MEDICAMENTS D ALT RISC

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "MEDICAMENTS D ALT RISC"

José Muñoz Castilla
hace 5 años
Vistas:

1 XIII Jornada per a la Seguretat dels pacients a Catalunya MEDICAMENTS D ALT RISC Grup de Treball de Medicació d alt risc Xavier Cabré Ollé Hospital Universitari Vall d Hebron Barcelona, 24 d abril de 2018

2 Grup de Treball de Medicació d alt risc COORDINADORA: Marta Massanés (Departament de Salut) Àngels Andreu (H. Universitari Germans Trias i Pujol) Ana Soler (Corporació Sanitària Parc Taulí) Carmen Bravo (H. Comarcal de l Alt Penedès) Anna Estefanell (Corporació Sanitària Parc Taulí Xavier Cabré (H. Universitari Arnau de Vilanova) Camil la Valls (Consorci Hospitalari de Vic) Consuelo Climent (H. Clínic de Barcelona) Teresa Arranz (H. Comarcal de l Alt Penedès) Anna Mas (H. Sant Joan de Déu de Barcelona) Edurne Fernández de Gamarra (H. de la Santa Creu i Sant Pau) Rebeca Recha (H. Comarcal de Móra d Ebre) África Fortes (H. de Santa Pau i Santa Tecla) Rosa Parés (Consorci Sanitari de l Anoia) Marta Duero (H. Universitari Vall d Hebron)

3 Definició Medicaments d'alt risc (MAR) són aquells que presenten una major probabilitat de causar danys greus o fins i tot mortals als pacients quan es produeix una errada en el curs de la seva utilització Institute for Safe Medication Practices

4 Fàrmacs i seguretat del pacient Esdeveniments sentinella The Joint Commission % errors de medicació 8ª causa en el conjunt d ES comunicats (28 tipus)

5 Fàrmacs i seguretat del pacient The Joint Commission 2017

6 Fàrmacs i seguretat del pacient Estudi ENEAS, any 2005 Àmbit hospitalari 5624 pacients 525 (9,3%) van patir un EA 37,4% relacionat amb fàrmacs Primer lloc en la llista de causes 34,8% EA amb fàrmacs evitable

7 Fàrmacs i seguretat del pacient Estudi EVADUR Any 2010 Àmbit Serveis d Urgències 3854 pacients 12% van patir un EA 23% relacionat amb fàrmacs Segon lloc en la llista de causes

8 Fàrmacs i seguretat del pacient 500 Esdeveniments adversos Resta Fàrmacs Font: Hospital Universitari Arnau de Vilanova

9 Fàrmacs i seguretat del pacient Tipus d esdeveniment advers Nombre % Caigudes i accidents ,5 Comportament del pacient 13 0,9 Dispositius 62 4,3 Documentació 77 5,4 Gestió clínica 104 7,3 Gestió administrativa 55 3,9 Infecció relacionada amb l'assistència 11 0,8 Infraestructures 55 3,9 Medicació ,2 Nutrició 28 2,0 Oxigen i altres gasos medicinals 7 0,5 Productes sanguinis 6 0,4 Total Font: Hospital Universitari Arnau de Vilanova

10 Fàrmacs i seguretat del pacient Tipus de fàrmac Nombre % Analgèsics 15 3,2 Citostàtics/Fàrmacs d acció biològica 26 5,5 Anticoagulants ,5 Complexos derivats de la sang 6 1,3 Antibiòtics/antivírics 62 13,1 Corticoides 11 2,3 Estupefaents/sedants/bloquejants neuromusculars 26 5,5 Insulines 12 2,5 Potassi 7 1,5 Psicofàrmacs 2 0,4 Antiarítmics 7 1,5 Miscel lània 96 20,3 Problemes relacionats amb la prescripció electrònica 83 17,5 Total Font: Hospital Universitari Arnau de Vilanova

11 Fàrmacs i seguretat del pacient Casos sentinella Nombre: 7 Relacionats Fàrmacs: 7 Error d identificació: 1 Al lèrgies no valorades o no recollides correctament: 2 Error en la gestió clínica de pacient anticoagulat: 1 Contraindicació entre fàrmacs: 2 Error de preparació de citostàtic: 1 Font: Hospital Universitari Arnau de Vilanova

12 Sembla que tenim un problema

13 Proposem una part de la solució

14 Estructura de la guia Llista dels medicaments d alt risc Recomanacions Generals Específiques per grup de fàrmacs Indicadors de qualitat

15 Llista dels medicaments d alt risc Basada en la llista de l ISMP-Espanya 2012 i ISMP 2014 Aportacions del grup de treball Primera categoria Agrupa els medicaments que es considera imprescindible que siguin objecte d estratègies de gestió de riscos (ISMP 2013 i ACSQHC 2014). Segona categoria Agrupa la resta dels medicaments recollits en la llista de l ISMP. Tercera categoria Agrupa els medicaments que sense estar en la llista de l ISMP són seleccionats per cada hospital en base a les notificacions d errors de medicació amb risc de dany per als pacients.

16 Indicadors de qualitat 1. Existència de protocol de gestió de medicaments d alt risc al centre. 2. El protocol institucional de gestió de medicaments d alt risc inclou una llista que relaciona els medicaments d aquest tipus disponibles al centre. 3. Existència de protocols específics, o d'apartats específics inclosos en el protocol institucional, que estableixin el maneig dels medicaments d alt risc classificats en la primera categoria, disponibles al centre. 4. Identificació dels medicaments d alt risc disponibles al Servei de Farmàcia. 5. Identificació dels medicaments d alt risc disponibles a totes les unitats assistencials del centre. 6. Identificació dels medicaments d alt risc en el circuit de prescripció. 7. Identificació dels medicaments d alt risc en el circuit de validació. 8. Identificació dels medicaments d alt risc en el circuit d'administració. 9. Existència de prescripció electrònica que estableixi alertes de seguretat pel que fa a medicaments d alt risc. 10. Formació dels professionals sanitaris en l ús segur dels medicaments d alt risc. 11. Formació dels professionals sanitaris de nova incorporació en l ús segur dels medicaments d alt risc. 12. Disponibilitat de fulls d informació per als pacients als que es prescriu un medicament d alt risc a l hospital i que l ha de continuar prenent a l alta. 13. Existència de protocol específic o d apartats inclosos en el protocol institucional que estableixin el sistema de doble control (SDC) per al maneig dels medicaments d alt risc classificats en la primera categoria. 14. Existència de protocol específic o d apartats inclosos en el protocol institucional que estableixin l estandardització de les perfusions de medicaments d alt risc. 15. Disponibilitat de xeringues específiques per administració de fàrmacs líquids per via oral o per sonda nasogàstrica.

17 MOLTES GRÀCIES

18 seguretatdelspacients.gencat.cat salutweb.gencat.cat canalsalut.gencat.cat

Documentos relacionados

PROGRAMA ONLINE DE GESTIÓ DE LA SEGURETAT DE PACIENTS

PROGRAMA ONLINE DE GESTIÓ DE LA SEGURETAT DE PACIENTS Estructura El programa s estructura en dos cursos independents: 1. INTRODUCCIÓ A LA SEGURETAT DE PACIENTS 2. GESTIÓ DE LA SEGURETAT DEL PACIENT I PRACTIQUES