TRACTAMENT DE L HEPATITIS C EN PACIENTS CONSUMIDORS DE DROGUES PER VIA PARENTERAL

Transcripción

1 TRACTAMENT DE L HEPATITIS C EN PACIENTS CONSUMIDORS DE DROGUES PER VIA PARENTERAL Elaborat amb el suport metodològic del Centre Cochrane Iberoamericà a petició de la Subdirecció General de Drogodependències del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya Novembre de 2011 Centre Cochrane Iberoamericà Iberoamerican Cochrane Centre

2 SUMARI INTRODUCCIÓ... 3 OBJECTIUS... 4 METODOLOGIA... 5 Criteris d inclusió... 5 Tipus de pacients... 5 Tipus de tractament... 5 Desenllaços d interès... 5 Síntesi crítica de la literatura científica... 5 Elegibilitat dels estudis... 5 Extracció de dades i síntesi de la literatura científica... 5 Estratègia de cerca... 6 RESULTATS... 8 Descripció dels estudis avaluats REVISIONS SISTEMÀTIQUES... 8 Descripció dels estudis avaluats ESTUDIS ORIGINALS... 9 Literatura científica disponible sobre les preguntes clíniques formulades Quina és la freqüència de reinfecció en consumidors de drogues per via parenteral? Hi ha efectes secundaris que són més prevalents en consumidors de drogues per via parenteral que en altres grups de risc? L adhesió i el compliment del tractament són pitjors en consumidors de drogues per via parenteral? Quina és la resposta al tractament en consumidors de drogues per via parenteral? L adhesió i el compliment del tractament són pitjors en consumidors de drogues per via parenteral sense sostre o pacients sense domicili estable? Recomanacions recollides en guies de pràctica clínica Alemanya (Reimer 2005) Àustria (Reimer 2005) Bèlgica (Reimer 2005) Dinamarca (Reimer 2005) European Association for the Study of the Liver (EASL 2011) EEUU (AASLD 2009, NIH 2002) Escòcia (SIGN 2006) Finlàndia (Reimer 2005) França (Reimer 2005) Holanda (Reimer 2005) Itàlia (Italian Association for the Study of the Liver 2010) Noruega (Reimer 2005) Regne Unit (Reimer 2005) Suècia (Reimer 2005) Estat espanyol CONCLUSIONS Implicacions per a la pràctica Implicacions per a la recerca REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES Estudis inclosos Revisions sistemàtiques Estudis originals Guies de pràctica clínica Estudis exclosos Altres referències ANNEX I. ESTRATÈGIA DE CERCA DISSENYADA PER A LA IDENTIFICACIÓ DELS ESTUDIS ANNEX II. ESTUDIS EXCLOSOS DE LA REVISIÓ... 34

3 INTRODUCCIÓ Els estudis que han estimat la PREVALENÇA global del VHC virus de l hepatitis C entre els consumidors de drogues per via parenteral han mostrat una prevalença sempre superior a 50% en 49 països, amb una gran variabilitat en les estimacions entre territoris, com es reflecteix en els índexs d Europa occidental que varien entre 2-93% (Aceijas 2007); les dades recollides per l Estat espanyol mostren una prevalença entre 59-85%, on les dades de coinfecció de VHC i VIH virus de la immunodeficiència humana resulten molt significatives i arriben a 95% en alguns estudis. Pel que fa a la INCIDÈNCIA, una revisió de dades d estudis desenvolupats als països de la Unió Europea va estimar-ne una taxa anual entre 6,2-39,3% (Roy 2002). Un estudi transversal fet a Catalunya en 296 usuaris de drogues per via parenteral que formaven part del Sistema integrat del sistema de vigilància epidemiològica del VIH/ETS (Huntington 2009) va mostrar una prevalença del VHC de 80,1% (IC 95% de 75,6-84,6%), amb una coinfecció per VIH de 50%; aquest estudi va desvetllar com a principals factors de risc per a la infecció el fet de compartir xeringues o instrumental, edat superior a 30 anys o ús injectat de cocaïna. Un estudi de metaregressió va avaluar la relació entre temps d inici del consum de drogues per via parenteral i taxes de VHC, i va mostrar a partir de les dades de 72 estudis de prevalença un temps mitjà d ençà l inici del consum de 7,2 anys i una prevalença de 66%; els resultats derivats de 10 estudis d incidència van mostrar un temps mitjà d ençà l inici del consum de 5,2 anys i una incidència de 20,7% (Hagan 2008) Les complicacions de la malaltia són considerables; així, estudis recents han mostrat que la prevalença del VHC pot ser un indicador de risc per a una posterior seroconversió a VIH en usuaris de drogues per via parenteral, i s ha observat que en àmbits en els quals es redueix la prevalença de VHC per sota de 30% es redueix considerablement el risc de VIH (Vickerman 2009). A banda d això, el 8,1 persones/any (entre 3,9-14,7 ) consumidores amb hepatitis C desenvolupen cirrosi, extrapolable a una prevalença a 20 anys del 14,8% de pacients (entre 7,5-25,5%) (John-Baptiste 2010). El tractament de l hepatitis C amb el tractament combinat de ribavirina i interferó-peg ha mostrat una resposta supeiror a 50% en la majoria d estudis; tot i això els assaigs clínics que han mostrat l eficàcia d aquest tractament antiviral acostumen a excloure els pacients consumidors de drogues, pels prejudicis existents relacionats amb l escàs compliment del tractament d aquests pacients, el consum actiu de drogues mentre dura el tractament, la recaiguda en el consum o l empitjorament de la comorbiditat psiquiàtrica. Aquest fet s ha reflectit tradicionalment en les guies de pràctica clínica que, en moltes ocasions no recomanen l inici del tractament en pacients que consumeixen drogues fins a tenir proves clares d abstinència. En aquest escenari, marcat per la incertesa, una revisió actual de la literatura científica desenvolupada amb més rigor pot contribuir a conèixer de manera més fiable quin és el resultat del tractament de l hepatitis C en pacients consumidors de drogues per via parenteral, en termes de resposta al tractament, compliment, seguretat i reinfecció.

