BANCO FALABELLA - PLAN DE SALUD EPS

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1 BANCO FALABELLA - DE SALUD EPS VIGENCIA al ADICIONAL AL BASE Y Al ADICIONAL 1 BASE RED 1: Clínica Montefiori, Clínica Santa María Del Sur, Clínica Good Hope, Clínica Vesalio, Clínica San Juan Bautista, Clínica San Joaquín, CM Medicis, Clínica Providencia, CM Integramédica, Clínica Mundo Salud, Clínica Versalles, Megasalud y Hogar Clínica San Juan de Dios. RED 2: CM Jockey Salud, CM Ricardo Palma Plaza Lima Sur, Clínica Javier Prado, Medicentro Santa Anita y Bellavista, Clínica Stella Maris, Clínica Ricardo Palma (Sede Norte), CM Medex, Clínica San Judas Tadeo, Clínica Cayetano Heredia, Clínica Limatambo San Isidro- SJL y Callao, Clínica Maison de Santé del Sur y Lima, MEDAVAN (*), Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria. RED 3: SANNA Clínica San Borja, SANNA Clínica El Golf, Clínica Porvenir, Clínica San Gabriel, Clínica Especialidades Médicas Universal, Clínica Centenario Peruano Japonesa, CM Avendaño (*) Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria. RED 4: Clínica Internacional Lima, Clínica Tezza, Medicentros (El Polo y San Isidro), Centro Oncológico Aliada, Clínica Bellavista. S/ al 90% Al 90% S/ al 85% Al 90% S/ al 85% Al 85% S/ al 80% Al 80% PROVINCIAS "A": SANNA Clínica del Sur (Arequipa), Clínica Tataje (Ica), Clínica Limatambo (Cajamarca), Clínica San Vicente (Ica), CliniSANITAS ABSI (Arequipa), Clínica San José (Cusco), Clínica Mac Salud (Cusco) y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. S/ al 90% Al 90% PROVINCIAS "B": SANNA Clínica Belén (Piura), Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Clínica Adventista Ana Stahl (Iquitos), SANNA Centro Clínica Cajamarca. S/ al 85% Al 90% ADICIONAL 1 RED 5: Clínica Maison de Santé Chorrillos, Clínica Internacional San Borja, Clínica Jesús del Norte, Clínica Santa Isabel, CM Medikids. RED 6: Clínica Ricardo Palma (Sede Central), Clínica San Pablo. PROVINCIAS "C": Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Trujillo), Clínica Camino Real (Trujillo), Clínica Valle Sur (Arequipa), Clínica Servicios Médicos (Chiclayo). Reembolsos en Ciudades donde no exista Clínicas Afiliadas. Reembolsos en Provincias. S/ al 80% 1 día de hab. Al 80% S/ al 80% 1 día de hab. Al 75% S/ al 80% Al 80% S/ al 90% Al 85% S/ al 85% Al 85% ADICIONAL 2 RED 7: Clínica British American Hospital, CM British American Hospital (sede La Molina,) Clínica San Felipe, CM San Felipe, Clínica Miraflores, Clínica Montesur (sólo se realizarán atenciones gineco-obstétricas) y Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. Reembolso en Lima. S/ al 70% 1 día de hab. Al 70% S/ al 60% 1 día de hab. Al 60% S/ al 65% 1 día de hab. Al 70% Trámite de Reembolsos: Solicitud de Beneficios (llenada, firmada y sellada por la o el médico tratante), facturas a nombre de Pacífico S.A. Entidad Prestadora de Salud RUC y/o recibo por honorarios a nombre de la o el paciente. Plazo máximo de presentación es de 90 días contados a partir de la primera consulta médica.

