo-funcional han sido relevantes en la evolución del conocimiento e interpretación de la insuficiencia venosa. En nuestro país debe subrayarse la experiencia de Salvidea J. y de Saudibet que han desarrollado un trabajo científico y asistencial gravitante al respecto. Con ello queda ampliamente expuesto que no es la flebografía sólo un estudio anatómico, sino también funcional cuando se aplican las técnicas respectivas que enriquecieron el conocimiento de las flebopatías y contribuyeron a su interpretación etiopatogénica. Numerosos trabajos científicos evaluaron en estudios comparativos que el estudio flebográfico y el eco doppler color coincidían en la mayoría de los aspectos anatómicos y funcionales. Entre otros, debe desta - carse el trabajo de Peter Neglen y de Seshadri Raju publicado en J. Vascular Surgery en 1992 (29). Otra experiencia sobresaliente con Flebografías Contrastadas fue la de Angel Odisio (30) que con el estudio anatómico y funcional de las perforantes contribuyó a la descripción de numerosos circuitos fisiopatológicos, contribuyó a la interpretación de formas clínicas y a la identificación topográfica precisa de perforantes insuficientes. Como lo refiere uno de sus discípulos, hoy Presi - dente de la Sociedad de Flebología y Linfología el Dr. Armando Schapira, con la técnica de la Varicografía demostraban con exactitud a la perforante insuficiente y sus várices secundarias para efectuar su ligadura selectiva con verdadera precisión técnica. Afortunadamente con el advenimiento del eco doppler color contamos con la presencia del Dr. Carlos D alotto en nuestro Hospital, por lo cual nuestro Servicio de Flebología contó con su elevada jerarquía científica y asistencial. Así como desde las primeras horas del advenimiento del eco doppler color contamos en nuestro Hospital con el aporte relevante del Dr. Carlos D Allotto, desde el plano internacional recibimos la influencia significativamente positiva de los trabajos de Barnes y Strandness, de Van Bemmelen, de Andrew Nicolaides y Belcaro, de Claude Franceschi. 29

5 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 Estamos de acuerdo en subrayar esa primer época brillante en la cual el eco doppler color paulatinamente se consolida como el método auxiliar de diagnóstico electivo y preponderante, desde entonces y a través de los años tal como quedó acreditado actualmente en el Consenso Internacional del Congreso de la UIP, Mónaco 2009 (31) y publicado anteriormente en la revista Phlebology (32). Pero lo que nunca debe olvidarse es que la clínica es sustancial y no debe soslayarse ni minimizarse sino que la riqueza simbiótica consiste en un completo examen clínico semiológico más un eco doppler color sistematizado con búsqueda programada de las alteraciones anátomo-topográficas del sistema venoso y la consiguiente investigación selectiva de las alteraciones funcionales, obstrucciones o subobstrucciones si las hubiese, o alteraciones valvulares orgánicas o funcionales y los caminos que vehiculizan el reflujo son materia de investigación selectiva en cada paciente, un aporte de inestimable valor que explicará los mecanismos fisiopatológicos que dan forma a las manifestaciones clínicas. Pero estas nos proporcionan la imagen y forma que nos orienta a investigar la genésis de la expresión clínica. De aquella primera época que nos ilustró y marcó las bases del progreso ulterior mencionamos trabajos importantes de Robert Barnes, de Eugene Strandness, de S. R. Talbot, de Paul Van Bemelen. Nos parece muy interesante la consulta bibliográfica respectiva. Los primeros trabajos de Robert Barnes son de 1972 y 1975 (33-35) y en 1985 Barnes escribe un capítulo en el Libro Surgery of the Veins editado por John Bergan y James S. T. Yao (36). Los primeros trabajos de Eugene Strandness son de 1972 (37). El trabajo de Talbot S. R. es de 1982 (38). Los primeros trabajos de Paul Van Bemelen son de 1989 (39), de 1990 (40) y de 1991 (41). Es de desta - car el capítulo a su cargo en el Libro Enfermedades Venosas de Seshadri Raju y Lionel Villavicencio (42). El trabajo de 1989 de Van Bemelen y Strandness denota un singular incremento en el progreso de esta metodología diagnóstica (39). En 1989 Andrew Nicolaides publica su trabajo con Vasdekis S. N. sobre cuantificación del reflujo venoso con duplex scanning (43). Los primeros trabajos de John Bergan sobre este tema son de 1990 (44). El primer trabajo de David Sumner sobre eco doppler es de 1977 (45). Más recientemente destacamos el trabajo de Luigi Pascarella y Lisa Mekenas sobre Investigación del tema eco doppler en el capítulo 18 del libro de John Bergan The Vein Book (46) y destacamos la claridad conceptual y práctica en la investigación del sistema venosos superficial, profundo y perforante. Como mencionamos anteriormente en la actualidad contamos con los estudios eco doppler e informes del Dr. Carlos D Alotto, estudios a los cuales agrega un croquis detallado de los reflujos y perforantes insuficientes o perforantes de reentrada, que en base a la solvencia de D Alotto se transforman en un informe de excelente correlación con la realidad fisiopatológica y la clínica flebológica lo cual nos permite planificar un preciso acto operatorio, preciso en indicaciones y adecuado en la técnica terapeútica a efectuar. Afortunadamente, también, muchos ecografistas en nuestro país y numerosos flebólogos que efectúan excelentes estudios nos permiten interrelacionarnos en una excelente comunicación científica a través de estudios eficientes en los cuales esa comunicación clara, precisa y descriptiva de lo anatómico y funcional, se transforma en un nexo positivo entre el profesional que efectúa el estudio y el que realiza el tratamiento. 1- Importancia actual de las perforantes insuficien - tes y de las perforantes de reentrada: Detallaremos el aporte actualizado de distintos autores nacionales e internacionales sobre perforantes insuficientes y su rol en la determinación de formas clínicas de la insuficiencia venosa crónica. Estos aportes coinciden con los conceptos actuales que sostenemos en la actualidad elaborados a través de más de cuatro décadas estudiando perforantes insuficientes, correlacionando su reflujo con las mani - festaciones clínicas que el mismo determina y tratando los enfermos con distintas técnicas a través de los años, como ya hemos referido. Todas estas técnicas nos fueron aportando más conocimientos sobre la estructura anatómica y topográfica de las perforantes, su correlación con el estudio clínico prequirúrgico y el método auxiliar de diagnóstico utilizado, la interpretación fisiopatológica realizada y finalmente el tratamiento efectuado y los resultados obtenidos. Las técnicas utilizadas fueron cambiando a través de los años siguiendo los aportes del progreso en base a incisiones más chicas y selectivas, procedimientos menos invasivos con postoperatorios más cortos y confortables. Rendimos nuestro reconocimiento a las técnicas anteriores que en su momento nos brindaron su efectividad. Valoramos al pasado en lo científico cuando nos 30