4 OBJECTIUS L objectiu de l informe és desenvolupar una síntesi crítica de la literatura científica sobre els resultats del tractament antiviral en consumidors de drogues per via parenteral amb el virus de la hepatitis C; en concret, vam identificar literatura científica per respondre les preguntes clíniques següents, determinades per una sèrie de desenllaços d interès: 1. Quina és la freqüència de reinfecció en consumidors de drogues per via parenteral? 2. Hi ha efectes secundaris que són més prevalents en consumidors de drogues per via parenteral que en altres grups de risc? 3. L adhesió i el compliment del tractament és pitjor en consumidors de drogues per via parenteral? 4. Quina és la resposta al tractament en consumidors de drogues per via parenteral? 5. L adhesió i el compliment del tractament és pitjor en consumidors de drogues per via parenteral sense sostre o sense domicili estable?

5 METODOLOGIA Per a l elaboració d aquest informe es va comptar amb la col laboració metodològica del Centre Cochrane Iberoamericà, que va aplicar una metodologia estandarditzada per elaborar una revisió sistemàtica ràpida de la literatura. Criteris d inclusió TIPUS DE PACIENTS Els estudis inclosos en la síntesi crítica de la literatura científica havien d incloure consumidors de drogues per via parenteral amb una infecció per virus de l hepatitis C; vam avaluar els resultats per als tipus de població següents: Consumidors de drogues per via parenteral amb un temps mínim d abstinència Consumidors de drogues per via parenteral en programes de manteniment Consumidors de drogues per via parenteral actius TIPUS DE TRACTAMENT Els pacients inclosos en els estudis considerats havien de rebre un tractament antiviral, fonamentalment basat en: Dosis fixes d una combinació de ribavirina i una dosi fixa d interferó alfa-2a, ajustades al pes dels pacients Dosis fixes d interferó alfa-2a, ajustades al pes dels pacients DESENLLAÇOS D INTERÈS Com hem comentat, l abast de les preguntes clíniques el van determinar els següents desenllaços d interès: Freqüència de reinfecció Efectes secundaris derivats del tractament antiviral Adhesió i compliment del tractament antiviral Resposta al tractament La RESPOSTA AL TRACTAMENT estava determinada per una resposta virològica mantinguda, definida com la negativització de la carga viral (no-detecció del RNA del VHC en el sèrum mitjançant PCR, sensible amb un límit de detecció de UI/ml, a les 24 setmanes després d haver finalitzat el tractament; en aquest informe usem l acrònim anglès (SVR) per referir-nos en aquesta variable de resultat. Síntesi crítica de la literatura científica ELEGIBILITAT DELS ESTUDIS Vam avaluar les referències bibliogràfiques obtingudes de la cerca bibliogràfica per comprovar que complien amb els criteris d inclusió. En una primera fase, vam identificar les principals revisions sistemàtiques de la literatura sobre el tema i, posteriorment, vam obtenir els estudis originals publicats amb posterioritat a la revisió sistemàtica més recent (Zanini 2010); també vam avaluar les recomanacions formulades en les principals guies de pràctica clínica sobre el maneig dels pacients amb hepatitis C. EXTRACCIÓ DE DADES I SÍNTESI DE LA LITERATURA CIENTÍFICA

6 Els estudis que van complir amb els criteris d inclusió mencionats, els vam llegir críticament i vam resumir les principals característiques en taules descriptives; els resultats dels estudis es resumeixen depenent de la informació aportada a cadascuna de les preguntes clíniques que han determinat l abast d aquest informe. Vam fer una classificació de la qualitat de l evidència d acord amb les propostes metodològiques del grup de treball internacional GRADE; aquestes propostes metodològica entenen la qualitat de l evidència com la confiança que es pot tenir en els resultats recollits en la literatura científica, determinada per: Limitacions en el disseny dels estudis disponibles Consistència dels resultats d aquests estudis Precisió d aquests resultats determinada pels intervals de confiança Aplicabilitat dels resultats dels estudis en el context en què es generen les preguntes clíniques d interès Presència de biaix de publicació Depenent de les limitacions observades relacionades amb aquests factors en els estudis que aporten informació per a cadascun dels desenllaços d interès, la qualitat de l evidència es pot classificar en alta, moderada o baixa (en funció de l impacte d aquests factors). Estratègia de cerca Vam dissenyar una estratègia de cerca en diferents bases de dades per identificar revisions sistemàtiques rellevants per respondre les preguntes clíniques que han determinat l abast d aquest informe, així com estudis originals que aportessin noves dades a les revisions sistemàtiques. Així, vam consultar les bases de dades següents durant el maig de 2011: MEDLINE (accedit mitjançant PubMed) The Cochrane Library (número 5 de 2011) EMBASE (accedida mitjançant Ovid) PsycINFO (accedida mitjançant Ovid) Projecte CORK (la seva base de dades) Les estratègies de cerca dissenyades les detallem en l annex I i la figura 1 descriu el flux d estudis durant el procés de tria. En resum, la cerca va identificar 810 referències de les quals vam descartar 743 després de llegir-ne títol i resum ja que no tenien cap relació amb l abast d aquest informe i vam obtenir el text complet de 67 estudis per fer-ne una avaluació detinguda. Posteriorment vam excloure 46 estudis per les raons següents (recollides amb detall en l annex II): 10 eren revisions sistemàtiques sobre temes relacionats amb el VHC fora de l abast dels objectius d aquest informe: Baral 2007, Castelnuovo 2006, Coffin 2000, Corson 2011, De 2008, Gillies 2010, Hagan 2007, Jones 2010, Lelutiu-Weinberger 2009, Palmateer eren estudis originals sobre temes relacionats amb el VHC fora de l abast dels objectius d aquest informe: Gagnon 2010, Gilbert 2010, Hagan 2008, Hagan 2010, Huntington 2010, Manolakopoulos 2010, Matthews 2011, Medrano 2011, Paintsil 2010, Schreuder 2010, Semaan 2010, Vickerman 2009, Wisaksana 2010

7 6 eren revisions sistemàtiques de dades epidemiològiques sobre diversos aspectes del VHC: Aceijas 2007, Gough 2010, Mathei 2002, Roy 2002, Sullivan 2004, Te eren revisions no sistemàtiques de la literatura: Basu 2010, Birkhead 2007, Hagan 2000, Khalsa 2010, Munir 2010, Ritter eren estudis retrospectius: Angeli 2011, Farley 2011, Litwin 2009, Marco Mouriño eren editorials o cartes a l editor: Grebely 2011, Reimer 2009, Stancliff no recollien els desenllaços d interès per a l abast d aquest informe: John-Baptiste 2010, Mousalli era un estudi metodològic: Kretzschmar altre era un estudi inclòs en una de les revisions sistemàtiques avaluades en aquest informe: Ebner 2009 Figura 1. Flux d estudis durant el procés de tria Finalment vam incloure 14 estudis publicats en 21 articles, 2 revisions sistemàtiques sobre el tractament antiviral de consumidors de drogues per via parenteral (Hellard 2009, Zanini 2010) i 7 estudis originals publicats posteriorment (ATAHC Study, Grebely 2007, Jack 2009, Jones 2010, Lindenburg 2011, Melin 2010, Papadopoulos 2010); addicionalment, hem recollit les recomanacions formulades en 7 guies de pràctica clínica internacionals sobre el maneig de pacients amb hepatitis C (Almasio 2011, Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana 2004, Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya 2003, AESL 2011, Ghany 2009, NIH 2002, Xunta de Galicia 2010) i 1 estudi que recull recomanacions de diferents guies de la Unió Europea (Rimer 2005).

