EMBARAZO(EN(DIALISIS:( Es(posible( mejorar(aun(más(los(resultados?(( ENRIQUE(REYNOLDS(H.( Sección(Nefrología(K(Hospital(del(Salvador( UCI(Hospital(Luis(Tisné(B.( Unidad(de(Diálisis((Crónica((Clínica(Alemana(de(SanPago(
EMBARAZO(EN(DIALISIS:( Es(posible(mejorar( aun(más(los(resultados?(! Desarrollo:(( Hechos!fisiológicos!normales!de!embarazo.! Hechos!conocidos!de!embarazo!en!diálisis.! Algo!sobre!embarazo!en!D.!P.!! Embarazo!en!diálisis:!Manejo!conocido.! Que!debemos!saber!para!mejorar!resultados.! Resumen!estratégico!para!mejorar!resultados.!!
Hechos(fisiológicos(de(un(embarazo(normal( Aumento!del!flujo!plasmáEco!renal!hasta!80!%.! Aumento!de!la!velocidad!de!filtración!glomerular!hasta!un!50!%.! CreaEnina!baja!un!10!%!en!primer!trimestre.! CreaEnina!baja!un!30!%!en!tercer!trimestre.!! Rol!críEco!del!Óxido!Nítrico!en!vasodilatación.! Aumento!del!volumen!plasmáEco!hasta!40!%.! Caída!de!la!albúmina!a!3!!3,5!g/dl!a!contar!del!2º!trimestre.!! Alcalosis!respiratoria:!HCO 3!20!+!2!mmol/l.! 3!
Embarazo(en(diálisis( (Hechos(conocidos(( Poco!frecuente:!1%!!!7!%!al!año!en!edad!férEl.! Disfunción!sexual!frecuente.!! Alta!tasa!de!abortos.! Amenorrea!y!anovulación:!50!%.! Niveles!elevados!de!PRL!!LH.! Alteración!ciclicidad!Gn!RH.! Frecuente!histerectomía!por!sangrado!disfuncional.! La!mayoría!ocurre!en!primeros!2!años!de!diálisis,!y! con!función!renal!residual.! 4!
Embarazo(en(diálisis( (Hechos(conocidos(( Hasta!1980,!solo!20!%!de!éxito.! Al!2005;!50!!85!%!de!éxito.! Polihidroamnios,!por!diuresis!osmóEca!fetal.! Alteración!de!circulación!úterocplacentaria!intra!diálisis:!! Cambios!agudos!de!volumen.! Hipotensión.! Desbalance!electrolíEco!c!osmolaridad.!! Parto!prematuro!muy!frecuente;!Edad!gestacional! promedio:!30,5!semanas.!! Rotura!prematura!de!membranas.! Hipertensión!arterial!materna.! 5!
Embarazo(en(diálisis( (Hechos(conocidos(( DiagnósEco!tardío.! ß!HCG!elevada!en!IRC.!! DiagnósEco!ecográfico!siempre.!! Manejo!cuidadoso!actual:!40!!85!%!de!R.!N.!vivos.!! Resultados!similares!en!Hemodiálisis!que!en!P.!D.!! Lo!mejor!es!esperar!un!Tx!renal!exitoso.!! 1!año!en!DVR!y!2!años!en!DC.!! 6!
Diálisis(peritoneal(y(embarazo:(( Menor(ferPlidad(que(en(H.(D.((alrededor(de(1(%)( Soluciones(hipertónicas(en(peritoneo.( PeritoniPs(previas.( Problemas(de(implantación(ovular.( No(hay(mayor(incidencia(de(embarazo(tubario.(( Suelen(tener(mayor(función(y(diuresis(residual.( Mejor(resultado(con(embarazo(previo(a(inicio(P.(D.(( Menor(hipotensión.( Cambios(más(graduales.( Problemas(de(volumen(abdominal.( Dificultad(en(mantener(nutrición(adecuada.(
Diálisis(peritoneal(y(embarazo:(( Resultados(peores(que(H.(D.(intensiva.(( Menor(edad(gestacional.( Menor(peso.(( Dificultades(en(drenaje(peritoneal.( Polihidroamios(!(menor(volumen(de(llenado.( Líquido(sanguinoliento(puede(ser(secundario(a(trauma(por( el(catéter(o(debido(a(complicación(obstétrica(grave((dppni).( PeritoniPs(asociada(a:( RPM( Parto(prematuro.( Muerte(fetal.(( No(jusPfica(paso(de(H.D(a(P.(D.((en(caso(de(embarazo.((
Embarazo(en(diálisis( (Manejo(Conocido(( Encuesta(de(fármacos(tan(pronto(se(diagnosPque(y(suspensión(de( lo(perjudicial:! Inhibidores!de!Renina,!IECA!,!ARA!II,!Espironolactona,!Minoxidil.! Ciclofosfamida! DiuréEcos!! AINES! Intensificación(de(diálisis!(mínimo!24!h.!semanales)! Aumento!a!4!!6!sesiones!semanales.! Mantener!B.U.N.!pre!diálisis!alrededor!de!40!mg/dl.!! Estabilidad(hemodinámica(en(diálisis.( Filtros!biocompaEbles,!superficie!intermediacbaja.! Tasa!de!U.!F.!baja.! Baja!heparinización.! Control!P.!Art.!c/15!min.!durante!el!procedimiento.!! Considerar!alza!de!P.S.E.!en!0,3!!0,5!Kg./semana!3 er!trimestre.!! 9!
