Trabajo de Investigación Comparación de la resistencia adhesiva Push-Out en postes de fibra cementados con tres diferentes sistemas autograbantes. Comparison of bond strength push-out in fiber post cemented with three different self-etching system. Revista Dental de Chile 204; 05 (2) 6-20 Autores: Felipe Mariano Castillo. Claudio Astudillo Gonzalez. 2 Sara Rodriguez Dueri. 3 Patricio Vildósola Grez. Cirujano Dentista, Universidad Andrés Bello. 2 Especialista en Rehabilitación Oral, Universidad Andrés Bello. 3 Docente Clínica Integral del Adulto, Universidad Andrés Bello. Resumen Este estudio tuvo como objetivo evaluar si hay diferencia significativa en los valores de resistencia en postes de fibra de vidrio cementados con tres sistemas diferentes de cementación autograbante. Material y método: 30 piezas unirradiculares se cementaron postes de fibra divididos al azar en 3 grupos: Multilink (MK), Relyx automix U200 (U200), Relyx Arc + adhesivo Single Bond Universal modalidad autograbante (SU-Relyx). Los dientes fueron seccionados en el tercio cervical y medio. La prueba de Push-Out fue realizada en la maquina Tinius Olsen. Los datos expresados en megapascales fueron analizados con un nivel de significancia del 95%. Resultados: Test de Anova y Tukey Post-Hoc, mostraron que no hay diferencia estadísticamente significativa entre los 3 grupos (p>0.05), obteniéndose un promedio para MK de 2.00, U200.45 y SU-Relyx.84. Conclusión: No hay diferencia significativa en el valor de resistencia adhesiva Push-Out en la cementación de postes de fibra entre los tres grupos estudiados. Palabras claves: Cemento resina, postes de fibra, cemento autograbante. Summary The aim this study was assess if there is significant difference in bond strength push-out in fiberglass posts cemented with three self-etching cement systems. Materials and Methods: 30 single-rooted teeth were randomly assigned to 3 different groups and a fiber post was cemented with-multilink (MK), Relyx U200 (U200), Relyx Arc + Single Bond Universal mode self-etching (SU-Relyx). The teeth were sectioned at the cervical and medium third. Push-Out bond strength was measured with Tinius Olsen machine. The data expressed in Megapascals were analyzed with significance level of 95%. Results: Test Anova y posthoc Tukey showed no significant difference among three groups (p > 0.05). The average was 2.0 for MK,.45 for U200 and.84 for SB- Relyx. Conclusion: There is no significant difference in the push out bond strength of the luting cement of fiber post between the three self-etching systems. Key words: Resin cement, fiber post, self-etching luting. Introducción En rehabilitación oral la pieza tratada endodónticamente frecuentemente presenta una extensa perdida de tejido dentario. Es así que la prótesis fija surge como una opción para solucionar este problema, donde la mayoría de las veces existe la necesidad de un anclaje al conducto radicular mediante un sistema perno muñón (SPM), teniendo como función principal dar retención y estabilidad a la restauración final (-5). En las últimas décadas, los materiales de elección para realizar un SPM en las piezas tratadas endodónticamente, han cambiado desde los materiales rígidos como son los postes metálicos colados, a los que tienen características mecánicas similares a la dentina, como los postes de fibra que se utilizan en la reconstrucción del muñón en resina. Este tipo de poste ha permitido disminuir la probabilidad de fractura radicular debido a la distribución del estrés a través de la estructura radicular remanente () (3) (6). A pesar del beneficio del poste de fibra, el fracaso más común es la decementación debido principalmente a que la adhesión dentro del conducto radicular puede tener un comportamiento impredecible por las características anatómicas e histológicas del conducto radicular (6). Múltiples cementos acompañados de 6 Revista Dental de Chile 204; 05(2)
sistemas adhesivos pueden ser utilizados para adherir el poste al conducto radicular, sin embargo la fuerza adhesiva entre el poste-cemento-dentina puede ser afectado por diversos factores, dentro de los cuales se puede mencionar, el grado de humedad del conducto radicular, el tipo de sistema adhesivo, cemento y las diferencias anatómicas de orientación y densidad de los túbulos dentinarios (7). La resistencia adhesiva puede ser evaluada por diversas técnicas, en donde el test Push-Out se cree que puede dar una mejor estimación de la adhesión dentro del conducto cuando es comparada con otros tipos de test. Esto se puede explicar en parte debido a que la falla adhesiva ocurre paralela a la interfase poste-cemento-dentina, lo cual es similar a lo que ocurre en condiciones clínicas (8). Dentro de las diferentes estrategias de adhesión para la cementación de postes de fibra, están los sistemas de