CONDICIONES ACOMODATIVAS EN ESCOLARES DE BÁSICA SECUNDARIA, CON DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN, DE LA COMUNIDAD DE CAZUCA ESTUDIANTE INVESTIGADORA:

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1 CONDICIONES ACOMODATIVAS EN ESCOLARES DE BÁSICA SECUNDARIA, CON DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN, DE LA COMUNIDAD DE CAZUCA ESTUDIANTE INVESTIGADORA: KAREN YULIETH VILLAMIL MEDINA Código: UNIVERSIDAD DE LA SALLE Facultad de Ciencias de la Salud Bogotá D.C. 2009

2 CONDICIONES ACOMODATIVAS EN ESCOLARES DE BÁSICA SECUNDARIA, CON DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN, DE LA COMUNIDAD DE CAZUCA ESTUDIANTE INVESTIGADORA: KAREN YULIETH VILLAMIL MEDINA Código: Tesis para optar al título de Optómetra Director trabajo de grado: Jairo Giovanni Rojas Yepes Optómetra UNIVERSIDAD DE LA SALLE Facultad de Ciencias de la salud Bogotá D.C

3 Nota de aceptación Jurado Jurado Bogotá D.C., 3

4 DEDICATORIA A Dios, por darme la vida y la oportunidad de elegir ésta profesión tan especial. El me lleva de lo bueno a lo mejor y de lo mejor a lo excelente, siendo mí guía en el amanecer de un nuevo día. A mi mejor amiga, mi Madre, por brindarme su apoyo incondicional, su comprensión, paciencia, esfuerzo y por su único e incomparable amor. A mi hermano Omar, por compartir a mi lado una experiencia más de mi vida con su respaldo y sabio ejemplo. A mis hermanitas Carolina y Eugenia; por escuchar y darme siempre palabras de ánimo. A mi prometido, Ricardo Aguas que ha sido fuente constante de inspiración, apoyándome en oración. Y de manera muy especial, a mi Padre que me ilumina desde el cielo y que es mi motivo de lucha, y por quien cada día entrego mi vida. Karen Yulieth Villamil Medina 4

5 AGRADECIMIENTOS A Dios por darme sabiduría y las herramientas necesarias para llevar a cabo este trabajo de grado. A la Universidad de La Salle, por brindarme los elementos necesarios para la realización de mi tesis. A la Clínica de Optometría, por su decidido apoyo en este proceso. Al Dr. Giovanni Rojas Yepes, Optómetra. Especialista. Docente Universidad de La Salle y director del presente trabajo, por su colaboración y acompañamiento durante la realización de este proyecto de grado. Al Dr. Julio Roberto Gutiérrez, Optómetra. Especialista. Ortóptica, Por compartir sus conocimientos estadísticos y epidemiólogos con el presente trabajo de grado. A la organización Visión Mundial, por su interés y apoyo en este proyecto. A la población de Cazuca, por que sin ellos no hubiese sido posible este trabajo de grado. 5

6 TABLA DE CONTENIDO Pág. Titulo de la investigación 12 Resumen 12 Introducción Marco teórico Nutrición Desnutrición Acomodación Alteraciones acomodativas Amplitud de acomodación Valores de normalidad para la amplitud de acomodación Relación entre nutrición y acomodación Inercia de acomodación Insuficiencia de acomodación Anisoacomodación Materiales y Métodos Tipo de investigación Muestro Población Criterios de inclusión Criterios de exclusión Variables 23 6

7 4.5 Técnicas e instrumentos Consentimiento informado Examen Optométrico Pruebas clínicas Agudeza visual Prisma cover test Retinoscopia dinámica monocular Retinoscopia bajo ciclopegia Afinación Amplitud de acomodación Flexibilidad de acomodación ACA método heteroforia Análisis estadístico Resultados Descripción de la población Estado nutricional Exámenes clínicos Agudeza visual Agudeza visual visión lejana Agudeza visual visión próxima Cover test Cover test visión lejana Cover test a 33 cm Cover test a 20 cm Amplitud de Acomodación Flexibilidad de Acomodación Relación ACA Diagnósticos Diagnosticos refractivos Diagnosticós motores Diagnósticos acomodativos 55 7

8 6. Discusión Conclusiones Recomendaciones 63 Bibliografía 65 Anexos 71 8

9 LISTA DE TABLAS Pág. Tabla 1. Características de las alteraciones acomodativas 18 Tabla 2. Tabla de Amplitud de Acomodación según varios autores 20 Tabla 3. Estadísticas de edad (en años) 35 Tabla 4. Tipo de desviación en visión próxima 41 Tabla 5. Tipo de desviación a 33 cm Tabla 6. Tipo de desviación a 20 cm Tabla 7. Amplitud de acomodación ojo derecho 44 Tabla 8. Amplitud de acomodación ojo izquierdo 45 Tabla 9. Promedio de ciclos por minuto ojo derecho 47 Tabla 10. Promedio de ciclos por minuto ojo izquierdo 49 Tabla 11. Relación ACA 50 Tabla 12.Porcentaje de relación ACA 51 Tabla 13.Diagnóstico acomodativo para el ojo derecho 56 Tabla 14.Diagnóstico acomodativo para el ojo izquierdo 57 Tabla 15. Diagnóstico acomodativo binocular 58 9

10 LISTA DE FIGURAS Pág. Figura 1. Histograma de edad 36 Figura 2. Clasificación por genero 36 Figura 3. Nivel Educativo 37 Figura 4. Estado nutricional 38 Figura 5. Agudeza visual en visión lejana para el ojo derecho 38 Figura 6. Agudeza visual en visión lejana para el ojo izquierdo 39 Figura 7. Agudeza visual en visión próxima para el ojo derecho 40 Figura 8. Agudeza visual en visión próxima para el ojo izquierdo Figura 9. Tipo de desviación en visión lejana Figura 10. Tipo de desviación a 33 cm Figura 11. Tipo de desviación a 20 cm Figura 12. Amplitud de acomodación del ojo derecho 44 Figura 13. Amplitud de acomodación del ojo izquierdo 45 Figura 14. Flexibilidad de acomodación lente positivo para el ojo 46 gggggggg derecho Figura 15. Flexibilidad de acomodación lente negativo para el ojo 47 ggggggg derecho Figura 16. Flexibilidad de acomodación lente positivo para el ojo 48 Gggggg izquierdo Figura 17. Flexibilidad de acomodación lente negativo para el ojo 49 gggggg izquierdo 10

11 Figura 18. Relación ACA 52 Figura 19. Diagnóstico refractivo para el ojo derecho 53 Figura 20. Diagnóstico refractivo para el ojo izquierdo Figura 21. Diagnósticos motores Figura 22. Diagnósticos acomodativos para el ojo derecho 56 Figura 23. Diagnósticos acomodativos para el ojo izquierdo Figura 24. Diagnóstico acomodativo binocular

