Esta prueba se realiza en niños mayores que pueden comprender las instrucciones requeridas por el examen de la refracción ocular.

Esta prueba se realiza en niños mayores que pueden comprender las instrucciones requeridas por el examen de la refracción ocular. El sistema más cómodo para el paciente es, durante el examen subjetivo de su estado refractivo ocular, emplear gafas de prueba diseñadas para las características anatómicas del niño. En niños mayores puede emplearse también el foróptero. Se introducen en los aros de las gafas de prueba las lentes equivalentes a los datos encontrados con la retinoscopía. Se refina la potencia del componente esférico y luego la potencia y eje del componente cilíndrico con los cilindros cruzados de Jackson de ±0,25DC, si existiera astigmatismo. Es importante mantener continuamente el círculo de menor confusión sobre la retina mientras se esté utilizando los cilindros cruzados de Jackson ya que en caso contrario la determinación de la potencia y eje del cilindro compensador del astigmatismo será errónea. Después de encontrar el cilindro que proporcione la mejor agudeza visual y el paciente se encuentre cómodo se refina por segunda vez el componente esférico. Es importante controlar en todo momento la acomodación que siempre debe estar relativamente relajada mientras dure este examen. Después de realizar la evaluación monocular se repiten los mismos pasos pero en condiciones binoculares y finalmente se equilibran los componentes esféricos binocularmente hasta conseguir una visión nítida, cómoda y haplópica con ambos ojos abiertos. El control de la acomodación se consigue introduciendo esferas positivas hasta miopizar a la AV de 0,5. Se reduce lentamente la potencia esférica de la Rx binocular hasta conseguir la mejor AV con la máxima potencia positiva o la mínima potencia negativa. Recordar que al fondo de los aros debe situarse el componente esférico y encima de éste se sitúa el componente cilíndrico. También se puede evaluar subjetivamente el estado de la Rx con el examen de la refracción binocular en la que ambos ojos están abiertos mientras se evalúa el estado refractivo de cada uno de los ojos. Las ventajas que esta prueba tiene sobre el examen monocular de la Rx es que la acomodación es más estable y más relajada debido a la presencia de la fusión. Para aplicar con más detalles las técnicas que determinan el valor de la refracción ocular subjetiva, el estudiante deberá dirigirse a los textos de la asignatura Optometría. Según las condiciones oculomotoras el paciente deberá utilizar gafas monofocales o bifocales. Tener en cuenta que cuando la hipermetropía es elevada con el uso de lentes de contacto la demanda de la convergencia acomodativa será menor. Si la ET acomodativa va asociada a una hipermetropía baja con un ángulo de la esodesviación mayor en VP que en VL, la estrategia más apropiada de aplicar es el uso de gafas bifocales o multifocales en estos pacientes jóvenes. Referencia Bibliográfica 5. Keith Edwards and Rochard Llewellyn. Optometry. Butterworths, 1988 1

Considerando que la visión binocular está totalmente establecida a los 6 meses de edad y que la fusión va desarrollándose hasta alcanzar su plenitud a los 6 años de edad, el procedimiento más eficaz para determinar si existe visión binocular en un niño desde los 3 meses hasta los 3 años de edad es el de observar la simetría de los reflejos luminosos corneales (prueba de Hirschberg) con la que se evalúa la alineación de los ejes visuales, como se explicará más adelante. Acercando o alejando un objeto (con un movimiento de 10cm/s) a lo largo de la línea media del niño se puede evaluar la convergencia y la divergencia de los ojos. A partir de los 6 meses de edad los rangos de las vergencias pueden medirse con prismas sueltos. Para estrabismos pequeños puede utilizarse la prueba de Brückner y determinar si existe o no visión binocular. El nistagmo optocinético (NOC) asimétrico después de los 4 meses de edad puede deberse a deficiencias de integración binocular en el cerebro medio. La asimetría del NOC monocular puede estar asociada a una anomalía de la visión binocular. Entre los 2 y 4 meses de edad existe estereopsis según pruebas electrofisiológicas y de comportamiento. La función de la visión binocular también puede evaluarse objetivamente con la sumación binocular de los potenciales visuales evocados (PVE). La existencia de forias y tropías se puede determinar en niños a la edad preescolar empleando las varillas de Maddox. Las vergencias y sus rangos pueden medirse con los prismas de Risley. La supresión puede evaluarse con láminas tranaglíficas de Bernell. Para evaluar la estereopsis puede empleare el TNO y la prueba de la E de puntos fortuitos, entre otros. Varias son las razones por las que puede perderse la visión binocular entre las que se encuentra la pérdida de la agudeza visual en uno de los ojos, la pérdida de la coordinación de los movimientos entre los dos ojos, y problemas en el cerebro al comparar las imágenes de ambos ojos. En niños escolares el examen de la visión binocular se realiza evaluando las destrezas de focalización de cerca, la coordinación ojo-mano, los movimientod sacádicos y de seguimiento, la estereopsis y la concienciación periférica. 5. Keith Edwards and Rochard Llewellyn. Optometry. Butterworths, 1988 6. Westall et al. OKN asymmetries and binocular function in amblyopia. Opthal Physiol Opt 1989; 9:269-276 7. Cron et al. Infant visual development. J Optom Vis Develop 1986; 17(1);6-18 8. Tsutusi J et al. Binocular facilitation of VECP and binocular disparity. Doc Ophthalmol 1982; (Proc series) 31: 399-405 9. Ciuffreda et al. Amblyopia. Basic and clinical aspects, Butterworth-Heinemann, 1991 2