2 RED SANNA: SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Centro Clínico La Molina. NOTA: Ofrecen sólo atenciones ambulatorias en control pre natal, control post natal y programa niño sano. (Amenaza de RED 1: Clínica Limatambo San Isidro, Clínica Limatambo SJL, Clínica Montefiori, Clínica Santa María Del Sur, Clínica Good Hope, Clínica Vesalio, Clínica San Juan Bautista, Clínica Providencia, Clínica Mundo Salud, Hospital Megasalud y Clínica Versalles. Al 90% BASE RED 2: Clínica Javier Prado, Clínica Stella Maris, Clínica San Judas Tadeo, Clínica Cayetano Heredia, CM Jockey Salud (no atiende partos). RED 3: SANNA Clínica San Borja, SANNA Clínica El Golf, SANNA CM La Molina (no atiende partos), Clínica Bellavista, Clínica Porvenir, Clínica San Gabriel, Clínica Especialidades Médicas Universal, Clínica Centenario Peruano Japonesa. RED 4: Clínica Internacional Lima, Clínica Tezza. Al 90% Al 85% Al 90% Al 80% PROVINCIAS "A": SANNA Clínica del Sur (Arequipa), Clínica Tataje (Ica), Clínica Limatambo (Cajamarca), Clínica San Vicente (Ica), CliniSANITAS ABSI (Arequipa), Clínica San José (Cusco), Clínica MacSalud (Cusco) y todas las Clínicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Al 90% ADICIONAL 1 ADICIONAL 2 PROVINCIAS "B": SANNA Clínica Belén (Piura), Clínica Sánchez Ferrer (Trujillo), Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa), Clínica Adventista Ana Stahl (Iquitos), SANNA Centro Clínica Cajamarca, y otras clínicas afiliadas de Provincia excepto las indicadas en Provincias "A y C". RED 5: Clínica Maison de Santé Chorrillos, Surco y Lima, Clínica Internacional San Borja, Clínica Jesús del Norte, Clínica Santa Isabel. RED 6: Clínica Ricardo Palma (Sede Central), Clínica San Pablo. PROVINCIAS "C": Clínica Miraflores (Piura), Clínica San Pablo (Trujillo), Clínica Valle Sur (Arequipa). Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas. Reembolso en Provincias. RED 7: Clínica British American Hospital, Clínica San Felipe, Clínica Miraflores, Clínica Montesur y Otras Clínicas Afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. Reembolso en Lima. Al 90% (Amenaza de Al 85% 1 día de hab. al 80% Al 80% 1 día de hab. al 75% Al 90% Al 80% Al 95% Al 95% Al 90% Al 90% (Amenaza de Al 75% 1 día de hab. al 70% Al 60% 1 día de hab. al 60% Al 65% 1 día de hab. al 65%

3 ODONTOLOGÍA: DEDUCIBLE POR PIEZA TRATADA Y TERMINADA RED ODONTOLÓGICA 1: Clínica Vesalio, CM Jockey Salud, CERDENT, Clínica Limatambo San Isidro y Callao, Doctor Sonrisa. RED ODONTOLÓGICA 2: Centro Odontológico Americano, Centro Dental San José, Clínica Dental Las Palmeras, Clínica San Juan Bautista, Clínica Dental Pasco, Clínica San Pablo, Clínica Rivera Chú, Clínica Santa María del sur, Odontocenter (San Miguel y San Isidro) y Centros Odontológicos afiliados de Provincias. S/ al 90% S/ al 85% RED ODONTOLÓGICA COA: Centro Médico Odontológico Americano (COA). S/ al 75% ODONTOLOGÍA: DEDUCIBLE POR PIEZA TRATADA Y TERMINADA Reembolsos Provincias hasta S/ 1, S/ al 80% ODONTOLOGÍA: DEDUCIBLE POR PIEZA TRATADA Y TERMINADA Reembolsos Lima hasta S/ 1, S/ al 80% RED OFTALMOLÓGICA 1: Arbrayss Láser, Instituto Oftalmológico Wong San Isidro y los Olivos, Mácula, Norvisión, Oftalmic Service, Omnia Visión, Visual Center, Oculaser, Óptima Visión, Instituto de Ojos Sacro Cuore, Futuro Visión, Oftalmomedic, Fundación Vista, Visual Ophthalmics, Vista Salud, Opeluce y Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. RED