Protocolo de Anestesia en cirugía hepato-bilio-pancreática: Cirugía de la hidatidosis hepática Dr. José Tatay Vivó, Dr. Conrado Andrés Mínguez Marín

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Eva María Eugenia Ayala Molina
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Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo Protocolo de Anestesia en cirugía

1 Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario de Valencia Grupo de trabajo SARTD-CHGUV para Cirugia Digestivo Protocolo de Anestesia en cirugía hepato-bilio-pancreática: Cirugía de la hidatidosis hepática Dr. José Tatay Vivó, Dr. Conrado Andrés Mínguez Marín Definición y epidemiología Se trata de una zoonosis parasitaria, debida a la ingestión de huevos de Echinococcus granulosus; provenientes de alimentos contaminados por heces de perro. Puede causar una parasitación hepática(50-70% ), pulmonar (20-30%) o en otros órganos. El hombre se comporta como un huésped intermediario (accidental en estos casos) siendo el huésped definitivo el perro y otros canidos. Afecta principalmente a zonas agrícolas y ganaderas con alta prevalencia en area Mediterránea (Argelia, Marruecos, Italia, España, Francia), sudamérica (Argentina, Uruguay, Chile), oriente Próximo y pacífico (Australia y Nueva Zelanda). Evolucion de la enfermedad Evolución variable Calcificación sin complicaciones Aumento de volumen y compresión del parénquima hepático, la vía biliar principal o los grandes ejes vasculares Puede originar un síndrome de compresión de la vena cava inferior o una hipertensión portal Síndrome de Budd-Chiari por compresión de las venas suprahepáticas (aumento riesgo de sangrado peroperatorio, de embolia de la hidátide o de reacción anafiláctica) Compresión del hilio hepático Ictericia por obstrucción biliar Crisis colangíticas que aumenten el riesgo per y postoperatorio Fistulización a: Vías biliares Vasos sanguíneos Tubo digestivo Peritoneo

2 Preoperatorio Pruebas preoperatorias estándar : Analítica sanguínea (incluidos marcadores función hepática) Rx tórax (valorar afectación pulmonar; si dudas TAC) ECG Pruebas preoperatorias específicas: Ecografía, TAC y/o RMN abdominales Valorar: Estadiaje del quiste Relación con resto estructuras vecinas: Hilio hepático Vena cava Venas suprahepaticas Diafragma Comunicaciones Quistopleurales Quistobiliares Quistocavas Consideraciones preanestesicas especificas Infección del quiste o colangitis hidatídica Riesgo aumentado de sepsis Cubrir bacilos gram y anaerobios (infecc. hepatobiliares) Piperazilina/tazobactam +/- aminoglucosido Alta sospecha comunicación quiste-cava Sospecha de posible hemorragia importante por la localización Incisión quirúrgica ampliada Mínima movilización hepática Acceso a cava inferior intrapericardica Exclusión hepática con triple pinzamiento (en algunos centros) Prevención episodio anafiláctico Uso farmacológico controvertido Algunos autores recomiendan premedicación con antihistaminicos anti H1 y H2 Importancia de la prevención quirúrgica Prescripción antiparasitarios preoperatorios Uso en discusión Habitualmente se alcanzan concentraciones bajas en el liquido quístico

3 Técnica quirúrgica Habitualmente laparotomía subcostal Casi siempre asociada a cirugía de la vía biliar Importancia de evitar siembra peritoneal Proteger campo quirúrgico del resto del peritoneo Esterilización del quiste previo a su manipulación Inyección liquido escolicida Múltiples agentes (Formol, suero salino hipertónico, cetrimida, etanol, alcohol al 95%, agua oxigenada, povidona yodada solución de mebendazol-albendazol..) Riesgo de toxicidad específicos de cada uno Mas utilizados y recomendados: etanol, suero salino hipertónico Menor riesgo de toxicidad si mas diluidos, menor tiempo exposición, y dilución en el liquido hidatídico Suero salino hipertónico Ampliamente utilizado Usado en diferentes concentraciones 10-30% Poca toxicidad hepática y de la vía biliar Riesgo de hipernatremia y deshidratacion intracelular (múltiples alteraciones SNC) Necesidad de controles gasometricos seriados Precaución compresas empapadas con SSH Quistes de gran tamaño Profilaxis quirúrgica anafilaxia Evitar manipulación del quiste Evitar inyección escolicida alta presión (vaciar parte del quiste previo a inyección) Técnicas quirúrgicas radicales Periquistectomía total, subtotal, periquistorresección o resecciones hepáticas regladas Mayor riesgo de complicaciones intra y post operatorias Algunas solo se recomiendan en casos excepcionales Técnicas quirúrgicas conservadoras Periquistectomia parcial mas utilizada en zonas endemicas, deja gran parte de la adventicia Punción y drenaje percutáneo, en casos seleccionados (por facilidad de acceso, condiciones del paciente..)