12 CONDICIONES ACOMODATIVAS EN ESCOLARES DE BÁSICA SECUNDARIA, CON DIAGNÓSTICO DE DESNUTRICIÓN, DE LA COMUNIDAD DE CAZUCA 1. RESUMEN Según la UNICEF en Colombia, el veinte por ciento de los niños, sufren de desnutrición, lo que se considera como riesgo moderado para esta población, pues la falta de nutrientes afecta su organismo. Por ejemplo existe la influencia entre la desnutrición y el funcionamiento del sistema visual, produciendo alteraciones en el cristalino, retina, conjuntiva, córnea, en la acomodación y causando trastornos vergenciales en la población infantil (López y Mahecha 1983), por lo cual el objetivo de este proyecto es dar a conocer las condiciones acomodativas que posee la población de escolares de básica secundaria con diagnóstico de desnutrición de la comunidad de Cazuca. Materiales y métodos: incluyeron una valoración Optométrica y Ortóptica completa en la Clínica de Optometría, de la Universidad de La Salle, seleccionando previamente los pacientes con base a los criterios de inclusión. Los padres firmaron el consentimiento informado aprobando la participación de sus hijos en el estudio. La muestra estuvo conformada por 28 niños. El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS para Windows versión Resultados: El análisis estadístico mostró que la condición acomodativa mas prevalente para la población a estudio fue la insuficiencia de acomodación, y para la valoración binocular se encontró la anisoacomodación con más frecuencia. Conclusiones: Se determinó la presencia de alteraciones acomodativas en escolares de básica secundaria con diagnóstico de desnutrición. Palabras claves: Desnutrición, Acomodación, Escolares de básica secundaria 12

13 2. INTRODUCCIÓN En la desnutrición el cuerpo de una persona no está obteniendo los nutrientes suficientes. Esta condición puede resultar del consumo de una dieta mal balanceada, por trastornos digestivos, problemas de absorción u otras condiciones médicas que llevan a la pérdida progresiva de la masa corporal y tejido adiposo. (Braunwald et al. 1988) La desnutrición es la enfermedad provocada por el insuficiente aporte de combustibles (hidratos de carbono, grasas y proteínas). (Funk 1911 Citado por Mendoza) Según la UNICEF, la desnutrición es la principal causa de muerte de lactantes y niños pequeños en países en vías de desarrollo. Ésta puede ser lo suficientemente leve como para no presentar síntomas; sin embargo, en algunos casos, puede ser tan grave que el daño ocasionado sea irreversible a pesar de que se pueda mantener a la persona con vida. A nivel mundial, especialmente en los niños que no se pueden defender por si solos, la desnutrición continúa siendo un problema significativo. La pobreza, los desastres naturales, los problemas políticos, y la guerra contribuyen todos a condiciones, e incluso epidemias, de desnutrición e inanición. (ICBF 2008) Aunque es evidente que la principal causa de desnutrición es la pobreza y el subdesarrollo, se ha demostrado que en los países existe una estrecha relación entre los grados de subdesarrollo y el porcentaje de niños que sufren desnutrición (Monckeberg 13

14 2008); Según la UNICEF por ejemplo, en Colombia en el 2005, el 12% de los niños menores de 5 años, sufrían desnutrición crónica. Ya en 2008, los porcentajes de desnutrición corresponden al 20% de los niños; lo que quiere decir que todavía se encuentra en un nivel promedio en América Latina, pero sea cual fuere la causa de la desnutrición, existe la influencia en el sistema visual, produciendo alteraciones en el cristalino, retina, conjuntiva, córnea, en la acomodación y causando trastornos vergenciales en la población infantil (López y Mahecha 1983). Según un estudio realizado por la Presidencia de la República en el año 2003, niños colombianos de 0 a 6 años presentan necesidades básicas insatisfechas, situación que ocasiona problemas nutricionales que impiden un adecuado crecimiento y desarrollo de los menores. El Instituto Nacional de Salud (INS) llevó a cabo un estudio a finales del 2002, llamado Perfil de la población escolar Colombiana, en el que concluyó, que el déficit de vitamina A y la desnutrición son causa de patologías a nivel ocular al igual que la disminución de agudeza visual. Hacia los años 80 se dieron a conocer varias investigaciones relacionadas con el tema de la desnutrición en niños versus problemas motores de esta misma población. Una de estas investigaciones fue un trabajo de tesis de los estudiantes Clara Inés D maría López y Darío Ricardo Mahecha Castillo titulado Influencia de la desnutrición en los estrabismos y en los problemas acomodativos y/o de convergencia, en donde concluyeron que los pacientes con desnutrición tenían alguna alteración oculomotora y se mostraba una relación directa entre la presencia de problemas motores y la desnutrición. Debido a que no se han hallado estudios recientes donde se encuentre la relación entre desnutrición y acomodación, y de la misma manera sabiendo ya que el problema de la desnutrición en nuestra población infantil podría estar 14

15 comprometiendo la salud visual de la población Colombiana, la presente investigación tuvo como objetivo determinar las condiciones acomodativas, por medio de una evaluación refractiva y motora, en los pacientes en edad escolar de básica secundaria, con diagnóstico de desnutrición infantil, en la comunidad de Cazuca, en el segundo semestre de Los objetivos específicos que respaldan lo anterior son: Conocer las condiciones refractivas y motoras en la población de escolares, con diagnostico de desnutrición, de la comunidad de Cazuca. Describir las condiciones acomodativas que se presentan en niños escolares con desnutrición. Establecer la relación entre las condiciones acomodativas y motoras en la población de escolares de básica secundaria, con diagnóstico de desnutrición, de la comunidad de Cazuca. Determinar la relación entre la presencia de desnutrición y las condiciones refractivas, motoras y acomodativas de la población objeto de estudio.. 15

16 3. MARCO TEÓRICO 3.1 NUTRICIÓN Entre las tantas definiciones de nutrición encontradas, una de ellas refiere que es un conjunto de procesos implicados en la ingesta de nutrientes y en su utilización y asimilación para el funcionamiento del propio organismo y para el mantenimiento de la salud (Mosby s 2000 et al. 2000) Dicho proceso biológico es aquel en el cual los organismos asimilan los alimentos y los líquidos que son necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento, vitales para un buen desarrollo de las actividades de todo ser humano. Así también se entiende como nutrición, a los nutrientes que componen los alimentos y comprende un conjunto de fenómenos involuntarios que suceden tras la ingestión de los alimentos, es decir, la digestión, la absorción o paso a la sangre desde el tubo digestivo de sus componentes o nutrientes, su metabolismo o transformaciones químicas en las células y excreción o eliminación del organismo. También se encuentra que la nutrición puede ser definida como: el estudio de la relación entre los alimentos con la salud, especialmente en la determinación de una dieta óptima (Wikipedia 2008). Es decir que la nutrición también se basa en el estudio de los alimentos en relación al crecimiento y mantenimiento de los organismos vivos. 16

17 3.2 DESNUTRICIÓN La desnutrición es definida como el estado patológico del organismo, inespecífico, que se origina como resultado de la deficiente utilización, por parte de las células del organismo, de cantidades esenciales de nutrientes indispensables, o en el trastorno de la utilización de uno o más de los constituyentes alimenticios (Correa 1991). De la misma manera encontramos que la desnutrición infantil es un síndrome clínico caracterizado por un insuficiente aporte de proteínas y/o calorías necesarias para satisfacer las necesidades fisiológicas del organismo. Se dice que la infancia es el periodo caracterizado por el crecimiento corporal, que requiere una cantidad determinada de nutrientes para sintetizar nuevos tejidos o culminar etapas importantes, como el desarrollo neurológico (Cortes et al. 2007) Es evidente encontrar la relación que existe entre desnutrición y el bajo rendimiento académico y de aprendizaje de la población infantil, así como también es un problema persistente y de salud pública a nivel mundial, sobre todo en países subdesarrollados donde la pobreza y el desempleo, ocupan índices alarmantes asociado a factores sociales, culturales, religiosos, educativos, entre otros. (Páez y Perea 2007) La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que la mitad de todas las muertes de niños que ocurrieron en los países en desarrollo durante 1995, se debieron a problemas relacionados con la desnutrición. 3.3 ACOMODACIÓN 17