6 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. aportó conocimiento y experiencia sobre las cuales se edificó el progreso, nuevas técnicas y más amplios conocimientos. Valoramos en lo científico los aportes del pasado y del presente que son la base proyectiva a los conocimientos que depara el futuro. El conocimiento actual a través de la bibliografía nacional e internacional y los Congresos que se realizan anualmente en distintas latitudes nos ofrecen la confirmación de dos tipos de perforantes principales: 1º) la perforante insuficiente generada por insuficiencia del sistema venoso profundo determinando la misma un reflujo transversal y, 2º) la perforante de reentrada. Sería muy larga la enumeración de relevantes trabajos científicos que demuestran la fisiopatología de una y otra y el rol protagónico que le cabe a cada una en la clínica flebológica, en la determinación de formas clínicas y en la evolución de la insuficiencia venosa crónica. Nosotros estamos totalmente de acuerdo en que ambas perforantes existen, en que ambas perforantes son importantes y en que ambas perforantes deben ser evaluadas en el aspecto clínico y selectivamente estudiadas con los métodos auxiliares de diagnóstico, siendo en la actualidad el eco doppler color el más importante por diversas razones. Estamos totalmente de acuerdo en reconocer y valorar a ambas perforantes y en no minimizar su importancia clínica y patológica. No estamos de acuerdo con quienes pretenden valorar más a una que a la otra, ya que ambas son importantes e, incluso, pueden coexistir, en algunos casos, en el mismo enfermo. Coincido con los que valoran a ambas y tratan a dichas perforantes con los distintos recursos técnicos que les corresponde a cada una, y sobre los cuales brevemente, haremos consideraciones. Como ya expresamos, la importancia del eco doppler color en la actualidad en la evaluación de la insuficiencia venosa y de los sistemas venosos superficial, profundo y perforante con sus respectivas patologías, es de absoluta relevancia y reconocimiento internacional, nos remitimos para ello a las conclusiones del Duplex Ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs - UIP Consensus Document. Part I. Basic Principles (P. Coleridge Smith, N. Labropoulos, H. Partsch, K. Myers, A. Nicolaides y A. Cavezzi) publicado en el Libro del XVI Congreso Mundial de Flebología de la UIP realizado en Mónaco del 31 de agosto al 4 de septiembre de 2009 y publicado además en la Revista Phlebologie (31-32). Estamos totalmente de acuerdo en seguir los li - neamientos y conclusiones de dicho Consenso realizado con la participación de prestigiosos ecografistas en flebología, cuya nómina expresa la solvencia y experiencia que sustentan científicamente a este Consenso. En la primera parte de este Consenso se trató principios básicos y en la segunda parte se trató sobre anatomía. Estamos de acuerdo con las conclusiones de este Consenso, con la nomenclatura utilizada y las sistemáticas recomendadas. Siempre hemos contado con los informes de excelencia de los Dres. Carlos D alotto, Jorge Segura, Alejandro Boroda y actualmente, además, de Ana Moreno más los que efectuamos en nuestro Instituto conjuntamente con el Dr. Ezequiel Pietravallo a razón de 1200 estudios anuales, en los cuales se prioriza el examen semiológico, la clínica y la fisiopatología se correlaciona con la búsqueda meticulosa de los reflujos, el origen de los mismos, el circuito que ocupan y su relación con várices secundarias, trastornos tróficos o recidivas varicosas. Coincidimos con los informes de dichos ecografistas por ser claros, precisos y estar sustentados en una sóli - da experiencia. La cirugía posterior que efectuamos nos demuestra que los informes de nuestros referentes Carlos D Alotto, Jorge Segura, Alejandro Boroda, Ana Moreno y los nuestros presentan la definida correlación con la realidad anatómo-patológica. Coincidimos igualmente con los Dres. Carlos Goldenstein, Juan Nigro, Miguel Angel Ciullini, César Torres, Eugenio Brizzio, Jorge Plaquin, Sandra Barrangú, José Ovelar, Norberto Souto, todos ellos distinguidos flebólogos con gran experiencia en la utilización del eco doppler color en Flebología que nos honran con pertenecer como docentes a nuestra Cátedra Universitaria. Afortunadamente, otros numerosos ecografistas y flebólogos con alta experiencia en el estudio ecográfico aportan una rica información científica con sus respectivo informes, entre otros, Daniel Onorati, Guillermo Rossi, Cristian Schulte y afortunadamente otra serie de distinguidos profesionales, entre los cuales es importante destacar la brillante experiencia de Juan De Simone, excelente flebólogo y ecografista, uno de los distinguidos integrantes del Consenso Internacional ya mencionado. En forma sintética expondremos algunos de los aportes, entre múltiples destacados, que contribuyen al desarrollo del conocimiento de la perforante insuficiente en el pasado y en la actualidad. Enumeraremos algunos aportes científicos que consideramos desta- 31

7 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 FIGURA 1. FIGURA 2. cadas referencias en contribuir al objetivo de demostrar la actual importancia de las perforantes insuficientes y de reentrada en el protagonismo patogénico de la insuficiencia venosa crónica: 1- Estamos totalmente de acuerdo con la descripción que efectúan John Bergan y Luigi Pascarella de las perforantes insuficientes y de las perforantes de reentrada en el capítulo 58 Perforating veins en el libro The Vein Book editado por John Bergan en el año 2007 (47). Este destacado autor internacional, de relevante trayectoria científica, distingue a las dos perforantes principales que intervienen en la clínica flebológica: las perforantes insuficientes y las perforantes de reentrada y las identifica con estas denominaciones, con las cuales estamos de acuerdo. Las define claramente, describe la fisiopatología de cada una y con Luigi Pascarella describe las maniobras con el estudio eco doppler color que confirma a unas y a otras. Estamos totalmente de acuerdo con la descripción fisiopatológica, señalada por estos autores, que le corresponde a cada una de estas dos perforantes. En las figuras 1 y 2 que pertenecen al capítulo 58 del libro de John Bergan escrito con Luigi Pascarella exponen el estudio eco doppler correspondiente a perforante insuficiente y a perforante de reentrada. En nuestro Instituto seguimos estrictamente las indicaciones de estos autores. 2- P. A. Hertzman en su trabajo sobre perforantes insuficientes, publicado en el libro de abstracts del American Venous Forum 20th Annual Meeting, Febrero 20-23, 2008;concluye lo siguiente basado en un consenso de un grupo de expertos en flebología: La presencia de venas perforantes insuficientes es importante en la patogénesis de: a- la lipodermatoesclerosis, b- de las úlceras venosas c- de las venas varicosas. La ablación de las venas perforantes insuficientes puede mejorar la función: a- venosa profunda, b- la lipodermatoesclerosis, c- la curación de úlcera, d- el edema En nuestro libro Venas Perforantes publicado en 1999 (48) sostenemos exactamente los mismos conceptos expuestos por Hertzman, conceptos que venimos preconizando desde la década del Estudio prospectivo y randomizado de identificación de venas perforantes mediante una cuadrícula V. Miramont, J.F. Van Cleef, J.F. Auvert, C. Gardon-Mollard, Revista Phlebologie, Julio-Septiem - bre 2008, Nº 3, En este estudio los autores proponen un sistema de quadrillage mediante líneas verticales y transversales en las cuales dibujan con puntos el lugar topográfico de las perforantes insuficientes registradas. De esa manera, el estudio llega al médico que hará el tra - tamiento con la precisa ubicación de las perfo ran tes insuficientes. En base a ello efectuará el tratamiento correspondiente. Esta iniciativa tomada por este grupo es una de las expresiones que denotan el interés por estudiar, ubicar y tratar correctamente a las perforantes insuficientes y crear sistemas de comunicación entre médicos lo suficientemente precisos e ilustrativos para ex - poner el lugar exacto en que se ubican las perforantes insuficientes en anatomía topográfica. Es una más de las citas bibliográficas con las cuales demostramos la gran importancia actual de las venas perforantes y la iniciativa que se observa en distintas latitudes por perfeccionar los estudios demostrativos de las mismas, expresarlos en lenguajes claros y de esa 32