OFTALMOLÓGICA 2: Instituto Peruano De La Visión, Confía Instituto Oftalmológico, T.G. Laser, Oftálmica. S/ al 90% S/ al 80% RED OFTALMOLÓGICA 3: Oftalmosalud (San Isidro, Los Olivos y El Polo). S/ al 70% SANNA Centro Clínico Chacarilla y SANNA Centro Clínico La Molina. S/ al 100% RED 5: Clínica Maison de Santé de Chorrillos, Clínica Jesús del Norte, Clínica Internacional de San Borja. S/ al 80% RED 6: Clínica Ricardo Palma Sede Central, Clínica San Pablo. S/ al 80% Reembolso en Ciudades en donde no existan Clínicas Afiliadas. S/ al 90% Reembolso en Provincias. S/ al 85% RED 7: Clínica British American Hospital, otras clínicas afiliadas en Lima, excepto las precisadas en Red 8. S/ al 70% S/ al 60% Reembolso en Lima. S/ al 65% ATENCIÓN EN EL EXTRANJERO BAJO COSTOS NACIONALES (HASTA S/ 15,000.00) Ambulatorio. S/ al 75% Hospitalario. Al 70%

4 RED PROPIA: CENTRO SALUD PACÍFICO SANNA Centro Clínico La Molina y SANNA Centro Clínico Chacarilla, los exámenes y procedimientos indicados que no se brinden en los Centros Clínicos, serán atendidos directamente en SANNA Clínica San Borja o SANNA Clínica El Golf sin copago fijo y solo aplicando el copago variable de su plan de salud. S/ al 100% RED PROPIA: MÉDICOS A DOMICILIO Servicio que permite llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar. Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica, traslado de la o el paciente si el examen lo requiere y entrega de resultados en su domicilio. Citas llamando al LIMA: Medicina General, Medicina Interna y Pediatría. S/ al 100% LIMA: Cardiología, Geriatría, Dermatología, Gastroenterología. S/ al 100% PROVINCIAS: (Piura, Cajamarca, Talara, Trujillo, Arequipa, Cuzco) Medicina General. S/ al 100% PACÍFICO ASISTE Central de Atención de Cliente y Emergencias las 24 horas: Pacífico en línea: Ambulancia por emergencia al 100% PROGRAMA SIEMPRE SANO Programa para Pacientes Crónicos: Enfermedades cubiertas: Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2, Dislipidemia y Asma Bronquial. Beneficios: - Atención ambulatoria por médicos especializados en el Control de los Factores de riesgo Cardiovascular y el Asma Bronquial. - Exámenes gratuitos y medicamentos según protocolos internacionales. - Control psicológico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente). - Podología únicamente para diabéticos. Para acceder al programa en Lima debe llamar al teléfono opción 3 sub opción 2 y solicitar su atención en SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Clínica San Borja o atención a Domicilio; y para atención en provincias debe llamar al y solicitar su atención en SANNA Clínica del Sur, SANNA Clínica Belén, SANNA Clínica Sánchez Ferrer o SANNA Centro Clínico Cajamarca. Los servicios de nutrición, psicología y podología en provincias se realizan mediante campañas previamente comunicadas por Pacífico. EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERMETROPÍA Y ASTIGMATISMO) Arbrayss Láser, Clínica de Ojos D' Opeluce, Vista Salud Centro Oftalmológico, Oftalmovisión (Trujillo). S/ (por ojo) RECONSTRUCCIÓN MAMARIA Por única vez por mama; dirigido a pacientes a quienes se les haya realizado mastectomía radical o total por cáncer de mama, bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezón. Se cubre el monto de la prótesis interna hasta S/ 3,000. El Beneficio aplica en Lima sólo al crédito en los siguientes proveedores: Centro Oncológico Aliada SANNA, Clínica San Borja.

