INVESTIGACIÓN ACCIDENTE ALTO POTENCIAL Transportes FAJU Ltda.

Transcripción

1 Informe Investigación IAP ICAM Evento: Colisión y despiste Camión en Ruta INVESTIGACIÓN ACCIDENTE ALTO POTENCIAL Transportes FAJU Ltda

2 Detalle del Incidente Título del Incidente Ubicación Fecha y Hora Tipo del Incidente Consecuencia Real Consecuencia Potencial Equipo de Investigación Colisión por alcance con un camión de prueba (DEMO) a camión 3/4 que circulaba a baja a velocidad y con gran parte de su estructura fuera de la carretera, perdiendo el control del móvil, saliendo de la pista de circulación y volcando en una zanja existente en el lugar. Km 7 Autopista del Itata (Nueva Aldea Chillán) Georefrencia del lugar: , Jueves 06 de octubre de 2016 a las 06:00 horas. Golpeado contra. Conductor Sr. Ivan Contreras Lagos, con diagnostico de: contusion menor en pierna derecha, STP. Una fatalidad Juan Carlos Cabrera Gerente general Pablo Larenas Gerente operaciones Derek Cabrera Jefe Dpto Prevención Sandra Villenas (Asistente social) Ivan Contreras (conductor) Miguel Hernández (Lider SSO contrato Chillán) Heraldo Pérez (Jefe operaciones contrato Chillán)

3 Resumen del Incidente El día jueves 06 de octubre del 2016, siendo las 06:00 hrs. aprox. camión tronquero DEMO (Mercedes Benz AROCS 3336) PPU HWRB-30, conducido por el señor Ivan Contreras Lagos, se dirigía de regreso (vacío), desde planta Nueva Aldea hacia la base de transportes FAJU por la ruta autopista del Itata. Cuando a la altura del km 7 en una zona de recta conductor quien transitaba con evidentes signos de fatiga, no se percata de la presencia de un camión ¾ que transitaba a baja velocidad y con parte de su estructura por fuera de la pista de circulación, colisionándolo por alcance. Conductor declara que advierte la presencia de camión ¾ a unos 5 mts de distancia aproximadamente, pero su reacción tardía, no permitió realizar la maniobrar a tiempo, lo que llevó al camión que colisionara por alcance y posteriormente pasara por sobre la barrera de contención para finalmente quedar volcado en una zanja existente en el lugar

4 Persona Equipo Entorno PEEPO Personas Equipos Entorno Procedimiento - Organización PEEPO Personas Equipos Entorno Procedimientos Organización Trabajador con exámenes médicos al día, sin contraindicación para el cargo de conductor forestal. Conductor a sido instruido en la operaciones del equipo DEMO, durante 3 jornadas continuas de trabajo. Conductor duerme de manera adecuada durante el día anterior, y en visita realizada por asistente social de la empresa se corrobora que la familia Camión cumple con las características técnicas de operaciones forestal y carretera. Equipo con documentación legal al día y en buenas condiciones mecánicas. Proporcionadas por el representante de marca (equipo DEMO) Equipo no cuenta con todos los dispositivos de seguridad exigidos en ultima licitación. Trabajo nocturno. (condición inherente al transporte de rollizo forestal). Presencia de camión ¾ circulando a baja velocidad y con parte de su estructura fuera del camino. Ruta en buen estado, correctamente señalizada, apta para el transito de camiones de alto tonelaje. El procedimiento control de somnolencia turno nocturno considera solo 1 consulta durante la jornada, existiendo antecedentes de eventos ocurridos en horario de 06:00 am. Estándar de equipo DEMO, no se ajusta al estándar de equipo JCS, el cual considera la debilitación de la velocidad crucero en todo sus camiones. Porque es un accesorio que ínsita a la distracción y/o relajo. Incumplimiento procedimiento al conducir bajo condiciones de somnolencia. No esta definido evaluar el estado físico y de salud de los conductores antes de iniciar el turno. No esta definido por la organización la estandarización o requisitos mínimos que deben tener equipos DEMO para operar en nuestros diferentes contratos. Monitoreo y control poco efectivo, pensando en lo relacionado a la cultura de autocuidado y en condición de fatiga y

5 Fotografías - Croquis

6 Análisis (Que pasó y porque ocurrió) Qué paso? Durante la jornada del jueves 06 de octubre, aproximadamente a las 06:00 hrs, conductor de camión forestal de trozos, colisiona por alcance a camión 3/4 que le antecedía, perdiendo el control del móvil, saliendo de la pista de circulación y volcando en una zanja existente en el lugar. Conductor no sufre lesiones de consideración. Camión con daños. Por qué ocurrió? Trabajador conduce en una condición de fatiga / relajo por estar terminando su turno, no advirtiendo la presencia del camión ¾ que no transitaba por la pista de circulación, lo que genero la confusión del conductor.