18 La acomodación es la capacidad del cristalino para realizar cambios dióptricos con la finalidad de obtener la visión nítida de objetos próximos (Borras 1999). Podemos entender que la acomodación es el proceso por el cual el ojo se ajusta y es capaz de enfocar, que lleva como resultado poder producir una imagen nítida a distintas distancias desde el objeto que el ojo percibe. Esto se genera mediante la contracción del músculo ciliar. (Cortes 1990) Con el proceso de envejecimiento el cristalino se va haciendo más duro y menos flexible (Borras 1999) y con ello se va perdiendo la acomodación o la capacidad para enfocar los objetos cercanos. La función acomodativa abarca una serie de habilidades (amplitud, flexibilidad, facilidad) que deben mantenerse en niveles óptimos de funcionamiento para una visión nítida de los objetos. En ocasiones en niños, adolescentes jóvenes o adultos se ve afectada, lo que lleva a que los pacientes refieran sintomatología o inconfort visual. (Borras et al. 1997) Alteraciones Acomodativas: Hoy día, las necesidades del ser humano giran alrededor de los avances tecnológicos, que llevan a trabajos y pasatiempos que necesitan de una visión próxima nítida y cómoda. Por ello la función de la acomodación a cobrado gran importancia y la prevalencia de alteraciones acomodativas se presenta con mayor frecuencia. (Medrano 2008) (Ver Tabla 1) Alteraciones acomodativas Alteraciones Etiología Características Signos Síntomas Espasmo de expresión Falla total del Agudeza visual VL Dolor ocular acomodación excesiva del musculo ciliar baja Hiperemia sistema AA: Normal Fotofobia parasimpático Dificultad para Iritis relajar Exceso de Mala iluminación Respuesta AA: normal Astenopia acomodación Seudomiopía excesiva de la Dificultad en la Fotofobia acomodación con relajación Diplopía respecto al estimulo existente 18

19 Parálisis acomodación Insuficiencia acomodación Fatiga acomodación Inercia acomodación de de de de Afección del sistema nerviosos central Defectos refractivos corregidos Enfermedades Sistémicas Defectos refractivos corregidos Enfermedades Sistémicas Defectos refractivos corregidos no no no Imposibilidad de producir acomodación. Se presenta dificultades para estimular la acomodación La acomodación es mal sostenida o poco mantenida Se reporta un retardo para el enfoque de objetos al realizar cambios de distancia Tabla 1 Pupila midriática AA nula Dificultad en la relajación y activación AA: Disminuida Dificultad en la activación AA: Normal La flexibilidad es reducida tanto para activar como para relajar AA: Normal al examen, pero con el tiempo se deteriora Visión turbia en VP PPC alejado AV VP Disminuida Cefalea Somnolencia Cefalea Astenopia Dificultad para el enfoque Falta de concentración Cefalea Astenopia en VP Lagrimeo 3.4 AMPLITUD DE ACOMODACIÓN Ésta es definida como Función monocular expresada en dioptrías que representa la máxima capacidad de enfoque ocular en visión próxima en forma independiente del defecto refractivo (Guerrero 2006). Es un test complementario dentro de la consulta optométrica; en el cual es considerado como un examen cuantitativo de acomodación que se debe realizar de forma monocular y debe ser similar en ambos ojos además es importante que si el paciente tiene un defecto refractivo este sea corregido. (Erick 2004) Para este test encontramos diferentes técnicas como lo son el Método de Donders, Método de Jackson, Método de Sheard (Guerrero, 2006) y el Método Objetivo (Borras 1999) Valores de normalidad para la amplitud de acomodación: Varios autores han creado parámetros de normalidad para la amplitud de acomodación. 19

20 Por ejemplo Duane, en 1864 realizó un estudio evaluando la amplitud de acomodación de 123 sujetos, en donde basado en los resultados creó una tabla de valores de normalidad. (Citado por Medrano 2008) Tabla de Amplitud de Acomodación según varios autores EDAD DONDERS DUANE JACKSON SHEARD TURNER BURGOS LARA Tabla 2 Cuando se evalúa la normalidad de amplitud de acomodación se debe tener en cuenta que la amplitud de acomodación de ambos ojos debe ser similar, no debe ser mayor de una dioptría (Borras 1998) cuando exista una diferencia entre los valores de un ojo con respecto al otro superiores a 1.50 dioptrías o 2.00 dioptrías se está frente a una anisoacomodación. (Rojas 2005) 3.5 RELACIÓN ENTRE NUTRICIÒN Y ACOMODACIÓN La desnutrición es un estado patológico donde las células del organismo utiliza deficientemente los nutrientes, situación que genera una serie de manifestaciones clínicas tales como insuficiencia de tejido adiposo, elemento que es importante para el transporte y absorción de las vitaminas A, D y K. (Mendoza 2005). Además se presentan signos como dilución, (espacio intravascular) hipofunción, atrofia y cambio en el metabolismo, estos pueden ser signos físicos, bioquímicos y psíquicos que varían de acuerdo a la intensidad que se reflejan en la formación de los tejidos del niño que están en continúo desarrollo y crecimiento. (Salvat 1990) 20

21 Una mala nutrición durante la niñez, repercute en los elementos que participan en la convergencia, en los centros a nivel cortical, los músculos extraoculares y musculo ciliar. (Caicedo 1983). En la desnutrición existe un trastorno en el transporte de energía, absorción de vitaminas y minerales y esto altera el metabolismo de la acomodación llevándola a actuar deficientemente, el trabajo en visión próxima recae sobre la convergencia llevándola a hiperactuar (Triana 1992) Inercia de Acomodación: se caracteriza por el emborronamiento temporal de la visión al hacer cambios de foco de visión próxima a lejana y viceversa, cuando tenemos un paciente desnutrido este fenómeno se acentúa mas por la debilidad general y la mayor parte de los estímulos van a tener una respuesta retardada y a su vez por una pereza de conducción de las vías de la acomodación. (García y Jiménez 1993) Insuficiencia de acomodación: en la insuficiencia de acomodación no se genera una visión clara en las tareas que impliquen la utilización de visión próxima. Para el caso de la desnutrición, debido a que el organismo no recibe adecuadamente los principales nutrientes se produce una hiperfunción del organismo a nivel de: (Caicedo 1983) Sistema Nervioso Central. Músculo ciliar Cristalino Anisoacomodación: es entendida como el estado acomodativo diferente para cada ojo, cuando las diferencias monoculares no son considerables (Rojas 2005); y cuando aparece la falta de nutrientes se tiene en cuenta la cantidad de estimulo de un ojo con respecto al otro por interferencias en el trayecto de las patologías unilaterales. (García y Jiménez 1993) 21

22 4. MATERIALES Y MÉTODOS 4.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN Se realizó un estudio de tipo descriptivo. 4.2 MUESTREO De acuerdo al censo realizado durante la semana del 5 al 12 de febrero de 2008, hay 200 niños que hacen parte del programa; de los cuales 30 pertenecen a la población de escolares de básica secundaria con diagnóstico de desnutrición. Por lo anterior se evaluó el 100% del grupo objetivo (30 niños). 4.3 POBLACIÓN La población evaluada corresponde a 30 niños que pertenecen a un programa de apadrinamiento de la Organización No Gubernamental (ONG) Visión Mundial que presentaron diagnóstico de desnutrición, certificado por el médico de la institución, con valoración no superior a 60 días, encontrándose en edad escolar y realizando su formación básica secundaria (sexto a noveno grado de bachillerato), vinculados a un comedor comunitario del barrio Cazuca, que hace parte de la comuna 4 del municipio de Soacha Cundinamarca. 22

