Capítulo 34 Manifestaciones extraintestinales graves en la enfermedad inflamatoria Pilar Nos 1, Fernando Gomollón 2 1 Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitari La Fé. Valencia. 2 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. INTRODUCCIÓN Las manifestaciones extraintestinales son muy comunes tanto en la enfermedad de Crohn (EC), como en la colitis ulcerosa (CU), pero pocas veces se presentan con carácter de urgencia. Sin embargo, hay cuatro escenarios clínicos en los que las decisiones rápidas son claves para el pronóstico a largo plazo del paciente: la trombosis venosa profunda (TVP) (y su consecuencia más grave: el tromboembolismo pulmonar, [TEP]), la uveítis aguda, la monoartritis y el pioderma gangrenoso. En la enfermedad inflamatoria intestinal a menudo es muy importante la colaboración con otros especialistas (cirujano, radiólogo, estomatoterapéuta, nutricionista o psicólogo son sólo algunos ejemplos). En las entidades a las que nos referimos el oftalmólogo, el reumatólogo o el dermatólogo son no sólo colaboradores sino protagonistas del proceso clínico. Una actuación tardía o inadecuada puede causar mortalidad (el TEP es la causa más importante de mortalidad en algunas series recientes de EII) o tener consecuencias funcionales muy graves en los tres casos como la ceguera, una artrodesis o una importante deformidad cicatricial: un proceso diagnóstico y terapéutico rápido es esencial en los tres casos. Cualquiera de estas cuatros complicaciones puede presentarse en pacientes con o sin actividad inflamatoria intestinal evidente (puede no existir o ser asintomática). Por ello, es esencial la buena comunicación entre especialistas y que en la actual situación de ausencia de historia clínica universal, el paciente informe siempre a su médico del diagnóstico de EC o CU. 321
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TROMBOSIS VENOS PROFUNDA (TVP) Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) 1. El riesgo de TVP, y en consecuencia de TEP, está aumentado en las enfermedades inflamatorias intestinales en actividad, más en la CU que en el EC, y particularmente en los pacientes sometidos a cirugía. Este riesgo afecta por igual a los pacientes jóvenes. El tromboembolismo es una causa muy importante (y en estos momentos quizás la más importante) de mortalidad en los pacientes hospitalizados por EII. 2. Siempre debe considerarse la profilaxis antitrombótica en los pacientes con enfermedad inflamatoria que permanecen ingresados, y en ocasiones, incluso en los no ingresados. Salvo contraindicación formal, lo preferible es la heparina de bajo peso molecular (HBPM). 3. La EII es una enfermedad protrombótica. Por tanto, debe ser considerada entre los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa profunda y/o de TEP. Este conocimiento es primordial para incrementar el índice de sospecha del clínico, de manera que ante cualquier síntoma o signo clínico sugerente deba activarse, de inmediato, el protocolo de referencia para cada centro. 4. La recurrencia es frecuente tras episodios trombóticos agudos, por lo que hay que valorar también estrategias de prevención a largo plazo. OJO ROJO/UVEÍTIS AGUDA 1. Un paciente con EC o CU está expuesto a la misma patología ocular que el resto de la población, pero además tiene con mayor frecuencia epiescleritis y/o uveítis aguda. De ahí, que el clínico deba tener siempre en consideración estas patologías, ante la presencia de síntomas oculares. 2. El diagnóstico de uveítis es imposible de excluir sin una exploración física realizada por una persona especializada (o sin los medios adecuados, como una lámpara de hendidura). Por tanto, ante la presencia de un ojo rojo, el paciente debe ser remitido para una evaluación oftalmológica urgente. Los síntomas son dolor ocular, cefalea y fotofobia, y la afección es a menudo bilateral. 3. El tratamiento de una uveítis aguda requiere la administración local de ciclopléjicos y de esteroides tópicos, junto con esteroides sistémicos. El tratamiento debe ser pautado por el oftalmólogo que ha de controlar al paciente hasta la resolución completa del proceso. 4. Incluso en ausencia absoluta de síntomas, es preciso evaluar la actividad intestinal para definir la estrategia de tratamiento a largo plazo. 322
