Su programa de medicamentos con receta Lehigh/Capital. Afiliada de

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1 Su programa de medicamentos con receta 2010 Lehigh/Capital Afiliada de

2 La información de este folleto era vigente a la fecha de su impresión. Para ver la información más actualizada, visite nuestro sitio web en Seleccione Members (Miembros) en la parte inferior de la página, luego Medical Assistance (Asistencia Médica) y, por último, Benefits Information (Información sobre beneficios) en la parte izquierda de la página.

3 ÍNDICE Su programa de medicamentos con receta...1 Copagos de farmacia y límite de seis recetas médicas...1 Exclusiones del plan...3 Límites de surtido de medicamentos con receta...3 Suministros temporarios...3 Medicamentos genéricos...3 Tratamiento escalonado...4 Medicamentos de tratamiento escalonado...4 Autorización previa...4 Medicamentos que requieren autorización previa...4 Límites de cantidad...6 Medicamentos de una dosis diaria...13 Farmacias para medicamentos con receta...13 Quejas, quejas formales y audiencias justas...13 Preguntas sobre los beneficios de farmacia...13 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You...14 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You...25 Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos...28

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5 Su programa de medicamentos con receta La lista de medicamentos (Formulary) de UPMC for You incluye fármacos que cuentan con la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) y fue desarrollada por médicos y farmacéuticos de UPMC for You. Los medicamentos que forman parte de esta lista tienen cobertura de UPMC for You y fueron elegidos porque son seguros, eficaces y más económicos que otros que tienen el mismo nivel de eficacia. Para su comodidad, hemos incluido una lista de los medicamentos con receta y otra con los medicamentos de venta libre (OTC), que están organizadas en orden alfabético. La lista de medicamentos de UPMC for You abarca los fármacos de uso más común; no incluye todos los medicamentos que puede recetarle su médico. UPMC for You cubre muchos otros fármacos además de los que están incluidos en esta lista. Le recomendamos a su médico que le recete medicamentos de esta lista. Si le receta un fármaco que no está incluido en la lista, el médico deberá llamar a Servicios de Farmacia (Pharmacy Services) al UPMC (8762) y solicitar una excepción médica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita No podrá obtener el medicamento hasta que autoricemos la excepción. Los medicamentos de venta libre pueden tener cobertura si el médico los receta. Por favor consulte la lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You en las páginas 25 a 27 para ver los productos con cobertura. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para los Miembros (Member Services) de UPMC for You al de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Copagos de farmacia y límite de seis recetas médicas Se aplica un límite de seis recetas médicas sólo para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General, el cual no se aplicará si el miembro de Asistencia General cumple con cualquiera de los criterios indicados abajo. Es posible que deba pagar al farmacéutico un monto reducido, llamado copago, cuando compra un medicamento. El farmacéutico le informará si le corresponde pagar un copago. Los copagos de farmacia y los límites de seis recetas médicas no se aplican a mujeres embarazadas (incluido el período de posparto), menores de 18 años de edad ni a pacientes que residen en un Centro de enfermería o de Atención Médica Intermedia para Personas con Retraso Mental o Trastornos Relacionados (Intermediate Care Facilities for the Mentally Retarded and Other Related Conditions, ICF/ MR/ORC). Los copagos de farmacia tampoco se aplican a suministros de emergencia y de planificación familiar, y a quienes reúnan los requisitos del grupo de cobertura para la Prevención y Tratamiento del Cáncer del Cuello Uterino y del Seno, y los Títulos IV-B de Cuidados de Crianza (Title IV-B Foster Care) e IV-E de Cuidados de Crianza y Ayuda para la Adopción (Title IV-E Foster Care and Adoption Assistance). 1

6 Información para miembros en la categoría de Beneficios de Asistencia General: Los medicamentos con receta, incluidos los medicamentos de venta libre y la insulina, que su proveedor le recete o indique (incluidas las recetas originales y las renovaciones de recetas existentes) tendrán cobertura hasta un límite máximo de seis (6) recetas por mes calendario. Es posible que se le otorgue una excepción a los límites de cantidades en medicamentos recetados, si tiene enfermedades sistémicas crónicas graves u otros problemas médicos graves. Este límite no se aplica a ciertos medicamentos. Su farmacéutico le informará si el medicamento está exento de este límite. Si usted tiene beneficios de farmacia, los medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta. Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos genéricos de venta con o sin receta tienen un costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta. Si sus copagos entre los meses de enero a junio o de julio a diciembre superan el monto de $180, UPMC for You procesará automáticamente el reembolso de la cantidad excedente. Los cheques de reembolso se enviarán por correo cuatro (4) o seis (6) semanas después de cada período de seis meses. No se le denegará un medicamento con receta, aunque no pueda abonar el copago. Si no puede pagarlo, informe a su farmacéutico. Es posible que la farmacia trate de cobrar el copago de otro modo. Información para miembros en la categoría de Beneficios para Adultos: Si usted tiene beneficios de farmacia, los medicamentos de marca de venta con o sin receta tienen un costo de $3 por cada receta nueva o renovación de receta. Si tiene beneficios de farmacia, los medicamentos genéricos de venta con o sin receta tienen un costo de $1 por cada receta nueva o renovación de receta. No deberá abonar copagos por ciertos medicamentos: antihipertensivos (medicamentos para la presión arterial alta), antineoplásicos (medicamentos para el cáncer), medicamentos para la diabetes, anticonvulsivantes (medicamentos para la epilepsia), preparados cardiovasculares (medicamentos para las enfermedades del corazón), medicamentos para la enfermedad de Parkinson, medicamentos para el SIDA, medicamentos para el glaucoma, antipsicóticos (medicamentos para la psicosis) y antidepresivos (medicamentos para la depresión). Los medicamentos que le administre un médico, incluidas las vacunas, no requieren copago. Si sus copagos entre los meses de enero a junio o de julio a diciembre superan el monto de $90, UPMC for You procesará automáticamente el reembolso de la cantidad excedente. Los cheques de reembolso se enviarán por correo cuatro (4) o seis (6) semanas después de cada período de seis meses. No se le denegará un medicamento con receta, aunque no pueda abonar el copago. Si no puede pagarlo, informe a su farmacéutico. Es posible que la farmacia trate de cobrar el copago de otro modo. Si tiene alguna pregunta sobre estos copagos o desea saber qué beneficios están disponibles para usted, llame a Servicios para los Miembros a la línea gratuita Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Los representantes de Servicios para los Miembros están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. 2

