CAPITULO IV DISCUSIÓN. De los 116 casos estudiados, según Cuadro N 1, se encontró un 46% que fueron

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1 CAPITULO IV DISCUSIÓN De los 116 casos estudiados, según Cuadro N 1, se encontró un 46% que fueron atendidos por el Servicio B - 2, 37% por el Servicio E - 2 (Ambos Servicios de Cirugía Abdominal de Adultos), Asimismo el 11% fueron tratados en el Servicio de Cirugía Pediátrica y 6% en el Servicio de Cirugía Toráxica, estos últimos en casos que portaban Quistes pulmonares y que en el momento de acceder a estos, se encontraban con que también existía quiste Hidatídico Hepático Adyacente o Invasivo y que era mejor el tratamiento por la Vía Toráxica. En el Cuadro N 2, se presenta la Distribución por Edad y encontramos que el Grupo etáreo mayormente afectado es el de años con 31.9%, uniéndolo con el grupo de años llegan a 54.3%, este resultado coincide con el estudio de Almeyda (7), así como también el de Hernando (11) que encontró como edad media los 39 años. Cabe señalar que esta es una enfermedad que no respeta edad, pero que afecta con mayor frecuencia al adulto mayor, quizás porque es quien está mayormente en riesgo de infección por tener más contacto con labores que cursan con cuidado de ganado y manipulación de alimentos vegetales con tallo corto. En la Distribución por Sexo: Cuadro N 3, encontramos que el sexo femenino tiene 54%, una proporción algo superior al masculino que contrasta con el estudio de la Dra. Coral (8) quien determinó el mismo porcentaje a favor del sexo masculino, otros estudios como el de Hernando (11) dan igual proporción para cada sexo. Se concluye

2 que esta enfermedad no hace distingo de sexo, sin embargo en nuestra casuística las mujeres se ven mayormente afectadas por ser las Amas de Casa quienes se encargan del cuidado del ganado, perros y manipulación de vegetales de tallo corto. En el Lugar de Procedencia: Cuadro N 4, indica a Lima capital con 75.9% y entre Lima provincia más el Centro del país: 20.7%; la cifra de Lima capital puede ser errática en el sentido de que mayormente son casos inmigrantes que se han asentado en las zonas marginales de la gran Lima (que es el mayor estrato poblacional). Esta se corrobora en el Cuadro N 5, distribución por Lugar de Nacimiento que indica a Lima provincia más Centro del país con 69%, por otro lado hay que tener en cuenta que cuando aparecen los síntomas pueden pasar muchos años, tiempo en el cual puede haber cambiado de Domicilio (en las 2 últimas décadas, por la acción subversiva, hubo una desmesurada inmigración hacia Lima). En cuanto a la Ocupación Laboral (Cuadro N 6), se determinó al rubro Ama de Casa con 30.2% como el más afectado, quizás porque en las zonas del campo son ellas quienes tienen mayor riesgo de contagio, como también por la preparación de los alimentos, otro rubro importante son los estudiantes con 27.6%, seguido de agricultor con 8.6%. En el Tiempo de Enfermedad: Cuadro N 7, encontramos que dentro de los 6 primeros meses se agrupa un 59.4% para ir descendiendo la frecuencia progresivamente; observamos que muchos pacientes esperan mucho tiempo antes de hacerse tratar, quizás porque los síntomas mayormente no son aparatosos como vamos a observar más adelante y porque además existe un factor cultural muy arraigado en la