cemento autograbantes, que a su vez pueden ser clasificados según su presentación: aplicación en 2 pasos del adhesivo A+B y cemento que es el caso del cemento Multilink (MK), aplicación en paso del adhesivo y cemento como Single Bond Universal-Relyx Arc (SU-Relyx) y por último esta los cementos autoadhesivos en los cuales no se utiliza adhesivo como el cemento Relyx Unicem 200 (U200) (9). En estos sistemas autograbantes las propiedades adhesivas son atribuidas a monómeros ácidos que desmineralizan y simultáneamente infiltran el sustrato (0). Estos sistemas autograbantes en los últimos años han sido introducidos fuertemente en el mercado odontológico debido a que principalmente presentan una técnica simplificada y rápida cuando es comparada con sistemas de cementación convencionales, eliminando pasos que pueden afectar en la manipulación y sensibilidad a la técnica, ahorrando tiempo clínico (). Por esta misma razón que las diferencias en la aplicación y número de pasos clínicos dentro de los mismos sistemas cementación de autograbado en el conducto radicular puede tomar relevancia debido a la dificultad de aplicación de estos y a la efectividad de la adhesión intraradicular, sumado que hasta ahora existen resultados contradictorios en investigaciones con respecto al tema (2) (3). Por esto el objetivo del estudio es evaluar si hay diferencia significativa en el valor de resistencia adhesiva Push-Out, en postes de fibra de vidrio cementados con cemento MK, cemento SU-RelyX y cemento U200. Con los antecedentes expuestos anteriormente se plantea una hipótesis nula en que no hay diferencia significativa en los valores de resistencia Push- Out en postes de fibra cementados con cemento MK, SU-RelyX ARC y U200. Material y Método Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello. Se recolectaron 30 piezas unirradiculares recientemente extraídas conservándose en una solución de cloruro de sodio 0.9% para evitar su deshidratación. Estas piezas dentarias debían tener integridad radicular, y raíces rectas de una longitud mínima de 4 mm. Se excluyeron las piezas tratadas endodónticamente con curvaturas radiculares evidentes, multirradiculares con más de un conducto, portadores de prótesis fija unitaria, con lesiones radiculares de cualquier tipo, ya sean caries, fracturas radiculares, presencia de reabsorciones radiculares internas o externas y abfracciones. Preparación de las muestras Primero se procedió a cortar dientes con carburundum mm. por sobre el límite amelo cementario. Se realizó el tratamiento endodóntico con técnica de obturación corono-ápico-medial de condensación lateral, utilizando conos de gutapercha, y cemento endondóntico de resina epóxica Topseal (Dentsply, N York, USA), la irrigación del conducto fue realizada con hipoclorito de sodio al 5,25%. Luego de 48 horas se realizó la desobturación parcial con fresas Largo Maillefer (Dentsply, Switzerland) Nº, 2, 3 a una longitud de 0 mm. de desobturación, con tope de goma desde el limite amelocementario, quedando un sellado apical de 4 mm. Los conductos fueron preparados a 0 mm. para recepcionar los postes, usando la fresa guía Easy Post Precision Drill (Dentsply, USA) correspondiente a la serie de color amarillo, en conjunto con los topes de goma de forma de no exceder del sellado previamente determinado, se lavó el conducto con suero fisiológico y se secó con puntas de papel absorbente. El procedimiento de cementación se realizó siguiendo los protocolos determinados por el fabricante, donde previamente los postes fueron sumergidos en alcohol 70º. Previo a la cementación cada poste se silanizó (Silano, Dentsply, USA) dejando actuar por minuto. Los dientes se dividieron aleatoriamente en 3 grupos de 0 dientes (n=30). Posteriormente se realizaron 2 cortes en cada diente conformándose 20 cortes por grupo. Grupo Multilink (MK): Postes de fibra cementados con Multilink N (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein, Alemania). Se aplicó al interior del conducto radicular la mezcla de Multilink N primer A+B (:) durante 5 segundos con ayuda de un microbush retirando el excedente con un cono de papel, subsiguientemente se llevó el material de cementación al interior del conducto mediante el dispositivo integrado por el fabricante (Endotips), para terminar el procedimiento posicionando el poste, se polimerizó 2 segundos para que el cemento quede en un estado manipulable para retirar los excesos con sonda curva, y polimerizando por 40 seg. con Lámpara Coltolux led (coltene/whaladent, USA) inalámbrica por encima del poste. Revista Dental de Chile 204; 05(2) 7