7 Exclusiones del plan Los siguientes procedimientos no tienen cobertura del programa Medical Assistance (Asistencia Médica): Medicamentos del programa de Implementación de Estudios sobre la Eficacia de los Medicamentos (DESI) Medicamentos de fabricantes que no participan en el programa de rebajas en medicamentos Pago por servicio (Fee-for- Service, FFS) de Medical Assistance Medicamentos para la disfunción eréctil Medicamentos experimentales o de investigación Medicamentos utilizados por motivos estéticos Medicamentos utilizados para el tratamiento de la infertilidad Medicamentos para perder peso Límites de surtido de medicamentos con receta Una farmacia de la red debe surtir los medicamentos recetados. En algunas farmacias participantes, el suministro máximo de medicamentos para uso prolongado es de 90 días y debe abonar un copago. Consulte a su farmacéutico o llame a Servicios para los Miembros para saber si su farmacia participa en este programa. Un medicamento para uso prolongado es uno que debe tomar regularmente para un problema médico crónico o de largo plazo. El suministro máximo para los antibióticos, las sustancias controladas y los medicamentos especializados es de 30 días por copago. Las sustancias controladas son aquellas que tienen un alto potencial de fármacodependencia y que tienen una clasificación II-V según la Agencia Antidrogas de Estados Unidos (Drug Enforcement Agency, DEA) y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Los medicamentos especializados son fármacos de alto costo que se usan para tratar enfermedades complejas, que normalmente requieren un manejo especializado y la supervisión cercana de un médico. Consulte a su farmacéutico o llame a Servicios para los Miembros si desea saber para qué medicamentos pueden obtener un suministro de 90 días. Puede solicitar la renovación de una receta médica, una vez que utiliza el 85% de su medicamento. El Departamento de Servicios de Farmacia (Pharmacy Services Department) de UPMC for You revisa las autorizaciones para el reemplazo de los medicamentos que han sido extraviados, robados, destruidos o dañados. Suministros temporarios Todas las solicitudes de excepción se responderán en un plazo de 24 horas. Si no podemos alcanzar una determinación en este plazo, recibirá una de las siguientes opciones: Un suministro para 15 días del medicamento, si la receta indica que debe tomarlo de forma continua. Un suministro para 72 horas del medicamento, si lo necesita de forma urgente. Medicamentos genéricos Según la política de UPMC for You, si está disponible, se utilizará la versión genérica de un medicamento. Estos medicamentos tienen los mismos ingredientes activos que sus equivalentes de marca y son igual de seguros y eficaces. Siempre que sea apropiado desde el punto de vista clínico, se alienta a los médicos a recetar medicamentos genéricos. Si su médico le receta un medicamento de marca, su farmacéutico le suministrará la versión genérica. Ahora bien, si su médico considera que usted necesita la versión de marca, entonces deberá llamar a Servicios de Farmacia al UPMC (8762). Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. 3

8 Tratamiento escalonado Algunos medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You requieren que antes utilice otros medicamentos específicos para poder recibir el medicamento de tratamiento escalonado (step therapy). Cubrimos automáticamente los medicamentos de tratamiento escalonado si en nuestros archivos se indica que el paciente utilizó primero el fármaco requerido. Si no tenemos esa información, su médico deberá hablar con Servicios de Farmacia de UPMC for You antes de que su plan pueda cubrir el medicamento de tratamiento escalonado. Los medicamentos son los siguientes: Medicamentos de tratamiento escalonado Byetta Celebrex Effexor XR Lexapro Prevacid Singulair Symlin Venlafaxine ER Diovan Micardis Abilify (menores de 12 años) Zyprexa (menores de 12 años) Geodon (menores de 12 años) Risperidone (menores de 12 años) Seroquel/Seroquel XR (menores de 12 años) Clozapine (menores de 12 años) Autorización previa Su médico deberá proporcionar información adicional para indicarle algunos de los medicamentos incluidos en la lista de UPMC for You. Antes de recetarle algunos de ellos por primera vez, el médico debe consultar con Servicios de Farmacia de UPMC for You para que su plan de farmacia pueda cubrirlos. Los medicamentos son los siguientes: Medicamentos que requieren autorización previa Abilify Amevive Aranesp Aricept Banzel Botox Cerezyme Cimzia Cinryze Elidel Eligard Enbrel Epogen Flolan/epoprostenol Forteo Gleevec Humatrope Humira Hycamtin Increlex Infergen Intron-A Iressa Itraconazole 4

9 Medicamentos que requieren autorización previa continuación IVIG (intravenous immune globulin) Kineret Kuvan Letairis Lidoderm Lucentis Lupron Lyrica Mozobil Myobloc Namenda Neulasta Neupogen Nexavar Norditropin Nplate Nuvigil Orencia Pegasys Peg-Intron Procrit Promacta Protopic Provigil Relistor Remicade Remodulin Revatio Revlimid Rituxan Roferon-A Samsca Savella Seroquel/Seroquel XR (200 mg y menos) Serostim Simponi Sprycel Suboxone Subutex Sucraid Supartz Supprelin LA Sutent Symbyax Synagis Synvisc Tarceva Targretin Tasigna Temodar Testosterone products Trelstar Tretinoin (mayores de 35 años) Tykerb Tysabri Vantas Ventavis Viadur Xeloda Xenazine Xolair Xyrem Zoladex Zolinza Zorbtive 5

