Dr. Carlos J. Castro Sansores Especialista en Medicina Interna Profesor Investigador Titular Profesor de Medicina Interna Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Yucatán.
TARV Inflamación Crónica VIH Respuesta inmune Genética Estilos de Vida Otros
Alta mortalidad Sorpresiva Enfermedad Respiratoria Diabetes Otras enf. crónicas 13.0% 2.0% 9.0% Lesiones 9.0% 13.0% 30.0% Cáncer 30.0% CVD Todas las demás
Tres 8.9% Cuatro (0.9%) 19.4% Ninguno Dos 27.8% 62.4% 43.0% Uno Pacientes totales=87 869 ECV=Enfermedad Cardiovascular tabaquismo, hipertension, hipercolesterolemia y diabetes mellitus Khot UN et al. JAMA 2003; 290: 898 904
FACTORES DE RIESGO CV POBLACION GENERAL Tabaquismo Hipertensión C-HDL bajo (< 40 mg/dl) Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65) FACTORES DE RIESGO CV EN PTES. VIH+ Tabaquismo Hipertensión C-HDL bajo (< 40 mg/dl) Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65) Edad (H>45 / M=55) Edad (H>45 / M=55)
Variable Riesgo alto (n=49) Riesgo bajo (n=230) O.R. p* CT > 200 mg/dl 35 78 4.8 (2.3-10.2) < 0.0001 TG > 200 mg/dl 38 122 3 (1.4-6.7) 0.002 C-LDL >130 mg/dl 29 67 3.5 (1.7-7) 0.0001 C-No-HDL > 160 mg/dl 35 79 4.8 (2.3-10) < 0.0001 Ind. CT/HDL 5 39 89 6.1 (2.7-14) < 0.0001 Ind. LDL/HDL > 3.5 20 59 2 (1-4) 0.04 Perfil aterogénico 32 53 6.2 (3.07-12.9) < 0.0001 O.R. a través de la prueba de Cornfield **p= a traves de la prueba de Mantel-Haenszel Perfil lipídico aterogénico. Se define como: Indice CT/C-HDL 5 más C-No-HDL>160 mg/dl.
FACTORES DE RIESGO CV Tabaquismo Hipertensión C-HDL bajo (< 40 mg/dl) Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65) Edad (H>45 / M=55) FACTORES DE RIESGO CV + IVIH Tabaquismo Hipertensión C-HDL bajo (< 40 mg/dl) Historia familiar de Enf. CV prematura en familiares de 1er. Grado (H>55) / M>65) Edad (H>45 / M=55) Terapia antiretroviral Infección VIH Inflamación Crónica Tiempo de la infección Tiempo de la terapia ARV Prob. Infección por CMV
MI per 1000 years Incidence of MI Per 1000 PY RR 1 1.8 1.9 2.3 3.1 3.2 3.1 4.4 10 8 6 4 2 RR per year of cart Overall 1.17 Men 1.14 Women 1.38 All subjects 0 None < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6 Exposure to HAART (Yrs) Grupo de Estudios de Efectos Adversos de Drogas Anti-HIV (DAD). NEJM 2003; 349; 1993-2003 El-Sadr W, et al. 12th CROI. 2005. Abstract 745. 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 Observed Predicted < 1 1-2 2-3 3-4 4+ Duration of HAART (years) Schambelan M et al. Circulation. 2008;118:e48-e53
Incidencia de IAM por 10,000 Personas / año 40 35 30 25 20 15 10 5 0 10.8 8.2 15.9 33.8 Esperado <18 18-29 >29 R.R 0.8 (0.5-1.3) 1.5 (0.8-2.5) 2.9 (1.5-5.0) Meses exposición a IP s Mary-Krausse Mary-Krausse M. AIDS M. 2003, AIDS 2003, 17:2479 2486
Proteína Nombre Acción ACSL1 CO3 FAS GPX1 KPCB P3C2B VLDLR APOB LRP1 Acylcoenzima A Sintetasa Peptidasa de complemento C3 Sintetasa de ácidos grasos Glutation peroxidasa 1 Protein kinasa C Fosfatidil inositol-4 fosfato 3 kinasa Receptor de VLDL Apolipoproteín a B Receptor 1 de LDL Act. Lipogénica Cantidad de AGL Depósito de AGL como TG La producción de lípidos la producción de AGL Act. Lipogénica Biosíntesis de ácidos graso Stress oxidativo Aumento en la cantidad de ácidos grasos Síntesis y secreción de lípidos Esencial en la síntesis de lípidos y adipositos la cantidad de LDL y VLDL LDL, IDL y VLDL Señalización, transportación y agregación de LDL y ácidos grasos Rasheed S. PLoS ONE 3(8): e3003. doi:10.1371/journal.pone.0003003