8 RESULTATS En aquesta secció descrivim les característiques bàsiques dels estudis avaluats en aquesta revisió crítica de la literatura. En primer lloc, descrivim les revisions sistemàtiques i posteriorment altres estudis originals rellevants identificats en la cerca, la majoria publicats posteriorment a la data de cerca de les revisions identificades En segon lloc, descrivim els resultats dels diferents estudis valorats a partir de les diverses preguntes clíniques que han definit l abast d aquest informe. Finalment, fem una relació de les recomanacions sobre l abordatge dels consumidors de drogues per via parenteral amb una infecció per virus de l hepatitis C, identificades en les principals guies de pràctica clínica. Descripció dels estudis avaluats REVISIONS SISTEMÀTIQUES ESTUDI: Hellard 2009 Disseny: revisió sistemàtica de la literatura Cerca de la literatura: fins a setembre de 2008 a MEDLINE i l ISI Web of Knowledge, limitada a literatura en anglès Objectiu: avaluar la literatura científica disponible sobre el compliment, la resposta al tractament (SVR) i reinfecció després del tractament de l hepatitis C en consumidors de drogues per via parenteral Comentaris: inclusió d estudis prospectius i retrospectius, però no estableix uns criteris d inclusió clars sobre el tipus de tractament per a l hepatitis C ESTUDI: Zanini 2010 Disseny: revisió sistemàtica de la literatura amb metanàlisi Cerca de la literatura: fins a juliol de 2010 a MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, i cerca manual limitada a literatura en anglès Objectiu: avaluar la literatura científica disponible sobre l eficàcia (SVR, abandonaments de l estudi) i seguretat (efectes adversos psiquiàtrics greus) del tractament antiviral combinat de l hepatitis C crònica en consumidors de drogues per via parenteral Comentaris: inclusió d estudis prospectius amb una definició explícita de la resposta al tractament (SVR) en consumidors actius de drogues o en tractament de manteniment o en programes multidisciplinaris, que avaluessin l efecte del tractament combinat amb ribavirina i interferó (recombinant o pegilat); anàlisi crítica i independent dels estudis inclosos, amb avaluació de la seva qualitat. La revisió va incloure 16 estudis amb 953 consumidors de drogues per via parenteral, la majoria (78%) homes i en un programa de manteniment de metadona (96%). Gran part d estudis (12/16) disposaven d un model d atenció multidisciplinària de l hepatitis C crònica que incloïa almenys 1 especialista en hepatologia i 1 expert en addiccions (8/12), i en un nombre menor d estudis incorporaven psiquiatres i psicòlegs en l equip (6/12); en aquesta majoria d estudis (12/16) el tractament avaluat va ser una combinació de ribavirina i interferó-peg.

9 Descripció dels estudis avaluats ESTUDIS ORIGINALS ESTUDI: ATAHC study (Australian Trial in Acute Hepatitis C) Disseny: estudi de cohort prospectiva en 13 hospitals i 3 centres d atenció primària australians Pacients: 163 pacients adults (més de 16 anys) amb infecció pel VHC aguda (primera confirmació de l anticòs en els darrers 6 mesos); seguiment cada 4 setmanes durant les primeres 12 i posteriorment cada 12 setmanes durant un total de 144. El 42% de pacients eren consumidors actius a l inici de l estudi i el 24% eren pacients que havien estat o continuaven (14%) en un programa de manteniment amb metadona o buprenorfina Tractament per a l hepatitis C: PEG-INFα-2a (180 µg setmanals) durant 24 setmanes; els pacients coinfectats amb el VIH també van rebre ribavirina (800 mg per als genotips 2 i 3, i entre mg per als genotips 1 i 4) Programa d atenció: no es descriu un programa d atenció multidisciplinària als pacients Principals resultats: el 76% de pacients (111/146) va iniciar el tractament, tot i que el 23% van abandonar-lo prematurament (en 4/17 per efectes adversos); es va descriure la SVR en el 55% (41/74) de pacients infectats amb el VHC i en el 74% (26/35) de pacients coinfectats amb el VIH. Els pacients consumidors en actiu eren els que majoritàriament no iniciaven el tractament (50% enfront de 37%) (Dore 2010); l inici del tractament era millor en pacients amb un temps inferior d ençà la infecció (OR 1,03 setmanal; IC 95% d 1,0-1,06; p=0,03) (Grebely 2010). El compliment amb el tractament va ser millor en pacients que estaven en un programa de manteniment amb metadona (67%; OR 0,4; IC 95% de 0,6-2,7) i no es van veure afectats per un consum actiu abans d entrar en l estudi (consum en els darrers 6 mesos, 83%; OR 1,25; IC 95% de 0,4-3,3) o durant l estudi (consum en els darrers 30 dies, 84%; OR 1,26; IC 95% de 0,4-3,8). La resposta al tractament (SRV) es va relacionar amb els individus que tenien un millor funcionament social i no estaven en tractament de manteniment amb metadona; no vam observar una relació entre la resposta al tractament i el genotip del VHC Comentaris: estudi amb pacients amb hepatitis C aguda ESTUDI: Grebely 2007 Disseny: estudi multidisciplinari de cohort prospectiva en 2 clíniques del Canadà Pacients: 40 pacients amb infecció pel VHC o coinfectats amb el VIH els pacients amb un consum actiu s excloïen de l estudi ; seguiment setmanal durant l estudi i anual posteriorment Tractament per a l hepatitis C: programa de tractament directament observat (DOT), PEG-INFα-2b (1,5 µg/kg setmanals) amb ribavirina (entre mg diaris) durant 24 setmanes en pacients amb els genotips 2 i 3; i 48 setmanes en pacients amb genotip 1 Programa d atenció: programa d atenció multidisciplinària amb manteniment amb metadona, intercanvi de xeringues, aconsellament (counseling), reducció de danys, atenció primària, DOT supervisat per especialista d infermeria i consulta a infectòlegs. Principals resultats: el 100% de pacients van iniciar el tractament, però el van abandonar el 35% (14/40); en 5 casos l abandonament va ser degut a efectes adversos (1 cas de depressió major) i en 6, pel fet d haver reiniciat el consum de drogues injectades. Es va observar resposta al tractament (SVR) en el 70% del pacients (28/40) (Grebely 2007), però dades de seguiment a llarg termini en 58 pacients (mitjana de seguiment de 2 anys; Grebely 2010) van mostrar que la SVR havia disminuït fins a 60% (35/58).