Embarazo(en(diálisis( (Manejo(conocido(( Control(de(HTA(materna:!(P.A.D.!80c90!mmHg)! Diálisis!intensiva.! Fármacos:!MeEl!Dopa;!ß!bloqueadores!(labetalol);!Hidralacina;!Ca!antagonistas.! Control(de(acidosis( (alcalosis(metabólica:( Baño!con!25!c!28!mmol/l!de!HCO 3.! Nutrición(materna:( Dieta!de!3.000!Cal/día!!100!g!Proteínas.!! Aporte!vitaminas!hidrosolubles.! Aporte!de!folatos!(desarrollo!neural!fetal).! Aporte!elementos!traza!(zinc).! Corrección!de!hipofosfemia!(adición!de!Fleet!Enema!oral!al!baño).!! Evitar(hipocalcemia:!! Aporte!CaCO 3!oral.! Bajo!requerimiento!de!1,25!OH!D 3!(placenta!lo!sinteEza!a!parEr!25!OH!D 3 ).! No!hay!dato!de!seguridad!para:!Sevelamer,!Carbonato!lantano,!paracalcitol,!Al!OH 3.!! Evitar(hipercalcemia(al(final(de(diálisis:!! Ca!baño!2,5!(hipocalcemia!e!hiperfosfemia!en!el!neonato).!! Evitar(hipokalemia(al(fin(de(diálisis:( K!baño:!3!!3,5!mEq/l.!! 10!
Embarazo(en(diálisis( (Manejo(conocido(( Corrección(de(la(anemia:!! Hb(10( (11(g/dl(o(Hto(alrededor(de(35(%:( Aporte!de!Fe!parenteral.! Mantención!saturación!transferrina!>!30!y!<!50!%.! Inicio!o!adecuación!de!rHu!EPO,!para!obtener!metas.! Aporte!de!vitaminas!hidrosolubles!y!folatos.! Mantener!el!V.C.M.!en!rangos!normales.!! Transfusión!en!refractariedad!como!úlEmo!recurso.!! 11!
Embarazo(en(diálisis( (Manejo(conocido(( Control(en(centro(terciario(con(especialistas(en:( Nefrología.! Obstetricia,!familiarizados!con!el!problema.! Unidad!neonatología!avanzada.!!! UCI!adultos.!! Monitorización(fetal:( Control!frecuencia!cardiaca!fetal!frecuente!(término!diálisis).! Prevención!de!hipotensión!intradiálisis!(contracciones).! Control!de!polihidroamnios.! Eco!fetal!c/10!días.! Biometría!fetal! EsEmación!de!peso.! Doppler.!! 12!
Para(mejorar(nuestros(resultados( Qué(más( debemos(saber(y(considerar?( Mejor!resultado!con!embarazo!previo!al!inicio!H.!D.! Mejor!resultado!a!mayor!diuresis!y!función!renal!residual.! Mejor!resultado!con!menor!anemia.! Mejor!resultado!mientras!mayor!es!la!dosis!de!diálisis! administrada.!contribuye!a:! Aumentar!edad!gestacional.! Aumento!de!peso!R.!N.! Aumento!del!éxito!(R.!N.!vivo).! Reducir!polihidroamnios.! Mejor!control!de!presión!arterial.!!!
Diferencia(en(edad(gestacional(y(peso(entre( embarazos(exitosos(y(no:(( K.(I.(2009;(75((11)(1.217( (1.222(
Series!clínicas!y!resultados!obtenidos:!!
Series!clínicas!y!esquema!de!diálisis! administrada:!!
Parámetros(bioquímicos(vs.(peso(y(edad(gestacional( K.(I.(2009;(75((11)(1.217( (1.222(
Efecto!de!BUN!prediálisis!en!edad!gestacional!y!peso:!! K.(I.(2009;(75((11)(1.217( (1.222(
Qué(debemos(hacer(para(mejorar(resultados(en( embarazo(en(diálisis?(( Pensar!y!hacer!el!diagnósEco!precozmente,! Manejo!mulEdisciplinario!en!centro!terciario.!! Manejo!farmacológico.!Lo!que!hay!que!suprimir!y!lo!que!hay! que!suplementar!u!opemizar.!! Otorgar!el!mejor!esquema!de!diálisis!que!podamos!ofrecer,! mínimo!24!h./semanales,!ópemo!48!h/semanales.!considerar! HDF!o!diálisis!nocturna.!! Control!de!la!anemia.! En!mujer!IRC!sin!TRR!donde!no!se!vislumbre!Tx!renal!DVR,! preparar!para!diálisis!(fav)!y!permier!embarazo!antes!que! termine!su!ventana!de!ferelidad!razonable.!!
Gracias(por(su(atención!(