PLAN ADICIONAL Nro 1

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1 PLAN ADICIONAL Nro 1 Razón Social de la Entidad Empleadora: Dirección del Centro de Trabajo: UNIVERSIDAD PERUANA CAYETA HEREDIA AV HORIO DELGADO NRO 430 URB INGENIERIA Fecha de Vigencia: 01-JUN-09 Código Cliente: Padres 1. - COBERTURA Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas, beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, éste será en adición del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, éste no podrá incluir los beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los límites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicación son independientes del Plan Base. 2.- SUMAS ASEGURADAS COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.35, DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ATENCIÓN AMBULATORIA Red 1 Clinica El Golf, Clinica Limatambo San Juan De Lurigancho, Clinica Santa Maria Del Sur 3 90% (Ex San Pablo Sur), Clínica Good Hope, Clínica San Juan Bautista, Clínica Vesalio Provincias A Todas las Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en Provincias B : 3 90% Cl.Peruano Americana (Trujillo),Cl.Tataje Barriga (Ica), Cl. San Miguel (Piura), Cl.Ana Stahl (Iquitos) y Cl. Arequipa ( Arequipa. Red 2 Centro Médico Ricardo Palma Plaza Lima Sur, Clinica Centenario Peruano Japonesa, 3 90% Clínica Ricardo Palma (Sede Norte), Clínica San Gabriel, Clínica Montefiori, Centro Médico San Judas Tadeo, Clínica San José Reaño Ríos, Centro Médico Medex, Clínica Médica Cayetano Heredia, Clinica Limatambo Provincias B Centro Salud Pacifico Cajamarca, Clinica Peruano Americana, Clinica Quirurgica Tataje Barriga Scrl, Clinica San Miguel (Piura), Clínica Adventista Ana Stahl, Clínica Arequipa 3 90% CENTROSALUD PACIFICO Dentro de las instalaciones de la Clínica Tezza (Av. El Polo 570 Urb. Derby Monterrico).Servicio alternativo ambulatorio que brinda atención médica sin tiempo de espera y con la calidad de Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de : Pediatría, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia. Incluye medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica. Citas a través de la Central de Información y Consultas en Lima: y en Provincias:

2 ATENCIÓN AMBULATORIA MEDICOS A DOMICILIO (FOMEDIC) Lima 1 Médico a Domicilio Práctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas médicas en la comodidad de su hogar. Incluye la consulta médica, medicinas y exámenes de ayuda diagnóstica, traslado del paciente si el examen lo requiere y entrega de resultados en su domicilio. Los exámenes se realizarán en Centros Especializados de prestigio. El radio de acción de Fonomedic es : Por el Norte hasta Comás Independencia, por el Sur hasta el peaje de Villa Chorillos,San Juan de Miraflores y Villa El Salvador ;por el Este hasta Chaclacayo - Lurigancho y por el Oeste hasta La Punta Callao. Lima: -Medicina Interna -Pediatría 5 MEDICOS A DOMICILIO (FOMEDIC) Lima 2 Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste ( ). Lima -Cardiología, -Geriatría, -Dermatología, -Gastroenterología 8 MEDICOS A DOMICILIO (FOMEDIC) Provincias MAXISALUD Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacífico Asiste ( ). Provincias ( Piura: y , Cajamarca: Anx 206,Chiclayo: , Talara: , Trujillo: , Arequipa: , Cuzco: , Tacna: Medicina - Pediatría Programa para Pacientes Crónicos. Enfermendades cubiertas : Hipertensión, Asma y Diabetes Mellitus no complicada. Beneficios (*) Consultas Medicas especializadas Controles de Enfermería Evaluación Nutricional Evaluación Psicológica Atención Podológica en diabéticos Integración Grupal y Educación en Salud Exámenes de laboratorio Procedimientos Diagnósticos Medicinas Para acceder a este servicio se debe llamar a la Central de Información y Consultas ( ) por medio del cual se obtendrá la cita en Centro Salud, donde el médico procederá a explicar las características del programa, una vez que el paciente acepte ingresar al Programa, podrá elegir dónde realizar sus próximos controles: Centro Salud, Médico en Planta (si tuviera el servicio dentro del Plan de Salud) o Fonomedic. 4 ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Red Odontológica 1 Centro Dental San José, Centro Médico Odontológico Americano, Cerdent, Clinica Dental Pasco, Clínica Vesalio, Odontocenter. Centros Médicos y Centros Odontológicos afilados de Provincias. (Deducible por pieza tratada) % ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Red 1 Clinica El Golf, Clinica Limatambo San Juan De Lurigancho, Clinica Santa Maria Del Sur 3 90% (Ex San Pablo Sur), Clínica Good Hope, Clínica San Juan Bautista, Clínica Vesalio Provincias A Todas las Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en Provincias B : Cl.Peruano Americana (Trujillo),Cl.Tataje Barriga (Ica), Cl. San Miguel (Piura), Cl.Ana Stahl (Iquitos) y Cl. Arequipa ( Arequipa) 3 90% 2