7 Línea de Tiempo :00 hrs en adelante 19:00 hrs 22:00 a 01:00 hrs 01:05 hrs 03:40 a 05:00 hrs 05:20 hrs 05:35 hrs 05:45 hrs 06:00 hrs Descanso en casa del conductor. Ingreso a trabajar en base FAJU (Chillán). Conducción Vacío / Cargado. 1 vuelta del turno. Pasa a base para tomar café con un sándwich en conjunto con centralista Conducción con equipo cargado desde predio Las Bandurrias a Planta Nueva Aldea Descarga de en planta nueva aldea Se reportar con central, además entrega información a instructor sobre información arrojada por camión. Luego comienza viaje vacío de retorno Conductor mientras conducia sufre somnolencia Conductor colisiona con camión ¾, perdiendo el control del vehículo, terminando volcado. Salida de carril por síntomas de agotamiento. Camión le advierte situación, y continua viaje a planta. Conductor no identifica o reconoce exposición al riesgo del peligro de conducir con fatiga. No existe 2 consulta con respecto a condición de física de conductor, a pesar que se tiene registro de eventos anteriores en este mismo intervalo de hora. Desactualización de procedimiento control nocturno (PR) Conductor pese a sentir sueño decide continuar con la conducción. Conductor no identifica o reconoce exposición al riesgo del peligro de conducir con fatiga. Inexistente identificación de peligros en la conducción para conductores (RM) Inexistente identificación de peligros en la conducción para conductores (RM)

8 Defensas Fallidas o Ausentes (DF 13) Identificación de peligro - Conductor pese a sentir sueño decide continuar con la conducción (DF 12) Conciencia respecto al peligro No existe capacitación de riesgos derivados del peligro conducción en estado físico o salud deficiente.

9 Acciones Individuales / Equipos (IT 4) Error o infracción de uso de equipos Conducir utilizando velocidad crucero. (IT 11) Error o infracción de gestión del peligro. Conductor pese a sentir sueño decide continuar con la conducción.

10 Condiciones de Tarea / Entorno (TE 3) Disponibilidad y adecuación de procedimientos de trabajo. El procedimiento control nocturno considera solo 1 consulta, existiendo antecedentes de eventos ocurridos en horario de 06:00 am. Por lo que procedimiento no se ajusta para las condiciones actuales de trabajo de la empresa.

11 ICAM Método de Análisis de Causas del Incidente Factores Organizativos Condiciones de Tareas / Entorno Acciones Individuales / Equipos de trabajo (Work Team) Defensas Ausentes / Fallidas Incidente (PR) Procedimientos Desactualización de procedimiento control nocturno (TE 3) Disponibilidad y adecuación de procedimientos de trabajo. - El procedimiento control nocturno considera solo 1 consulta, existiendo antecedentes de eventos ocurridos en horario de 06:00 am. Por lo que procedimiento no se ajusta para las condiciones actuales de trabajo de la empresa. (IT 4) Error o infracción de uso de equipo. -Conducir utilizando velocidad crucero (DF 13) Identificación de peligro. - Conductor pese a sentir sueño decide continuar con la conducción Colisión por alcance a tercero y despiste. (RM) Gestión de Riesgos Inexistente identificación de peligros en la conducción para conductores. (IT 11) Error o infracción de gestión del peligro. Conductor pese a sentir sueño decide continuar con la conducción. (DF 12) Conciencia respecto al peligro. No existe capacitación de riesgos derivados del peligro conducción en estado físico o salud deficiente.

12 Factores Organizacionales (PR). Desactualización de procedimiento control nocturno (RM) Inexistente identificación de peligros en la conducción para conductores.

13 Acciones Correctivas Recomendadas OFT/ Defensa Jerarquía de Control Acciones Correctivas Responsable Cuándo DF 15 IT 1 TE 3 L1: Admin Todas las empresas de Transporte de rollizos deberán implementar el nuevo protocolo de control de somnolencia y fatiga de Forestal Arauco S.A ZN Ricardo Moraga Dic