Activación de citocinas proinflamatorias Activación del metabolismo lipídico Grunfeld C, J Nutr 1992; 122: 749-753
The Journal of Infectious Diseases 2011;204:1227 36
IgG CMV VIH+ INDETECTABLES PACIENTES VIH+ CONTROLES VIH- P<0.0001 0 20 40 60 80 100
Placa coronaria NO calcificada Placa coronaria con morfología de alto riesgo Baja atenuación [Baja densidad compatible con un núcleo lipídico necrótico]. Remodelación positiva [Dilatación del vaso en el sitio de la placa] Estas características sugieren fuertemente la posibilidad de ruptura y predicen enfermedad enfermedad cardiovascular en población sin VIH
Controles sin VIH *78 pts. HIV+ * edad 46.5 años *Duración de la infección:13.5 años, * CD4 523; *81% con CV indetectable; *32 controles HIV- con similares factores de riesgo y de CAD. *Sometidos a CCAT VIH+ 34.4 59 0 20 40 60 80 Prevalencia de aterosclerosis coronaria (%) P=0.02 El factor asociado a las alteraciones de la la placa fue la duración de la infección por el VIH AIDS 2010, 24:243 253
Objetivo. Comparar la morfología de la placa en pacientes con la IVIH (101) y pacientes sin VIH (41) Placa con baja atenuación< 40 U/Hounsfield Remodelación positiva=diámetro del segmento de placa de referencia/diamétro del segmento normal >1.05 AIDS 2013, 27:1263 1272
(%) (%) (%) (%) 25 20 15 10 % de sujetos con al menos una placa con atenuación 22.8 7.3 60 50 40 30 20 % de sujetos con al menos una placa con remodelación 49.5 31.7 5 10 0 VIH + CONTROLES 0 VIH + CONTROLES 33 32 % de sujetos con al menos una placa con calcificación 32.7 10 8 % de sujetos con remodelación, atenuación y calcificación 7.9 31 30 29 29.3 6 4 28 2 27 VIH + CONTROLES 0 VIH + 0 CONTROLES AIDS 2013, 27:1263 1272
Ann Intern Med. 2014;160:458-467.
Tomografía por emisión de positrones (PET) con fluorine-2-deoxy-d-glucose (F-FDG-PET) es ampliamente usada para medir la inflamación de la pared arterial Sujeto control sin VIH Paciente con VIH Subramanian S, et al. JAMA. 2012;308(4):379-386
ATP-IV ATP-III ATP-III Modificado
80 Valores meta del C-LDL dependiendo de las categorías de riesgo Categoría de riesgo Enfermedad coronaria o equivalentes (D) Meta del C-LDL (mg/dl) < 100 Opcional < 70 Meta del colesterol No HDL < 130 Dos o más factores de riesgo (C) Dos o más factores de riesgo (B) Sin factores de riesgo o uno solo (A) < 130 < 160 < 160 < 190 < 160 < 190 NCEP ATP III
Pacientes con Enfermedad Aterosclerótica CV Pacientes con C-LDL 190 mg/dl o HCF DM entre 40-75 años, C-LDL entre 70 189 mg/dl SIN Enf. Aterosclerótica vascular Ptes. Sin DM, ni Enf. Aterosclerótica vascular con C- LDL 70-189 mg/dl y RCV a 10 años 7.5% Goff DC Jr, et al. ACC/AHA Cardiovascular Risk Guideline. published online November 12, 2013 Circulation.
En prevención primaria los nuevos lineamientos parecen sobrestimar el RCV Sin embargo en pacientes con VIH se subestima el riesgo en parte al no considerar factores no tradicionales Se considera que en estos pacientes no incluidos en los cuatro grupos de riesgo, los estudios cardiacos de imagen no invasivos deben ser considerados
Los pacientes con VIH tienen mas placas no calcificadas que los sujetos sin VIH Las placas de los pacientes con VIH son las denominadas de alto riesgo, esto es: Baja atenuación (la imagen es de baja densidad debida a un núcleo lipídico necrótico) Remodelación positiva (dilatación del vaso en el sitio de la placa).