Grupo U200: Postes de fibra cementados con Relyx U200 automix (3M ESPE, USA). Se aplicó el material de cementación al interior del conducto mediante el dispositivo integrado por el fabricante, donde se continuó el procedimiento posicionando el poste con presión digital, y se polimerizó por 2 seg. para que el cemento quedase en un estado manipulable para retirar los excesos mediante el uso de una sonda curva, y luego foto polimerizar por 60 seg., por encima del poste. Grupo SU-Relyx: RelyX Arc (3M ESPE, USA) y adhesivo Single Bond universal (3M ESPE, USA) como autograbante. Se aplicó adhesivo Single Bond universal (3M ESPE, USA) con la ayuda de un microbrush al interior del conducto radicular durante 20 segundos, el excedente de adhesivo se eliminó utilizando conos de papel. Subsiguientemente, se fotopolimerizó durante 20 segundos. Para la cementación propiamente tal, se realizó la mezcla de los 2 componentes del cemento durante 0 segundos, y se introdujo en las puntas Accudose (3M ESPE, USA), con lo que se logró introducir el material desde apical a coronal, evitando la generación de burbujas. Se introdujo el poste en el conducto, se polimerizo 2 segundos para los excesos de cemento por medio de una sonda curva, luego se fotopolimerizó por 60 seg. por encima del poste, habiendo ejercido previamente una presión digital. Para todos los procedimientos se utilizó una lámpara de fotopolimerización LED de alta intensidad 800 mw/cm 2 estandarizada mediante un radiómetro Bluephase meter (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein, Alemania). Estas muestras se conservaron en un medio 00% húmedo (suero fisiológico) por un mínimo de 48 horas. Las muestras fueron seccionadas de forma transversal en cortes de 2 mm. de ancho a nivel del tercio cervical y medio, mediante el uso de discos de carborundum y sistema de baja velocidad bajo constante refrigeración. Las muestras se dispusieron sobre una plataforma metálica horizontal de forma que el conducto radicular y el poste estuviesen libre de contacto con la plataforma. Para la prueba de Push-Out se utilizó la máquina de ensayos universal Figura. Esquema de acción mecánica de push-out (4). D A B E Tinius Olsen HK5-S (Pennsylvania, USA), del Instituto de Investigaciones y Ensayos de Materiales (IDIEM) de la Universidad de Chile. Esta prueba fue realizada bajo una carga aplicada sobre la superficie de los postes de fibra, la cual se realizó a una velocidad de desplazamiento fija de 2 mm/min. Para la prueba se dispusieron de dispositivos adaptados para las pruebas, con un extremo de cm. de longitud y una punta plana de 0,8 mm., la cual era 0.2 mm. menor al diámetro total del poste.(figura) Los resultados de la prueba fueron expresados en Newton y transformados en Megapascales (Mpa) mediante la siguiente fórmula: MPa = Newton / Área Poste (2 r(radio) h(altura)). C 2 mm. A: Carga B: Poste C: Dentina D: Plataforma E: Base Máquina Análisis estadístico Los datos fueron analizados estadísticamente mediante el software SPSS 5.0 (IBM. Chicago, IL, USA). Se realizó el análisis estadístico de normalidad de Shapiro-Wilk., Para determinar la existencia de diferencia significativa (p<0.05), se aplicó el test de Anova de una vía y test de Tukey post-hoc con un nivel de significancia del 95%. Resultados Se analizaron un total de 60 muestras 20 de cada grupo. En el análisis descriptivo expresados en Mpa se obtuvo un promedio y desviación estándar (DS±) para MK de 2.00 (±.3), para U200 de.45 (±.07) y para SU-Relyx de.84 (±.9) (Grafico I). En la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk mostró que los grupos tuvieron una distribución normal de los datos (p>0.05). El test Anova y Tukey Post-Hoc, dio como resultado que no hay diferencia significativa entre cada uno de los 3 grupos estudiados (p<0.05) (Tabla ). 8 Revista Dental de Chile 204; 05(2)
Cemento Nº Subconjunto para alfa =.05 MK 20 2.0060 U200 20.4305 SU+Relyx 20.8460 Sig. 0.29 Tabla : Datos del análisis estadístico de Tukey que muestra un p>0.05 (p= 0.29). 6.00 2.00 8.00 Gráfico I: Diagrama de cajas expresados en Mpa con los valores de resistencia adhesiva de los diferentes grupos de cementos MK, U200 y SU-Relyx. 4.00 0 Multilink U 200 SU + Relyx Cemento Discusión Con respecto a los resultados obtenidos se puede decir que no hay diferencia significativa en el valor de resistencia adhesiva Push-Out en postes de fibra cementados entre los tres diferentes sistemas de cementación estudiados, por lo que en razón de lo anterior se acepta la hipótesis nula. Este estudio es similar a otras investigaciones realizadas por Radovic (5) y colaboradores. y Toman (6) y col. indicando que los diferentes sistemas de cementación autograbante se comportan de manera similar entre sí, con respecto a la fuerza adhesiva medida mediante el test Push-Out. Por lo anterior, a pesar de que son sistemas de cementación diferentes, ya sea en el número de pasos para su aplicación o marca comercial, pareciera que el tratamiento al sustrato dentario es similar en los tres casos estudiados, lo cual podría indicar