10 Límites de cantidad El Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics Committee) de UPMC for You ha establecido límites para las cantidades de ciertos medicamentos para fomentar su uso correcto. Los medicamentos que aparecen en el siguiente cuadro tienen límites de cantidad. Clase de medicamento Medicamentos inyectables anticoagulantes Límites de cantidad Lovenox, Fragmin, and Arixtra suministro para 2 meses por año Medicamentos antivíricos famciclovir 125mg famciclovir 250mg famciclovir 500mg Relenza Synagis Tamiflu Valcyte Valtrex 500mg Valtrex 1000mg 21 comprimidos por mes 70 comprimidos por mes 21 comprimidos por mes 1 paquete de tratamiento por temporada 1 frasco por mes Máximo de 5 dosis por temporada 10 cápsulas o 50 ml por temporada suministro para 180 días por año 42 comprimidos por mes 21 comprimidos por mes Asma Singulair TE 30 comprimidos por mes Medicamentos para trastornos de déficit de atención/hiperactividad amphetamine salts ER 5mg, 10mg, 12.5mg amphetamine salts ER 15mg, 20mg, 30mg amphetamine salt combo 5mg amphetamine salt combo 7.5mg amphetamine salt combo 10mg amphetamine salt combo 12.5mg amphetamine salt combo 15mg amphetamine salt combo 20mg 30 cápsulas por mes 60 cápsulas por mes 360 comprimidos por mes 240 comprimidos por mes 180 comprimidos por mes 150 comprimidos por mes 120 comprimidos por mes 90 comprimidos por mes = Requiere autorización previa Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 6 TE = Requiere tratamiento escalonado

11 Clase de medicamento amphetamine salt combo 30mg Concerta 18mg, 27mg, 54mg Concerta 36mg dextroamphetamine 5mg: edades de 6 a 12 años dextroamphetamine 10mg: edades de 6 a 12 años dextroamphetamine 5mg: mayores de 12 años dextroamphetamine 10mg: mayores de 12 años dextroamphetamine SA 5mg: edades de 6 a 12 años dextroamphetamine SA 10mg: edades de 6 a 12 años dextroamphetamine SA 15mg: edades de 6 a 12 años dextroamphetamine SA 5mg: mayores de 12 años dextroamphetamine SA 10mg: mayores de 12 años dextroamphetamine SA 15mg: mayores de 12 años dexmethylphenidate 2.5mg dexmethylphenidate 5mg dexmethylphenidate 10mg methylphenidate 2.5 mg methylphenidate 5mg methylphenidate 10mg methylphenidate 20mg methylphenidate 5mg/5mL solution methylphenidate 10mg/5mL solution methylphenidate SR 10mg Límites de cantidad 60 comprimidos por mes 30 comprimidos por mes 60 comprimidos por mes 240 comprimidos por mes 120 comprimidos por mes 360 comprimidos por mes 180 comprimidos por mes 270 comprimidos por mes 135 comprimidos por mes 90 comprimidos por mes 360 comprimidos por mes 180 comprimidos por mes 120 comprimidos por mes 240 comprimidos por mes 120 comprimidos por mes 60 comprimidos por mes 1200 comprimidos por mes 600 comprimidos por mes 300 comprimidos por mes 150 comprimidos por mes 3000mL por mes 1500mL por mes 180 comprimidos por mes = Requiere autorización previa 7 TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular.

12 Clase de medicamento methylphenidate SR 20mg Strattera 10mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg Strattera 18mg Strattera 25mg Límites de cantidad 90 comprimidos por mes 30 comprimidos por mes 60 comprimidos por mes 90 comprimidos por mes Broncodilatadores Ventolin HFA 2 inhaladores por mes Agentes dermatológicos Elidel Protopic Regranex 6 meses por año 6 meses por año 3 tubos por año Medicamentos para la diabetes Byetta TE Symlin TE 1 pluma por mes 4 frascos por mes Medicamentos para la fibromialgia Savella 60 comprimidos por mes Medicamentos gastrointestinales Emend 80mg Emend 125mg ondansetron 4mg, 8mg ondansetron 24mg Prevacid TE 4 comprimidos por mes 2 comprimidos por mes 90 comprimidos por mes 7 comprimidos por mes 30 cápsulas por mes Terapia de reemplazo de hormonas estradiol transdermal patches 4 parches por mes Medicamentos biotecnológicos e inyectables Amevive Apokyn 2 tratamientos por año 30 jeringas por mes = Requiere autorización previa 8 TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular.

13 Clase de medicamento Cimzia Cinryze Enbrel 25mg Enbrel 50mg Humira Humira Crohn s Starter Pack Humira Psoriasis Starter Pack Infergen Kineret Mozobil Pegasys Peg-Intron Promacta 25mg Promacta 50mg ribavirin Rituxan Samsca 15mg Samsca 30mg Simponi Xenazine 12.5mg Xenazine 25mg Límites de cantidad 2 frascos por mes 16 frascos por mes 8 frascos por mes 4 frascos por mes 2 jeringas por mes 1 paquete de por vida 1 paquete de por vida 12 frascos por mes 30 jeringas por mes 8 frascos por 4 días 4 frascos (1 juego) por mes 4 juegos por mes 90 comprimidos por mes 30 comprimidos por mes 180 unidades por mes 1 tratamiento (dos dosis de 1000 mg administradas los días 1 y 15) 30 comprimidos por mes 60 comprimidos por mes 1 inyección por mes 90 comprimidos por mes 120 comprimidos por mes Medicamentos contra la migraña Maxalt tablets sumatriptan injection sumatriptan nasal spray sumatriptan tablets 9 comprimidos por mes 4 cajas por mes 6 frascos por mes 9 comprimidos por mes = Requiere autorización previa 9 TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular.