3 ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA Red Oftalmológica Arbrayss Láser, Confia Instituto Oftalmológico, Futuro Visión, Instituto Peruano De La 3 90% Visión, Oftalmic Service, Oftalmosalud, Oftálmica, Opeluce, Optima Vision, T.G. Láser y Centros Oftalmológicos Especializados Afiliados en Provincias. Red 2 Centro Médico Medex, Centro Médico Ricardo Palma Plaza Lima Sur, Centro Médico 3 90% San Judas Tadeo, Clinica Limatambo, Clínica Montefiori, Clínica Médica Cayetano Heredia, Clínica Ricardo Palma (Sede Norte), Clínica San Gabriel, Clínica San José Reaño Ríos Provincias B Clinica Peruano Americana, Clinica Quirurgica Tataje Barriga Scrl, Clinica San Miguel (Piura), Clínica Adventista Ana Stahl, Clínica Arequipa 3 90% ATENCIÓN HOSPITALARIA Atención en Clínicas Red 1 Clinica El Golf, Clinica Limatambo San Juan De Lurigancho, Clínica Good Hope, Clínica 90% San Juan Bautista, Clínica Vesalio Provincias A Todas las Clínicas afiliadas de provincias excepto las precisadas en Provincias B : 90% Cl.Peruano Americana (Trujillo),Cl.Tataje Barriga (Ica), Cl. San Miguel (Piura), Cl.Ana Stahl (Iquitos) y Cl. Arequipa ( Arequipa) Red 2 Clinica Centenario Peruano Japonesa, Clinica Limatambo, Clínica Montefiori, Clínica 90% Médica Cayetano Heredia, Clínica San Gabriel, Clínica San José Reaño Ríos Provincias B Clinica Peruano Americana, Clinica Quirurgica Tataje Barriga Scrl, Clinica San Miguel (Piura), Clínica Adventista Ana Stahl, Clínica Arequipa 90% ATENCIÓN DE EMERGENCIAS Se entiende por Emergencia toda condición repentina e inesperada que requiere atención y procedimientos quirúrgicos y/o médicos inmediatos al poner en peligro inminente la vida, la salud o que pueden dejar secuelas invalidantes en el asegurado Emergencia Atenciones de Emergencia, brindadas a través de la red de proveedores de salud. REEMBOLSO: el Beneficio de reembolso sólo es aplicable en los casos que se trate de una atención de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en la SEPS. Emergencias Graves a Domicilio Transporte por Evacuación PRÓTESIS QUIRÚRGICAS INTERNAS - Atención Médica de Emergencias Graves a Domicilio: Lima (llamando al ) y Provincias (Reembolso) Ambulancia, Vía Aérea : vuelo regular Nacional e Internacional, Traslado adicional para acompañante (en caso de menor de edad). Crédito REGULARES: Hasta S/. 17,500 en el Plan Base. Hasta S/. 35,000 en el Plan Adicional 1. Hasta S/. 52,500 en el Plan Adicional 2. PADRES: Hasta S/. 17,500 en el Plan Adicional 1 y Adicional 2. ONCOLOGÍA Atención Oncológica Crédito Instituto Oncológico Miraflores, Neomedic, Oncocare, Oncomedical y en las redes de clínicas afiliadas según plan elegido. Hasta el límite del Beneficio Máximo Anual del plan elegido. Oncoayuda Orientación Médica Oncológica: Servicio creado para poder atender las interrogantes que los afiliados de PacificoSalud EPS tengan sobre el Cáncer. Este servicio se realizará vía el siguiente correo electrónico: [email protected]. La respuesta será enviada al interesado a las 48 horas de realizada la consulta 3

4 SALUD MENTAL Primera Consulta Consulta Psicológica (por consulta) Entrevista y Orientación 4 Red Psicológica 2 En Provincias: En clínicas afiliadas que cuenten con este servicio. 4 Consulta Psiquiátrica (por consulta) 8 Evaluaciones Psicológicas (por área): Evaluación de Capacidad intelectual, personalidad, organicidad, actitud vocacional y otras evaluaciones como: depresión, ansiedad, estrés, etc. 9 Psicoterapia en Sesión Individual (por sesión): Problemas de conducta, lenguaje, aprendizaje, de pareja, farmacodependencia, depresión, bulimia, anorexia y motivación Psicoterapia en Sesión Grupal (por sesión): Problemas de conducta, lenguaje, aprendizaje, de pareja, farmacodependencia, depresión, bulimia, anorexia y motivación. 4 ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONALES Preventivos Promocionales Educación para la salud Evaluación y Control de Riesgos según edad y sexo. 4.- BENEFICIOS ADICIONALES Se incluye el curso de preparación del Parto (Psicoprofilaxis), según detalle en el manual del afiliado adjunto y Plan Elegido. El beneficio de Psicoprofilaxis no aplica en los planes de padres. Según detalle en el Manual del Afiliado Adjunto. ACUPUNTURA Acupuntura Tradicional Costo por Sesión. Exclusivamente en (Organización de Salud Intercontinental). O.S.I GASTOS DE SEPELIO Todos los servicios funerarios Paquete "SEPELIO PLUS" en Funeraria La Molina,Funeraria Jardines de la Paz ó Funeraria San Isidro. Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremación (sin cinerario) y servicios adicionales; según manual del afiliado adjunto. SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL Envío, Exámenes Auxiliares 4