que no existe superioridad de un sistema de cementación autograbante sobre otro. Lo destacable en este caso es que al no haber una diferencia significativa con respecto a la fuerza adhesiva de los 3 sistemas de cementación autograbante, el cemento que ofrece una mayor ventaja clínica con respecto a sus similares seria el sistema que involucre menor número de pasos para su aplicación, siendo el cemento U200. Ahora bien, en el caso del sistema MK y SU Relyx serían los más perjudicados ya que es necesario realizar 2 pasos, involucrando mayor tiempo clínico y con una mayor probabilidad de sensibilidad a la técnica por parte del operador (6). Por otro lado existe controversia en los estudios realizados en el cual comparan la fuerza de adhesión entre los sistemas de autograbado y de grabado convencional como grabado ácido y posterior lavado. El procedimiento de grabado mediante el uso de ácido fosfórico antecediendo a la aplicación del cemento autoadhesivo, indican mejores resultados pero algunos autores discrepan de estos, ya que han descrito que la fuerza adhesiva encontrada, no varía con tal procedimiento (7-9). Los estudios que apoyan el uso de grabado y lavado, más la aplicación de adhesivo, han indicado, que al promover la hibridación de la dentina mejora la calidad de la adhesión. Pero también se ha reportado como deficiencia, que con el transcurso del tiempo, el sistema adhesivo se ve afectado en su interfase producto de la hidrolización de esta (20-2). Otros estudios en contra de los sistemas autograbantes han mencionado que son incapaces de eliminar en las superficies dentarias del conducto el barro dentinario y detritus posterior a la preparación mecánica previa al posicionamiento del poste, afectando de manera negativa la adhesión y su efectividad (22-24). De esta forma se podría establecer que estos sistemas son similares al no ser capaces de infiltrar la dentina radicular correctamente, por lo que no se forma un capa híbrida adecuada para una correcta adhesión y tampoco presentan ningún compuesto específico capaz de permitirles la acción de eliminar el barro dentinario (24). Pese a esto los sistemas de autograbado han ido avanzando en el mercado odontológico por su sencilla manipulación en la mayoría de los casos, sin embargo es necesario profundizar mas en los resultados clínicos a largo plazo. Un dato anexo independiente del objetivo de este estudio es que de los 3 sistemas de cementación autograbante estudiados, el cemento MK es el único que utiliza curado químico, estudios han observado que el curado químico del cemento combinado con la acción autograbante muestran menores valores de fuerza adhesiva Push-Out, que los sistemas adhesivos de grabado-lavado y de curado dual con acción autograbante (5-25-26). Estos estudios no se condicen con los resultados obtenidos en esta investigación, ya que no hubo diferencia significativa en los valores de fuerza adhesiva, esto quizás se podría explicar porque el poste utilizado no Revista Dental de Chile 204; 05(2) 9
permite una conversión de polimerización completa al no ser traslúcido, dificultando así la promoción eficiente de conversión de polimerización por parte del cemento de resina, en el caso que requiera fotodependencia. Una de las limitaciones del estudio fue que no se realizó mediciones del tercio apical, lo cual los diferentes sistemas adhesivos de cementación de postes podrían tener comportamientos disimiles (). Otra limitación de esta investigación podría ser que al ser un estudio in vitro los materiales estudiados podrían comportarse de diferente manera en el ambiente oral. A su vez, las muestras no se sometieron a envejecimiento acelerado por termociclado por lo que sería recomendable hacerlo en futuras investigaciones para aproximarse a estas condiciones (27). Una gran limitante es que no se evaluó el tipo de falla adhesiva, lo cual puede ser relevante debido a que de esa manera se puede determinar si realmente hubo una falla adhesiva entre la dentina y cemento que es considerado el punto mas débil en la adhesión del poste de fibra en el conducto radicular (28) Por este motivo la interpretación del presente estudio hay que tomarlo con precaución y es necesario seguir investigando sobre todo a nivel clínico para poder evaluar realmente el comportamiento de los diferentes materiales en la cementación de postes de fibra. Conclusión Considerando las limitaciones y bajo las condiciones del presente estudio se puede concluir que no existió diferencia entre los sistemas de cementos MK, SU-Relyx y U200 en el valor de resistencia adhesiva mediante el test Push-Out en la cementación de postes de fibra. Bibliografía. Goracci C, Ferrari M. Current perspectives on post systems: a literature review. Aust Dent J. 20; 56 Suppl : 77-83. 2. 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