SISTEMA ARTERIAL INFRAINGUINAL

Transcripción

1 REVASCULARIZACION DEL SECTOR FEMOROPOPLITEO: ACTUALIDAD Y RECOMENDACIONES Joan Novo Torres Hospital Universitario La Paz. Madrid.

2 SISTEMA ARTERIAL INFRAINGUINAL Generalidades Sistema de bajo flujo y alta resistencia. Factores anatómicos especiales. Sometido a fuerzas de torsión, compresión y elongación. Desarrollo de colaterales. Sintomatología tardía.

3 FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Genero Edad (10 años) Diabetes Tabaquismo Hipertensión Dislipemia Hiperhomocistin. Raza Proteína C Insuficiencia R.

4 SISTEMA ARTERIAL INFRAINGUINAL Predictores Tipo de lesión. Severidad de los sintomas. Localización. Longitud y diámetro. Salida distal. Presencia de Diabetes Mellitus.

5 CLASIFICACION DE LA FONTAINE GRADOS Grado I Grado II CLÍNICA Lesiones asintomáticas Claudicación intermitente II a II b Tras 150 m de marcha en llano Tras menos de 150 m de marcha en llano Grado III Grado IV Dolor en reposo Lesiones de necrosis y gangrena

6 TRANSATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE. TASC 2 Clasificación A: Estenosis menor de 10 cm. Oclusión menor de 5 cm. B: Múltiples lesiones cada una menor de 5 cm. Lesión única inferior a 15 cm no poplítea. Ausencia de salida distal. Lesión densamente calcificada menor de 5 cm. C: Múltiples lesiones mayores de 15 cm. Lesión recurrente que necesita tratamiento. D: Oclusión crónica total de AFC o AFS Oclusión total de A poplítea o trifurcación

7 TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Angioplastia con balón Stenting Crioplastia Cutting ballon Angioplastia subintimal Aterectomía endovascular

8 ANGIOPLASTIA CONVENCIONAL Reporte TASC de permeabilidad primaria: 1 año (8 artículos) 61% 3 año (8 art.) 51% 5 año (6 art.) 48% Dorucci revisión de la literatura año 2004: 1 año (27 artículos) 69% 3 año (13 art.) 53% Lesiones tipo B. Constaza et all (Estudio retrospectivo) 98 pacientes (115 miembros tratados) PTA 65% Stent asociado 35% 1 año 55% 2 año 44%

9 STENTING Stent de primera generación no mejoran los resultados de los datos históricos de PTA, por lo que no se recomiendan como terapia inicial. Stent de Nitinol. Aleación de niquel y titanio. Superelasticidad, memoria termica, buena adaptabilidad y poca acortabilidad. Diseño intracoil: Hilo único de nitinol. - Ansel. año pacientes 9 Meses ausencia de lesiones tratables en el 82% - Greenburg. The vascucoil Trial año 2004 No mejoro los resultados clínicos de PTA, con un incremento significativo de los costes, duración del proceso, coste de equipos y servicios médicos. Con un coste adicional de $ por paciente.

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11 STENTING Stent de Nitinol Diseño de malla.

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14 STENTING Fractura del Stent Scheinert. Año 2005 J Am Coll Cardiol. 93 pacientes con 121 miembros tratados.longitud media 15,7 cm. Seguimiento de 11 meses. Fractura en 45 (37,2%) de los 121 miembros y en 64 (24%) de los 261 stents implantados. Simple 31 casos (48,4%) Mas de 1 punto 17 casos (26,6%) Completa 16 casos (25 %) Longitud inferior a 8 cm 13,2% de 8 a 16 cm 42,4% Mayor de 16 cm 52%

15 STENTING Fractura del Stent Scheinert. Año 2005 J Am Coll Cardiol. 21 casos (32,8%) Estenosis mayor del 50% 22 casos (34%) Oclusión total en uno de los bordes. Estos hallazgos disminuyen la permeabilidad primaria el primer año del 84% al 41% en los stent fracturados. Es el primer estudio que demuestra que la fractura del Stent no es una complicación benigna, sino que de hecho aumenta el riesgo de reestenosis.