4 Cirugía laparoscópica Gran evolución últimos 10 años Mas indicaciones para cirugía hepatica Mejor recuperación menor estancia hospitalaria Mas facilidad segmentos antero-laterales (II-VI) No confundir minimamente invasiva Mayor complejidad para el cirujano Complicaciones potencialmente graves Hemorragias masivas Reconversión Embolismo gaseoso (neumoperitoneo, gas argon) Rotura del quiste hidatídico Punción y drenaje percutáneo Múltiples ensayos comparando con cirugía Eficaz y segura Complicaciones: Reacciones anafilácticas (en ocasiones severas) Hipernatremia Derrame pleural Fiebre Drenaje con catéter, aspiración, irrigación y aspiración Pacientes con alto riesgo quirúrgico Necesidad de mas estudios prospectivos Manejo intraoperatorio Monitorización Sat O2, ECG, EtCO2, BIS, TOF, PAI, PVC, +/- Vigileo, +/- doppler transesofagico, diuresis, temperatura Si quiste próximo a vena cava inferior o venas suprahepaticas Swan Ganz, eco transesofagico Técnica anestésica AG +/- cateter epidural Tubo de doble luz o bloqueadores bronquiales si: Afectación pulmonar Quiste próximo a diafragma Comunicación con cavidad pleural Posible alteración metabolismo hepático: Anestésicos IV Bloqueantes neuromusculares Mantenimiento con sevoflorano (poca afectación flujo sanguíneo hepático)

5 Complicaciones intraoperatorias En algunas series llegan al 20% Mas frecuentes en técnicas quirúrgicas no conservadoras Complicaciones anafilácticas Rupturas o fugas accidentales de liquido hidatídico y absorción sistémica Incidencia aprox 0.4-5% Mecanismos fisiopatológicos: Reacción hipersensibilidad tipo I mediado por Ag de Ecchinococcus Activación del complemento (activación in vitro via alterna del complemento) Manifestaciones: Dificultad para identificarla en fases iniciales en el paciente anestesiado Afectación cutánea en grado variable Broncoespasmo Shock hemodinámicos no atribuible hemorragia (Import monitorización invasiva) Confirmación a posteriori mediante técnicas inmunológicas Tratamiento profiláctico farmacológico controvertido Tratamiento: Adrenalina Expansores de la volemia Corticoides Antihistamínicos Complicaciones hemorrágicas Principalmente relacionado con: Cirugías radicales Grado de destrucción del parénquima hepático Localización del quiste en relación con los grandes vasos En ocasiones imprevisibles Canalizar vía de grueso calibre para permitir infusión rápida de expansores de la volémia/productos hemáticos si fuera necesario Complicaciones cardiovasculares Embolismo pulmonar por liquido hidatídico Embolismo pulmonar gaseoso (H2O2 para esterilización del quiste)

6 Cuidados postoperatorios Estancia en unidad de Reanimacion (cuidados criticos) durante 24 h Control hemodinámico, respiratorio, gasométrico y debito en drenajes Control dolor: Dolor postoperatorio moderado-severo Si catéter epidural: AINEs + PCA epidural (L-Bupivacaina 0.125% o Ropivacaina 0.2% a 5-7 ml/h, con o sin fentanest + bolos de rescate) Si no se dispone de catéter epidural o mal control dolor con catéter epidural: AINEs + PCA morfina a 0.5 mg/ml; ritmo 2 ml/h bolos rescate de 2 ml cada 15 min max. Control complicaciones especificas: Supuración cavidad residual Febrícula Drenaje liquido purulento Sistema aspiración-irrigación ATB específicos Derrame purulento Infección del contenido de la cavidad residual Cuadro infeccioso + dolor abdominal Ecografía/TAC Reintervención / Punción percutánea Fístula biliar externa Salida de bilis no infectada Actitud expectante Si productivas alteraciones hidroelectrolíticas Coleperitoneo postoperatorio Fuga biliar a cavidad peritoneal Reintervención

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