23 4.3.1 Criterios de Inclusión Niños con diagnóstico de desnutrición por parte del médico de la ONG Visión Mundial. Niños del grupo objetivo, que estén entre las edades escolares de básica secundaria (bachillerato) Niños que tengan errores refractivos menores a 1.00 dioptría esférica y con astigmatismos inferiores a 1.00 dioptría Criterios de exclusión Niños que tengan defectos refractivos altos. 4.4 VARIABLES Las variables a tener en cuenta en el presente trabajo fueron: Edad. Agudeza visual en visión lejana. Agudeza visual en visión próxima. Refracción dinámica monocular. Refracción bajo cicloplegía. Estado motor en visión lejana y a 33 cm. Valoración de la amplitud de la acomodación. Valoración de la flexibilidad de acomodación. Relación ACA. Diagnóstico acomodativo. 4.5 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS Consentimiento informado: a cada padre de familia se le informó sobre el procedimiento del examen optométrico y ortóptico, y de la misma manera sobre 23

24 los riesgos del procedimiento de la refracción bajo cicloplegía, quienes firmaron el consentimiento informado (Anexo 1) aprobando la participación de sus hijos en el estudio Así mismo se explicó el Protocolo de Procedimientos Clínicos (Anexo 2) a estudiantes internos y docentes de la Clínica de Optometría de la Universidad de La Salle con el propósito de que se realizara cada uno de los test bajo la misma línea. Una vez informados, los directos responsables de los procedimientos clínicos oficializaron su conocimiento firmando el Formato de Constancia de Entrega de los Protocolos Clínicos. (Anexo 3) Examen optométrico: en la Clínica de Optometría de la Universidad de La Salle a través de brigadas programadas con la institución, se movilizaron desde Cazuca por turnos de 10 niños hasta la Clínica, donde se les abrió historia clínica de primera vez según correspondia (Optometría pediátrica o Optometría funcional), llevando a cabo la refracción bajo cicloplegía y con ello conocer su estado visual y ocular. Posteriormente se llevó a cabo una valoración Ortóptica donde se enfatizó en el estado acomodativo de cada uno de los niños practicándoles los respectivos test adicionales que evalúan la amplitud y la flexibilidad de acomodación. La información obtenida se registro en un formato diseñado previamente para tal fin y con ello su posterior análisis estadístico. (Anexo 4) Pruebas Clínicas: Agudeza Visual: Objetivo: Es un método cuantitativo para medir algunos de los aspectos de los límites del la habilidad del sistema visual. Requisitos: No requiere. 24

25 Elementos clínicos: Optotipos de lejos para alfabetas y analfabetas, Cartillas de lectura para alfabetas y analfabetas y oclusor. Pasos a seguir: Medición de la agudeza visual en visión lejana 1. Ubicar el optotipo a la distancia estandarizada (6 metros) 2. Se evalúa de forma monocular y binocular 3. El paciente debe ocluirse el ojo izquierdo y se le pide que lea la línea de letras más pequeñas que pueda leer del optotipo. No debe hacer ningún esfuerzo. 4. El examinador debe mirar al paciente y no al optotipo 5. Se realiza el mismo procedimiento para el ojo izquierdo. 6. Finalmente se hace de forma binocular. 7. Si el paciente utiliza corrección óptica realice el mismo procedimiento anterior con ella puesta. Medición de la agudeza visual en visión próxima 8. Se realiza a una distancia de 33cms. 9. Se evalúa de forma monocular y binocular 10. El paciente debe ocluirse el ojo izquierdo y se le pide que lea la línea de letras más pequeñas que pueda leer de la cartilla de Rosembaum 11. No debe hacer ningún esfuerzo. 12. El examinador debe mirar al paciente y no a la cartilla. 13. Se realiza el mismo procedimiento para el ojo izquierdo. 14. Finalmente se hace de forma binocular. 15. Si el paciente utiliza corrección óptica realice el mismo procedimiento anterior con ella puesta. Resultado: La agudeza visual se representa mediante una fracción en donde el numerador es la distancia a la cual el paciente está de los optotipos y/o a la cartilla de visión próxima Rosembaum y el denominador es la línea de letras más pequeña que pudo ver el paciente con claridad. Si el paciente en visión lejana no pudo leer la letra más grande del optotipo acerque el optotipo a 3 mts y realice la conversión. 25

26 Ejemplo: para visión lejana el paciente ocluido el ojo izquierdo, alcanza leer las letras correspondientes al 20/30, y ocluyendo el ojo derecho el paciente reporta leer hasta la línea correspondiente al 20/25; finalmente de forma binocular reporta alcanzar a leer las letras del 20/25 En visión próxima ocluido el ojo izquierdo lee la cartilla hasta las letras del 20/20 y de la misma manera con el ojo derecho ocluido; binocularmente reporta 20/20 AGUDEZA VISUAL TEST: VISION LEJANA: Snellen letras VISION CERCANA: Rosembaum Sin corrección Lejos Ambos Ojos Cerca Ambos Ojos Ojo derecho 20/30 20/25 20/20 20/20 Ojo izquierdo 20/25 20/20 Con corrección No Aplica x Ojo derecho Ojo izquierdo Prisma Cover Test: Objetivo: Es un método cuantitativo para medir la desviación motora (forias y/o tropias). Requisitos: Fijación central. Elementos clínicos: Reglilla milimetrada (con punto de fijación), optotipo, caja o barra de prismas y oclusor. Pasos a seguir: 1. Situarse al frente del paciente sin bloquear su mirada a la distancia indicada (6m, 33cm, 20cm). 2. Para visión próxima: Hacer fijar al paciente un objeto real (E de la reglilla milimetrada) a la distancia indicada 20 o 33 cm. 3. Para visión lejana: El paciente debe fijar un objeto real (letra de optotipo correspondiente a 3 línea menor a su agudeza visual) 4. Ocluir observando atentamente el ojo que queda destapado, se debe examinar el movimiento de este ojo. 5. Repetir dos veces al procedimiento anterior para asegurarse de lo que vio. 26

27 6. Posteriormente realizar el cover test alternante; ocluya el ojo dominante y tape posteriormente el otro ojo observando alternadamente el movimiento que realiza el ojo al destaparlo. El ojo intentara salir de su posición de reposo y lo que se quiere saber es en donde realiza ese reposo: afuera, adentro, arriba o abajo. Posibles respuestas: Si la cobertura alternante de los dos ojos no provoca movimiento del ojo descubierto es porque no hay desviación y se debe registrar como ortoforia. Si la cobertura alternante de uno de los dos ojos determina el movimiento de otro ojo en dirección temporal es porque hay una Endo. Si la cobertura alternante de uno de los dos ojos determina el movimiento de otro ojo en dirección nasal es porque hay una Exo. Si la cobertura alternante de uno de los dos ojos determina el movimiento de otro ojo en dirección de abajo hacia arriba es porque hay una Hipo. Si la cobertura alternante de uno de los dos ojos determina el movimiento de otro ojo en dirección de arriba hacia abajo es porque hay una Hiper. Nota: los valores pueden ser combinados con desviaciones horizontales y verticales. Resultado: Cuando existe una desviación coloque en frente del ojo no dominante prismas según corresponda (Prisma base externa en Endo, prisma base interna para Exo, prisma base inferior en hiper del ojo donde se coloca el prisma y prisma base superior en Hipo del ojo donde se pone el prima), hasta neutralizar el movimiento. Ejemplo: Si la cobertura alternante de uno de los dos ojos en visión lejana determina una Exoforia coloque en frente del ojo no dominante prisma base interna hasta neutralizar el movimiento. 27