8 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. manera facilitar el tratamiento con debida precisión. 4- Los trabajos de Homans, The operative treatment of varicose veins and ulcers based upon a classification of this lesions de 1916 (2), de Robert Linton, The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation, 1938 (4), de Francis Cockett - Elgar Jones, The ankle blow-out syndrome, 1953 (5). Son tres trabajos de relevante importancia sobre estudio y tratamiento de perforantes insuficientes y su correlación con la clínica flebológica que determinan con su insuficiencia. Son tres trabajos fundamentales que marcaron hi tos históricos sobresalientes en el desarrollo del cono - cimiento científico contemporáneo en Flebología. La lectura imprescindible de estos trabajos ponen de manifiesto los argumentos más reales y concretos para demostrar y reconocer la importancia de las perforantes insuficientes y su relación etiopatogénica con la producción de várices secundarias, trastornos tróficos y recidivas varicosas. 5- El Libro de Hobbs J.T. Tratamiento de los trastornos venosos, 1979 (3), es un magnífico aporte a la moderna flebología. Su lectura es muy edificante para quienes desean indagar las sólidas bases científicas de esta especialidad porque es una de las fuentes. En cuanto al tema perforantes el libro de Hobbs representa una fundamentada demostración de las perforantes insuficientes, su anatomía, fisiopatología y las formas clínicas que producen. En una descripción rica y pormenorizada los autores describen casos clínicos y estudios selectivos que muestran fehacientemente la importancia de las perforantes insuficientes y su rol protagónico en la clínica flebológica. Recomendamos muy especialmente la lectura de este libro. 6- El trabajo de David Sumner (49) es absolutamente claro en demostrar la perforante insuficiente y su reflujo aumentado con la contracción muscular. Cuando estas perforantes son insuficientes, en especial las indirectas, generan várices secundarias a su reflujo y, además, tienen un rol significativo en la determinación de recidivas varicosas. En el trabajo de David Sumner se explica muy bien, en base a sus investigaciones fisiopatológicas, como la perforante insuficiente genera con su reflujo en la contracción muscular una dilatación gradual del sector venoso extra-aponeurótico en el cual desemboca y si a esto se agrega que tal como lo demostró Raivio citado por Mc Mullin, Smith C., Scurr J.H. en Phlebology 1991 que el sector extra-aponeurótico de las várices secundarias a la perforante insuficiente no tienen válvulas. Por lo tanto, es lógico y así lo demuestra la clínica y lo corro - bora la cirugía mediante la operación de Sherman, que esa várice secundaria a dicho reflujo, várice secundaria como la denominó correctamente Noel Thompson, irá desarrollándose más, gradualmente, a través del tiempo. Esta correlación fisiopatólogica es clara y altamente demostrativa del mecanismo por el cual las perforantes insuficientes producen con su reflujo várices secundarias al mismo. Esta secuencia se observa con frecuencia en el paciente flebológico, los que tuvimos años en un Servicio Hospitalario de Flebología con consultas por distintas formas clínicas, podemos afirmar que várices secundarias son frecuentes y si no se tratan sus dos componentes: la várice y sus ramificaciones y la perforante insuficiente que la produce, se estará frente a una posterior recidiva varicosa o a una persistencia varicosa. Las várices las tratamos con exéresis microquirúrgica basada en la técnica de Müller (50), con la cual contamos con vasta experiencia para subrayar su importancia como tratamiento actual, y la perforante, ahora insuficiente, la tratamos con videoscopía subaponeurótica las que producen trastornos tróficos y con láser percutáneo bajo control eco doppler las que producen várices secundarias. Pero este tratamiento, imprescindible de la perforante y sus várices secundarias, marca la necesidad estricta del tratamiento de ambos componentes. En caso contrario, la recidiva será la respuesta ine - xorable. Si no se actúa en base a esta evidencia absoluta que muestra la cirugía, es decir si no se trata la perforante insuficiente, la persistencia varicosa será la respuesta. Esta secuencia fisiopatológica se observa tanto en las perforantes indirectas del tercio superior y medio de la pierna infrapatelar que son indirectas, como en las perforantes del tercio distal de la pierna que son directas. En el tercio superior y medio de la pierna son indirectas, excepto la perforante Postibial de Boyd que es directa. Estas perforantes producen várices secundarias a su reflujo. Las perforantes del tercio distal de la pierna son directas y producen trastornos tróficos esclero-indurativos pigmentarios. En caso que el reflujo se mantenga a través del tiempo se producirán úlceras venosas en el terreno dermoesclero-indurativo-pigmentario previo y una vez que las alteraciones de la microcirculación condicionen el desarrollo de la úlcera venosa. 33

9 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 FIGURA 3. DINÁMICA DEL RETORNO VENOSO EN VENAS VARICOSAS SECUNDARIAS. ESQUEMA BASADO EN EL ORIGINAL DE DAVID SUMNER. CLIN OBSTET GYNECOL 1981; 24; 743. FIGURA 4. PERFORANTE DE REENTRADA REVISTA PHLEBOLOGY DIGEST, N 4. VOL. 16 AÑO GRÁFICO ORIGINAL DEL DR. TIBBS DJ AÑO REPRODUCIDO CON LA AUTORIZACIÓN DE JOHN BERGAN Los que hemos tratado a través de los años numerosas perforantes insuficientes que generan várices secundarias a su reflujo, en especial las indirectas del tercio superior y medio de la pierna, hemos observado con absoluta claridad, como la perforante insuficiente genera várices secundarias porque su reflujo a través del tiempo va dilatando al trayecto venoso extra-aponeurótico en el cual desemboca. En la figura 3 se observa dicha secuencia: el trayecto varicoso secundario a la perforante insuficiente se va dilatando gradualmente. Esto coincide con la descripción de John Bergan, Stanton Sherman y Noel Thompson, entre otros prestigiosos autores. Más aún, de acuerdo al ya citado trabajo de Raivio citado por Mc Mullin en Phlebology de 1991 que demostró que estas venas carecen de válvulas en su sector extra-aponeurótico