14 Clase de medicamento Limitaciones para renovación mensual de recetas Límites de cantidad Benzodiazepines Narcotic analgesics 2 renovaciones por mes 4 renovaciones por mes Medicamentos inyectables para la esclerosis múltiple Avonex Copaxone Rebif 1 paquete (cada uno con 4 frascos) por mes 1 paquete con 32 frascos por mes 12 jeringas listas para usar por mes Medicamentos para la narcolepsia Xyrem 3 frascos por mes Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (NSAID) Celebrex ketorolac 60 cápsulas por mes suministro para 5 días Antibióticos de administración oral azithromycin 250mg azithromycin 500mg azithromycin 600mg azithromycin 2gr per 60mL bottle ciprofloxacin ER 500mg ciprofloxacin ER 1000mg Zyvox 10 comprimidos por mes 3 comprimidos por mes 8 comprimidos por mes 1 frasco por mes 3 comprimidos por receta 14 comprimidos por receta 56 comprimidos por año Fungicidas de administración oral fluconazole 150mg fluconazole 50mg, 100mg, 200mg terbinafine Vfend 2 comprimidos por receta 10 comprimidos por mes 90 comprimidos por año suministro para 100 días por año = Requiere autorización previa 10 TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular.

15 Clase de medicamento = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular. 11 Límites de cantidad Inyecciones para osteoartritis de la rodilla Supartz Tratamiento de 2 inyecciones por año en cada rodilla Synvisc Analgésicos Combination drugs containing acetaminophen Combination drugs containing aspirin fentanyl transdermal patch 100mcg fentanyl transdermal patch 12.5mcg, 25mcg, 50mcg, 75mcg hydrocodone/ibuprofen Lidoderm morphine sulfate sustained release Analgésicos narcóticos Opana ER oxycodone/ibuprofen tramadol tramadol/acetaminophen Medicamentos psiquiátricos Abilify bupropion XL 24 hour Effexor XR 150mg TE Effexor XR 37.5mg TE Effexor XR 75mg TE Geodon lamotrigine 100mg, 200mg lamotrigine 5mg, 25mg, 150mg Lexapro 10mg TE Tratamiento de 2 inyecciones por año en cada rodilla 4 gramos por día 6 gramos por día 30 parches por mes 10 parches por mes 50 comprimidos durante 10 días 3 parches por día 90 comprimidos por mes suministro para 30 días 60 comprimidos por mes 28 comprimidos por mes 240 comprimidos por mes 40 comprimidos por mes 1 comprimido por día 1 comprimido por día 2 cápsulas por día 1 cápsula por día 3 cápsulas por día 2 cápsulas por día 2 comprimidos por día 3 comprimidos por día 1.5 comprimidos por día

16 Clase de medicamento Lexapro 5mg, 20mg TE risperidone Seroquel Seroquel XR 150mg, 200mg Seroquel XR 50mg, 300mg, 400mg (menos de 200mg) Suboxone 2/0.5mg Suboxone 8/2mg Subutex 2mg Subutex 8mg Symbyax Venlafaxine ER 150mg TE Venlafaxine ER 75mg, 37.5mg, 225mg TE Zyprexa 2.5mg, 5mg, 7.5mg, 10mg Zyprexa 15mg, 20mg Límites de cantidad 1 comprimido por día 2 comprimidos por día 3 comprimidos por día 1 comprimido por día 2 comprimidos por día 6 comprimidos por día 4 comprimidos por día 6 comprimidos por día 4 comprimidos por día 1 cápsula por día 2 comprimidos por día 1 comprimido por día 1 comprimido por día 2 comprimidos por día Anticonvulsivos Diastat Lyrica 25mg, 50mg, 75mg, 100mg, 150mg, 200mg Lyrica 225mg, 300mg Topiramate 1 caja por receta 90 cápsulas por mes 60 cápsulas por mes 3 comprimidos por día Tratamientos para dejar de fumar buproban nicotine gum nicotine lozenges nicotine patches Nicotrol inhaler Nicotrol nasal spray 12 semanas 12 semanas 12 semanas 12 semanas 24 semanas 12 semanas = Requiere autorización previa 12 TE = Requiere tratamiento escalonado Estos son los límites de cantidad estándar que cubrimos. Según el diagnóstico y la información que suministra el médico, es posible que cubramos cantidades mayores después de hacer una revisión médica de cada caso en particular.

17 Medicamentos de una dosis diaria Para ciertos medicamentos, la FDA ha aprobado el uso de una dosis alta al día en lugar de varias dosis más bajas en distintos momentos del día. Esto simplifica la administración, ya que sólo debe recordar tomar su medicamento una vez al día. Para estos medicamentos, UPMC for You ofrece cobertura sólo para una dosis alta al día durante un período de hasta 30 días. He aquí un ejemplo. El médico le indica que tome dos dosis de 20 miligramos (mg) de un medicamento cada día, una a la mañana y otra a la noche. Si el medicamento también está disponible en dosis de 40 mg, el farmacéutico reemplazará las dos dosis de 20 mg al día por una de 40 mg al día. Si hay un motivo médico que impide que tome una dosis más alta del medicamento una vez al día, el médico debe llamar a Servicios de Farmacia al UPMC (8762) para solicitar una excepción médica. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Los representantes están disponibles de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Farmacias para medicamentos con receta UPMC for You cuenta con una amplia variedad de farmacias participantes que pueden surtir su receta. Usted tiene cobertura de beneficios de farmacia si el Departamento de Asistencia Social (Department of Public Welfare) determina que reúne los requisitos para recibir esta cobertura. Para encontrar la farmacia participante más cercana, llame a Servicios para los Miembros al y seleccione la opción correspondiente a farmacia. También puede visitar el sitio web en para ver cuál es la farmacia más cercana. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita Quejas, quejas formales y audiencias justas Usted tiene derecho a apelar cualquier denegación de cobertura de UPMC for You y a presentar una queja sobre la administración de la lista de medicamentos, por medio de los procesos de quejas y quejas formales que se detallan en el Manual para Miembros (Member Handbook) de UPMC for You. También tiene derecho a tener una audiencia justa. Puede encontrar información sobre este proceso en el Manual para Miembros. Consulte la sección de Quejas, quejas formales y audiencias justas del manual, que comienza en la página 73. Para solicitar el manual u obtener más información, llame a Servicios para los Miembros al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita También puede visitar el sitio web para ver una copia de este manual por Internet. Preguntas sobre los beneficios de farmacia Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de farmacia, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., y los sábados, de 8 a.m. a 3 p.m. Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita

18 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento ABILIFY acarbose acebutolol acetazolamide acetic acid acetic acid/aluminum acetate acetylcysteine ACTOPLUS MET ACTOS ACULAR ACULAR LS acyclovir ADVAIR AGENERASE albuterol ALDARA alendronate alesse ALIMTA ALKERAN allopurinol ALOMIDE ALPHAGAN P alprazolam amantadine amcinonide AMEVIVE amiloride amiloride/hydrochlorothiazide amiodarone amitriptyline amlodipine amlodipine/benazepril amnesteem Código, (TE, menores de 12 años) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca (renovaciones por mes), Nombre del medicamento amoxicillin amoxicillin/clavulanate amphetamine salts amphetamine salts ER ampicillin anagrelide ANDRODERM ANDROGEL ANDROID ANTABUSE OKYN apri TIVUS aranelle ARANESP ARICEPT ARIMIDEX ARIXTRA AROMASIN ASACOL ASACOL HD aspirin ASTELIN atenolol atenolol/chlorthalidone ATRIPLA atropine sulfate AVANDAMET AVANDARYL AVANDIA AVELOX aviane AVODART = Límites de cantidad Código Letra minúscula = versión genérica 14

19 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento AVONEX azathioprine AZILECT azithromycin bacitracin baclofen balsalazide BANZEL BARACLUDE BAYER BLOOD GLUCOSE PRODUCTS (Ascensia) benazepril benazepril/hydrochlorothiazide benzocaine/antipyrine benzonatate benzoyl peroxide benztropine betamethasone betaxolol BETOPTIC S bicalutamide bisoprolol bisoprolol/hydrochlorothiazide BOTOX brevicon bromocriptine brompheniramine/pseudoephedrine budeprion XL bumetanide buproban bupropion bupropion SR bupropion XL butalbital/acetaminophen Código REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca Nombre del medicamento butalbital/acetaminophen/ caffeine butalbital/aspirin/caffeine BYETTA calcipotriene calcitriol calcium acetate camila CANASA captopril captopril/hydrochlorothiazide carbamazepine carbamazepine ER carbamide peroxide carbidopa/levodopa carisoprodol carteolol carvedilol cefaclor cefadroxil cefdinir cefpodoxime cefuroxime CELEBREX cephalexin CEREZYME cetirizine OTC chlorhexidine chloroquine chlorpheniramine/pseudoephedrine chlorthalidone chlorzoxazone cholestyramine choline magnesium trisalicylate = Límites de cantidad Código TE, TE, Letra minúscula = versión genérica 15

20 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento Código Nombre del medicamento Código cilostazol cimetidine CIMZIA, CINRYZE, ciprofloxacin ciprofloxacin ER citalopram claravis clarithromycin clindamycin clobetasol clomipramine clonazepam (renovaciones por mes) clonidine clotrimazole clotrimazole/betamethasone clozapine (TE, menores de 12 años) codeine (renovaciones por mes) codeine/acetaminophen, (renovaciones por mes) codeine/aspirin, (renovaciones por mes) colchicine colestipol COMBIVENT COMBIVIR COMTAN CONCERTA COPAXONE cortisone acetate CRIXIVAN cromolyn cryselle CUPRIMINE cyanocobalamin cyclobenzaprine CYCLOGYL cyclophosphamide cyclosporine danazol dantrolene dapsone DELATESTRYL DENAVIR DEPO-TESTOSTERONE desipramine desmopressin desonide desoximetasone DETROL DETROL LA dexamethasone dexmethylphenidate dextroamphetamine dextroamphetamine SA DIASTAT diazepam (renovaciones por mes) diclofenac dicloxacillin dicyclomine diflorasone digoxin dihydroergotamine DILATRATE-SR diltiazem DIOVAN TE DIOVAN HCT TE diphenhydramine diphenoxylate/atropine REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 16

21 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento Código Nombre del medicamento Código dipyridamole disopyramide DIURIL divalproex divalproex DR divalproex ER dorzolamide dorzolamide/timolol doxazosin doxepin doxycycline DUETACT dyphylline-gg econazole estradiol transdermal estradiol/norethindrone estropipate ethambutol ETHMOZINE ethosuximide etodolac etoposide EURAX EVISTA EXFORGE famciclovir famotidine FARESTON EFFEXOR XR TE, FELBATOL ELIDEL, FEMARA ELIGARD fenofibrate EMCYT EMEND fenoprofen fentanyl patch, (renovaciones por mes) EMTRIVA enalapril enalapril/hydrochlorothiazide ENBREL, fexofenadine finasteride FLOLAN FLOVENT enpresse epinephrine EPIVIR eplerenone EPOGEN fluconazole fludrocortisone flunisolide fluocinolone fluocinonide epoprostenol fluorometholone EPZICOM ergocalciferol ergotamine erythromycin estradiol fluorouracil fluoxetine flurazepam flutamide (renovaciones por mes) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 17