La fusión sensorial normal precisa la existencia de la fijación bifoveal. Dicha fusión posee en condiciones normales tres niveles o grados. El primer grado de fusión sirve para percibir al mismo tiempo y en la misma dirección visual dos estímulos disimilares. Se antepone delante de cada ojo, primero sobre el OD y luego sobre el OS, un prisma de 5 dioptrías prismáticas con su base superior (BS). Si el paciente tiene percepción simultánea con el prisma vertical delante de uno de los ojos verá dos imágenes. Una de ellas será la de la luz de fijación situada a 5m o a 40cm- que será vista directamente con el ojo que no tiene delante el prisma. En el caso de la imagen izquierda, el OS verá la luz de fijación, mientras que con el OD la imagen de la luz puntual de fijación será vista debajo de la imagen que ve el OS siempre que la base esté situada arriba delante del OD. Esta prueba determina si el paciente estrábico tiene: 1. Percepción simultánea (PS) que es la capacidad de percibir al mismo tiempo dos imágenes disimilares en cada retina de los dos ojos. Es el primer paso de la visión binocular. En la figura 1 las 2 luces están alineadas: PS y ortoposición. 2. Proyección espacial homónima o cruzada. En la figura2: PS y proyección espacial cruzada. En la figura 3: PS y proyección espacial homónima. 3. Supresión de un ojo. En la figura 4: no existe PS (supresión del OD). 4. Supresión resultante de la restricción de los movimientos oculares en este caso del OD. En la figura5: existe PS de forma intermitente porque la luz inferior aparece y desaparece. 3

El segundo grado de fusión requiere estímulos (figuras) similares con componentes disimilares (controles de supresión monocular) específicos para cada ojo. Se antepone delante de cada ojo un filtro rojo (FR) mientras el paciente se encuentra fijando su mirada sobre una luz puntual. Determina si el paciente con estrabismo tiene fusión plana y 1. La dominancia ocular. Si con el FR delante del OD y luego delante del OS ve una sola imagen (izquierda de 1 e imagen derecha de 1) significará que tiene fusión plana y que el ojo dominante es el OS(el que más roja ve la luz blanca de fijación) 2. Supresión de uno de los ojos, en este caso el del OS 3. Proyección espacial. Diplopía homónima (FR delante del OS e imagen roja a la izquierda de la luz blanca) 4. Proyección espacial. Diplopía cruzada (FR delante del OS e imagen roja a la derecha de la luz blanca) 4

El tercer grado de fusión requiere los mismos estímulos (figuras) que se emplea en el segundo grado de fusión pero desplazando lateralmente ciertas porciones del estímulo presentado a un ojo con respecto al estímulo para el otro ojo, esto es, introduciendo una disparidad. El cerebro transforma dicha disparidad a una percepción tridimensional. Determina si el paciente tiene estereopsis y el valor de la estereoagudeza existente. Pero además proporciona mayor información valiosa porque este grado de fusión se encuentra reducido en las condiciones siguientes: Ametropía descompensada (sin tratamiento óptico, gafas o lentes de contacto) Microtropía Síndrome de monofijación Patología ocular Ambliopía Visión binocular inestable 5