10 L anàlisi dels resultats de Grebely 2010 aporta dades sobre 2 pacients amb reinfecció (2/35) fet que suposa una taxa de reinfecció anual de 3,2% (IC 95% de 0,4-11,5) en el total dels participants o de 5,35 (IC 95% de 0,6-19,0) en pacients amb un consum de drogues per via parenteral actiu ESTUDI: Jack 2008 Disseny: estudi de cohort prospectiva en una clínica especialitzada del Regne Unit, amb un enfocament pragmàtic que permetia la inclusió en l estudi dels pacients segons criteri clínic Pacients: 118 pacients amb un test RNA del VHC positiu; els pacients havien d avenir-se a entrar en un programa de manteniment amb metadona o buprenorfina i no se ls permetia consumir drogues per via parenteral més de 3 cops/setmana i s havien de comprometre a no compartir mai la parafernàlia per al consum Tractament per a l hepatitis C: PEG-INFα-2a (180 µg setmanals) o PEG-INFα-2b (1,5 µg/kg setmanals) amb ribavirina (segons dosi aprovada per llicència) Programa d atenció: clínica coordinada per infermeria especialitzada en hepatitis, amb el suport d especialistes en hepatologia, i amb tractament de l addicció i atenció primària. L entrada en l estudi es deixava a criteri clínic infermer on es discutia cada cas amb el pacient mateix, l especialista en addiccions i l especialista en hepatologia, posteriorment ho comunicaven a l equip d atenció primària; les visites es feien a la clínica on infermeria administrava el tractament, feia les serologies i els tests de consum de drogues pertinents i advertia els pacients que la falta de compliment del tractament suposava l exclusió de l estudi Principals resultats: resposta al tractament (SVR) en el 62% (13/30) de pacients (vegeu comentaris); el 13% de pacients tractats (4/30) va abandonar el tractament, 2 per efectes adversos psiquiàtrics greus Comentaris: l enfocament pragmàtic de l estudi repercuteix en l elevat nombre de pacients perduts durant el procés d aquest estudi, fet que pot comprometre la validesa dels resultats; de 353 pacients inicialment proposats per entrar en l estudi, només 118 van tenir un test RNA del VHC positiu i només un terç d aquests (43/118) van ser candidats al tractament. Finalment, només 30 van començar el tractament, per la pèrdua o exclusió de la resta de pacients (la majoria per consum parenteral de drogues) ESTUDI: DUTCH-C study Disseny: estudi de cohort prospectiva en què durant un període determinat es va oferir a tots els participants de l estudi Amsterdam Cohort Study un cribratge pel VHC i tractament en el cas de mostrar un resultat positiu en les proves; vista la bona acollida de la proposta es va ampliar l estudi a altres centres de la capital holandesa Pacients: 579 pacients (497 participants en l Amsterdam Cohort Study) amb un resultat positiu en el cribratge pel VHC; usuaris, en actiu o no, de drogues per via parenteral Tractament per a l hepatitis C: PEG-INFα-2a amb ribavirina durant 24 setmanes en pacients amb genotips 2 i 3 o PEG-INFα-2b amb ribavirina durant 48 setmanes en pacients amb genotips 1 i 4; les dosis no van ser especificades Programa d atenció: programa multidisciplinari amb la implicació de 2 metges, 2 membres d infermeria, 1 especialista en hepatologia i 1 altre en virologia; atenció psiquiàtrica i tractament de l addicció a partir del maneig de casos, i programa de manteniment amb metadona (en actiu en el 73% dels participants) Principals resultats: l inici del tractament va ser baix, 47% (58/123), la resposta al tractament en el 65% de casos (37/48), amb un abandonament del 17% (10/58); 4 participants van abandonar el tractament per efectes adversos

11 ESTUDI: CheObs Study Disseny: estudi de cohorts que compara el tractament per a l hepatitis C en pacients usuaris de drogues enfront dels no consumidors, desenvolupat en centres especialitzats en el tractament de l hepatitis C a França Pacients: pacients, (56%) sense antecedents de consum de drogues, 578 (31%) amb antecedents de consum i 244 (13%) amb consum actiu de drogues; el 85% de pacients consumidors estava en un programa de manteniment Tractament per a l hepatitis C: PEG-INFα-2b amb ribavirina, sense especificació de dosi ni durada Programa d atenció: no es descriu un programa d atenció multidisciplinària en els pacients Principals resultats: no van haver diferències en els resultats principals del tractament en comparar els de pacients sense un historial de consum de drogues amb els de pacients consumidors (pacients amb consum actiu inclosos). La resposta al tractament, tot i ser més gran en pacients usuaris de drogues 58% en pacients actius (96/166) i 51% en pacients amb una història de consum (237/466), no va ser millor que la de pacients sense una història de consum (49%, 429/870); l adherència al tractament també va ser molt similar (37% en pacients amb consum actiu i 39% en la resta de pacients). L abandonament per efectes adversos va arribar al 10% ESTUDI: Papadopoulos 2010 Disseny: estudi d una cohort retrospectiva en un hospital universitari grec en la qual es van comparar els resultats del tractament per a l hepatitis C en pacients consumidors de drogues enfront dels pacients sense una història de consum Pacients: 162 pacients en tractament per a l hepatitis C admesos consecutivament (62 pacients eren consumidors de drogues per via parenteral en actiu) Tractament per a l hepatitis C: PEG-INFα-2a (180 µg setmanals) amb ribavirina (800 mg diaris) durant 24 setmanes o PEG-INFα-2b (1, 5 µg/kg setmanals) amb ribavirina (entre mg diaris) durant 48 setmanes Programa d atenció: no es descriu un programa d atenció multidisciplinària en els pacients Principals resultats: no es van observar diferències significatives entre els resultats dels pacients amb un consum actiu de drogues per via parenteral i els dels pacients que no tenien un historial de consum. El 76% de pacients va iniciar el tractament, però una proporció més gran de pacients consumidors va abandonar el tractament (6,2% enfront de 3,9%); la resposta al tractament (SVR) va ser millor en pacients consumidors (60% enfront de 42%)