3 población que acostumbra a tener molestias más graves para acudir al médico o al establecimiento de Salud. Con respecto a los síntomas principales: Cuadro N 8, se observó que el Dolor Abdominal y/o en Hipocondrio Derecho se presentó en 87% de los casos, Hallazgo que coincide con los estudios de Hilda Coral (8) con 95.8%, asimismo Almeyda (7) encuentra el dolor tipo cólico en Hipocondrio Derecho como el síntoma más frecuente. También importante encontramos Tumor con 24%, Fiebre con 22%, Náuseas / vómitos con 20% que pueden estar o no asociados al dolor abdominal; este dolor se explica por la distensibilidad progresiva del Quiste en el Parénquima Hepático que también distiende la cápsula hepática y produciendo el dolor correspondiente. Otros síntomas menos frecuentes tenemos Ictericia 9% y Dispepsias: 8%. El curso clínico como es lógico esperar (Cuadro N 9) se encontró como progresivo en casi la totalidad de los casos: 99.1% y nos permite entender el porque en determinado momento los pacientes acuden al médico al sentir el incremento de sus molestias. El diagnóstico Preoperatorio: Cuadro N 10, demuestra en esta casuística que en un 89% se intervino teniendo el diagnóstico ya de Quiste hidatídico, pero cabe resaltar que hasta un 28% se intervinieron (asociados o no) con otros diagnósticos, por ejemplo Abdomen Agudo de Etiología a determinar y en los que durante la exploración se encontró el Quiste mayormente complicado. Con respeto al Método Diagnóstico (Cuadro N 11), encontramos a la Ecografía con 94% y estudio Serológico (ELISA y Hemaglutinación) en un 67% como los

4 métodos más usados, estos estudios concuerdan con los hallados por la Dr. Hilda Coral (8) en su investigación (98 y 68% respectivamente); también importante es la confirmación anatomopatológica consignada en la Historia Clínica que fué de 44%. Estos hallazgos confirman una vez más al Método Ecográfico como el más importante de los existentes ya sea por su inocuidad, costo, efectividad y sensibilidad. Los Hallazgos de Laboratorio de rutina, Cuadro N 12; se analizaron sólo en los casos en los que se constaba en la Historia Clínica, tal es así que encontramos como importantes las transaminasas Hepáticas elevadas en 52% (de 69 casos), seguido de Fosfatasa Alcalina en 35% (de 20 casos), así también Eosinofilia en 34% (de 108 casos); siendo este último hallazgo coincidente con el estudio de Almeyda (7) quien también da un valor, limitado a la Eosinofilia; asimismo obtuvimos Hiperbilirrubinemia con 29% (de 73 casos), dentro de los más frecuentes. En nuestra casuística las Transaminasas Hepáticas Elevadas indican un daño hepático avanzado en la mayoría de los casos estudiados que concuerda por el tiempo de enfermedad largo (1-12 meses en la mayoría) y que da a entender la poca importancia que se le da al síntoma más frecuente que es el Dolor Abdominal (87%). En el Cuadro N 13, se estudia las enfermedades concomitantes; en el cual se expone que solo hubo 30 casos que presentaron patología asociada muy diversa que no representan mayor relevancia en la evolución clínica del paciente. Esto se puede entender por la mayor frecuencia con que se presenta la enfermedad en el Grupo Etáreo 16 y 46 años (54.3% según Cuadro N 2).

5 Con respecto a los Quistes en otros órganos, Cuadro N 14: encontramos como el órgano asociado más frecuente e importante: al Pulmón en 30%; peritoneo en 13% y Bazo: 7%. Al no tener evidencias de otros estudios al respecto, concluimos que el pulmón es el órgano asociado más frecuente al Quiste Hidatídico Hepático. Esto se explica por la vecindad y la vía de diseminación sanguínea que sigue la circulación porto-cava inferior, corazón-pulmón. En el Cuadro N 15, según fármacos Antiparasitarios utilizados antes de la Operación encontramos que Albendazol se usó en 45 casos, de los cuales 26 se usaron hasta 1 semana (22%), asimismo Mebendazol solo se uso en 2 casos por más de 1 semana, quedando demostrado que cada vez se utiliza menos este fármaco. Por otro lado no se ha demostrado en forma definitiva la eficacia del Tratamiento Farmacológico, salvo para casos de Hidatidosis Peritoneal, difícil acceso y Post Operatorio difícil, aunque la tasa de curación es pequeña (1,31,32, 33). En cuanto al tiempo Quirúrgico Cuadro N 16: encontramos que 83% de los casos duraron más de 120 minutos, de los cuales la mayoría correspondieron a más de 180 minutos. Esto nos demuestra que se trató de casos muy difíciles y complicados en su mayoría y juzgar porque este tipo de casos siempre son intervenidos por los cirujanos de mayor experiencia. Con respecto a la operación realizada, según Cuadro N 17 que describe el tipo de técnica quirúrgica realizada encontramos que la Quistectomía con Drenaje corresponde a 86% de los casos, seguido de Quistostomía con Drenaje: 11%, cabe señalar que 40% de estas operaciones fueron programadas como Laparotomía exploratoria, por la