28 MEDIDA DE LA DESVIACION ACTUAL Test: Prisma cover test Lejos: 3 prismas de Exoforia 33 cm. 4 prismas de exoforia 20 cm. 8 prismas de exoforia Retinoscopía Dinámica Monocular: Objetivo: Determinar el estado refractivo ocular, por medio de la neutralización del reflejo retinoscópico. Elementos clínicos: Caja de lentes de prueba o foropter y retinoscopio Pasos a seguir: 1. Situarse al frente y al nivel de los ojos del paciente a una distancia de 40 cm. 2. Hacer fijar al paciente de forma monocular un punto sobre el retinoscopio o las tarjetas de fijación del retinoscopio. 3. Realizar la neutralización de las sombras del ojo derecho, anteponiendo un lente negativo alto hasta lograr ver sombras con, posteriormente disminuya el poder del lente negativo hasta que observe la ultima sombra con. 4. Al dato anterior compénsele 1.25D Dpts. 5. Repetir el mismo procedimiento con el ojo izquierdo. Resultado: El dato retinoscópico será el valor del último lente con que observó la última sombra CON, compensándole 1.25 Dpts. Ejemplo: El valor del último lente con que observó la última sombra CON fue de Dpts. en ojo derecho y Dpts. En ojo izquierdo RETINOSCOPIA Dinámica Ojo derecho: esférico Agudeza visual: 20/25 Ojo izquierdo: esférico Agudeza visual: 20/ Retinoscopia bajo cicloplegía: Objetivo: Determinar el estado refractivo ocular, por medio de la neutralización del reflejo retinoscópico a través de una parálisis del músculo ciliar inducida por un fármaco. 28

29 Elementos clínicos: Caja de lentes de prueba o foropter, retinoscopio, ciclopentolato 1% y Lámpara de Hendidura. Pasos a seguir: 1. Observar en la lámpara de Hendidura la profundidad de la cámara anterior del paciente. Nota: Si la cámara anterior del paciente es panda no aplicar cicloplégico y suspenda el procedimiento. 2. Aplicar 1 gota de ciclopentolato 1% en ambos ojos y deje actuar por 40 minutos. Si el paciente es de iris oscuro o presenta endotropia después de los 5 minutos de la primera gota, instile otra. 3. Pasados los 40 minutos realice la retinoscopía. 4. Seguidamente realizar un subjetivo afinando el dato retinoscópico anterior. Resultado: Para su prescripción óptica final (en caso de ser requerida), compénsele 0.75Dpts del tono muscular; esta compensación no es indicada en casos de Endotropias. Ejemplo: Al terminada la retinoscopia bajo ciclopegia y afinación el valor retinoscópico es X0 en ojo derecho y ojo izquierdo X0 ; para su prescripción óptica se le debe compensar 0.75 Dpst del tono que seria para ojo derecho X0 y ojo izquierdo X0 RETINOSCOPIA Bajo cicloplegía Ojo derecho: X0 Agudeza visual: 20/20 Ojo izquierdo: X0 Agudeza visual: 20/ Afinación: Objetivo: Determinar con alta precisión, los componentes de la prescripción: eje del cilindro, cilindro y esfera Elementos clínicos: Caja de lentes de prueba o foropter. Pasos a seguir: Afinación de eje de cilindro 1. Para realizar el procedimiento de el ojo derecho, ocluir el ojo izquierdo. 29

30 2. Indicar al paciente que fije una letra sobre la línea inferior a su mejor agudeza visual. 3. Poner el cilindro cruzado haciendo coincidir el eje de este con el eje del cilindro original. 4. Girar alternadamente los ejes del cilindro cruzado sobre el eje rotacional y preguntar al paciente en cual de las dos opciones se ven mejor las letras 5. Si una posición es mejor que la otra, el eje del cilindro original se desplazará hacia el eje del cilindro negativo del cilindro cruzado (hacia los puntos rojos), hasta que las dos posiciones proporcionen una visión idéntica. Afinación de poder de cilindro 6. Poner el cilindro cruzado con sus ejes (puntos rojos o blancos) paralelos al eje del cilindro original y se hacer rotar el mango para intercambiar posiciones. 7. Si ambas posiciones determinan un cambio nulo o mínimo en la visión, el cilindro original es el adecuado. 8. Si una posición determina una mejor visión al valor original, se le disminuye al cilindro original poder positivo (en caso de reportar ver mejor cuando coinciden los puntos blancos con el eje del cilindro original) o negativo (en caso de reportar ver mejor cuando coinciden los rojos), y repetir la maniobra hasta que el cilindro cruzado no modifique la visión del paciente. Afinación del poder de la esfera 9. Poner el cilindro cruzado en posición A (puntos rojos verticales). 10. Indicar al paciente que fije la cruz del optotipo y que informe cual de los dos componentes de la cruz ve más nítido. 11. Si reporta que están iguales, el valor de la esfera es el correcto. 12. Si reporta ver mejor la vertical adicionar esfera negativa o disminuir esfera positiva hasta que los dos componentes se vean iguales. 30

31 13. Si reporta ver mejor la línea horizontal de la cruz adicionar esfera positiva o disminuir esfera negativa hasta que los dos componentes de la cruz se vean iguales. 14. Hacer el mismo procedimiento para el ojo izquierdo. Ejemplo: Para el ojo derecho: la afinación del el eje del cilindro es 0º, la afinación del poder del cilindro es de 1.25 y la afinación del poder de la esfera corresponde a , la agudeza visual obtenida fue de 20/20 y para el ojo izquierdo: la afinación del el eje del cilindro es 0º, la afinación del poder del cilindro es de 1.00 y la afinación del poder de la esfera corresponde a con agudeza visual de 20/20. Registrar primero el dato de la esfera, luego el cilindro y el eje de este en el caso de defecto esfero-cilíndrico, en el caso de solo esférico especificar si es positivo o negativo. AFINACIÓN Ojo derecho: X0 Agudeza visual: 20/20 Ojo izquierdo: X0 Agudeza visual: 20/ Amplitud de Acomodación: Objetivo: Determinar la máxima capacidad acomodativa del ojo mediante la adición de lentes negativas que sirven de estimulo de acomodación. Elementos clínicos: Caja de lentes de prueba, cartilla de visión próxima y oclusor. Pasos a seguir: 1. Colocar al paciente con su condición óptica actual. 2. Hacer fijar al paciente, de forma monocular, una línea menor a su Agudeza visual en visión próxima. 3. Ocluir el ojo izquierdo y ubicar la cartilla de Visión Próxima a 40cm. 4. Pedir al paciente que lea el texto de la cartilla de Visión Próxima. 5. Adicionar lentes negativas en pasos de 0.25 Dpts, dando tiempo al paciente para enfocar (2 segundos), hasta que el este sea incapaz de leer. 31

32 6. Repetir el mismo procedimiento con el ojo izquierdo. Resultado: Compense la distancia de trabajo (2.50Dpts) al dato del último lente con que el paciente fue incapaz de leer. El dato anterior será el valor de la amplitud de acomodación. Este debe ser registrado en la Historia Clínica del paciente, en dioptrías y como valor absoluto. Ejemplo: Distancia 40 cm compensación 2.50 Dpt, último lente en un nivel visual de 0.75m es para ojo derecho y en ojo izquierdo. La amplitud de acomodación seria: Dpts en ojo derecho y ojo izquierdo Dpts. AMPLITUD DE ACOMODACION Nivel visual: 0.75m Distancia: 40 cm j Ojo derecho: Dpts g Ojo izquierdo: Dpts f Flexibilidad de acomodación: Objetivo: Determinar la capacidad del ojo para enfocar y relajar acomodación. Elementos clínicos: Caja de lentes de prueba, oclusor y cartilla de visión próxima. Pasos a seguir: 1. Colocar al paciente su corrección óptica actual. 2. Hacer fijar al paciente de forma monocular una línea menor a su Agudeza visual en visión próxima. 3. Ocluir el ojo izquierdo y ubicar la cartilla de Visión Próxima a 40cm. 4. Pedir al paciente que lea el texto de la cartilla de Visión Próxima. 5. Anteponer un lente de Dpts. delante del ojo por espacio de 3 segundos mientras el paciente lee; espere que el paciente refiera visión nítida, rápidamente cambie el lente de por uno de Dpts por espacio de 3 segundos, espere que el paciente refiera visión nítida (esto equivale a un ciclo) 32