12 Literatura científica disponible sobre les preguntes clíniques formulades QUINA ÉS LA FREQÜÈNCIA DE REINFECCIÓ EN CONSUMIDORS DE DROGUES PER VIA PARENTERAL? La revisió sistemàtica Hellard 2009 inclou 2 estudis que aporten dades sobre la taxa de reinfecció en consumidors de drogues per via parenteral després d un tractament antiviral. En un dels estudis, la taxa de reinfecció anual va ser de 0,8%, en 27 pacients que havien abandonat el consum després d una mediana de 65 mesos de seguiment (Dalgard 2002); en aquest estudi, 9 dels pacients que havien superat l addicció van tornar a consumir drogues, per la qual cosa la taxa de reinfecció anual va augmentar fins a 2,5%. En l altre estudi, la taxa de reinfecció anual va ser de 0,2% entre les 50,8 persones a qui es va fer el seguiment anual (Backmund 2004). En un programa de tractament directament observat (DOT) recolzat per un programa d atenció multidisciplinària (Grebely 2010) es va observar una taxa de reinfecció anual de 3,2% (IC 95% de 0,4-11,5) en 58 participants que havien estat seguits durant una mitjana de 2 anys. En el subgrup de pacients amb un consum de drogues per via parenteral actiu, la taxa de reinfecció anual va ser de 5,3% (IC 95% de 0,6-19,0). La revisió Zanini 2010 no va avaluar aquest desenllaç. HI HA EFECTES SECUNDARIS QUE SÓN MÉS PREVALENTS EN CONSUMIDORS DE DROGUES PER VIA PARENTERAL QUE EN ALTRES GRUPS DE RISC? Aquest desenllaç només es va avaluar en la revisió sistemàtica Zanini 2010, que va recollir la taxa d efectes adversos greus psiquiàtrics en 641 consumidors de drogues inclosos en 14 estudis prospectius i va revelar una taxa del 2% (IC 95% d 1-3%). La presència d aquests efectes adversos va determinar l abandonament de l estudi en 21 pacients dels 641 inclosos (2%); es va determinar que la raó de l abandonament d aquests pacients va ser la depressió major (en 16/21 casos) o la psicosi aguda (en 4/21 casos), però la taxa d efectes adversos no es va comparar amb la d altres pacients amb hepatitis C que rebessin tractament antiviral. Aquests resultats s han observat de manera similar en estudis posteriors: En l estudi ATACH, la taxa d abandonaments per efectes adversos va ser de 2,7% (4 del 23% de pacients que van abandonar el tractament prematurament) En l estudi DUTCH-C, la taxa d abandonaments per efectes adversos va ser de 6,8%) En l estudi que va avaluar un programa de DOT de Grebely 2007, es va observar una taxa d efectes adversos molt alta: 5 casos d abandonaments van ser per efectes adversos (12,5% de la mostra) i 1 dels casos per depressió major. Aquests resultats són similars als de l estudi Jack 2008 en el qual el 13% dels pacients tractats (4/30) va abandonar el tractament: 2 per efectes adversos psiquiàtrics greus o als de l estudi CheObs (10% d abandonaments) en el qual els resultats van ser similars entre consumidors de drogues i pacients sense antecedents de consum.

13 L ADHESIÓ I EL COMPLIMENT DEL TRACTAMENT SÓN PITJORS EN CONSUMIDORS DE DROGUES PER VIA PARENTERAL? La revisió sistemàtica Hellard 2009 va incloure 25 estudis sobre l adhesió i el compliment del tractament. Així, els estudis que comparaven pacients consumidors de drogues per via parenteral (CDVP) enfront de pacients no consumidors van mostrar una taxa de compliment del tractament inferior entre els CDVP (70,9%, mediana 71,9%) que entre els pacients no consumidors (79,4%, mediana 92,3%); en els estudis en què només s avaluaven els resultats en CDVP, la taxa de compliment del tractament va ser menor (mediana del 62,6%, rang de 46,6-100%). Aquesta revisió sistemàtica només va incloure 6 estudis amb dades sobre l adhesió al tractament que comparessin pacients consumidors de drogues per via parenteral enfront de pacients no consumidors. Tot i la inconsistència entre els resultats d aquests estudis, la taxa de no compliment del tractament dels pacients consumidors va ser major que la dels no consumidors (6,8%, mediana 12,7% entre els CDVP enfront de 4,9%, mediana 7,3%); en el conjunt d estudis, la taxa de no compliment del tractament en pacients consumidors va ser de 9,8% (mediana 14,2%; rang de 0-33,3%). Els 16 estudis prospectius inclosos en la metanàlisi de la revisió sistemàtica Zanini 2010 van mostrar una taxa d abandonament del tractament considerable: 26% (IC 95%, de 18-35%): aquests resultats cal interpretar-los amb precaució, tenint en compte la variabilitat entre estudis, la qual determina que l estimació del resultat estigui explicada en gran mesura per l heterogeneïtat tal com il lustra la figura 2, presa de la revisió Zanini Figura 2. Abandonament del tractament en la metanàlisi Zanini 2010 Recentment, 2 estudis han comparat els resultats del tractament per a l hepatitis C dels pacients consumidors de drogues enfront dels pacients no consumidors: mentre que a l estudi Papadopoulos 2010 una proporció més gran de pacients consumidors (tots consumidors per via parenteral en actiu) va abandonar el tractament (6,2% enfront de 3,9%), en el CheObs Study el compliment del tractament va ser molt similar entre els