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17 STENTING Stent recubierto PTFE. Estudio Europeo. Prospectivo centro único. 52 Pacientes, lesiones medias o largas. 1 año 78% 2 año 74% 4 embolismos distales sin secuelas. Hemoban Jahnke T. 52 pacientes 63 Stents. P primaria 1 año 78,4% 2 año 74,1% P secundaria 88,3% 83,2%

18 STENTING

19 STENTING Stent farmacoactivo SIROCCO II 57 pacientes, estudio doble ciego aleatorio. Stent con liberación lenta de Sirolimus Vs Stent descubierto. Resultados similares a los 18 meses. Patología subyacente diferente?

20 CRIOPLASTIA Balón inflado con oxido nitroso 8 Atm. y -10 º Cambio molecular en las fibras elásticas. Induce apoptosis en las celulas del músculo liso. Evita la reestenosis por retroceso elástico. Laird. JVIR pacientes lesiones menores de 10 cm. Éxito técnico 85% Permeabilidad primaria 70% a los 9 meses por Dupplex. Fava. JVIR pacientes. Éxito técnico 93% Permeabilidad primaria 83% a los 18 meses. Laird. J endovascular ther. Extended Follow up of cryoplasty 70 pacientes. Permeabilidad primaria 75% a los 3.4 años

21 CRIOPLASTIA

22 CUTTING BALLOON Ansel. Catheter Cardiov Interv pacientes Isquemia de MMII. Éxito técnico del 100% Necesidad de stent en el 20% por disección o resultados suboptimos. Ningun caso de perforación vascular. 12 meses el 90% de los miembros se habían salvado. No hay datos suficientes ni concluyentes.

23 CUTTING BALLOON

24 ANGIOPLASTIA SUBINTIMAL Útil en lesiones largas y complejas. Fracaso técnico entre el 8 y 26% Nuevos dispositivos para la reentrada a la luz verdadera. Loftus. J Cardiovasc Surg (Torino) Permeabilidad 1 año < 70% Saim Yilmaz. J Vasc Interv Radiol 2003; P primaria 6 meses 49% 12 meses 22% P asistida 6 meses 69% 12 meses 57%

25 ANGIOPLASTIA SUBINTIMAL

26 ATERECTOMIA ENDOVASCULAR Sistema SilverHawk. Barotrauma reducido. Zeller. J Endovasc Therap pacientes con enf. Oclusiva crónica. 71 oclusiones femoropopliteas. 6 meses 80% libres de síntomas. Brent. J Endovasc Surg pacientes. 66 miembros. P primaria 61.7% P secundaria 76%

27 ATERECTOMIA ENDOVASCULAR Preguntas a responder: Se puede usar como 1ª línea de tratamiento? Debe usarse solo o seguido de balón o stent? Cuales son los riesgos derivados? Particularmente de embolia? Esta justificado el uso de filtros?

28 TENEMOS UN STENT ADECUADO PARA LAS LESIONES FEMORO-POPLITEAS? Material Resistencia a la fractura Flexibilidad Distribución de la fuerza Máximo pulido Recubrimiento del stent Desaparición

29 MATERIAL: NITINOL (NICKEL TITANIO) Características super elásticas importantes en AFS Grandes ratios de expansión Ratio del diámetro expandido para la entrega del tamaño del catéter Resistencia del stent al aplastamiento Flexibilidad 3D Estres constante Características generales Buena biocompatibilidad Compatible con imágen de resonancia magnética

30 BASE DE DATOS FESTO PORCENTAJE DE FRACTURA ~ LONGITUD SEGMENTO Y LESION Media seguimiento: 10.7 meses Porcentaje Fractura Proximal 19.4% Longitud lesión (< 8 cm) 13.2% [ 5/38 ] Porcentaje Fractura Media 28.4% Longitud lesión 8-16 cm 42.4% [ 14/33 ] Porcentaje fractura distal 23.7% Longitud lesión: >16 cm 52.0% [ 26/50 ]