22 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento Código Nombre del medicamento Código fluticasone fluvoxamine folic acid FORTEO FORTOVASE fosinopril fosinopril/hydrochlorothiazide FRAGMIN furosemide FUZEON gabapentin GABITRIL GALZIN ganciclovir gemfibrozil gentamicin GEODON (TE, menores de 12 años) GLEEVEC glimepiride glipizide glipizide ER GLUCAGON glyburide glycopyrrolate griseofulvin guaifenisin/codeine (renovaciones por mes) guaifensin/dextromethorphan guanabenz guanfacine haloperidol HELIDAC HIVID HUMALOG HUMATROPE HUMIRA, HUMULIN HYCAMTIN hydralazine hydrochlorothiazide hydrocodone/acetaminophen, (renovaciones por mes) hydrocodone/homatropine (renovaciones por mes) hydrocodone/ibuprofen, (renovaciones por mes) hydrocortisone hydroxychloroquine hydroxyurea hydroxyzine hylira hyoscyamine ibuprofen imipramine INCRELEX indapamide indomethacin INFERGEN, INTELENCE INTRON-A INVIRASE IOPIDINE ipratropium IRESSA ISENTRESS isoniazid ISOPTO CARBACHOL ISOPTO HYOSCINE isosorbide dinitrate isosorbide mononitrate isradipine REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 18

23 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento itraconazole IVIG (intravenous immune globulin) JANUMET JANUVIA jolessa jolivette junel junel FE KALETRA kariva ketoconazole ketoprofen ketorolac ketotifen KINERET K-PHOS KUVAN labetolol lactulose lamotrigine LANTUS leena leflunomide lessina LETAIRIS LEUKERAN levetiracetam levlite levobunolol levora levothyroxine LEXRO LEXIVA lidocaine Código TE, Nombre del medicamento lidocaine/prilocaine LIDODERM LIFESCAN BLOOD GLUCOSE PRODUCTS (One Touch) liothyronine lisinopril lisinopril/hydrochlorothiazide lithium carbonate loperamide loratadine OTC loratadine/pseudoephedrine OTC lorazepam lovastatin LOVENOX low-ogestrel LUCENTIS LUMIGAN LUPRON LYRICA malathion MATULANE MAXALT MAXALT MLT mebendazole meclizine medroxyprogesterone mefloquine megestrol acetate meloxicam meperidine MEPHYTON MEPRON mercaptopurine Código, (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 19

24 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento mesalamine metformin metformin ER methadone methazolamide methenamine METHERGINE methimazole METHITEST methocarbamol methotrexate methyldopa methylphenidate methylphenidate SR methylprednisolone metoclopramide metolazone metoprolol metronidazole mexiletine MICARDIS MICARDIS HCT miconazole midodrine minocycline minoxidil MIREX mirtazapine misoprostol mometasone mononessa morphine sulfate morphine sulfate sustained release MOZOBIL Código REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca TE TE (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), Nombre del medicamento multivitamin/fluoride/iron mupirocin MYCOBUTIN mycophenolate MYOBLOC nadolol naltrexone NAMENDA naproxen necon nefazodone neomycin sulfate neomycin/polymixin b/bacitracin neomycin/polymixin B/hydrocortisone NEULASTA NEUPOGEN NEXAVAR niacin NIASPAN nicotine gum, lozenges, patches NICOTROL inhaler NICOTROL nasal spray nifedipine nimodipine nisoldipine nitrofurantoin macrocrystals nitroglycerin nizatidine NIZORAL A-D nora-be NORDITROPIN norethindrone nor-qd = Límites de cantidad Código Letra minúscula = versión genérica 20

25 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento nortriptyline NORVIR NPLATE NUVARING NUVIGIL nystatin nystatin/triamcinolone ocella ofloxacin omeprazole OTC ondansetron OPANA OPANA ER ORENCIA ortho-est oxazepam OXSORALEN oxybutynin oxybutynin ER oxycodone oxycodone/acetaminophen oxycodone/aspirin oxycodone/ibuprofen oxymetazoline pancrelipase papain/urea paromomycin paroxetine peg 3350/electrolytes peg 3350/sodium bicarbonate/ sodium chloride/potassium chloride PEGASYS PEG-INTRON penicillin VK Código (renovaciones por mes), (renovaciones por mes) (renovaciones por mes) (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), (renovaciones por mes),, Nombre del medicamento pentoxifylline permethrin perphenazine phenazopyridine phenobarbital phenylephrine phenytoin PHISOHEX pilocarpine pindolol piroxicam PLAVIX podofilox polymixin B/bacitracin portia potassium bicarbonate/citrate potassium chloride potassium citrate pramox PRANDIN pravastatin prazosin prednisolone prednisone PREMARIN PREMARIN CREAM PREMPHASE PREMPRO PREVACID PREZISTA primaquine primidone probenecid Código TE, REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 21

26 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento procainamide PROCANBID prochlorperazine PROCRIT PROMACTA promethazine promethazine/codeine propafenone propoxyphene propoxyphene/acetaminophen propranolol propranolol/hydrochlorothiazide propylthiouracil PROTOPIC PROVIGIL PULMICORT RESPULES (menores de 8 años) PULMOZYME pyrazinamide pyrethrins/piperonyl butoxide pyridostigmine quinapril quinapril/hydrochlorothiazide quinidine QVAR ramipril RANEXA ranitidine RAMUNE REBIF REGRANEX RELENZA RELISTOR REMICADE REMODULIN Código, (renovaciones por mes) (renovaciones por mes), (renovaciones por mes), REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca Nombre del medicamento RENAGEL RENVELA RESCRIPTOR RESTASIS REVATIO REVLIMID REYATAZ ribavirin RIDAURA rifampin rimantadine RISPERDAL CONSTA risperidone RITUXAN ropinirole salsalate SAMSCA SANTYL SAVELLA selegiline selenium sulfide SELZENTRY SEREVENT DISKUS SEROQUEL SEROQUEL XR SEROSTIM sertraline silver sulfadiazine SIMPONI simvastatin SINGULAIR = Límites de cantidad Código Letra minúscula = versión genérica (TE, menores de 12 años),,, (200mg y menos), (TE, menores de 12 años) (200mg y menos), (TE, menores de 12 años), TE, 22