33 6. Si el paciente no puede leer con el lente de o Dpts. disminuya el poder del lente en pasos de 0.25 Dpts hasta que logre leer con facilidad. 7. Realizar el procedimiento durante un minuto, cuente el número de ciclos que se realizaron. 8. Repetir el mismo procedimiento con el ojo izquierdo. Resultado: Registrar el valor de los lentes con los cuales el paciente leyó de forma continua, el nivel visual y los ciclos realizados durante un minuto Ejemplo: Un paciente realizo 6 ciclos por minuto en ojo derecho con lentes de y En ojo izquierdo -175 y ciclos por minuto. Nivel visual 0.75m. FLEXIBILIDAD DE ACOMODACION Nivel visual: 0.75m Ojo derecho: / ciclos por minutoh Ojo izquierdo: / h 4 ciclos por minuto Distancia: 40 cm ACA Método de Heteroforia: Objetivo: Determina la relación entre la convergencia acomodativa y la acomodación cuando el paciente pasa de fijar un objeto en VL a VP. Para esto es necesario que el paciente tenga fijación central, visión binocular y ausencia de tropias Requisitos: Conocer la foria del paciente en visión próxima y lejana. Pasos a seguir: 1. Determinar la foria en visión lejana del paciente 2. Posteriormente determinar la foria en visión próxima del paciente. 3. Por último aplicar la siguiente fórmula para obtener la relación ACA: ACA = DP+ FVP FVL D Donde: DP: Distancia pupilar del paciente en cm FVP: Foria en visión próxima del paciente. FVL: Foria en visión lejana del paciente D: Distancia de fijación para cerca en Dpts. 33

34 Nota: En endoforias: llevará signo positivo y en exoforias llevará signo negativo Resultado: ACA Normal De 4 a 6 ACA Alto Mayor a 6 ACA Bajo Menor de 4 Ejemplo: Distancia pupilar 60 mm, Foria en visión lejana 2X, Foria en visión próxima 8X con distancia de fijación a 33 cm lo que equivale a 3 dioptrías. Donde ACA= (2) = = = 6-2 = 4 ACA = Análisis estadístico: Para realizar el análisis estadístico se extrajeron del Formato de Registro de Datos (ver Anexo 3) las variables de edad, genero, nivel educativo, agudeza visual en visión próxima y lejana, diagnóstico motor, estado refractivo, amplitud de acomodación, flexibilidad de acomodación y relación ACA para incluirlas en una base de datos. Posteriormente se le incluirá elementos de análisis de media y moda Utilizando el programa SPSS versión

35 5 RESULTADOS 5.1 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN Se estudiaron un total de 30 pacientes, de los cuales se excluyeron 2, ya que durante el examen optométrico se encontró que no cumplían con alguno de los criterios de inclusión. La edad promedio de los 28 pacientes del estudio fue de años, siendo la mínima de 10 y una máxima de 16 (Tabla 3, Figura 1). Estadística de edad (en años) N Válidos 28 Faltantes 0 Media Mediana Moda 12 Desviación estándar Sesgo Error estándar del sesgo.441 Kurtosis Error de Kurtosis.858 Rango 6 Mínimo 10 Máximo 16 Tabla 3 35

36 Figura 1 Histograma de edad El 53.6% (15/28) de la población fue de género femenino y el 46.4% (13/28) corresponde a género masculino. (Figura 2) Figura 2 Clasificación por género 36

37 En cuanto a la distribución por grado de escolaridad, el 50% de la muestra cursaban sexto, el 25% séptimo, el 17.9% octavo y el 7.1% noveno grado. (Figura 3) Figura 3 Nivel educativo 5.2 ESTADO NUTRICIONAL Al realizar el examen médico se demostró que el 100% de los pacientes presentaban alteraciones sistémicas relacionadas con la nutrición. De acuerdo a la desnutrición global se encontró que de los 28 pacientes 2 presentaban desnutrición leve y 26 de moderada a severa (Figura 4) 37

38 Figura 4 Estado nutricional 5.3 EXAMEN OPTOMÉTRICO Agudeza Visual: Agudeza visual visión lejana: al evaluar la agudeza visual se encontró que en visión lejana para el ojo derecho, el 53.6% presentaba una agudeza visual de 20/20, el 3.6% 20/13, con un 14.3% agudeza visual de 20/15 y el 28.5% una disminución de agudeza visual entre 20/25 y 20/40; y para el ojo izquierdo, el 67.9% mostraba una agudeza visual de 20/20, con un 10,7% agudeza visual de 20/15 y una disminución de la agudeza visual entre 20/25 a 20/200 en un 21.4%.(Figura 5,6) Agudeza visual visión próxima: para el ojo derecho la agudeza visual en visión próxima, se encontró el 50% con agudeza visual 20/20, para agudeza visual 20/ % y una disminución entre 20/35 y 20/70 de un 10,7%.(Figura 7) Para ojo izquierdo la agudeza visual próxima arrojó un 50% con agudeza visual 20/20, con un 35,7% agudeza visual de 20/25 y una disminución entre 20/35 y 20/70 con un 14.3%. (Figura 8) 38

39 Figura 5 Agudeza visual en visión lejana para el ojo derecho Figura 6 Agudeza visual en visión lejana para el ojo izquierdo 39

40 Figura 7 Agudeza visual en visión próxima para el ojo derecho Figura 8 Agudeza visual en visión próxima para el ojo izquierdo5.3.2 Cover Test: 40

41 Cover test en visión lejana: de los 28 pacientes examinados se encontró que al cover test para visión lejana, el 85.7% presentaba Ortoforia, el 10.7% exoforia, 0% endoforia y 3.6% exotropia alternante. (Tabla 4 y Figura 9) Tipo de desviación en visión lejana Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Ortho X X(T) Total Tabla 4 Figura 9 Tipo de desviación en visión lejana 41

42 Cover test a 33 cm: A 33 cm el cover test se encontró que un 3.6% presentaba Ortoforia, el 89.3% exoforia, 0% endoforia, un 3.6% exotropia alternante y con un 3.6% exotropia intermitente. (Tabla 5, Figura 10) Tipo desviacióna 33 cm Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Ortho X X(T) XT Total Tabla 5 Figura 10 Tipo desviación a 33 cm 42

43 Cover test a 20 cm: Para el covert test a 20 cm se encontró que un 92.9% presentaba exoforia, 0% endoforia y un 7.1% exotropia alternante. (Tabla 6, Figura 11) Tipo de desviación a 20 cm Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid X X(T) Total Tabla 6 Figura 11 Tipo de desviación a 20 cm 43