6 Severidad de los casos y previendo las posibles complicaciones intraoperatorias. Nuestros resultados coinciden con los estudios de Hilda Coral (8) y Hernando (11) quienes determinan 62 y 79% respectivamente, a las técnicas no radicales como las más frecuentes. Asimismo en este cuadro agrupamos la técnica quirúrgica para tratar la cavidad quística, la más utilizada fue Drenaje con Sonda en 41% de quistes tratados ( que lógicamente fueron más que el número de pacientes ), Seguido de Capitonaje : 34% ; Epiploplastía : 28% ;y Cavidad Abierta : 9 % ; esto nos demuestra que las técnicas concervadoras son las más utilizadas para tratar la Cavidad Residual ya sea por sus menores complicaciones posquirurgicas, menos cruenta y menos difilcultuosas ; estos hallazgos coinciden con los de Hilda Coral ( 8 ) quien describe Quistectomía Simple o con Drenaje : 62%, siendo la técnica más utilizada ; sin embarazo, contrasta con el de Almeyda ( 7 ) quien describe Capitomaje 48%, Quistectomía Simple 18 % y con drenaje 8%. Villafana ( 46 ) en su estudio de Cohortes compara la evolución clínica de las técnicas par tratar la cavidad y concluye que la técnica de Capitonaje es la que menos complicaciones presenta : 4.5 %, seguido de Epiploplastía 25.8 % y Drenaje Tubular Externo : 38.2%, siendo la primera la más recomendable par tratar la Cavidad Residual Quística. En cuanto al tipo de incisión, Cuadro N 18, encontramos a la Paramediana Derecha con 54% como la más frecuente, seguido de la Mediana Subpraumbilical con 27%; estas incisiones se explican por la severidad de los casos (40% entraron como Laparotomía Exploratoria) y también por la preferencia de los cirujanos. Cabe destacar el Acceso Toráxico: 5% que fue realizado por el Servicio de Cirugía Toráxica, en los

7 casos mixtos cuya diseminación habría sido por contigüidad, como parte de un hallazgo intraoperatorio. Cuadro N 19; En cuanto a la Solución Escolicida utilizada se determinó que el NaCl al 33% (agua Salmuera) sigue siendo la más utilizada con 82% de los casos, quizás por su bajo costo y efectividad elevada; también importantes encontramos a NaCl 20% y 9 x 1000 con 9% y 6% respectivamente, que se prefirieron usar en los cuadros severos por los posibles riesgos y efectos indeseables que puede producir la Salmuera. En el tipo de drenaje según Cuadro N 20, se estudió cada Quiste con su drenaje que en total fueron 164; el tipo de drenaje más frecuente fue el Laminar (Pen - Rose) con 59.8%. En este proceso muchas veces se combinaron los drenajes (Tubular + Laminar), el cual dependía mucho de la preferencia del Cirujano; cabe señalar que estos tenían casi la misma experiencia y similar escuela quirúrgica. En el N de Quistes hallados, Cuadro N 21, fue de Unico: 65% seguido de Doble: 22% y de 3 5 en 12% como los más importantes, llegando en 1 caso hasta más de 5 quistes. Cabe resaltar que 1/3 de los casos presentaron quiste múltiples, lo cual demuestra el carácter diseminativo de este parásito que se corrobora con los hallazgos según Cuadro N 14 en que se determinan los otros órganos más frecuentemente afectados. Este Hallazgo coincide con el encontrado por Hernando (11) quien determina Quiste Unico: 65.7%. En cuanto al Tamaño del Quiste (Cuadro N 22) en cm., el tamaño más frecuente fue de 5-10 cm. Con 30.2%, seguido de cm. 23.3% y > 20 cm. 22.4%. Cabe