La prueba de Lang consiste en utilizar dos lápices cuyas cabezas debe tocarse desde una posición vertical. Para comprobar que el paciente entiende su problema se le pide que se cubra uno de los ojos (puede colocarse un parche pirata delante de uno de los ojos). Mientras el paciente mantiene un lápiz en posición vertical delante del paciente con su cabeza en la parte superior se le pide que intente poner en contacto la cabeza de otro lápiz que sostiene en la misma posición vertical pero alejadas 20cm entre sí. El paciente comprobará que inicialmente es imposible conseguir juntar ambas cabezas de los lápices. Se quita el parche y se repite la prueba: 1. Si junta las cabezas de los lápices: existe localización espacial adecuada y por lo tanto el umbral de estereopsis se encontrará entre 300 y 500 segundos de arco. 2. Si no puede juntar las cabezas de ambos lápices el paciente no tendrá una localización espacial apropiada. 5. Gunter K von Noorden. Binocular Vision and Ocular Motility. Theory and managment of Strabismus. Mosby,1996 6

La fijación ocular es el enfoque de un ojo sobre un objeto. El reflejo de fijación en la foveola (centro de la fóvea) es mantenido por a) La AV elevada en la foveola b) La dirección oculocéntrica principal de la cabeza recta c) El valor retinomotor cero que existe en la foveola Con el oftalmoscopio o con cualquier otra prueba se determina si la fijación monocular es: 1. Central o foveal 2. Excéntrica o extrafoveal Con el oftalmoscopio se utiliza un optotipo que tiene un círculo o una estrella y círculos o trazos que tienen el valor de 1 dioptría prismática (DP). a) Se tapa el OS b) Se proyecta el optotipo sobre y se enfoca el optotipo sobre la retina del OD mientras el paciente mira al centro del círculo o de la estrella c) Si el círculo queda proyectado en el lado temporal de la fóvea, el número de DP es el del trazo que coincide con la foveola. Si coincide con el segundo trazo: fijación excéntrica de 2DPBT. Con los HH se emplea la cruz de Maddox que en su centro lleva un a luz de fijación sobre la que el paciente deberá mantener la fijación: a) Si el centro de la hélice o patrón entóptico coincide con un número de la escala prismática para la distancia de fijación de 1m ese será el valor de la fijación excéntrica, nasal si el centro de la hélice cae a la izquierda del punto luminoso de la cruz que el OD fija. El ángulo lambda es formado por el eje visual y el eje pupilar. La diferencia entre los dos valores de lambda indicaría el valor de la FE. El ángulo lambda de un ojo puede compararse con el del otro ojo empleando una luz puntual de mano. o con el sinoptóforo. Se ocluye el ojo no fijador y con el otro ojo el paciente fija la luz puntual, anotándose la posición del reflejo corneal. A continuación se ocluye el ojo fijador determinándose de la misma forma la posición del reflejo corneal del ojo fijador. Si la fijación es central, ambos reflejos corneales estarán localizados en una posición similar en cada ojo, es decir, que el ángulo lambda medido en un ojo será igual en magnitud y dirección al ángulo medido en el otro ojo. Si la fijación es excéntrica existirá una diferencia entre los ángulos. La desventaja de este procedimiento es que pequeños grados de fijación excéntrica no pueden detectarse. El otro procedimiento consiste en comparar los ángulos lambda empleando un sinoptóforo y una mira que emplea números desde el 0 hasta el 4 ó 5 y letras, desde la A hasta D o E. El optometrista pide al paciente que fije la mirada de un ojo (el otro estará ocluido) sobre el cero y aquél comprueba si el reflejo corneal de la luz del sinoptóforo está descentrado. Si está descentrado, se pide al paciente que mire de un número a otro, o desde la A hasta la B, etc, hasta que el reflejo corneal se vea centrado. El número visto por el paciente indica el valor del ángulo lambda en grados de arco. 7