que el reflujo las irá dilatando gradualmente a través del tiempo. Para esta dilatación de várices secundarias al reflujo de la perforante insuficiente debe indicarse el tratamiento adecuado que es el cierre de la perforante para anular su reflujo y la microexéresis con técnica de Müller (50) para eliminar las várices secundarias. Si no se procede con este doble tratamiento se observará el gradual incremento varicoso. El tratamiento selectivo de la perforante insuficiente anulando su reflujo y la eliminación de la várice secundaria mediante microexéresis quirúrgica con técnica de Müller, excelente técnica de plena vigencia actual, significará un eficiente tratamiento de la perforante y del trayecto varicoso secundario. En nuestra experiencia a través de los años siempre hemos operado a estas perforantes insuficientes cuando producen várices secundarias con una técnica selectiva como es la operación de Sherman que nos permite con una incisión chica, habitualmente de 1.5 cm., e instrumental delicado, abrir la aponeurosis y ligar la perforante a nivel subaponeurótico. A continuación la exéresis microquirúrgica del trayecto varicoso deparará una excelente técnica terapeútica de definida utilidad en la patología descripta y en las recidivas varicosas producidas por estas perforantes insuficientes. Otra posibilidad de tratamiento es ligar la perforante con operación de Sherman y en el postoperatorio efectuar escleroterapia de las várices secundarias, procedimiento muy efectivo realizado por destacados colegas escleroterapeutas. Como se ha referido, la técnica que hemos utilizado preferentemente es la operación de Sherman, pero a partir de la presente década y de acuerdo a la tendencia internacional y nacional, hemos desarrollado una franca tendencia a utilizar técnicas mínimamente invasivas bajo control eco doppler, primero desarro - llando procedimientos más selectivos y precisos con incisiones más chicas, y más tarde, desarrollando nuestra experiencia con el tratamiento con laser percutáneo de perforantes insuficientes bajo control eco doppler a partir de Consideramos a estas técnicas como muy promisorias hacia el futuro inmediato por ser muy eficaces, precisas, mínimamente invasivas, postoperatorio corto y confortable, cicatriz puntiforme. Nos referimos a tres técnicas: a) escleroterapia, b) radiofrecuencia, c) láser percutáneo. 34

10 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. CONTRIBUCIONES CIENTÍFICAS 1- Glauco Bassi, Referido por Claude Franceschi y colaboradores con el nombre de circulación privada: Aproximación actual a la fisiopatología de la insuficiencia venosa superficial: consecuencias terapeúticas, Phlebologie año 2002, 55, Nº 1, págs Sethia K. K. y Darke S.G.: Incompetencia de la vena safena interna como causa de la úlcera venosa. Publicado en el British Journal of Surgery, Nº 71, págs Inglaterra, Hach W., Die rezirkulationskreise der primren varikose, Phlebologie, 1991, 20: Claude Franceschi, Theory and practice of the conservative haemodynamic cure of incompetent and varicose veins in ambulatory patients, Tibbs D. J., Varicose veins and related disorders, Trabajo científico mencionado en el Libro de John Bergan The Vein Book. 6- E. Enrici, Tesis de Doctorado en Medicina, Insuficiencia Venosa crónica de los miembros inferiores (1989) 7- E. Enrici H. Caldevilla, Insuficiencia Venosa Crónica de los Miembros Inferiores, Jorge Segura y Juan Nigro, Duplex scanning in long saphenous vein with lipodermatosclerosis in the medial leg without incompetents perforating veins" Presentado en el XIII World Congress of Phlebology, en Sydney, Australia, del 6 al 11 de Septiembre de 1998 y publicado en el libro de Abstracts del Congreso en la página 364. La presentación fue hecha en forma de Póster. Publicado en la Revista Panamericana de Flebología y Linfología, nº 32, Año 9, Número 1, en Marzo de 1999, págs. 47 a Guillermo Rossi, Daniel Onorati, Cristina Felizia: Insuficiencia venosa crónica: valoración por Eco Doppler de las patentes de reflujo. Trabajo presentado en la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología en mayo de 1999 en San Miguel de Tucumán, Argentina CUADRO 2. EN ESTE MISMO TRABAJO DE CLAUDE FRANCESCHI Y COLABORADORES LOS AUTORES DEMUESTRAN COMO LA PERFORANTE DE REEN- TRADA INGRESA SU FLUJO AL SISTEMA VENOSO PROFUNDO EN DIÁSTOLE (52) Las tres se efectúan por punción percutánea de la perforante a tratar bajo control eco doppler. En nuestra próxima comunicación nos referiremos a ellas y describiremos las técnicas respectivas. Nuestra experiencia es con láser percutáneo. Solicitaremos su experiencia a autores que hallan desarrollado la misma con las otras dos técnicas. Nos adelantamos a comentar que Carlos Goldens - tein cuenta con una destacada experiencia con escleroterapia mediante punción percutánea bajo control eco doppler para el tratamiento de perforantes insuficientes. 7- A manera de síntesis presentamos a continuación algunos de los trabajos científicos que efectuaron valiosos aportes al desarrollo del conocimiento de la perforante de reentrada consignando en la bibliografía otros aportes de significativa importancia sin pretender ser exhaustivo porque, afortunadamente, son innumerables los mismos. Destacamos el Libro Doppler Color Venoso de Miguel Lo Vuolo (51) escrito en base a su distinguida experiencia como un tratado de relevante importancia y en el cual el estudio actual de perforantes recibe un análisis excelente. (Cuadro 2) (Figura 4). PERFORANTES DE REENTRADA, CIRCUITOS DE REFLUJOS DISTALES CORTOS. El reflujo comienza en perforantes del tercio medio de la pierna y la reentrada se produce en tercio distal. Se observa el circuito más distal reingresando al sistema profundo al desembocar en los colectores retrocalcáneos que son los orígenes de las venas tibiales posteriores. (Figura 5) PERFORANTE DE REENTRADA, CIRCUITOS DE REFLUJOS LARGOS. El reflujo comienza en la unión safeno-femoral con la insuficiencia de la Safena. El reflujo continúa en todo el trayecto de la misma y la reentrada se verifica en tercio medio y distal de la pierna. (Figura 6) PERFORANTES DE REENTRADA, CIRCUITOS DE REFLUJO DE LONGITUD MEDIA BASADOS EN EL ESQUEMA ORIGINAL DE D. J. TIBBS. El reflujo comienza en la perforante Hunteriana, media o principal, o en la perforante postibial de Boyd, o en la perforante poplítea y la reentrada se veri fica en sector medio o distal de la pierna infrapatelar. Los esquemas de Tibbs representando a las perforantes insuficientes y diferentes orígenes en el sistema superficial significan una excelente repre- 35