Lo anterior sugiere una alta vulnerabilidad para la ruptura. Las placas no calcificadas en la población general, predicen eventos CV Se considera que la morfología de las placas es un mayor predictor de ruptura y por lo consiguiente infarto, que el calcio intracoronario
MSCT 16 slice Placa con baja atenuación< 40 U/Hounsfield Remodelación positiva=diámetro del segmento de placa de referencia/diamétro del segmento normal >1.05
Se observa la presencia de una placa no calcificada que condiciona estenosis significativa en un ramo obtuso marginal En un corte transversal se observa la remodelación positiva de la placa.
Zanni y Cols. estudiaron a 108 pacientes (68 H y 40 M) con VIH y compararon Guías del AHA/ACC/NHLBI (2013) con las del ATP-III. Adicionalmente, evaluaron las placas coronarias de los pacientes a través de CCAT
2.5 veces 2.6 veces
De acuerdo a los lineamientos de la AHA/ACC/NHLBI (2013) los pacientes que debería recibir estatinas serían: Pacientes mayores d 40 años Riesgo alto del AHA/ACC/NHLBI (2013) Mayor tiempo con la infección por el VIH Mayores niveles de CD4 Mayor inflamación (activación de monocitos CD163) Los pacientes con placas de alto riesgo (vs los que no las presentan) eran: Mayor edad Tenían hipertensión Triglicéridos elevados Riesgo alto del AHA/ACC/NHLBI (2013) Hombres* Historia familiar de enfermedad CV* Mayor tiempo de terapia ARV* Mayor carga viral*
Paciente 40-75 años Paciente Hipertenso Paciente con HTG Paciente RCV >7.5% Antec. HF de ECV Paciente masculino TARV Prolongada FRCV importantes (tabaquismo) * Angiografía por tomografía computada multicorte O Score de Calcio Intracoronario Placa con baja atenuación < 40 U/Hounsfield Remodelación positiva= diámetro del segmento de placa de referencia /diamétro del segmento normal >1.05 Calcio Intracoronario > 100 U ESTATINAS * http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx
Las estatinas deben de utilizarse con precaución. Los inhibidores de proteasa comparten la vía metabólica de las estatinas. Pravastatina, fluvastatina, rosuvastatina, y pitavastatina tienen muy bajo riesgo de interacciones farmacológicas con fármacos metabolizados a través del citocromo CYP3A4. Simvastatina y lovastatina están absolutamente contraindicadas.
Estatinas por nivel de intensidad de acuerdo a la siguiente tabla: Alta Intensidad en reducir el C-LDL Moderada Intensidad en reducir el C-LDL Baja Intensidad en reducir el C-LDL La dosis diaria reduce el C- LDL aproximadamente 50% Rosuvastatina (20) 40 mg Atorvastatina (40) 80 mg La dosis diaria reduce el C- LDL aproximadamente entre el 30% y el 50% Rosuvastatina (5) 10 mg Atorvastatina (10) 20 mg Simvastatina (20) 40 mg Pravastatina (40) 80 mg Lovastatina 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg / bid Pitavastatina 2-4 mg La dosis diaria reduce el C-LDL aproximadamente < 30% Simvastatina 10 mg Pravastatina 10-20 mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina 20-40mg Pitavastatina 1 mg Stone NJ. published online November 12, 2013; Circulation.
Aun no existe una herramienta lo suficientemente sensible y específica para estimar el RCV en la población de pacientes con VIH Factores de riesgo no convencionales, no son contemplados en las principales ecuaciones que estiman el RCV El uso de la angiografía coronaria por tomografía computada multicorte, es una herramienta que puede ser útil para conocer a los pacientes en riesgo
Incluso los nuevos lineamientos del AHA/ACC/NHLBI (2013) subestiman en riesgo en los pacientes con VIH. Un número importante de pacientes con VIH, con placas ateroesclerosas coronarias de alto riesgo, no están recibiendo terapia con estatinas Sus bajos factores de riesgo CV de acuerdo a los últimos lineamientos, los excluye
QUIENES SON CONSIDERADOS PACIENTES CON RCV? Pacientes > 40 años Pacientes hipertensos Pacientes con hipertrigliceridemia Riesgo alto del AHA/ACC/NHLBI (2013) >7.5% Pacientes masculinos* Con historia familiar de enfermedad CV* Con terapia ARV prolongada* Con mayor carga viral*