34 - Manifestaciones extraintestinales graves en la enfermedad inflamatoria MONOARTRITIS 1. La presencia de una monoartritis aguda representa siempre un problema de diagnóstico diferencial difícil, que exige del análisis del líquido articular. La posibilidad de una artritis séptica o de una infección oportunista obliga al estudio inmediato del paciente con la colaboración del reumatólogo. 2. Excluida la artritis séptica o infecciosa, y otras causas de monoartritis independientes de las EII, el cuadro suele responder al tratamiento de la enfermedad primaria, cuya actividad siempre debe ser evaluada. 3. El dolor debe tratarse como en otros pacientes, pero dada la susceptibilidad individual de algunos pacientes con EII a los AINEs es frecuente que se requieran cambios individuales. La elección del AINE está muy condicionada por circunstancias personales. Factores a considerar siempre son la historia previa, la respuesta a la analgesia simple, o el riesgo de enfermedad cardiovascular. Los inhibidores de la COX-2 son preferibles, especialmente para tratamientos de corta duración, cuando el empleo de un AINE es estrictamente necesario. PIODERMA GANGRENOSO 1. La aparición de una lesión cutánea, por simple que ésta pueda parecer, debe suscitar siempre la sospecha de un posible pioderma gangrenoso, dado el carácter polimorfo de esta lesión (figura 1A). 2. El diagnóstico diferencial es complejo y debe hacerse siempre con la colaboración del dermatólogo. Aquél debe incluir también las lesiones psoriasiformes asociadas con frecuencia al tratamiento con fármacos anti-tnf. 3. Algunas consideraciones resultan claves, antes de decidir el mejor tratamiento: 1) el diagnóstico exacto (EC frente a CU); 2) la actividad intestinal de la enfermedad (activa vs. inactiva) y 3) la historia y tratamientos previos del paciente. 4. Según los diversos escenarios, los fármacos indicados son los esteroides, la ciclosporina o el infliximab. La falta de una respuesta rápida a los esteroides debería promover las opciones de la ciclosporina o el infliximab de un modo precoz (< 1 semana). Recientemente se ha considerado el infliximab como el fármaco de elección en el pioderma refractario. 323
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura. A) Ojo rojo correspondiente a un caso de uveítis anterior; B) Uveítis posterior con afectación retiniana. (Cortesía de los Drs Cabré y Domenech del hospital Germans Trias i Pujol de Badalona [Ref. 3]). C) Imagen obtenida por US-Doppler que muestra trombosis de la arteria hepática. Corresponde a un paciente de 48 años de edad, que en el curso de un brote de su colitis ulcerosa, se presentó en Urgencias con un cuadro de dolor en cuadrante superior derecho del abdomen asociado a una marcada elevación de los enzimas de citolisis (> 20 LSN). La hipertransaminasemia fue atribuída a una hepatitis isquémica aguda. (Cortesía del Dr. Nerín. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza). D) Sacroileítis en un paciente con enfermedad de Crohn, sometido a hemicolectomía derecha por una complicación fibroestenótica ileal. La persistente elevación de VSG en un período quisecente de su EII, junto a la presencia de un dolor lumbar «inflamatorio» llamaron la atención sobre la concomitancia de una patología articular. El paciente recibe tratamiento con infliximab por este motivo (Cortesía de la Dra Roselló. Hospital San Jorge de Huesca). Errores comunes en la práctica clínica 1. Es un error considerar que todo dolor articular es una manifestación extraintestinal de la EII. 2. Las artralgias descritas por los pacientes con una EII no siempre guardan relación con la enfermedad. Es el caso de pacientes con artrosis o el de aquellos que presentan artromialgias como efecto secundario de ciertas medicaciones. Básicamente, las artritis periféricas asociadas a la EII se clasifican en dos tipos. El tipo 1 (artritis pauciarticular) afecta a menos de 5 articulaciones de gran tamaño (rodillas, codos, tobillos, muñecas, caderas y hombros) y cursa con episodios autolimitados de aproximadamente 5 semanas. Generalmente aparecen de for- 324