8 señalar que este resultado se ha considerado al Quiste de mayor tamaño encontrado en cada paciente. Asimismo vamos a encontrar que, casi 2/3 de los pacientes presentaron quistes de más de 10 cm. de tamaño, lo cual resalta el carácter expansivo del Quiste. La Localización Hepática del Quiste, según Cuadro N 23, se encontró en el Lóbulo Derecho sólo: 68% y en ambos 18%, esto se explica por el mayor tamaño de dicho lóbulo y la mayor irrigación sanguínea principalmente por la Vena Porta. Nuestros resultados coinciden con los de Hilda Coral (8) quien encuentra dicho lóbulo en 84% y Hernando (11) con 65.4%. En cuanto a las Complicaciones, Cuadro N 24 debemos resaltar como Complicación Pre Quirúrgica más importante a la Fiebre e Ictericia en 6% y 3% respectivamente que pueden expresar alguna infección y/o compromiso de Vías Biliares intra y/o Extrahepáticas. Complicación Intraoperatoria solamente en 4%, siendo los más destacables Paro Cardiaco y Hemorragia que no son descritas en otras investigaciones. En cuanto a las complicaciones Post Quirúrgicas Tempranas (<6días) destacan las infecciosa (Abscesos) en 15%, seguidas de Neumológicas 6%; y dentro de las Tardías (>6 días) destaca los procesos residuales en 13% y la Fístula Biliar en 5%. Considerando ambas complicaciones Post Quirúrgicas observamos que se llega a un 50.9% de casos complicados, cifra que coincide con el estudio de Miguelena (10) que encuentra 51.4% de Complicaciones (Infección, Fístula Biliar y Recidivas). Otros estudios encuentran complicaciones en menor porcentaje: Hilda Coral (8) con 13.3%, Almeyda (7) 22% y Hernando (11) 31.4%.

9 Con respecto a la Evolución de la Recuperación Gastrointestinal (G-I), según Cuadro N 25, sin considerar 02 fallecidos, se encontró que 77% recuperaron la función G-I en 2 días o menos seguido de 2-4 días con 22%. Esto demuestra que la función G-I no se encuentra mayormente alterada, como es lógico pensar, puesto que casi siempre no se afecta el tracto G-I, Salvo en casos mixtos con compromiso intestinal y que requieren más de 3 días de reposo G-I. En cuanto al Retiro de Drenes, según Cuadro 26: Se retiro el Dren en más de 7 días con 56% seguido de 3-7 con 37%. Si consideramos ambos resultados, concluimos que en 93% de los casos se retiraron a partir del 3er. día; casi siempre iniciando con los drenes laminares y teniendo en cuenta la producción diaria de pérdida y tipo de drenaje; casi siempre el Dren Tubular se retira en más de + 7 días y en algunos casos se retira en forma ambulatoria. La estancia Hospitalaria (Cuadro N 27) Pre Quirúrgica fue en 78% en más de 3 días y en la Post Quirúrgica se retiró en más de 8 días con 70%, seguido de 4-8 días: 26%. Esto se puede explicar en la estancia Pre Quirúrgica porque mayormente son pacientes programados o electivos que a veces deben esperar varios días hospitalizados hasta que les toque su turno operatorio. La estancia Post Quirúrgica está dada por el alto grado de complicaciones que presenta esta enfermedad. Asimismo estos resultados coinciden con los encontrados por Miguelena (10) que encuentra con técnicas no radicales un promedio de 42.7 días y Hernando (11) 25 días y Villafana (46) determina menor estancia Hospitalaria con la Técnica del Capitonaje.

10 Finalmente, Cuadro N 28, se determinó una Mortalidad de 3% que casi coincide con Miguelena: 4.3%, Hernando: 1.6% y un poco más elevada con Hilda Coral: 8.9% (La mitad de estas por abscesos). Si bien es cierto que la mortalidad es variable, la enfermedad tienen un comportamiento benigno que tomando las debidas precauciones del caso la mortalidad se reduciría al mínimo.