27 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento sodium fluoride sodium polystyrene sulfonate SOMATULINE SORIATANE CK sotalol SPIRIVA spironolactone spironolactone/hydrochlorothiazide sprintec SPRYCEL stavudine STRATTERA SUBOXONE SUBUTEX SUCRAID sucralfate sulfacetamide sulfamethoxazole/trimethoprim sulfasalazine sulfisoxazole sulindac sumatriptan SUPARTZ SUPPRELIN LA SUSTIVA SUTENT SYMBYAX SYMLIN SYNAGIS SYNVISC SYPRINE tacrine tacrolimus TAMIFLU Código REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca,,,, TE,,, Nombre del medicamento = Límites de cantidad Código tamoxifen TARCEVA TARGRETIN TASIGNA temazepam (renovaciones por mes) TEMODAR terazosin terbinafine terbutaline terconazole TESTIM TESTODERM TESTOPEL TESTRED tetracycline theophylline thiethylperazine thioguanine thyroid THYROLAR ticlopidine timolol tizanidine tobramycin tolnaftate topirimate torsemide TRACLEER tramadol tramadol/acetaminophen trandolapril trazodone TRELSTAR tretinoin (mayores de 35 años) Letra minúscula = versión genérica 23

28 Lista de medicamentos con receta de UPMC for You Nombre del medicamento Código Nombre del medicamento Código TREXALL trezix triamcinolone triamterene/hydrochlorothiazide triazolam (renovaciones por mes) VIRAMUNE VIREAD vitamin A,D,C/fluoride/iron vitamin B complex,c/folic acid warfarin trifluridine trihexyphenidyl WEHOL XALATAN trimethoprim trinessa tri-previfem tri-sprintec trivora TRIZIVIR TRUVADA trypsin/balsalm/castor oil TYKERB XELODA XENAZINE XOLAIR XYREM zaleplon ZETIA ZIAGEN zidovudine ZOLADEX,, TYSABRI ZOLINZA ursodiol VAYTE zolpidem ZORBTIVE valproic acid VALTREX zovia ZOVIRAX VANCOCIN VANTAS ZYPREXA ZYVOX (TE, menores de 12 años) velivet venlafaxine VENLAFAXINE ER TE, VENTAVIS VENTOLIN HFA verapamil VESICARE VFEND VIADUR VIDEX VIRACEPT REFERENCIA = Requiere autorización previa TE = Requiere tratamiento escalonado Letra mayúscula = medicamento de marca = Límites de cantidad Letra minúscula = versión genérica 24

29 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You A continuación incluimos una lista de algunos de los medicamentos de venta libre (OTC) de uso más común, que están disponibles en todos los modos de administración (por ejemplo, comprimidos, soluciones, cremas y lociones) y potencias (por ejemplo, para adultos y pediátrico). UPMC for You cubre los medicamentos genéricos de venta libre con una receta de su médico. Si no hay disponible una versión genérica, UPMC for You cubrirá el medicamento de venta libre de marca. Los medicamentos de marca enumerados abajo se ofrecen sólo a modo de referencia. Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca Acné benzoyl peroxide Panoxyl Analgésicos acetaminophen and combinations Tylenol aspirin and combinations Ecotrin, Bayer ibuprofen and combinations Motrin, Advil naproxen Aleve Antiácidos aluminum hydroxide Alternagel aluminum/magnesium hydroxide Mylanta, Maalox calcium carbonate Tums, Rolaids cimetidine Tagamet famotidine Pepcid ranitidine Zantac nizatidine Axid omeprazole OTC Prilosec OTC Antidiarréicos bismuth subsalicylate Kaopectate, Pepto-Bismol loperamide Imodium A-D Antiflatulentos simethicone Gas-X, Phazyme, Mylicon Antihistamínicos chlorpheniramine Chlor-trimeton diphenhydramine Benadryl loratadine Claritin, Alavert cetirizine Zyrtec Decongestionantes pseudoephedrine Sudafed phenylephrine Sudafed-PE Combinaciones de antihistamínicos/ loratadine/pseudoephedrine Claritin-D descongestionantes cetirizine/pseuodephedrine Zyrtec-D Antieméticos bismuth subsalicylate Kaopectate, Peptobismol dimenhydrinate Dramamine meclizine Dramamine Less Drowsy, Bonine sugar/orthophosphoric acid Emetrol Broncodilatadores epinephrine Primatene Preparados para la tos/resfríos guaifenesin Robitussin guaifenesin/dextromethorphan Robitussin DM 25

30 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación) Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca Diabetes blood glucose monitors One Touch monitors, Ascensia monitors test strips One Touch Test Strips, Ascensia Test Strips lancets One Touch Ultrasoft Lancets, Ascensia Microlet Lancets glucose tablets BD glucose tablets insulin Humulin R, Humulin N, Humulin 70/30 (vials) insulin syringes BD Syringes alcohol swabs BD Alcohol Swabs Laxantes/ablandadores de heces magnesium hydroxide Milk of Magnesia bisacodyl Dulcolax docusate and combinations Colace, Pericolace laxative enemas Fleets psyllium Metamucil polyethylene glycol Miralax Preparados nasales oxymetazoline Afrin, Neo-Synephrine saline Ocean Nasal Spray phenylephrine Neo-Synephrine, Vick s Sinex Obstetricia y ginecología clotrimazole Gyne-Lotrimin miconazole Monistat-3, Monistat-7 tioconazole Monistat-1 condoms, male Trojan, Durex condoms, female Trojan, FC contraceptive devices Today Sponge, Diaphragms (Ortho, Koro-Flex, Koromex Coil, Wide Seal), Cervical Caps contraceptive foam Delfen Preparados oftalmológicos cellulose derivatives Refresh, TheraTears phenylephrine Altafrin polyvinyl alcohol Hypotears sodium chloride Muro-128 Tratamientos para dejar de fumar nicotine gum Nicorette nicotine lozenge Commit nicotine patch Nicoderm Antibacterianos bacitracin triple antibiotic Neosporin providone-iodine Betadine Anestésicos benzocaine Oragel, Anbesol 26