11 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 FIGURAS 5 Y 6. INSUFICIENCIA DE SAFENA INTERNA Y PERFORANTE DE REENTRADA REVISTA PHLEBOLOGY DIGEST, N 4. VOL. 16 AÑO GRÁFICO ORIGINAL DEL DR. TIBBS DJ AÑO REPRODUCIDO CON LA AUTORIZACIÓN DEL DR. JOHN BERGAN REFERENCIAS: 1 P.H. PERFORANTE HUNTERIANA.- 2 P.P. PERF. POPLITEA. 3 SAFENA INTERNA - 4 SIST. VENOSO PROFUNDO sentación de estas perforantes tal como las hemos detectado con el estudio eco doppler y corroborado en la cirugía correspondiente que hemos efectuado, (Cuadro 3). 8- A continuación citamos un trabajo muy importante del prestigioso flebólogo e investigador Nicos Labropoulos que demuestra la relación funcional entre el grado de reflujo de la safena interna y el diámetro de la perforante de reentrada que genera. Ha proporcionado datos demostrativos al respecto. En base a sus meticulosas investigaciones ha demostrado que el diámetro de la perforante de reentrada guarda correlación con el volumen de reflujo de la safena interna insuficiente (54). Labropoulos ha demostrado con pletismografía que cuando el volumen de reflujo de la safena es menor de 170 ml. la perforante alcanza los 3.5 mm. de diámetro y cuando es mayor de 170 ml. la perforante de reentrada alcanza 5.5 mm. de diámetro. Este aporte importante de Labropoulos, entre los numerosos que efectúa, sustenta dos premisas significativas: 1º) que ante la insuficiencia de la Safena, cuanto más precoz es el tratamiento (con el método de tra ta - miento que cada centro considere el adecuado, cirugía, laser, radiofrecuencia, escleroterapia) menos volumen adquirirá y por consecuencia menos diá - metro tendrán las perforantes de reentrada. 2º) Cuanto menor es el diámetro de la perforante de reentrada menos alejamiento intraluminal tendrán sus válvulas y por ello menor posibilidad de reflujo secundario. Ello está dentro de la fase eficaz del tratamiento, que es la primera fase, pero si la perforante de reentrada adquiere un diámetro considerable tendrá un reflujo secundario (segunda fase) y habrá que cerrarla, necesariamente, para que no genere con dicho reflujo várices secundarias al mismo o trastornos tróficos. Esto es así, no en todos los enfermos, pero sí en CUADRO 3. ORIGEN DE LOS PUNTOS DE FUGA O REFLUJO QUE HEMOS HALLADO EN NUESTROS ENFERMOS CON REFERENCIA A LOS CIRCUITOS DE REFLUJO DETERMINANTES DE PERFORANTES DE REENTRADA. Puntos de fuga Proximales: En cayado de Safena Interna En accesoria laterointerna En perforante del tercio superior del muslo 1- Perforantes del tercio distal del muslo 2- Perforante postibial de Boyd 3- Perforante poplitea Perforantes del tercio medio de la pierna Circuitos Circuitos largos: Muslo proximal a pierna infrapatelar (Fig. Nº 5) Circuitos de longitud intermedia Circuitos distales cortos (Fig. Nº 4) Ubicación topográfica de la perforante de reentrada Por orden de frecuencia: Tercio medio Tercio superior Tercio distal: tienen relación con la producción de trastornos tróficos (53) Por orden de frecuencia: Pierna infrapatelar Tercio distal Tercio medio Tercio superior En pierna infrapatelar por orden de frecuencia: 1- Tercio distal en sector retro y submaleolar 2- En pie 36

12 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. aquellos en los cuales la perforante presenta reflujo secundario y la clínica, que es prioritaria y sustancial en toda evaluación, irá mostrando várices o trastornos tróficos secundarios a esa perforante. El Dr. Segura lo demuestra admirablemente bien (53) Nosotros hemos tratado numerosos casos con esa complejidad clínica. Justamente son las manifestaciones clínicas que se van generando de acuerdo a la fisiopatología, las que nos indican buscar e interpretar la fisiopatología que la genera. Esto tiene correlación con las demostraciones de Nicos Labropoulos. Él ha demostrado que de acuerdo al volumen de reflujo de una Safena insuficiente la perforante de reentrada puede llegar a 5.5 mm. de diámetro, es lógico que con ese diámetro se torne insuficiente en un segundo tiempo. Si dicho autor considera que la mayoría de las perforantes se tornan insuficientes a partir de los 3.5 mm. de diámetro por qué no va a ser insuficiente con 5.5 mm. de diámetro? Tenemos el recurso del eco doppler color con los excelentes aparatos actuales y los excelentes ecografistas de nuestro país y del mundo actual para estudiar a ese paciente y detectar el reflujo secundario, si se detecta debe tratarse. A partir de esa demostración el reflujo secundario debe tratarse con el cierre selectivo de esa perforante con operación de Sherman, con videoscopía o con los recursos actuales mínimamente invasivos bajo control eco doppler. Pero esa perforante con reflujo secundario en la segunda etapa fisiopatológica debe necesariamente tratarse en forma directa, de no ser así se estará determinando un incremento de las várices secundarias o de los trastornos tróficos que ese reflujo genere. A propósito del porcentaje con el que dicho reflujo secundario se detecta, citaremos a continuación el excelente trabajo del Dr. Jorge Segura. 9- En este punto comentaremos el trabajo del Dr. Jorge Segura, destacado flebólogo y uno de los ecografistas en flebología más prestigioso de nuestro país. Ha contribuido con el esfuerzo de la investigación clínico-ecogáfica seria y metódicamente al desarrollo y conocimiento de determinados ejes fisiopatológicos, presentes en la insuficiencia venosa crónica. Ha desarrollado, entre otros aportes valiosos a la moderna flebología, la descripción del síndrome de hipercirculación y su interpretación generando determinadas formas clínicas en flebología. La secuencia funcional de este síndrome mediante estudio secuencial con eco doppler color, entre otros trabajos del autor (55-59), se encuentra claramente descripto en el capítulo 9 del Libro del Dr. Roberto Simkin (53). Remito a ese capítulo la lectura de dicha descripción, con la cual estamos en total acuerdo, más aún, la misma ha contribuido a nuestra interpretación de determinadas etiopatogenias y su fisiopatología que, como siempre, correlacionamos con la clínica patoló - gica que presenta el enfermo. En el trabajo mencionado el Dr. Segura explica el funcionamiento de la perforante de reentrada y el mecanismo por el cual, a través del tiempo, dicha perforante va perdiendo la competencia valvular para transformarse en insuficiente en un segundo tiempo. Estamos de acuerdo con esa secuencia que se observa en cierto número de pacientes. La observación metódica del Dr. Segura ha de mos - trado que en su experiencia en el 37.9 % de sus casos tratados la perforante se torna insuficiente en un segundo tiempo, incluso las distales, participan en generar trastornos tróficos, en virtud de dicho reflujo. Si dicho reflujo secundario se produce la perforante debe tratarse con abordaje directo para producir su cierre, porque al generar reflujo se está comportando en virtud de este como una perforante que está sobrecargando al sistema capilar correspondiente, con las consecuencias fisiopatológicas que se describirán más adelante. En síntesis, la perforante con reflujo secundario debe ser cerrada con videoscopía o con operación de Sherman o con los procedimientos actuales mínimamente invasivos (escleroterapia, láser o radiofrecuencia) bajo eco doppler color. En conclusión, podemos afirmar que se encuentran perforantes insuficientes con más frecuencia en los casos que presentan insuficiencia venosa profunda, y perforantes de reentrada se encuentran con más frecuencia en los casos que presentan insuficiencia de safena interna. Circunscribiéndonos a perforantes insuficientes en esta topografía generan con su reflujo várices secundarias mientras que en el tercio distal las perforantes directas insuficientes producen trastornos tróficos. 10- El Dr. César Torres, brillante ecografista de nues tro país, Profesor Honorario de nuestra Cátedra en la Universidad del Salvador, dicta clases en nuestros Cursos anuales en los cuales expone con absoluta claridad didáctica la diferencia en sus registros y metodología de búsqueda entre perforantes insuficientes y perforantes de reentrada. Otros Profesores de nuestra Cátedra han abordado este tema con precisión tales como los Dres. Carlos D Alotto, Juan Nigro, Jorge Segura y Jorge Plaquin. 37