44 5.3.3 Amplitud de Acomodación: para el test de la amplitud de acomodación según Sheard, el promedio obtenido en el ojo derecho fue 9.23 dioptrías, siendo la mínima de 7.50 dioptrías y una máxima de dioptrías (Tabla 7, Figura 12). En cuanto al ojo izquierdo el promedio fue de 9.00 dioptrías con la mínima de 8.00 dioptrías y una máxima de dioptrías (Tabla 8, Figura 13) Amplitud de acomodación ojo derecho N Válidos 28 Faltantes 0 Media Mediana Moda 8.00 Desviación estándar Sesgo Rango 5.00 Mínimo 7.50 Máximo Tabla 7 Figura 12 Amplitud de acomodación del ojo derecho 44

45 Amplitud de acomodación ojo izquierdo N Válidos 28 Faltantes 0 Media Mediana Moda 9.00 Desviación estándar Sesgo Rango 4.00 Mínimo 8.00 Máximo Tabla 8 Figura 13 Amplitud de acomodación del ojo izquierdo 45

46 5.3.4 Flexibilidad de Acomodación: aquí se obtuvo para los lentes positivos en ojo derecho un 3.6% (1/28) para el lente de dioptría, con el lente de dioptrías un 3.6% (1/28) y finalmente con el lente de dioptrías un 92.9% (26/28) (Figura 14). Figura 14 Flexibilidad de acomodación con lente positivo para el ojo derecho Para el lente negativo en el ojo derecho se encontró un 35.7% (10/28) para el lente dioptría, con el lente de dioptrías un 7.1% (2/28), un 21.4% (6/28) para el lente de dioptrías, 21.4% (6/28) con el lente dioptrías, con el lente dioptrías 10,7% (3/28) y un 3.6% (1/28) con el lente de dioptrías. (Figura 15) Para el ojo derecho el promedio de los ciclos por minuto fue de un 6.54 ciclos por minuto, con una mínima de 4.00 y máxima de 8.00 (Tabla 9) 46

47 Figura 15 Flexibilidad de acomodación con lente negativo para el ojo derecho Promedio de ciclos por minuto ojo derecho N Válidos 28 Faltantes 0 Media 6.54 Mediana 6.50 Moda 6 Desviación estándar.922 Sesgo Error estándar del sesgo.441 Rango 4 Mínimo 4 Máximo 8 Tabla 9 47

48 En cuanto al ojo izquierdo para la flexibilidad de acomodación, con el lente positivo los resultados fueron 96.4% (27/28) para con el lente de dioptrías y con el lente de dioptrías 3.6% (1/28). (Figura 16) Figura 16 Flexibilidad de acomodación con lente positivo para el ojo izquierdo Con el lente negativo, la flexibilidad de Acomodación en el ojo izquierdo los resultados obtenidos fueron con un 35% (10/28) con el lente dioptrías, 10% (3/28) para el lente dioptrías, con un 21% (6/28) el lente de dioptrías, un 17% (5/28) con el lente de dioptrías y para los lentes de dioptrías y dioptrías un 10% (3/28) y 3% (1/28) respectivamente. (Figura 17) Y finalmente para el ojo izquierdo el promedio de los ciclos por minuto fue de un 6.21% con una mínima de 5.00 y máxima de 8.00 (Tabla 10) 48

49 Promedio de ciclos por minuto ojo izquierdo N Válidos 28 Faltantes 0 Media 6.21 Mediana 6.00 Moda 6 Desviación estándar.917 Sesgo.161 Error estándar del sesgo.441 Rango 3 Mínimo 5 Máximo 8 Tabla 10 Figura 17 Flexibilidad de acomodación lente negativo para el ojo izquierdo 49

50 5.3.5 Relación ACA: Los valores de normalidad para la relación ACA se establecieron entre 4.0 a 6.0 según Cordovez (2006). El promedio arrojado en el presente estudio fue de 4.1 con una mínima de 2.2 y máxima de 4.8 (Tabla 11) Relación ACA N Válidos 28 Faltantes 0 Media Mediana Moda 4.2 a Desviación estándar.6636 Sesgo Error estándar del sesgo.441 Kurtosis Error de Kurtosis.858 Rango 2.6 Mínimo 2.2 Máximo 4.8 Tabla 11 Para la relación ACA mínima de 2.2 el porcentaje fue de 7.1% (2/28) y la máxima 4.8 un 3.6% (1/28). (Tabla 12, Figura 18) 50

51 Porcentaje de la relación ACA Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Total Tabla 12 Figura 18 Relación ACA 51

52 5.4 DIAGNÓSTICOS Diagnósticos refractivos: Al realizar la refracción dinámica y la refracción bajo ciclopegia a la población a estudio se encontró que para el ojo derecho el astigmatismo fue el diagnóstico refractivo más frecuente con un 46.4% de los pacientes, el 28.6% presento hipermetropía, 10.7% miopes y 14.3% emétropes. (Figura 19) La toma de agudeza visual con corrección se encontró que en visión lejana el 64.3% presentaban agudeza visual de 20/20, para 20/25 el 21,4% y un 14.3% para 20/30. Figura 19 Diagnóstico refractivo para el ojo derecho En cuanto para el ojo izquierdo el diagnostico refractivo, la hipermetropía es el diagnóstico más frecuente con un 42.9%, astigmatismo 39.3%, miopes 7.1% y 10.7% emétropes. (Figura 20) La toma de agudeza visual con corrección se 52

53 encontró que en visión lejana el 53.6% presentaban agudeza visual de 20/20, para 20/25 el 35.7% y un 10.7% para 20/30. Figura 20 Diagnóstico refractivo para el ojo izquierdo 53

54 5.4.2 Diagnósticos motores: Según Guerrero (2006) La foria fisiológica es una desviación latente en VP de pequeño ángulo, 8-10 Dpt prismáticas, que es asintomática y no se trata clínicamente. En la población a estudio en los diagnósticos motores se obtuvo una mayoría para foria básica con un 82.1% (23/28), seguido de una insuficiencia de convergencia que es conocida con una exoforia mayor en visión próxima que en visión lejana encontrando una diferencia de 8 a 10 Dpt prismaticas de los valores de visión próxima y lejana, para el que se encontró un 7.1% (2/28), un 3.6% (1/28) para una ortoforia para lejos y cerca, para las tropias se encontró con un 3.6% (1/28) para exotropia alternante tipo insuficiencia de convergencia y de la misma manera con un 3.6% (1/28) para exotropia intermitente tipo insuficiencia de convergencia. (Figura 21) 54

55 Figura 21 Diagnósticos motores Diagnósticos acomodativos: Este se tuvo en cuenta mediante la tabla de valores de normalidad según Sheard (Tabla 2) donde para el ojo derecho se encontró diagnostico de insuficiencia de acomodación en el 85.7% (24/28), el otro diagnóstico acomodativo encontrado fue fatiga de acomodación con un 7.1% (2/28). Por último el 7.1% (2/28) corresponde a pacientes sin alteración acomodativa. (Tabla 13, Figura 22) 55

56 Diagnóstico acomodativo para el ojo derecho Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Fatiga de acomodación Insuficiencia de acomodación Sano Total Tabla 13 Figura 22 Diagnósticos acomodativos para el ojo derecho Para el ojo izquierdo se encontró diagnóstico de insuficiencia de acomodación con un 85.7% (24/28) y fatiga de acomodación en 7.1% (2/28) y el otro 7.1% (2/28) pacientes sin alteración acomodativa. (Tabla 14, Figura 23) 56

57 Diagnóstico acomodativo para el ojo izquierdo Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid Fatiga de acomodación Insuficiencia de acomodación Sano Total Tabla 14 Figura 23 Diagnóstico acomodativo para el ojo izquierdo 57

58 Para el diagnóstico acomodativo binocular solo se encontró anisoacomodación con un 46.4% (13/28) frente a un 53.6% (15/28) que se presentaron sin alteración. (Tabla 15, Figura 24) Diagnostico acomodativo binocular Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Anisoacomodación Sano Total Tabla 15 Figura 24 Diagnóstico acomodativo binocular 58