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Existen dos métodos para evaluar la motilidad ocular: 1. Observar las ducciones del ojo. 2. Observar la alineación ocular binocular utilizando pruebas de oclusión unilateral y alternante. La visión binocular (VB) haplópica y nítida necesita que la AV de los ojos sea normal, que los elementos o puntos retinocorticales funcionen asociados con los otros puntos para permitir la fusión de dos imágenes ligeramente diferentes, y que en todas las direcciones de la mirada exista una coordinación precisa de los dos ojos. Los procesos fundamentales de la VB son la fusión motora (FM) y la fusión sensorial (FS). La fusión binocular precisa tanto de la FM como de la FS. La FM emplea movimientos oculares de vergencia con la finalidad de posicionar los ojos de forma que se superpongan puntos correspondientes. La fusión motora es una función exclusiva de la retina periférica extrafoveal. En la evaluación motora se emplean técnicas que sirven para el diagnóstico y medida de una desviación ocular. Con las pruebas de oclusión y la prueba de Brückner puede determinarse si el paciente tiene una desviación ocular latente (heteroforia) o manifiesta (heterotropía). Con la prueba de oclusión unilateral (POU) se puede determinar una heterotropía y una heteroforia. Con la prueba de oclusión alternante (POA) puede determinarse una desviación sin determinar si es latente o manifiesta. 9

Muchos optometristas, oftalmólogos y ortoptistas utilizan el anglicismo cover test para referirse a las pruebas de oclusión unilateral y alternante. Otros como prueba de pantalla. De cualquier forma, mediante estas pruebas se diagnostica eficazmente la existencia de una heteroforia o de una heterotropía. Las técnicas empleadas para el diagnóstico de estas hetero desviaciones oculares se explican más adelante. 5. J Ferrer Ruiz. Estrabismos y ambliopías. Práctica razonada. Doyma, 1991 10

Esta prueba se utilizó inicialmente para observar 1. La posición de las primeras imágenes de Purkinje(reflejos luminosos corneales) 2. El reflejo rojo de la retina en el plano pupilar 3. Los reflejos luminosos pupilares 4. Cualquier movimiento de los ojos cuando la iluminación se cambia de un ojo al otro Actualmente la prueba de Brückner suele emplearse para detectar ametropías elevadas, estrabismos de 4 o más dioptrías prismáticas (DP), anisometropías de 1 o más DP, ambliopías, opacidade los medios oculares, y defectos pupilares aferentes. Diagnostico del estrabismo A 60 o 100 cm iluminar con luz del oftalmoscopio ambos ojos del niño que debe mirar hacia la apertura del oftalmoscopio en una sala oscurecida. La escala del disco de Rekoss debe estar calibrada a cero. Se ilumina primero una pupila y luego la otra para evaluar la reacción pupilar. Si la retina o el nervio óptico están dañados en ese ojo se producirá una dilatación pupilar, condición que se conoce con el nombre de Marcus Gunn. Lo normal es que al iluminara una y otra pupila sucesivamente exista una igual constricción pupilar de ambos ojos. Si solamente uno de los ojos se encontrara mirando hacia la apertura del oftalmoscopio entonces el ojo no fijador tendrá un reflejo pupilar rojizo menos oscuro Evaluar la alineación binocular mediante: 1. Cálculo de la posición relativa de los reflejos corneales 2. Observación de diferencias en la iluminación de cada fondo sobre el plano pupilar(reflejo) El reflejo del fondo es más brillante en el ojo desviado Diagnóstico de la ambliopía Diámetro pupilar diferente, mayor en el ambliope Reacción a la luz, lenta en el ambliope Movimientos de fijación En las dos imágenes de la izquierda existe un reflejo de Brückner positivo (estrabismo) mientras que en la imagen de la derecha existe un reflejo positivo de ambliopía. 11

La finalidad de la prueba de oclusión es determinar la existencia de una heterotropía o de una heteroforia en la posición primaria de la mirada (ppm). Esta prueba proporciona una medida precisa y objetiva de la alineación ocular. Estas pruebas requieren que el reflejo de fijación sea preciso por lo que no son eficaces en casos donde exista una fijación excéntrica burda o una pobre agudeza visual. 1. El paciente mantiene la mirada sobre un pequeño optotipo de fijación que controle la acomodación y que puede estar situado a 5m (visión lejana) y a 40cm (visión próxima). Si es necesario el paciente debe utilizar gafas o lentes de contacto que neutralicen la ametropía si ésta existiera. 2. Al ocluir uno de los ojos del paciente con un oclusor el optometrista observa inmediatamente si el otro ojo no se mueve en cuyo caso no existirá desviación manifiesta. Si dicho ojo se moviera de dentro hacia afuera, de fuera hacia adentro, de arriba abajo, o de abajo hacia arriba, indicaría la existencia de una desviación manifiesta: esotropía, exotropía, hipertropía, o hipotropía. 3. Al desocluir el ojo que lleva el oclusor puede ocurrir que dicho ojo no se mueve, en cuyo caso de trataría de una ortoforia. Si se moviera indicaría la existencia de una heteroforia. 12