5 SEGUNDA OPINIÓN INTERNACIONAL Envío, Exámenes Auxiliares Envío de Historia Clínica e informe a Centros Especializados en el extranjero. Están cubiertos los exámenes que considere conveniente la Segunda Opinión y que se realicen en el Perú. Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS y sólo vía crédito. Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto. SEGUNDA OPINIÓN NACIONAL Consulta Médica a elección del Paciente Para los casos de cirugía electiva y sólo vía crédito. Este beneficio aplica previa autorización de Pacífico EPS. Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto. ALIMENTACIÓN PARA ACOMPAÑANTE DE PACIENTE ONCOLÓGICO Servicio de Alimentación Gratuita (Este beneficio no genera reembolso). Servicio de alimentación gratuita compuesto por 01 desayuno, 01 almuerzo y 01 cena normal por día, que la clínica servirá al acompañante del paciente ONCOLÓGICO, durante el tiempo que dure la hospitalización oncológica. Se brinda en todas nuestras redes excepto a reembolso. EVALUACIÓN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRÁCTICO Evaluación Integral del adulto Quiroadulto Diagnóstico computarizado Sistema Tytron C-300 Una consulta por médico traumatólogo Dos radiografías (L) (F), de acuerdo a requerimiento Una consulta por quiropráctico Un ajuste quiropráctico Una sesión de terapia física 10 Tratamiento Quiropráctico Tratamiento Sesión de tratamiento quiropráctico (ajuste vertebral) Por cada tipo Terapia Sesión de Terapia Física Reevaluación del Tratamiento Reevaluación Consulta de reevaluación por médico traumatólogo Otros CENTRAL DE INFORMACIÓN Y CONSULTAS Radiografías adicionales a las incluídas en las evaluaciones integrales (en caso sea necesario). Las atenciones se realizarán en Quiromédic: Av. José Pardo 1101 Miraflores. Teléfonos: / ATENCIÓN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Información y Consultas. En Lima llamar al número y en Provincias al Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del día, los 365 días del año. Ellas se encargarán de responder sus inquietudes, brindarle mayor información sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff médico, etc) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Sólo llame y será atendido. 5.- APORTES PADRES INGRESO HASTA 70 AÑOS INCLUSIVE Y PERMANENCIA HASTA 85 AÑOS INCLUSIVE. Padres

6 APORTES MENSUALES Soles (Incluyen Tributos de Ley y Gastos) Aporte Total Padres c/u S/ PERÍODO DE EVALUACIÓN : SEMESTRAL Rangos de Siniestralidad (S) Cobertura Variación de Aportes S<=75% 75% < S <= x 1.50 S-75% < S <= 150% x 1.50 Cobertura - 5% (S-75%)*1.1 S>150% x 1.50 Cobertura -10% (S-75%)*1.2 CONDICIONES: La aplicación del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la información contemplada en el párrafo cuarto de la Cláusula Décima Octava del presente Contrato. Previamente a la aplicación del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deberá haber cumplido con presentar a LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, señalando las medidas orientadas a la racionalización del gasto. El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) serán aplicados semestralmente a partir del primer día del sétimo mes de vigencia del plan. Este plazo podrá ser en períodos menores, por acuerdo de partes. Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos). ECUACIÓN DE SINIESTRALIDAD (P + R) S = A S = Siniestralidad (%) P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses); sin incluir los montos de las prestaciones catastróficas o excepcionales por su alto costo. A = Aportes Netos de los 6 últimos meses. R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses del período de validación para el reajuste (últimos seis meses), multiplicado por CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Según Manual de Afiliado adjunto) De los Beneficios Adicionales 7.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES Según Manual del Afiliado adjunto Nota: - Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV. - El reembolso de gastos médicos si correspondiera, se efectuará considerando el tarifario "A" de PacificoSalud eps, a disposición del afiliado a través de su ejecutivo de cuentas. - El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dólares) sólo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente. *PS-EPS * PS-EPS