14 grups comparats (37% en pacients amb consum actiu i 39% en pacients no consumidors o pacients amb una història de consum). Els resultats de compliment en la resta d estudis avaluats han estat variables, com en la literatura inclosa en les revisions Hellard 2009 i Zanini 2010: les dades varien de 13% o 17% en els estudis Jack 2008 o DUTCH-C Study fins a 35% en l estudi Grebely En l estudi amb pacients amb una infecció aguda per hepatitis C (ATAHC Study), el 23% va abandonar l estudi prematurament, però el compliment del tractament va ser millor en els pacients que estaven en un programa de manteniment amb metadona (67%; OR 0,4; IC 95% de 0,6-2,7) i no es va veure afectat per un consum actiu abans d entrar en l estudi (consum en els darrers 6 mesos, 83%; OR 1,25; IC 95% de 0,4-3,3) o durant l estudi (consum en els darrers 30 dies, 84%; OR 1,26; IC 95% de 0,4-3,8) (Grebely 2011). QUINA ÉS LA RESPOSTA AL TRACTAMENT EN CONSUMIDORS DE DROGUES PER VIA PARENTERAL? La revisió Hellard 2009 va incloure 22 estudis amb resultats sobre SVR en pacients amb hepatitis C crònica, dels quals 10 van comparar els resultats dels consumidors de drogues per via parenteral amb un grup de pacients no consumidors. En el grup d aquests estudis en què els pacients rebien un tractament amb ribavirina i interferó-peg, el percentatge mitjà de pacients que va assolir la SVR va ser de 54,3% (amb un rang de 18,1-94,1%), resultat similar al dels assaigs clínics que han mostrat l eficàcia d aquest tractament en pacients amb hepatitis C sense cap més morbiditat. En avaluar els resultats de tots els estudis d aquest grup, la taxa de pacients que van assolir la SVR va disminuir fins a 40,6% (amb un rang de 15,8-94,1%). Malgrat això, cap dels estudis que van comparar consumidors de drogues per via parenteral enfront de pacients no consumidors va mostrar diferències significatives entre els grups, tot i que les taxes de SVR van ser similars a les comentades. En 5 estudis, es va disposar de dades sobre consumidors actius: entre aquests pacients, les taxes de SVR van ser lleugerament inferiors i sense assolir la significació estadística a les de pacients abstinents durant el tractament antiviral (rang de 14,8-52,6% enfront d un rang de 34,8-57%, respectivament). En 13 estudis es va disposar de dades de pacients que havien iniciat un tractament per a l addicció abans de començar el tractament per a l hepatitis C: de 257 pacients en aquest grup, la taxa mediana de SVR va ser 47,6% (rang de 27,6-94,1%). En 8 estudis es van incloure pacients que participaven en programes multidisciplinaris dissenyats específicament per a consumidors de drogues per via parenteral (amb atenció específica per a l hepatitis C crònica, per a l addicció i serveis de salut mental): de 387 pacients inclosos en aquests estudis la taxa mediana de SVR va ser 48,8% (rang de 26,3-94,1%). En 8 estudis inclosos en la revisió Hellard 2009 es va avaluar l efecte del tractament per a l hepatitis C aguda: de 154 pacients que van iniciar el tractament, 114 van assolir la SVR la qual cosa representa 68,5% dels pacients consumidors de drogues per via parenteral tractats. Un estudi que va incloure consumidors actius va mostrar que aquests pacients tenen una probabilitat menor d assolir la SVR que els pacients no consumidors: 6/11 (54,5%) per als pacients amb consum actiu enfront de 2/3 (66,7%) per als pacients no consumidors (p<0,05, Broers 2005), però la mida de la mostra d aquest estudi és tan petita que no

15 permet establir conclusions en aquest sentit i els mateixos autors de la revisió remeten a la finalització de l ATAHC Study per poder contrastar resultats. En aquest estudi, 76% de pacients va iniciar tractament, amb una resposta de 55% en pacients infectats amb el VHC i de 74% en pacients coinfectats amb el VIH (Dore 2010): la resposta al tractament (SRV) es va relacionar amb individus que tenien un millor funcionament social i no estaven en tractament de manteniment amb metadona; no es va observar una relació entre la resposta al tractament i el genotip del VHC. Els 16 estudis prospectius inclosos en la metanàlisi de la revisió sistemàtica Zanini 2010 van mostrar resultats molt similars als de la revisió sistemàtica Hellard 2009; així, la taxa de pacients que van assolir la SVR va ser de 52% (IC 95% de 44-60%), resultat comparable a la taxa de resposta observada en els assaigs clínics sobre l eficàcia de la combinació de ribavirina i interferó-peg en pacients amb hepatitis C sense cap altra morbiditat (50%; IC 95% de 39-61%). Com s ha comentat anteriorment, aquests resultats han d interpretar-se tenint en compte la gran variabilitat entre els estudis, tal com il lustra la figura 3 presa de la revisió Zanini Alguns estudis publicats posteriorment han mostrat resultats en aquesta línia, com la taxa de resposta de 65% observada en una cinquantena de pacients que van iniciar tractament en el DUTCH-C Study o 62% en l estudi pragmàtic Jack En l estudi Grebely 2007 en què es va avaluar un programa de tractament per observació directa, els resultats de resposta van ser superiors: 70%; als 2 anys de seguiment, però, la taxa de resposta s havia moderat fins a 60% (Grebely 2010), una taxa similar a l observada en la resta d estudis. Figura 3. Resposta al tractament en la metanàlisi Zanini 2010

16 La taxa de SVR va ser major en els pacients amb genotips del VHC favorables (66% enfront del 44% per als desfavorables; p<0,001) i en els pacients que rebien interferó- PEG enfront dels que rebien interferó recombinant (48% enfront de 40%; p=0,049). Una anàlisi de sensibilitat dels estudis, que incloïen pacients consumidors actius, mostrava una taxa molt inferior de SVR per a aquest tipus de pacients enfront de pacients que no consumien: 39% (IC 95% de 30-49%) enfront de 55% (IC 95 de 45-64%), respectivament; aquesta anàlisi inclou resultats del CheObs Study en què la resposta al tractament, tot i ser major en els pacients usuaris de drogues (58% en pacients actius i 51% en pacients amb una història de consum), no va ser millor que la dels pacients sense una història de consum (49%). Un estudi recent també ha comparat els resultat dels pacients amb consum actiu enfront dels pacients no consumidors, amb una taxa de resposta superior entre els consumidors actius (60% enfront de 42%), tot i que els resultats provenen d un estudi retrospectiu. L ADHESIÓ I EL COMPLIMENT DEL TRACTAMENT SÓN PITJORS EN CONSUMIDORS DE DROGUES PER VIA PARENTERAL SENSE SOSTRE O PACIENTS SENSE DOMICILI ESTABLE? Les revisions sistemàtiques avaluades no han recollit una anàlisi d aquesta població, per tant. l avaluació dels estudis més recents haurà de determinar la disponibilitat de literatura científica sobre aquest tema ja que la resta d estudis avaluats tampoc no fa una anàlisi detallada dels resultats per a aquesta població d interès. Recomanacions recollides en guies de pràctica clínica En aquest apartat recollim la discussió i les recomanacions formulades en les principals guies de pràctica clínica sobre el tractament per a l hepatitis C i, concretament, les que contenen recomanacions adreçades a l atenció d usuaris de drogues. L estructura d aquest apartat adapta l estructura d un estudi que va recollir les recomanacions sobre aquest tema en les guies desenvolupades a la Unió Europea (Reimer 2005). ALEMANYA (REIMER 2005) La guia oficial de la Societat de Malalties Digestives i Metabòliques, l any 1997, comentava [...] no s hauria d iniciar un tractament amb interferó en pacients amb un consum actiu de drogues o alcohol. Els consumidors de drogues haurien d estar abstinents abans d iniciar el tractament amb interferó almenys durant 12 mesos, 6 mesos en el cas de les persones amb una addicció a l alcohol.. La guia no recull recomanacions relacionades per a pacients que estan en un tractament de manteniment amb metadona. Una guia no oficial de la Societat de Medicina de les Addiccions de 2003 també estableix un període de 12 mesos abans de començar un tractament per a l hepatitis C en pacients consumidors de drogues. Una guia basada en el consens també recomana l abstinència prèvia a l inici del tractament per a l hepatitis C i el tractament en col laboració amb un tractament contra l addicció.