13 FORUM / Vol. 12 N 1 / IMPORTANCIA DEL TRABAJO DE AL MULHIM DE ARABIA SAUDITA Y DE MENDEZ DE CAROLINA DEL NORTE Estos trabajos cuya síntesis transcribiremos han sido de singular importancia para destacar que la safenectomía suprime un número importante de perforantes detectadas antes de dicha operación y reduce el diámetro de otras. Con esta demostración se subraya la importancia de la safenectomía cuando el estudio eco doppler previo a la cirugía muestra insuficiencia de la safena interna y perforantes dilatadas. La lectura de cada trabajo aclara que el sistema venoso profundo es normal. Transcribimos primero la síntesis de cada trabajo comentado en la publicación original de Bo Eklof en la Revista Phlebologie (60): En el primer estudio de Al Mulhim de Arabia Saudita incluyendo 33 pacientes, 80% de úlceras venosas curadas después del stripping de la GSV, y 75% de las venas perforantes insuficientes recuperaron su competencia. En el segundo estudio de Mendes, de Caro li - na del Norte, EE.UU., en 24 pacientes (C3-C6) donde todos fueron operados por stripping de la safena interna y flebectomías, 71% de las venas perforantes insuficientes se convir tie - ron en competentes o desaparecieron después de la cirugía. Esta importante demostración de Al Mulhim y de Mendez dio origen a otras publicaciones posteriores. Entre ellas el trabajo de Stuart Wesley, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW con cuyas conclusiones coincide Nicos Labropoulos (61). Advertimos las siguientes conclusiones respecto del trabajo de Al Mulhim y de Mendez. El trabajo de Stuart Wesley y colaboradores será comentado en el item Nº 12 de esta comunicación. Primera conclusión: en presencia de normalidad del sistema venoso profundo la safenectomía es eficaz en suprimir o reducir el número de perforantes que se detectan en el eco doppler previo a la cirugía. Segunda conclusión: Como lo expresan Stuart Wesley y colaboradores la safenectomía resulta eficaz en reducir perforantes en número y diámetro porque son perforantes de reentrada pero falla en ese objetivo cuando las perforantes dependen de la insuficiencia del Sistema Venosos Profundo (62). Coincidimos totalmente con esta afirmación de Stuart Wesley y colaboradores. La síntesis de este trabajo será expuesta en el punto Nº 12. Tercera conclusión: como muy bien lo expresan en sus respectivos trabajos Al Mulhim y Mendez, la eliminación de perforantes o la reducción de sus diámetros post-safenectomía ocurre en el 75 % de los casos en la serie del primero de estos autores y en el 71% en la serie del segundo de estos autores. Esto significa que en alrededor de un 30 % de los casos la abolición de perforantes o la reducción de su diámetro no se produjo. Cuarta conclusión: la misma la deducimos apoya dos en el trabajo de Jorge Segura, quien encuentra que en el 38.9 % de sus casos estudiados la perforante de reentrada se torna insuficiente en un segundo tiempo y entonces, ya en esa etapa, la safenectomía no es suficiente. Es decir que la cuarta conclusión sería que si partimos de estas evidencias concluimos, una vez más, que cuando dicha perforante se torna insuficiente en un segundo tiempo exige su tratamiento de cierre puntual y propio. Quinta conclusión: otra conclusión que tiene co - rrelación directa con la planificación del tratamiento que surge de estos trabajos, del trabajo de Segura y de los estudios que solicitamos a brillantes ecografistas de nuestro medio y de nuestros propios estudios es la siguiente: 5. a- Si el paciente con insuficiencia de la safena presenta perforantes de reentrada de menos de 4 mm. y no presentan reflujo secundario indicamos solamente efectuar la safenectomía, si coexisten cola - terales varicosas se tratarán con técnica de Müller. A este tratamiento lo denominamos tratamiento indirecto de perforantes porque la safenectomía las abolirá o reducirá, sin necesidad de tratar selectivamente a cada perforante (48) (7). 5.b- Si el paciente con insuficiencia de safena presenta alguna perforante de más de 4 mm. en el estudio eco doppler color y con este estudio y las evidencias clínicas de várices secundarias se demuestra reflujo secundario de esa perforante, efectuamos además de la safenectomía el tratamiento de cierre propio para dicha perforante, actualmente con videoscopía subaponeurótica si son varias o producen trastornos tróficos o con procedimientos percutáneos bajo control eco doppler, nuestra experiencia es con laser percutáneo. A este tratamiento selectivo de la perforante con el método de tratamiento que cada Centro considere el más adecuado según su experiencia lo denominamos 38

14 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. FIGURA 7. PATOGENIA DE LA ÚLCERA VENOSA. INSUFICIENCIA DE PERFORANTES DIRECTAS. ESQUEMA QUE MUESTRA UNO DE LOS MECA- NISMOS ETIOPATOGÉNICOS MÁS FRECUENTES EN LA PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA VENOSA: INSUFICIENCIA DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO, VENAS TIBIALES POSTERIORES INSUFICIENTES QUE SOBRECARGAN Y TORNAN INSUFICIENTES A LAS PERFORANTES DIRECTAS DE COCKETT. EN UNA PRIMERA ETAPA EL REFLUJO DE ESTAS PERFORANTES ES AMOR- TIZADO POR EL ARCO DE LEONARDO QUE LAS UNE ENTRE SÍ. EL ARCO DE LEONARDO EN ESTA ETAPA ACTÚA COMO UN FACTOR DISPERSANTE DEL REFLUJO. CUANDO ESTE ÚLTIMO SE TORNA TAMBIÉN INSUFICIENTE SE SOBRECAR- GA EL CAPILAR TEGUMENTARIO Y SE PRODUCE EL ATRAPAMIE O LEUCO- CITARIO Y EL PASAJE AL ESPACIO PERIVENOSO DE LEUCOCITOS Y LAS MOLÉCULAS INFLAMATORIAS Y NECROTÓXICAS DETALLADAMENTE DES- CRIPTAS EN EL CONSENSO INTERNACIONAL DE MICROCIRCULACIÓN (1) Y ESPECÍFICAMENTE DESCRIPTAS POR COLERIDGE SMITH (67). ESTAS MOLÉCULAS NECROTÓXICAS E INFLAMATORIAS ESTIMULANTES DE LA FIBROGÉNESIS SIGNIFICAN EL PRIMER ESTADÍO DE LAS ALTERACIO- NES A NIVEL DE LA MICROCIRCULACIÓN QUE SIGNIFICARÁ EL COMIENZO AL NIVEL DE LA MICROCITOARQUITECTURA DE LOS TRASTORNOS TRÓFI- COS QUE SERÁN EVOLUTIVOS A TRAVÉS DE LOS AÑOS SI NO SE INTE- RRUMPE EN ETAPAS PRECOCES EL REFLUJO DE LAS PERFORANTES CON LOS TRATAMIENTOS ADECUADOS. (3-5) (THE VEIN BOOK EDITADO POR JOHN BERGAN, AÑO 2007) FIGURA 8. PATOGENIA DE LA ULCERA VENOSA. INSUFICIENCIA DE SAFENA CON PARTICIPACIÓN EN LA PRODUCCIÓN DE TRASTORNOS TRÓFICOS. ESTE ES EL OTRO MECANISMO ETIOPATOGÉNICO DE GRAN IMPORTANCIA EN LA PRODUCCIÓN DE LA ÚLCERA VENOSA. EN ESTE CASO EL REFLUJO DE ALTO GRADIENTE DE LA SAFENA INTER- NA SE TRANSMITE AL ARCO DE LEONARDO EL CUAL SOMETIDO A DICHO REFLUJO SE TORNA INSUFICIENTE. EL REFLUJO DEL ARCO DE LEONAR- DO DILATA GRADUALMENTE A LAS PERFORANTES DIRECTAS DE COCKETT LAS CUALES, UNA O DOS DE ELLAS, ACTÚAN COMO PERFORANTES DE REENTRADA HACIA EL SISTEMA VENOSO PROFUNDO. EN ETAPAS SUCESIVAS ESTAS PERFORANTES SE DILATAN GRADUALMEN- TE POR EL FLUJO DE REENTRADA Y AL DILATARSE PIERDEN EL CONTAC- TO VALVULAR, LAS VÁLVULAS SE TORNAN INSUFICIENTES Y EN UNA SEGUNDA ETAPA SE PRODUCE EN ELLAS UN REFLUJO SECUNDARIO QUE GENERA POR ESE MECANISMO LOS TRASTORNOS TRÓFICOS YA DESCRIP- TOS EN SUS ETAPAS SUCESIVAS. NUMEROSOS AUTORES EXPLICAN DETALLADAMENTE ESTAS ETAPAS FISIOPATOLÓGICAS DE REENTRADA Y DE REFLUJO SECUNDARIO, ESPE- CIALMENTE SEÑALAMOS AL TRABAJO DE JORGE SEGURA PUBLICADO EN EL LIBRO DE ROBERTO SIMKIN (53) EN EL CUAL DESCRIBE EL SÍNDRO- ME DE HIPERCIRCULACIÓN EN LOS DISTINTOS GRADOS FISIOPATOLÓGI- COS ESTUDIADOS CON ECO DOPPLER COLOR. (55-59) tratamiento directo de la perforante. Consideramos que ello es de estricta necesidad para evitar persistencias o recidivas del reflujo determinante de una forma clínica flebológica en la cual inspección y palpación son elocuentes e impostergables. 