En la imagen superior la paciente mantiene la fijación con el OS (ojo derecho desviado hacia adentro) mientras que en la imagen inferior mantiene la fijación ocular con el OD (OS desviado hacia adentro). Por lo tanto, se trata de una esotropía alternante. La prueba se realiza con una fijación del paciente sobre un optotipo situado a 5 m y a 40cm. 13

Los ojos del paciente son mantenidos en una posición pasiva mediante la interrupción continua del reflejo de fijación Mide en condiciones disociadas Revela la cantidad total de la desviación No identifica la clase de desalineación ocular Tiene la ventaja de revelar la cantidad total de la desviación Procedimiento: Desplazar el oclusor rápidamente desde la línea media hacia el OD y luego hacia el OS. Observar inmediatamente el ojo que queda descubierto. Si los ojos no se mueven en disociación existirá ortoforia. Si se mueven o desplazan entonces existirá una heterodesviación: heteroforia o heterotropía. 14

Las pruebas de oclusión deberán realizarse tanto en visión de lejos (imagen izquierda) como en visión próxima (imagen derecha). 15

Es una prueba para determinar aproximadamente el valor de la desviación manifiesta mediante la reflexión de una luz puntual sobre la película lagrimal precorneal. Procedimiento: Luz de fijación a 3m y apoyar regla milimétrica sobre la nariz del paciente. En niños pequeños esta prueba se realiza solamente en visión próxima. Desde el centro pupilar en ppm medir el desplazamiento del reflejo pupilar. Lo normal es que el reflejo corneal se encuentre situado ligeramente hacia el lado nasal del centro geométrico pupilar (ángulo lambda o kappa). Si cae en el lado temporal del centro geométrico de la pupila se tratará de una esodesviación y si cae desplazado excesivamente hacia el lado nasal se tratará de una exodesviación. 1mm de desplazamiento del reflejo corneal o primera imagen de Purkinje es igual a 21 dioptrías prismáticas o a 12º. Si el reflejo corneal se encuentra sobre el borde pupilar y el diámetro pupilar es de 4mm, la desviación sería aproximadamente de 20º. Si el reflejo corneal se encuentra en medio del borde pupilar y borde del iris, la desviación sería de 33º, y si aquél se encontrara sobre el limbo la desviación sería aproximadamente de 45º. 16

Esta prueba determina el valor de una desviación manifiesta en pacientes que no pueden colaborar con el optometrista, que tienen un estrabismo sensorial, o que tienen una agudeza visual igual o menor de 0,05. Es la misma prueba que la de Hirschberg pero utiliza un prisma de medida 1. Situarse delante del paciente en la misma posición que en la prueba de Hirschberg. 2. Seleccionar un prisma cuya potencia sea igual a la que se calcula con la prueba de Hirschberg 3. Situar el prisma determinado delante del ojo fijador con la arista situada en la misma dirección que la de la desviación 4. Aumentar o disminuir la potencia de los prismas de prueba hasta que la luz quede reflejada simétricamente desde cada película lagrimal 5. Anotar la potencia del prisma empleado. Esta prueba es más eficaz que la de Hirschberg y es recomendada en pacientes con baja visión en uno de los ojos y en niños preescolares. Obviamente esta prueba puede hacerse solamente de cerca y en ppm, supraversión, infraversión, dextraversión y levoversión. Para visión de lejos deberá emplearse la prueba de Hirschberg. 17

El valor del prisma adicionado que centra de forma similar los reflejos corneales es el de la desviación ocular. 18