17 ÀUSTRIA (REIMER 2005) La Societat de Gastroenterologia i Hepatologia, en una guia de 1998, recull com a contraindicació del tractament per a l hepatitis C l addicció a les drogues o l alcohol i només recomana el tractament després de la desintoxicació o per a aquells pacients en un programa de manteniment amb metadona. Una guia no oficial de l any 2005 recomana el tractament després de 6 mesos d abstinència en el cas de pacients en un programa de substitució o sense l ús d altres drogues i el consum no injectat en pacients actius, a més de descartar altres dèficits psicològics. BÈLGICA (REIMER 2005) Una guia no oficial de l any 2002 comentava [...] la literatura científica recolza que el tractament del VHC en pacients consumidors de drogues per via parenteral hauria de ser el mateix que en la resta de pacients infectats pel VHC., tot i que exclou alguns pacients consumidors comentant [...] en pacients amb un consum descontrolat per via parenteral, el tractament no es recomana per la manca de compliment i l alt risc de reinfecció.. DINAMARCA (REIMER 2005) Un document amb opinió d expert assegura que el consum de drogues per via parenteral no és una raó d exclusió en el tractament per a l hepatitis C i molt menys en pacients que són en un programa de substitució; no obstant això, no aconsella el tractament en pacients que facin un consum actiu per via parenteral. EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER (EASL 2011) La guia de l EASL discuteix en diferents punts l abordatge de pacients consumidors de drogues; recomana el consell i l educació sobre les vies de la transmissió del VHC, i aconsella el cribratge regular pel VHC (grau de recomanació B2). En el resum de l evidència científica, la guia assegura que es pot aconseguir una resposta (SVR) equivalent a la de les poblacions dels assaigs clínics (sense problemes concomitants) en pacients en un programa de manteniment amb metadona, usuaris actius de drogues per via parenteral i persones sense sostre. En el cas de consumidors actius de drogues, la guia comenta que no es disposa de gaires dades sobre aquest tipus de pacients, a causa de la idea generalitzada que els pacients haurien d estar abstinents o en un programa de substitució durant un període comprés entre 6-12 mesos abans d iniciar el tractament; per aquest motiu, el document assegura que no es pot formular cap recomanació específica per als usuaris de drogues en actiu, tot i que proposa l avaluació individualitzada de cada cas amb la possibilitat d entrar en un programa multidisciplinari en què es rebi atenció per a l addicció i per part d hepatòlegs/hepatòlogues. Pel que fa als pacients que estan en un programa de manteniment, afirma que les taxes de resposta al tractament amb PEG-INF combinat amb ribavirina són similars als de la

18 resta de pacients, tot i que existeix un risc més gran d abandonament del tractament en les 8 primeres setmanes. Com en el cas dels pacients amb un consum actiu, recomana l atenció individualitzada per part d un equip multidisciplinari que integri l atenció a l addicció amb el seguiment d especialistes en hepatologia; a més, recomana el seguiment i el suport de professionals de la salut mental. Aquestes consideracions es concreten en les recomanacions següents: El tractament per a l hepatitis C en pacients que consumeixen activament drogues ha de ser decidit a partir de la valoració individualitzada, que ha de ser coordinada per un equip interdisciplinari conjuntament amb l atenció de l addicció (grau de recomanació C2). El tractament per a l hepatitis C dels pacients amb un consum actiu de drogues i dels que estan en programes de manteniment es pot dur a terme de manera segura i coordinat per part d un equip interdisciplinari que incorpori l atenció a l addicció, amb uns resultats de resposta que només són lleugerament inferiors als de la resta de pacients amb el VHC (grau de recomanació B2). EEUU (AASLD 2009, NIH 2002) AASLD 2009 L American Association for the Study of Liver Diseases, en una guia del 2009, recomana un tractament individualitzat dels usuaris de drogues en actiu, si estan disposats a participar en un programa de manteniment amb metadona i si han estat abstinents per un període mínim de 6 mesos; en concret, la guia formula les recomanacions següents: El tractament de la infecció pel VHC es pot considerar en el cas de consumidors de drogues en actiu o en el d usuaris de programes de manteniment amb metadona, sempre que hi hagi un compromís del pacient per participar en el tractament i seguir un monitoratge regular (grau de recomanació C). Les persones consumidores de drogues haurien de rebre suport continuat a la seva addicció i assessorament psiquiàtric, com a part important del tractament de l hepatitis C (grau de recomanació C). A banda, el National Institutes of Health va elaborar un consens el 2002 sobre el tractament de l hepatitis C, que dedica un apartat a l atenció dels usuaris de drogues per via parenteral on reconeix que s ha demostrat la factibilitat i l efectivitat de tractar la malaltia en aquests pacients, ja que milloren els resultats si entren en programes de manteniment; per tant, el tractament s hauria d oferir a tots els usuaris de drogues que ho sol licitin o ho necessitin i assegurar la participació en programes de manteniment independentment que es rebi tractament per a l hepatitis C. Això es deu al fet que els programes de manteniment amb metadona han mostrat una reducció de les conductes de risc que afavoreixen el contagi del VHC i a més no suposen una contraindicació per al tractament de la malaltia; cal afavorir, doncs, la col laboració entre experts en la infecció pel VHC i professionals que ofereixen l atenció a l addicció. El document de consens reconeix el benefici del tractament fins i tot en els pacients que no són abstinents o reben metadona diàriament.

