Community Improvement Organization _ www.improvingourcommunity.org Solicitud para Asistencia 10001 NW 87 th AVE Hialeah gardens City Hall Hialeah, FL 33016 Office Phone: 305-558-4114 Email: ciorgz@gmail.com Nuestra misión es revitalizar comunidades necesitadas o en declive atreves de mejorar las condiciones de vida de niños con desventajas socioeconómicas, personas de la tercera edad, personas con necesidades especiales, y familias de bajos. Importante Información CIO (Community Improvement Organization Inc.) prohíbe la discriminación por motivos de raza, color, credo, religión, sexo, ancestros, discapacidad u origen nacional. Esta ayuda se ofrece a cualquier persona que reúna los requisitos. Si su solicitud no reúne los requisitos por favor no tomarlo personal Los siguientes documentos deben ser completados y entregados para ser considerados para nuestros programas: * La aplicación no será considerada sin toda la información Esta aplicación completada. Esta aplicación debe ser completada por el dueño de la casa Copia de la licencia de conducir Prueba de residencia (factura de agua más reciente, o la electricidad 4 últimos codos de pago Información del Solicitante Nombre del solicitante: Fecha de nacimiento: Dirección : Zona Ciudad postal: Estado Numero de Número de teléfono: celular:
Para ayudarnos a mejorar nuestros servicios a la comunidad, por favor complete las dos partes A y B. Esta información no va a afectar su elegibilidad. A. Grupo étnico: Blanco Negro Hispano Indio/ Nativo Americano Otro (especificar) B. Idioma Ingles Español Francés Otro (especificar) 1. Estado Civil: Soltero Casado Divorciado Viuda/o 2. Es usted dueño de la propiedad arriba mencionada? S N 3. Es esta su residencia principal? S N 4. Cuál es el pago mensual de la hipoteca? $ 5. esta su propiedad actualmente en ejecución hipotecaria? S N 6. Ha recibido un aviso de ejecución hipoteca? S N 7. Ha recibido un aviso de desalojo? S N 8. Esta usted trabajando? S N 9. Nombre y dirección del empleador, para verificación de ingresos Nombre del empleador : Número de teléfono del empleador(incluya código de área): Dirección del empleador (calle, suite #): Cuidad, estado, zona postal: Dirección de corres (si es diferente a la anterior ): 10. Ingreso total del hogar (Incluyendo los beneficios de desempleo) $ 11. Usted o alguien en su casa ha solicitado o está recibiendo beneficios de del Estado o programa de asistencia Federal? S N Si es así, cual programa $ Food stamp, Medicaid, Medicaid, etc.
12. Alguien en la casa tiene trabajo? S N 13. Otros ingresos en la casa: $ (incluya Seguro Social, deshabilite, child support, etc,) 14. Cantidad de su renta o hipoteca este mes? $ 15. Cantidad de sus utilidades (agua, luz, etc.) este mes aparte de su renta o hipoteca? $ Complete la siguiente información para todas las personas que viven en la casa, incluido usted. La organización usará esta información para determinar la elegibilidad solamente. Nombre Completo Relación Sexo Fecha de (Nombre, Apellido) Nacimiento 1. 2. 16. Alguien en el hogar es (marcar todos los que aplica) a- Persona sin lugar para vivir S N b- Sin dinero para comprar alimento? S N c- Adultos mayores (60 o más) S N d- Algún familiar Veterano que vive en la casa? S N e- Algún miembro de la casa tiene alguna discapacidad S N f- Algún miembro del casa Veterano con necesidades especiales? S N Si es así, este miembro de la familia necesita alguna modificación de su casa? (Por favor explique ) 17. Qué tipo de servicio (s) necesita usted en su casa? 18. Como se enteró de CIO? CIO pide que todas las mascotas sean removidas del área del trabajo durante estamos trabajando por la seguridad de los animales y los voluntarios.
FIRMA Al firmar abajo, yo, libero de toda responsabilidad conforme a las leyes del estado de la Florida, EE.UU. a Community Improvement Organization Inc una organización sin fines de lucro, a sus oficiales, empleados, ejecutivos, voluntarios, patrocinadores, y otros organizaciones afiliadas a dicha organización. Improvement Organization Inc de cualquier responsabilidad o reclamación que yo el solicitante tuviese en contra de la organización con respecto a una lesión, daños personales, daños en la propiedad, enfermedades o muerte, danos de materiales que pudiera ser causado en los proyectos o trabajos. Yo libero a Community Improvement Organization Inc de toda responsabilidad y obligación financiera, u otro tipo de asistencia, incluyendo pero no limitado a asistencia médica, o seguro de salud. Al firmar abajo, yo, el dueño, certifico que toda la información anterior es verdadera y correcta. Yo, el dueño de la propiedad mencionada en este documento, autorizo a un representante de Community Improvement Organization Inc que lleve a cabo una inspección inicial de mi casa Al firmar abajo, Yo, aceptare la ayuda tal como se me dé y entiendo que puede demorarse ya que la asistencia que se me está proveyendo dependerá de las donaciones de la comunidad y de servicio voluntario. Firma (Dueño de la casa o representante autorizado) Fecha Nombre en molde Fecha
Descripción De La Propiedad Esta usted o uno de los miembros de su familia/amigos dispuesto a trabajar con los voluntarios? Nombres? Planea usted vender su casa dentro de tres años? El beneficiado no puede vender su casa durante tres años. Si, el beneficiado no cumple con nuestra póliza no vender en tres anos el beneficiado deberá devolver los costos de las reparaciones completadas. Community Improvement Organization prohíbe al beneficiado obtener ganancias de los servicios proveídos. Esta Usted viviendo en su casa? El solicitante debe vivir en la casa para poder calificar a nuestros programas Esta aplicación debe ser completada por el dueño de la casa Es su hogar: casa apartamento townhouse otro Número de pisos en su casa no incluya el sótano o el ático): Hay sótano en su casa? S N Cuantos dormitorios? Hay ático en la casa? S N Cuantos baños? Tiene mascotas? S N Si tiene, por favor menciones cuales (CIO pide que todas las mascotas sean removidas del área del trabajo durante estamos trabajando por la seguridad de los animales y los voluntarios) Por favor marque todas las reparaciones que usted piensa son necesarias en su casa para hacerla más sana y segura Trabajo interior/ exterior (marque todo lo que aplica): reparación/remplazo de puertas reparación/remplazo de ventanas reparación/ remplazo de llavín de las puertas reparación frente/detrás gradas reparación de la barandilla de las gradas
reparación del calentador de agua reparación del Aire Acondicionado protección de agua/ empaques reparaciones/ remplazo de luces exteriores sellador para los baños y lavamanos reparación de alguna área de la pared de la casa reparación del cielo de alguna área de la casa remover basura/ escombros remover arboles/arbustos reparación acera reparación / remplazo canal para las lluvias mantenimiento cerca/ portón reparación frente /detrás portal sellador para las ventanas remplazo de piso/ loza o alfombra pintura interior pintura exterior Electricidad: Plomería: Otro: Por favor describa algún problema que usted siente pueda ser un peligro para la salud:
Por favor provéanos información adicional que deberíamos saber en su aplicación. Gracias Uso de la administración solamente: Nombre del Programa Programa aplicando: Caso#: Fecha recibido por la administración