12- Importancia del trabajo de Stuart Wesley, Adam DJ, Allan PL, Ruckley CV, Bradbury AW (62). En este trabajo los autores aclaran con precisión un concepto que nos parece muy apropiado y con el cual estamos de acuerdo. Textualmente manifiestan: cuando hay coexistencia de reflujo venoso profundo, la cirugía de safena sola falla en corregir el reflujo de las venas perforantes insuficientes. En esas circunstancias, el único modo fidedigno de corregir el flujo patológico de las venas perforantes de la pantorrilla es efectuar SEPS. Este trabajo es una expresión muy acertada de estricta actualidad que valoriza tanto a las perforantes de reentrada como a las perforantes insuficientes y actualiza la importancia de estas en relación a la insuficiencia del Sistema Profundo como la importancia de las perforantes de reentrada en relación a la insuficiencia del Sistema Venoso Superficial. Como ya referimos Nicos Labropoulos está de acuerdo con lo manifestado por estos autores. 13- Otros de los importantes mecanismos fisiopatológicos en los cuales intervienen las perforantes insuficientes es en la patogenia de las recidivas varicosas. En el Libro de Jorge Pozzi (63), que es un relevante trabajo sobre recidivas varicosas, y en el Consenso sobre recidivas varicosas REVAS dirigido por Michel Perrin (64) se afirma que un destacado porcentaje de recidivas es causado por perforantes insuficientes. En base a estos aportes científicos y a nuestra experiencia hospitalaria enfatizamos la importancia de bus- 39

15 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 FIGURA 9. ESTA PACIENTE REPRESENTA UN EJEMPLO DE INSUFICIEN- CIA SEVERA DE SAFENA GENERANDO TRASTORNOS TRÓFICOS INICIALES. EN ESTA ETAPA LAS PERFORANTES DE REENTRADA COMIENZAN A GENE- RAR UN REFLUJO SECUNDARIO. FIGURA 10. EN ESTE CASO LA CLÍNICA Y LA CONFIRMACIÓN ECO DO - PPLER DEMUESTRAN QUE SE TRATA DE UNA PERFORANTE INSUFICIENTE QUE NO TIENE NINGUNA CONEXIÓN CON SAFENA INTERNA, NO PRESEN- TA NINGÚN TRAYECTO SUPERFICIAL PROXIMAL QUE LA GENERE. ES DECIR, QUEDA ABSOLUTAMENTE CLARO QUE NO ES DE REENTRADA. ES PERFORANTE INSUFICIENTE CUYO REFLUJO GENERA VÁRICE SECUNDARIA.. car y estudiar con eco doppler a la perforante insuficiente y si se confirma su insuficiencia tratarla selectivamente con el procedimiento clásico que es la operación de Sherman o con los recursos más modernos como son la escleroterapia o el láser percutáneo bajo control eco doppler. Si no se trata la perforante insuficiente que produce várices secundarias se generará persistencia o nueva recidiva varicosa. 14- Trabajo de John A. Tenbrook Jr., Mark D. Iafrati, Thomas F. O Donnell Jr., Michael P. Wolf, FIGURA 11. PERFORANTE INSUFICIENTE QUE EMERGE ENTRE EL BORDE LATEROINTERNO DE LA TIBIA Y EL MÚSCULO. ESTÁ EXPUESTA POR UNA PINZA DE HALSTEAD Stuart N. Hoffman, Stephen G. Pauker, Joseph Lau, John B. Wong: Systematic Review of outcomes after surgical management of venous disease incorporating subfascial endoscopic perforator surgery. (65) El trabajo de Thomas O Donnell y colaboradores representa una sólida demostración de la participación de las perforantes insuficientes en la etiopatogenia de la úlcera venosa. Este trabajo es muy importante por los siguientes ítems: 1º) Publicado en 2004 sobre una destacada casuística de 1140 miembros tratados. 2º) Los autores confirman que en todos los casos se demostró la presencia de perforantes insuficientes. 3º) Todos los casos fueron operados con SEPS (Videoscopía Subaponeurótica) para efectuar el cierre de las perforantes insuficientes. 4º) En el 88 % de los casos se obtuvo el cierre de la úlcera venosa. Este trabajo, por la importancia de la casuística y el destacado nivel científico de sus autores, representa un sólido argumento que respalda el reconocimiento de las perforantes insuficientes en la patogenia del reflujo que interviene en la patogenia de determinadas úlceras venosas (Figura 7). En ellas el cierre de la perforante determinó excelentes resultados en cuanto a lograr la cicatrización de la úlcera venosa. Este conocimiento es absolutamente vigente e im - 40

16 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. FIGURA 12. PIERNA DERECHA: OPERADA HACE TRES AÑOS CON ÚLCE- RA E INSUFICIENCIA DE SAFENA Y PERFORANTE INSUFICIENTE. LA ÚLCERA SE MANTIENE CERRADA. FIGURA 13. PIERNA IZQUIERDA: CIRUGÍA ACTUAL: SAFENECTOMÍA Y PERFORANTE INSUFICIENTE. ÚLCERA ACTIVA CON DOLOR. SE OPERA CON BACTERIOLOGÍA NEGATIVA. pos tergable la necesidad de estudiar las perforantes insuficientes. En otras ocasiones interviene otro mecanismo fisiopatológico en la determinación de la úlcera ve - nosa: se refiere a la insuficiencia de la safena interna con alto gradiente de reflujo. Este reflujo pasa de la safena al arco de Leonardo y por este colector entra al sistema venoso profundo a través de las perforantes directas de Cockett (Figura 8). En nuestro país los que más han estudiado este mecanismo fisiopatológico son Enrici y Caldevilla (7) y Segura y Nigro (55), aunque otros autores también FIGURA 14. PERFORANTE INSUFICIENTE OBSERVADA POR VIDEOSCOPÍA CORRESPONDIENTE A LA VISIÓN INTRAOPERATORIA DEL CASO ILUSTRADO EN LA FIGURA 13. SE OBSERVA LA PERFORANTE INSUFICIENTE QUE OCASIONA LOS TRASTORNOS TRÓFICOS QUE NO TIENE NINGUNA RELACIÓN CON LA SAFENA INTERNA, AUNQUE ESTA ES VARICOSA EN LA CLÍNICA.SE TRATA DE TRASTORNOS TRÓFICOS PROVOCADOS POR PERFORANTE INSUFICIENTE Y NO POR PERFORANTE DE REENTRADA COMO SÍ OCURRE EN OTROS CASOS CORRESPONDIENTES A LA DESCRIPCIÓN DEL DR. SEGURA (53). EN CONCLUSIÓN, EN CADA CASO DEBE ESTUDIARSE LA FISIOPATOLOGÍA PARTICULAR QUE PRESENTA CADA EXPRESIÓN CLÍNICA PARA EFECTUAR EL TRATAMIENTO QUE CORRESPONDA.EN ESTE CASO SE EFECTUÓ SAFENECTOMÍA PORQUE ESTABA INSUFICIENTE Y SE EFECTUÓ EL CIERRE DE LA PER- FORANTE POR VIDEOSCOPÍA PORQUE ERA INSUFICIENTE Y PROVOCABA LOS TRASTORNOS TRÓFICOS. CON LA MISMA TÁCTICA SE OPERÓ LA PIERNA DERECHA MANTENIÉNDOSE CURADA A LOS TRES AÑOS. 41