19 ESCÒCIA (SIGN 2006) Una guia del SIGN recomana el cribratge de la infecció pel VHC i remarca la necessitat d educar els usuaris de drogues per via parenteral infectats a fi de minimitzar el risc de transmissió a altres consumidors (grau de recomanació D). La guia emfatitza la necessitat d oferir als usuaris de drogues per via parenteral diagnosticats d hepatitis C crònica l atenció d equips multidisciplinaris per maximitzar l inici i el compliment del tractament (grau de recomanació D); com a recomanació de bona pràctica afegeix que els consumidors de drogues per via parenteral no haurien de ser exclosos del tractament antiviral prenent com a base l estat de consum. La guia és molt més específica en el cas dels pacients que són dins un programa de manteniment amb metadona, ja que els considera com a candidats per a un tractament amb PEG-INF i ribavirina (grau de recomanació C). En el cas de consumidors actius que són dins un programa, recomana que s impliquin en la millora del seu estat de salut i en la reducció de danys, i a més recomana una avaluació íntegra de les seves necessitats psicològiques i les seves probabilitats de compliment amb el tractament antiviral. FINLÀNDIA (REIMER 2005) Una guia no oficial de l any 2002 desaconsella el tractament per a l hepatitis C en els consumidors de drogues per via parenteral, fins i tot en pacients en què [...] no hi ha l addicció, per la impossibilitat de beneficiar-se del tractament.. Una altra guia no oficial de l any 2003 també desaconsella el tractament en pacients amb un historial prolongat de consum. FRANÇA (REIMER 2005) Un document de consens de l any 2002 recull que el tractament per a l hepatitis C [...] no està contraindicat en pacients, que amb una addicció estabilitzada, fan un consum ocasional. ; un altre document de consens publicat el mateix any desaconsella el tractament en pacients consumidors no estabilitzats que fan un consum actiu. HOLANDA (REIMER 2005) Un document amb opinió d experts de l any 2002 preveu el tractament de l hepatitis C en pacients consumidors de drogues per via parenteral si estan en un programa de tractament especial, tot i que no determina els criteris d inclusió. ITÀLIA (ITALIAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER 2010) Aquesta societat italiana té un document específic per a poblacions especials (immigrants, CDVP i reclusos en presons), que recull les recomanacions següents per als pacients consumidors de drogues per via parenteral: Oferir al pacient consell i educació de la salut en serveis d atenció a les addiccions, fins i tot incorporant el suport d antics consumidors de drogues, per aconseguir la motivació d aquests pacients envers el tractament; si la motivació no és suficient, no s ha d iniciar el tractament antiviral (grau de recomanació B2).

20 Monitorar el pacient a partir d un equip multidisciplinari en col laboració d especialistes en hepatologia i en malalties infeccioses, en psiquiatria i en toxicologia; els pacients que reben el tractament en centres especialitzats d atenció a les addiccions mostren un compliment més gran del tractament i una millor resposta al tractament, que els pacients tractats en hospitals o altres serveis sanitaris (grau de recomanació B2). Implantar protocols terapèutics que ofereixin una estratègia basada en el DOT (tractament directament observat) i que incloguin la supervisió del tractament oral i l administració del tractament injectat per part de professionals sanitaris (grau de recomanació B3). Valorar psiquiàtricament i psicològicament abans de l inici del tractament, així com fer el seguiment del tractament mitjançant un monitoratge psiquiàtric i psicològic (grau de recomanació A2). Administrar proves per valorar el grau de depressió dels pacients (BDI, Structured Clinical Interview for DSM Disorders o Addiction Severity Index) (grau de recomanació A2). Saber que el tractament de manteniment amb metadona i buprenorfina no està contraindicat en el tractament amb antivirals (grau de recomanació A1); els pacients amb hepatitis C crònica poden fer un tractament de manteniment amb metadona o buprenorfina que, en el moment d iniciar el tractament antiviral, ha hagut de tenir fixades les dosis (grau de recomanació B2). Saber que els pacients amb una addicció als opiacis, que no estan en un tractament de manteniment, poden ser tractats (especialment si són consumidors ocasionals); atesa l elevada taxa de mortalitat, el tractament hauria de dirigir-se (sempre en pacients motivats) als casos de malaltia avançada diagnosticada mitjançant una biòpsia (puntuació METAVIR F3 o F4) o altres mètodes si la biòpsia està contraindicada, en pacients que els especialistes en toxicologia considerin estabilitzats (grau de recomanació C3). Saber que els pacients amb un trastorn mental compensat en els eixos I i II dels criteris DSM no tenen contraindicat el tractament, si aquest pacient està motivat i està supervisat per psiquiatres i un equip multidisciplinari (grau de recomanació B2). Optar pels ISRS (inhibidors selectius de la recaptació de serotonina), si els pacients requereixen tractament amb antidepressius i iniciar el tractament abans d instaurar el tractament antiviral; si són necessaris antipsicòtics, és preferible administrar antipsicòtics de segona generació (grau de recomanació B2). Fer un cribratge dels usuaris de drogues que consumeixen alcohol (amb instruments com l AUDIT o l AUDIT-C); en casos d abús o addicció cal oferir un programa de desintoxicació en col laboració amb l equip de tractament (grau de recomanació B1). Saber que el consum d alcohol moderat o ocasional no suposa una contraindicació per al tractament de pacients consumidors d altres drogues, però se n hauria de desaconsellar (grau de recomanació C3). Saber que en pacients amb un trastorn mental agut o descompensat, abús greu d alcohol o addicció a l alcohol, el tractament està contraindicat (grau de recomanació B2). NORUEGA (REIMER 2005) Una guia no oficial de 2002 no aconsella el tractament dels pacients amb una addicció a l alcohol; aquesta recomanació l aplica a altres substàncies, tot i que comenta que en alguns addictes a opiacis el tractament ofereix bons resultats en determinades ocasions. Els pacients dins un programa de manteniment amb metadona poden ser tractats en determinades ocasions amb interferó i ribavirina; per a ells es recomana un període d abstinència de 6 mesos abans d iniciar el tractament.