Este procedimiento clínico es una medida objetiva de determinar una desviación. Puede utilizarse para conseguir una medida prismática de desviaciones horizontal y vertical. No puede emplearse para medir ciclodesviaciones. Procedimiento: a) Colocar progresivamente prismas de mayor potencia delante de un ojo y después delante del otro con lo cual se determina la desviación primaria y la secundaria. b) Con los prismas realizar la prueba de oclusión alternante c) Continuar adicionando prismas hasta que con la POA no se aprecie movimiento alguno de los ojos en cuyo momento se habrá neutralizado la desviación sea heteroforia o heterotropía. Para esodesviaciones se emplean prismas de base temporal o externa. Para exodesviaciones se utilizan prismas de base nasal o interna. Para hiperdesviaciones los prismas de medida tienen sus bases hacia abajo. 19

d) La neutralización será eficaz o exacta si los prismas son colocados correctamente delante del ojo y también debe ser de potencia suficiente. e) Al realizar esta prueba, el optometrista deberá continuar con el aumento gradual de la potencia prismática hasta que aprecie un cambio en la dirección del movimiento del ojo, denominado punto de inversión. El punto de neutralización será igual al punto de inversión menos 2 dioptrías prismáticas. f) Para la esodesviación deberá emplearse prisma de base temporal, para la exodesviación emplear prisma de base nasal, y para la hiperdesviación deberán emplearse prismas de base inferior. g) Esta prueba se realiza en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada. Las desviaciones horizontales se evalúan comparando la alineación en PPM, dextraversión de 30º y levoversión de 30º. Las desviaciones verticales se determinan en supraversión de 30º, infraversión de 30º, dextrasupraversión de 30º, dextrainfraversión de 30º, levosupraversión de 30º y levoinfraversión de 30º. h) Las posiciones de la mirada, dextraversión y levoversión, supraversión y levoversión, se evalúan en fijación tanto de lejos como de cerca. i) La evaluación de lejos se lleva a cabo moviendo la cabeza del paciente hacia la derecha, izquierda, arriba y abajo, mientras el paciente mantiene la fijación ocular sobre un optotipo situado a 5m. 20

j) Cuando la desviación ocular del paciente examinado sea la misma en las distancias posiciones de la mirada se la considerará como comitante y en esta condición no importa delante de qué ojo se anteponga el prisma. Si la desviación no es la misma en todas las direcciones de la mirada, entonces se considerará ser incomitante y la medida en las distintas posiciones deberá ser realizada primero con el OD fijando y luego con el OS fijando. La barra de prisma será colocada primero delante del OS de forma que el OD será el ojo fijador. Después se coloca el oclusor delante del prisma y rápidamente se desplaza hacia el ojo fijador y nuevamente delante del ojo que lleva el prisma. Mientras el ojo fijador es momentáneamente tapado se observa si el ojo detrás del prisma ejecuta un movimiento. Se aumenta progresivamente la potencia prismática de la barra de prismas hasta conseguir el punto de inversión. El valor de la desviación será igual al prisma de inversión menos 2 dioptrías prismáticas. k) Después se coloca la barra de prisma delante del OD y el OS será ahora el que mantenga la fijación. La desviación medida cuando el ojo sano mantiene la fijación se denomina desviación primaria. Y cuando el ojo desviado mantiene la fijación se denominará desviación secundaria. 21

Las desviaciones pequeñas, menores de 21 dioptrías prismáticas pueden evaluarse empleando gafas de prueba y prismas. 22

Las pruebas de oclusión no son útiles en los casos siguientes: a) Ambliopía profunda unilateral debido a que la fijación es muy inestable. b) Enfermedades del SNC como el nistagmo, opsoclonus o mioclonus. c) Tropías menores de 3 dioptrías prismáticas. d) Heteroforias elevadas en las que ambos ojos se mueven en lugar de solamente el ojo destapado o desocluído. e) El ángulo de la anomalía es igual al ángulo de la excentricidad foveolar. f) Ciclodesviaciones g) Pacientes que no cooperan. 23

El sinoptóforo es un instrumento haploscópico que utiliza dos tubos ópticos dentro de los cuales existe un manantial luminoso, un diafragma de apertura, una mira con diferentes figuras, un espejo o prisma, un diafragma para insertar filtros, y un ocular con porta lentes. De un tubo a otro las miras son disimilares. La prueba objetiva para determinar el ángulo objetivo (>D) de la desviación es una POA, encendiendo y apagando alternativamente las luces que iluminan las miras. El ángulo D se determina cuando los ojos no realicen refijaciones. El ángulo subjetivo de la desviación (>S) se determina cuando el paciente indique que ambas miras las percibe como superpuestas mientras desplaza uno de los tubos ópticos. En la imagen se muestra un sinoptóforo modelo 2001 del fabricante Clement Clarke. Este modelo es el más completo de los sinoptóforos con el puede evaluarse el ángulo lambda(alfa), el ángulo objetivo de la desviación, la correspondencia retiniana anómala, la cicloforia, la hiperforia y las vergencias horizontal y vertical. Con un dispositivo de destellos automáticos se puede estimular cada ojo de forma alternante o simultánea. También lleva incorporado interruptores de destellos manuales y reostatos de iluminación independientes. Postimágenes pueden producirse con el empleo de sistemas condensadores y manantiales de luz halógena de alta intensidad. También lleva incorporado unidades motores de haces de Haidinger permitiendo utilizar técnicas pleópticas para evaluar y tratar fijaciones excéntricas y la correspondencia retiniana anómala 24