31 Lista de medicamentos de venta libre de UPMC for You (continuación) Categoría Genéricos Ejemplo de medicamento de marca dibucaine tetracaine Nupercainal Antiinflamatorios hydrocortisone Cortaid Baños dermatológicos colloidal oatmeal Aveeno Viractin, Pontocaine Funguicidas clotrimazole Lotrimin AF miconazole tolnaftate terbinafine salicylic acid Micatin Tinactin Lamisil Duofilm, Compound W Preparados rectales hydrocortisone Preparation H, Anusol zinc oxide Desitin Compresas húmedas aluminum acetate Domeboro Packets Escabicidas/pediculicidas permethrin Nix Vitaminas/minerales piperonyl butoxide vitamins (i.e., B-complex, cyanocobalamin, thiamine) calcium and combinations folic acid iron supplements multivitamins prenatal vitamins niacin electrolyte solution Rid, Pronto Oscal, Oscal-D Fer-in-sol, Fergon Centrum, Theragran, Poly-Vi-Sol Stuartnatal Slo-niacin Pedialyte 27

32 Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos Vea a continuación una lista de los medicamentos que más frecuentemente se recetan a los miembros. Busque en la lista el nombre de las versiones genéricas de los medicamentos de marca. De marca Genéricos De marca Genéricos Accupril quinapril Darvocet propoxyphene/acetaminophen Accuretic quinapril/htcz Deltasone prednisone Accutane claravis, amnesteem Depakote DR divalproex sodium Adderall amphetamine salt combo Desyrel trazodone Aldactone spironolactone Dexedrine dextroamphetamine sulfate Alesse-28 aviane Diabeta glyburide Allegra fexofenadine Diflucan fluconazole Amaryl glimepiride Diprolene betamethasone dipropionate Ambien zolpidem Ditropan oxybutynin Amoxil amoxicillin Ditropan XL oxybutynin ER Antivert meclizine Duragesic fentanyl patch Arava leflunomide Duricef cefadroxil Atarax hydroxyzine Effexor venlafaxine Ativan lorazepam Elavil amitriptyline Augmentin amoxicillin/clavulanate Elocon mometasone furoate Bactrim sulfamethoxazole/trimethoprim Ery-tab erythromycin Bactroban mupirocin Eskalith lithium carbonate Benadryl diphenhydramine Feldene piroxicam Bentyl dicyclomine Flagyl metronidazole Benzac benzoyl peroxide Flexeril cyclobenzaprine Betapace sotalol Flonase fluticasone propionate Biaxin clarithromycin Glucophage metformin Capoten captopril Glucotrol glipizide Carafate sucralfate Halcion triazolam Cardura doxazosin Haldol haloperidol Ceftin cefuroxime Hytone hydrocortisone Celexa citalopram Hytrin terazosin Cipro ciprofloxacin Imdur isosorbide mononitrate Claritin loratadine Imuran azathioprine Claritin-D loratadine/pseudoephedrine Inderal propranolol Cleocin clindamycin phosphate Indocin indomethacin Clinoril sulindac Keflex cephalexin Compazine prochlorperazine Kenalog triamcinolone acetonide Cordarone amiodarone Klonopin clonazepam Coumadin warfarin 28

33 Guía de referencia de medicamentos de marca y genéricos (continuación) De marca Genéricos De marca Genéricos Lamictal lamotrigine Prinzide lisinopril/hctz Lamisil terbinafine Procardia nifedipine Lanoxin digoxin Proscar finasteride Lasix furosemide Prozac fluoxetine Levsin hyoscyamine Reglan metoclopramide Lodine etodolac Remeron mirtazapine Lomotil diphenoxylate/atropine Restoril temazepam Lopid gemfibrozil Retin-A tretinoin Lotensin benazepril Risperdal risperidone Lotensin HCT benazepril/hctz Ritalin methylphenidate Lotrel amlodipine/benazepril Soma carisoprodol Mevacor lovastatin Sporanox itraconazole Minipress prazosin Sumycin tetracycline Minocin minocycline Synthroid levothyroxine Mobic meloxicam Tegretol carbamazepine Motrin ibuprofen Tenex guanfacine MS Contin morphine sulfate ER Tenoretic atenolol/chlorthalidone Naprosyn naproxen Tenormin atenolol Neurontin gabapentin Tessalon Perles benzonatate Nicoderm nicotine patch Topicort desoximetasone Nicorette nicotine gum Tylenol #3 acetaminophen with codeine Nizoral ketoconazole Ultram tramadol Nolvadex tamoxifen Valium diazepam Nordette portia Vaseretic enalapril/hctz Norvasc amlodipine Vasotec enalapril Ortho Tri-Cyclen tri-sprintec, trinessa Veetids penicillin V potassium Ortho-Cyclen sprintec Vibramycin doxycycline hyclate Oxy IR oxycodone Vicodin hydrocodone/acetaminophen Pamelor nortriptyline Voltaren diclofenac Paxil paroxetine Wellbutrin bupropion Pepcid famotidine Xanax alprazolam Percocet oxycodone/acetaminophen Zantac ranitidine Peridex chlorhexidine gluconate Zithromax azithromyicin Plaquenil hydroxychloroquine Zocor simvastatin Pravachol pravastatin Zofran ondansetron Prilosec OTC omeprazole OTC Zoloft sertraline Principen ampicillin Zovirax acyclovir Prinivil lisinopril Zyloprim allopurinol 29

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36 Afiliada de One Chatham Center 112 Washington Place Pittsburgh, PA Este plan de atención administrada puede no cubrir todos sus gastos de atención médica. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios para los Miembros de UPMC for You al Los usuarios de equipo teleescritor (TTY) deben llamar a la línea gratuita CMN Copyright 2010 UPMC Health Plan, Inc. Todos los derechos reservados MA PHARM GUIDE C (CK) 3/29/2010 1M SS