5 LIMA PROGRAMA NIÑO SANO DEL CONTROL DEL NIÑO SANO: Las atenciones podrán realizarse en las clínicas: SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Clínica El Golf, SANNA Clínica San Borja, Vesalio, Limatambo San Isidro, Limatambo San Juan de Lurigancho, Centro Médico Medex, Centro Médico San Judas Tadeo, Clínica Good Hope, Clínica Montefiori, Clínica Ricardo Palma San Isidro, Clínica Jesús del Norte, Clínica Santa Isabel, Clínica Stella Maris, Centro Médico Jockey Salud, Clínica Internacional Sede San Borja, Clínica San Pablo Surco, Clínica Javier Prado, Clínica Versalles, Clínica Tezza, Medicentro Santa Anita, Medicentro Bellavista. PROVINCIAS SANNA Clínica del Sur (Arequipa), El Nazareno (Ayacucho), SANNA Centro Clínico (Cajamarca), Servimédicos (Chiclayo), Robles (Chimbote), Centro Médico Pardo (Cusco), Santo Domingo (Huancayo), FMC (Huaraz), Ana Stahl (Iquitos), Las Condes (Ica), SANNA Belén (Piura), Monte Horeb (Pucallpa), Clínica Isabel (Tacna), San Martin (Tarapoto), SANNA Centro médico (Talara), SANNA Sánchez Ferrer (Trujillo), De la Familia (Tumbes). PROGRAMA PREVENTIVO (CHEQUEO ANUAL) LIMA SANNA Centro Clínico La Molina, SANNA Centro Clínico Chacarilla, SANNA Clínica San Borja, Clínica Vesalio, Clínica Santa María del Sur, Cardioclinic, Clínica Limatambo San Isidro, Callao y San Juan de Lurigancho, Centro Médico Jockey Salud. ODONTOLOGÍA: COA (Arequipa, Cajamarca, Chiclayo, Cusco, Huancayo, Huaraz, Ica, Juliaca, Moquegua, Piura, Pucallpa, Puno, Tacna, Tarapoto Trujillo y Tumbes), Centro Dental San José (Arequipa, Cajamarca, Cusco, Huaraz, Ica, Piura, Trujillo) CERDENT (Cusco, Iquitos, Piura). PROVINCIAS MEDICINA GENERAL, GINECOLOGÍA Y OFTALMOLOGÍA: SANNA Clínica del Sur (Arequipa), El Nazareno (Ayacucho), SANNA Centro Clínico (Cajamarca), Robles (Chimbote), Centro Médico Pardo (Cusco), Santo Domingo (Huancayo), FMC (Huaraz), Ana Stahl (Iquitos), Las Condes (Ica), SANNA Belén (Piura), Monte Horeb (Pucallpa), SANNA Centro médico (Talara), SANNA Sánchez Ferrer (Trujillo), De la Familia (Tumbes). GASTOS DE SEPELIO Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin cinerario) y servicios adicionales. Funeraria La Molina, Funeraria Jardines de la Paz, Funeraria San Isidro, Funeraria Agustín Merino. MONTURAS Y CRISTALES O LENTES DE CONTACTO REEMBOLSO POR LOS 3 CONCEPTOS: Cristales, Monturas o Lentes de Contacto *Hasta S/ por persona, solo una vez durante la vigencia de la póliza. Requisito para Reembolso: Presentar la receta del oftalmólogo firmada y sellada, orden con la medida de vista. Sólo aplica para aquellas personas que tengan afectada la agudeza visual. Reembolso en Lima y Provincias *No se cubre lentes de contacto sin medida ni cosméticos. No se cubre lentes de seguridad para el Trabajo. No está permitido solicitar más de una vez cada uno de los items para acumular el tope de cobertura. BENEFICIOS ADICIONALES Acupuntura, Homeopatía, Segunda Opinión Nacional, Programa Juvenil, Alimentación para acompañante de paciente hospitalario en Lima y provincias, Traslado de restos, seguro de prima por muerte del titular, Desamparo súbito familiar (por accidente).