31 FLEXIBILIDAD Demonstracion angiográfica in-vivo de la deformation de AFS Posición anatómica neutral 0/0 grados flexión rodilla/cadera andando 70/20 grados flexión rodilla/cadera Sentado/subiendo escalón 90/90 grados flexión rodilla/cadera

32 DISTRIBUCION DE LA FUERZA: DISEÑO DEL ANILLO DEL STENT Anillos del stent conectados con los puentes orientados longitudinalmente En caso de flexión, todas las fuerzas se agrupan en 1 sóla conexión sitio débil para la fractura Luminexx Bard Smarter Cordis Zilverstent Cook

33 DISTRIBUCION DE LA FUERZA: PUENTES HELICOIDALES Anillos del stent conectados mediante puentes orientados helicoidalmente En caso de flexión, se mejora la distribución de la fuerza Everflexx ev3 Astron Pulsar Biotronik

34 FUERZA DE DISTRIBUICION: DISEÑO HELICOIDAL DEL STENT Estructura triple hélice En caso de flexión, las fuerzas se dividen sobre el área completa del stent alta resistencia a la fractura LifeStent Edwards

35 DISEÑO IDEAL DEL STENT Material Resistencia a la fractura Flexibilidad Distribuición de la fuerza Máximo pulido Recubrimiento del stent Desaparición

36 STENT ELECTROPULIDO = creación de stent de superficie lisa Superficie No Pulida: Posterior al proceso de cortado con láser Superficie Rugosa: Tras chorro de gotas El proceso de manufacturado elimina más del 40% de la masa inicial del stent Buen Acabado: Después del electropulido

37 RECUBRIMIENTO DEL STENT CONCLUSIONES SIROCCO Los datos reunidos (SIROCCO I & II) muestran: La pérdida tardía de lumen era mayor en el grupo de stent sin recubrimiento Diámetro medio del stent diferencia estadísticamente significativa El recubrimiento de Sirolimus es efectivo Pero no hay diferencia clínica significativa entre el stent SMART de nitinol recubierto y no recubierto.

38 DISEÑO IDEAL DEL STENT Material Resistencia a la fractura Fléxibilidad Distribución de la fuerza Máximo pulido Recubrimiento del stent Desaparición

39 EVOLUCION DE HIPERPLASIA DE LA INTIMA Hiperplasia íntima Daño en la pared del vaso Inflamación crónica Stent prevención del recoil (7-10 días) Solución temporal para un problema temporal 7 14 días

40 PERSPECTIVAS FUTURAS: MEDIO PLAZO Desarrollo de un AMS Autoexpandible periférico todos los diámetros todas las longitudes Indicación: flexibilidad tracto femoro-popliteo arterias carótidas

41 LO ULTIMO: DREAMS DRug Eluting Absorbable Metal Stent (stent metálico absorbible liberador de fármaco) Combinación de Fármacos AMS Hiperplasia de la íntima Daño de la pared del vaso 7 14 DRE AMS Inflamación crónica días 41

42 TRANSATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE. TASC 2 Enfermedad arterial periférica. Abandono del tabaquismo. Control del colesterol. HbA1c < 7% TA <140/90 No limitación de calidad de vida o capacidad de ejercicio reducida: Monitorización. Terapia médica o ejercicio monitorizado Limitación significativa del ejercicio. Reducción en la prueba de esfuerzo. Sospecha de lesión proximal Mejoría de los síntomas No hay mejoría de los síntomas o empeoran Localizar la lesión Revascularización.

43 TRANSATLANTIC INTERSOCIETY CONSENSUS FOR THE MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE. TASC 2 Recomendaciones Lesiones tipo A el tratamiento recomendado en pacientes sintomáticos sin respuesta al tratamiento médico mediante angioplastia convencional En lesiones tipo B es preferible el tratamiento endovascular Los stents, cutting ballon, sistemas de aterectomía y dispositivos térmicos, pueden ser útiles paraº técnica de rescate por resultados suboptimos El tratamiento EV no esta indicado como tratamiento preventivo Gracias por su atención!