17 FORUM / Vol. 12 N 1 / 2010 FIGURA 15. EN EL PACIENTE QUE ILUSTRA LA FOTOGRAFÍA SE HABÍA EFECTUADO EN OTRO CENTRO LA SAFENECTOMÍA EN EL AÑO SIN EMBARGO, EL PACIENTE CONTINUÓ CON LOS TRASTORNOS TRÓFI- COS QUE SE OBSERVAN CON PIGMENTACIÓN Y DOLOR VESPERTINO. UN NUEVO ECO DOPPLER COLOR EFECTUADO UN AÑO DESPUÉS CORROBORÓ QUE EXISTÍA UNA PERFORANTE INSUFICIENTE DIRECTA GRUESA DE 6.5 MM. DE DIÁMETRO A LOS 19 CM. DESDE LA PLANTA DEL PIE (FOTO Nº 7.B). ESTA PERFORANTE NO FUE TRATADA EN EL ACTO OPERATORIO ANTE- RIOR Y ELLA CONTINUÓ CON SU REFLUJO E INCREMENTÓ LOS TRASTOR- NOS TRÓFICOS QUE YA EXISTÍAN ANTES DE LA PRIMERA OPERACIÓN. ELLO MOTIVÓ UNA NUEVA OPERACIÓN QUE EFECTUAMOS MEDIANTE OPERACIÓN DE SHERMAN Y QUE NOS PERMITIÓ SECCIONAR Y LIGAR DICHA PERFORANTE. ESTO DEMUESTRA QUE NO TODAS LAS SAFENECTOMÍAS ACTÚAN SOBRE LAS PERFORANTES INSUFICIENTES COMO LO MANIFIESTAN STUART WESLEY, RUCKLEY CV, BRADBURY AW (62). ESTO CONFIRMA QUE CADA CASO DEBE ESTUDIARSE EN PARTICULAR Y QUE LAS PERFORANTES DEBEN TRATARSE SELECTIVAMENTE SEGÚN LA ETIOPATOGENIA, EL DIÁMETRO Y LA CLÍNICA QUE PRODUCE SU REFLUJO. FIGURA 16. PERFORANTE DE REENTRADA QUE PRODUCE CUANDO SE TORNA INSUFICIENTE EN EL SEGUNDO TIEMPO FLEBECTASIAS SECUNDA- RIAS, PREFERENTEMENTE EN TERCIO SUPERIOR Y MEDIO DE LA PIERNA, Y TRASTORNOS TRÓFICOS, COMO YA HA SIDO REFERIDO, EN TERCIO DISTAL DE LA PIERNA (MECANISMO BLOW OUT FIGURA Nº 9 TAL COMO ESTÁ DESCRIPTO POR EL DR. JORGE SEGURA EN EL CAPÍTULO 9 DEL LIBRO DEL DR. ROBERTO SIMKIN (53) ). han efectuado valiosos aportes al respecto, entre otros Guillermo Rossi y Daniel Onorati. En el Cuadro Nº 3 se enumeran autores que efectuaron distinguidos aportes al respecto. En el capítulo 9 del Libro de Roberto Simkin, como ya lo referimos, el Dr. Jorge Segura efectúa una magnífica descripción de este mecanismo fisiopatológico (53). Nosotros estamos absolutamente seguros que ambos mecanismos fisiopatológicos existen, que es preciso estudiarlos en cada enfermo para saber a cuál corresponde los trastornos tróficos o la úlcera que presenta y actuar con el tratamiento más apropiado de acuerdo a la fisiopatología. (Figuras 9 a 16) 15- Referencias de Nicos Labropoulos sobre importancia de perforantes de reentrada: En diferentes publicaciones el Dr. Labropoulos, de relevante trayectoria científica y un referente importante en la evaluación de venas perforantes, ha manifestado que las perforantes tienen más que ver con la insuficiencia del sistema superficial que con el sistema profundo. Obviamente se refiere a las perforantes de reentrada. En un reciente Congreso realizado en Buenos Aires, II Simposio Internacional de Procedimientos Míni - mamente Invasivos en Flebología realizado en octubre de 2009, compartiendo una mesa de disertantes expresó y expuso ejemplos al respecto que la insuficiencia de Safena Interna sostenida en el tiempo si no se resuelve va generando sucesivamente nuevas perforantes de reentrada. Expuso ejemplos de Safenas con importante gra - diente de reflujo que generaban perforantes de reentrada y que en estudios sucesivos a través de meses se observaban nuevas perforantes de reentrada generadas en distintas topografías de su trayecto en pierna y en muslo. Esto determina dos conclusiones importantes: 1- El reflujo sostenido de la safena a través de los meses o años determina nuevas corrientes derivativas 42

18 Importancia actual de las perforantes insuficientes y perforantes de reentrada Pietravallo Antonio y col. compensadoras hacia un sistema profundo valvulado que debe reencauzar ese retorno venoso para evitar los daños texturales de la hipertensión venosa residual post-contracción muscular. 2- Cuanto antes se corrige el reflujo de la safena interna insuficiente, con el tratamiento apropiado con el cual cada grupo de trabajo tenga mejores resultados, más pronto se corregirá este gradual deterioro. La cirugía de la safena, el láser endoluminal, la escleroterapia y la radiofrecuencia son alternativas en permanente evaluación. El reciente Congreso Inter na - cional de la UIP, XVI World Meeting of the Union Internationale de Phlebologie, realizado en Mónaco en septiembre de 2009, por su jerarquía y número de exponentes prestigiosos es una elocuente referencia al respecto. 16- Trabajo de Kevin Burnand y Ashar Wadoodi: Una de las investigaciones más importantes en demostrar la importancia hemodinámica de las perforantes insuficientes y la importancia de corregir su reflujo se encuentra en el trabajo de Kevin Burnand y Ashar Wadoodi quienes desarrollan el capítulo La fisiología y la hemodinámica de la insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores en el Libro de Peter Gloviczki (66). Los autores refieren: La incompetencia valvular profunda sin coexistencia de obstrucción puede ser compensada por la presencia de una poderosa bomba muscular de la pantorrilla y venas perforantes competentes. Cuando las venas perforantes se vuelven incompetentes la bomba de la pantorrilla puede no compensar mucho y la presión venosa superficial crece conduciendo a los cambios descriptos arriba. Esto último se refiere a la hipertensión transmitida a los capilares subdérmicos y a las alteraciones subsiguientes en la microcirculación. En el mismo capítulo Burnand y Wadoodi afirman, coincidiendo con datos referidos por Nicos Labropoulos (61), que cuando existe incompetencia en un solo sistema y no en los tres (sistema venoso superficial, profundo y perforante) la incompetencia de un solo sistema está asociada a signos mínimos de insuficiencia venosa crónica. La incompetencia de los tres sistemas es más probable de estar asociada con la ulceración activa y con volúmenes más altos residuales de la bomba de la pantorrilla siguiente a la contracción muscular. En consecuencia, este es otro trabajo de investigación que se suma a las otras publicaciones, en el cual Burnand y Wadoodi demuestran el papel definido de las perforantes insuficientes en las alteraciones de la hemodinámica venosa. FIGURAS 17A Y 17B. LÁMINA QUE HEMOS ADAPTADO BASÁNDONOS EN LOS GRÁFICOS ORIGINALES DE BROWSE PUBLICADOS EN EL CAPÍTU- LO DE KEVIN BURNAND Y ASHAR WADOODI EN EL LIBRO DE PETER GLOVICZKI (66) En el mismo capítulo del libro citado los autores Burnand y Wadoodi describen con magníficos esquemas originales de Browse y colaboradores el rol protagónico de las perforantes insuficientes y el de las perforantes de reentrada con extraordinaria claridad. Consideramos los esquemas de Browse y colaboradores como uno de los trabajos más didácticos mostrando la fisiopatología de las perforantes insuficientes y de las perforantes de reentrada y agrega, de acuerdo a su importante investigación, en que porcentaje la contracción muscular reduce la hipertensión venosa en distintas patologías flebológicas. Precisamente, mediante esa investigación se destaca que cuando las perforantes son suficientes se consiguen los mejores porcentajes de activación del flujo ascendente en el sistema venoso profundo post-contracción muscular. En efecto, comentaremos dos láminas del capítulo de estos autores que exponen la participación en la hemodinamia de las perforantes insuficientes. Browse ha demostrado lo siguiente: cuando las perforantes son suficientes la bomba muscular de la pantorrilla presenta mayor efectividad. En la Figura 17 A se observa que cuando las perforantes son suficientes el efecto de la contracción muscular mejora entre un 50 y un 80 % la hipertensión venosa residual postcontracción muscular. En cambio, cuando existen perforantes insuficientes disminuye la efectividad de la bomba muscular de la pantorrilla y la hipertensión venosa postcontracción muscular sólo mejora entre un 10 y un 20 % (Figura 17 B ) (66) Este es un trabajo que demuestra en forma fehaciente una de las alteraciones hemodinámicas regis - tradas cuando existen perforantes insuficientes. Es un argumento más, contundente, que demuestra 43