Un sinoptóforo suele estar formado principalmente por las partes siguientes: 1. Dos tubos para observar dibujos de dos miras 2. Lentes con oculares de +6,5 DE 3. Pares de miras 4. Un transportador de miras 5. Varios mandos (botones o controles) que posibilitan una separación vertical de las miras así como también ajustes ciclo rotacionales 6. Un espejo en cada tubo para reflejar la imagen de la mira a través del ocular en el ojo correspondiente 7. Escalas para medir la cantidad de desplazamiento de las miras 8. Un sistema de iluminación para aumentar o disminuir la luminancia estímulo 25

1. Ocular 2. Tubo óptico 3. Lámpara de iluminación de la mira 4. Portamira 5. Mira 6. Alojamiento de las bombillas para postimágenes y haces de Haidinguer(HH) 7. Mando de rotación para elevar y descender la mira 8. Escala de lectura de rotación para elevar y descender la mira 9. Mando de rotación torsional 10. Escala de lectura de rotación torsional 11. Mando de rotación de elevación y depresión 12. Escala de lectura de rotación de elevación y depresión 13. Eyector de miras 14. Mando para instalar o retirar la placa opal UPC-Carlos Luis Saona Santos 26

15. Mando de iluminación regulable de las miras 16. Interruptores para encender y apagar la iluminación de cada una de las miras 17. Interruptor del instrumento 18. Sistema de destellos automáticos y de pos imágenes 19. Sistema de auto destellos rápidos y simultáneos 20. Mando para ajustar la altura del apoyo de la barbilla 21. Palanca de bloqueo central 22. Controles de bloqueo(horizontal) de los tubos ópticos 23. Escala de la distancia interpupilar Ver Manual del Sinoptóforo UPC_Carlos Luis Saona Santos 27

24. Escala de desviación horizontal en grados y dioptrías prismáticas 25. Controles de selección de la distancia interpupilar 26. Escala de vergencias horizontales (abducción y aducción) 27. Mando para soltar y calibrar la distancia frontal del apoyafrente Ver Manual del Sinoptóforo 28

24. Escala de desviación horizontal en grados y dioptrías prismáticas 25. Escala de vergencias horizontales (abducción y aducción) 26. Mando de control de vergencias horizontales 27. Mando para soltar y calibrar la distancia frontal del apoyafrente 28. Controles de selección de la distancia interpupilar UPC_Carlos Luis Saona Santos 29

36. Lámpara de iluminación de la mira 37. Placa opal 38. Mando para instalar o retirar la placa opal 39. Mando para extraer la mira Ver Manual del Sinoptóforo UPC_Carlos Luis Saona Santos 30

Las Miras de un sinoptóforo son dos marcos de color rojo (para percepción simultánea), verde (para fusión plana), y amarillo (para estereopsis), cada una de las cuales lleva un figura En las imágenes de la izquierda se ve una mira con el dibujo de un león y la otra con el dibujo de una jaula. Son miras de percepción simultánea. En las imágenes del centro se ve una mira con una figura de un conejo sin rabo sosteniendo una flor, mientras que en la otra se encuentra el mismo conejo con rabo pero sin sostener una flor. Son miras de fusión plana. En las imágenes de la derecha se aprecian sendos juegos de círculos excéntricos. Son miras de estereopsis. Ambos ojos perciben imágenes disimilares Ver Manual del Sinoptóforo UPC_Carlos Luis Saona Santos 31

En la imagen el paciente está manteniendo la fijación sobre una de las figuras de fusión plana. UPC-Carlos Luis Saona Santos 32

Sinoptóforo y miras de la casa Clement Clarke UPC_Carlos Luis Saona Santos 33