34 - Manifestaciones extraintestinales graves en la enfermedad inflamatoria ma paralela a un brote de actividad de la EII y se asocia a una elevada incidencia de eritema nodoso y uveítis. El tipo 2 (artritis poliarticular) afecta a 5 o más articulaciones de pequeño tamaño y produce síntomas que persisten durante meses o años. Su curso es independiente de la enfermedad y se asocian a un incremento en el riesgo de uveítis. El diagnóstico diferencial, especialmente en la tipo 2, debe realizarse con la artritis séptica, la artritis reumatoide y con la patología articular derivada de los efectos secundarios farmacológicos. Éste punto es esencial, dado que hasta en el 10-20% de los pacientes tratados con derivados tiopurínicos (azatioprina y mercaptopurina) y con fármacos anti-tnf (infliximab y adalimumab) presentan artralgias erráticas como efecto secundario. En algunas ocasiones éstas pueden ser invalidante, obligando a interrumpir el tratamiento. 3. La enfermedad tromboembólica constituye siempre una manifestación extraintestinal de la enfermedad. 4. Aunque la EII es un factor de riesgo independiente para trombosis (a diferencia de otros procesos crónicos como la artritis reumatoide o la celiaquía), cuando un fenómeno tromboembólico ocurre sin ninguna relación con la actividad de la enfermedad, debe tenerse muy presente la concomitancia de otros factores de riesgo vascular, incluyendo el tabaquismo, la hipercolesterolemia y la arterioesclerosis. 5. Es un error no heparinizar a los pacientes ingresados por rectorragias para evitar empeorar el sangrado. 6. Como ya se ha mencionado en el capítulo 29, y siempre debe insistirse en ello, a todo paciente hospitalizado por un brote de la EII, debe administrarse un tratamiento para la profilaxis de los accidentes trombóticos. Diferentes estudios retrospectivos coinciden en señalar que la incidencia de estos accidentes oscila entre el 1,2 y el 6,7% y, de hecho, el TEP es una de las causas más frecuentes de muerte en pacientes ingresados por un brote de EII. RECOMENDACIONES. La colaboración con otros especialistas es esencial en el tratamiento de determinadas manifestaciones extraintestinales en pacientes con enfermedad inflamatoria.. La ausencia de actividad clínica intestinal no excluye la posibilidad de que la complicación extraintestinal esté relacionada con la enfermedad primaria.. La prevención y el tratamiento precoz de las complicaciones trombóticas son puntos clave, hoy en día, en el manejo de las EII, particularmente en el caso de la colitis ulcerosa.. La presencia de rectorragias en la colitis ulcerosa NO contraindica en absoluto el uso de heparina de bajo peso molecular (a dosis antitrombótica). 325
Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Bibliografía 1. Lakatos PL, Lakatos L, Kiss LS, Peyrin-Biroulet L, Schoepfer A, Vavricka S. Treatment of extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease. Digestion 2012;86 Suppl 1:28-35. 2. Cheung O, Regueiro MD. Inflammatory bowel disease emergencies. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32:1269-88. 3. Cabré E, Domenech E. Manifestaciones y complicaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatória intestinal. En: Montoro M, García Pagán JC, Castells A, Gomollón F, Mearin F, Panés J, Gisbert JP, Santolaria S (eds). Gastroenterología y Hepatología. Problemas Comunes en la Práctica Clínica (2 edición). Jarpyo Editores. Madrid-Barcelona, 2012: 483-96. 4. Koutroubakins IE. Venous thromboembolism in hospitalized inflammatory bowel disease patients: the magnitude of the problem is staggering. Am J Gastroenterol 2008; 103:2281-83. 5. Tapson VF. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008; 358:1037-51. 326