59 6. DISCUSIÓN Varios estudios han demostrado la importancia de la vitamina A para el mantenimiento de las funciones fisiológicas relacionadas con el ciclo visual; Simmons (1979) se refirió a la alta frecuencia de ceguera por carencia de la vitamina A. Al inicio de la década de los 80 se realizó un estudio en Brasil donde se relacionó la carencia de vitamina A con ceguera nutricional. Pero han sido pocos los estudios donde se relacione la desnutrición con la amplitud de acomodación; en uno de ellos se ha demostrado la influencia de la desnutrición en la acomodación y trastornos vergenciales en la población infantil (López y Mahecha 1983). La presente investigación permite determinar la existencia de disminución de la acomodación y convergencia, en la población evaluada. Los escolares de básica secundaria (sexto a noveno) tienden a utilizar más su acomodación, pues sus tareas escolares les implican la utilización de visión próxima, además están rodeados de avances tecnológicos (televisión, internet, videojuegos) que exigen un buen estado acomodativo, Según los datos obtenidos en el presente estudio se encontró que la mayoría de los casos arrojo un diagnóstico de insuficiencia de acomodación con un 85.7%, seguido de una fatiga de acomodación; esto se relaciona a la utilidad de su acomodación ya que tanto la insuficiencia como la fatiga de acomodación son condiciones en las que el paciente generalmente presentan sintomatología en visión próxima. En las anomalías binoculares los síntomas están asociados con la lectura en visión próxima que llevan a una visión borrosa intermitente e incapacidad para mantener la atención (Durán 2007); binocularmente el diagnóstico relevante fue 59

60 anisoacomodación con un 46.4%, esto correlaciona con los conceptos clínicos que describen que la falta de nutrientes que se tienen en cuenta para la cantidad de estímulo de un ojo con respecto al otro por interferencias en el trayecto de las patologías unilaterales. (Antonakou 1988) El grupo estudiado, en su gran mayoría (89.3%), presenta una desviación de tipo exo, latente o manifiesta, fisiológica o de mayor valor, en visión cercana. Esta tendencia a la disminución de las actividades de convergencia se ha asociado, desde tiempo atrás, con la desnutrición. (Von Noorden 1973) Según Robins Angell con la deficiencia nutricional se debilita el músculo ciliar y el cristalino tiene una pérdida en la elasticidad y distensión inadecuada de las fibras capsulares, en el presente estudio se observó la prevalencia de la dificultad para activar la acomodación en la flexibilidad de acomodación en todos los 28 niños valoraos (100%). Scheimann (2002) describe que el valor normal para la relación ACA es 4.0, Grossvenor (2005) y Cordovez (2006) citan como valores de normalidad entre 4.0 y 6.0, todo valor por encima de 6.0 será alto e inferior a 4.0 se considera ACA Bajo. Horwood (et al. 2001) obtuvieron un resultado de 1.56 en una muestra pequeña de 10 pacientes, Álvarez y Pulgarín (2008) realizaron un estudio donde el resultado obtenido para la relación ACA con la técnica de Heteroforias fue de 4.9. Para la presente investigación el valor promedio del ACA obtenido fue de 4.0 que se puede evidenciar la baja influencia de la desnutrición en la relación ACA. 60

61 7. CONCLUSIONES El presente estudio demostró la relación existente entre la desnutrición y la acomodación en escolares de básica secundaria. Se evidencia la disminución de la acomodación en los escolares de básica secundaria con diagnóstico de desnutrición. Se determinó la insuficiencia de acomodación como la condición acomodativa mas prevalencia en los escolares de básica secundaria con diagnóstico de desnutrición. Se conoció que la condición acomodativa mas relevante binocularmente en los escolares con diagnóstico de desnutrición fue la Anisoacomodación. Así mismo, podemos ver que la fatiga de acomodación tiene una prevalencia importante en los escolares con diagnóstico de desnutrición. En el grupo estudio, se observó la prevalencia de la dificultad para activar la acomodación con lente negativo, en la toma de la flexibilidad de acomodación. En la población estudio, la mayoría presentaron al cover test desviaciones de tipo exo latente en visión próxima. 61

62 La relación ACA no se vio afecta en los escolares de básica secundaria que presentaron diagnóstico de desnutrición. 62

63 8. RECOMENDACIONES En las revisiones bibliográficas para la presente investigación, se pudo observar la falta de estudios relacionados con la acomodación en escolares con diagnóstico de desnutrición, por lo anterior se abre una nueva oportunidad para realizar estudios, que permitan ampliar las revisiones bibliográficas para futuras investigaciones Se sugiere realizar un estudio donde tenga como objetivo comparar las condiciones acomodativas en escolares con diagnóstico de desnutrición y después de una intervención nutricional en los escolares, con ello poder dar a conocer el proceso acomodativo de la población a estudio durante el proceso de intervención nutricional. Al igual es importante realizar una investigación en escolares de básica secundaria, de similares características, que no presenten desnutrición, con el fin de conocer el estado acomodativo de la población a estudio. Es evidente la disminución de la acomodación y convergencia en los escolares de básica secundaria con diagnóstico de desnutrición; por ello es importante llegar con campañas de salud general y visual a poblaciones más vulnerables. Debido a las alteraciones acomodativas encontradas en el presente estudio, es importante enfocar la consulta optométrica en escolares con diagnóstico de desnutrición en un examen exhaustivo de la acomodación. 63

64 En el presente estudio, para el cover test en su mayoría presentaron desviaciones de tipo exo, se propone realizar investigaciones donde se estudie su estado motor (Cover Test, PPC, Reservas fusiónales Positivas, Reservas Fusiónales Negativas) y la condición nutricional en escolares para evidenciar el tipo de desviación con el estado de nutrición. Es importante resaltar que para un adecuado y oportuno tratamiento de alteración acomodativa en escolares con diagnostico de desnutrición es indispensable la remisión y manejo interdisciplinario con nutrición y dietética para su valoración y tratamiento de la desnutrición, previo al inicio o manejo ortóptico necesario. 64

65 BIBLIOGRAFIA Álvarez, L. (2007). Relación ACA con el método de gradiente en una pequeña población de la ciudad de Pereira. Ciencia y Tecnología para la salud visual y ocular. Número 8. (8): Álvarez, A. Pulgarin, C. (2007). Relación acomodación convergencia por acomodación (ac/a) con el método del gradiente en un pequeño grupo poblacional de la ciudad de Pereira. Ciencia & Tecnología para la salud visual y ocular Vol Amos. J. (1987). Diagnosis and management in vision care. Buttereworths, Ashok, G. (2007). Clinical aplications of antibiotics and anti-inflamatory drugs in Opthalmology. Lippincott Philadelphya, Bahena, R. (2005). Disfunción de la amplitud de acomodación relacionada a la edad. Extraído en agosto 9 de 2008 disponible en Borras, M. (1999). Manual de Exámenes Clínicos. (3ra ed). Barcelona: Universidad Politécnica de Cataluña, Borrás, M. (1997). Visión binocular diagnóstico y tratamiento. (1ra ed). Barcelona: Ediciones UPC,

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71 ANEXOS ANEXO 1 FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO 71

72 ANEXO 2 PROTOCOLO DE PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS 72

73 73

74 74

75 75

76 76

77 77

78 78

79 79

80 80

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82 ANEXO 3 FORMATO DE CONSTANCIA DE ENTREGA DE PROTOCOLOS 82

83 ANEXO 4 FORMATO DE REGISTRO DE DATOS 83

84 84