Hipertensión arterial en niños y adolescentes Luisa Fernanda Rojas Rosas Médica y cirujana PUJ Pediatra y nefróloga UdeA Hospital General de Medellín, RTS - Baxter
Contenido Epidemiología Diagnóstico de HTA Estudio del paciente con HTA Tratamiento de la HTA
EPIDEMIOLOGÍA
Flynn J. Pediatr Nephrol, 2013; 28: 1059-1066
Moore WE, et al. Prev Chronic Dis, 2006; http://www.cdc.gov/pcd/issues/2006/oct/05_0236.htm
Wang Y, Lobstein T. Int J Pediatr Obes, 2006; 1(1): 11-25
Lo JC, et al. Pediatrics, 2013; 131(2): 415-424
Flynn J. Pediatr Nephrol, 2013; 28: 1059-1066
Flynn J, et al. Hypertension, 2012; 60: 1047-1054
La HTA en pediatría no es tan infrecuente, no es tan secundaria
DIAGNÓSTICO DE HTA
NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576 Tamización Niños menores de 3 años con factores de riesgo Prematuridad, muy bajo peso al nacer y necesidad de UCI en periodo neonatal Cardiopatía congénita (corregida o no) ITU recurrente, hematuria o proteinuria Enfermedad renal o malformación urológica Historia familiar de enfermedad renal congénita Trasplante de órganos sólidos o MO y cáncer Tratamiento con medicamentos que aumenten la PA Otras enfermedades asociadas con HTA (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa) Hipertensión endocraneana Todos los niños mayores de 3 años en cada consulta pediátrica o por lo menos una vez al año
Shapiro Ej, et al. Pediatrics, 2012; 130:604-610
Definiciones en HTA HTA: Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p95 para la edad sexo y talla*, en tres o más oportunidades Prehipertensión: Promedio de PAS y/o PAD mayor o igual a p90, pero menor que p95 En adolescentes, una PA mayor o igual a 120/80 debe ser considerada como prehipertensión *CDC NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Medición de PA en niños Utilizar el brazalete apropiado para el tamaño del brazo del niño NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Medición de PA en niños El método auscultatorio es ideal Utilizado para la construcción de las tablas de PA en niños Los monitores miden la PAM a partir de la cual se obtienen datos de PAS y PAD Las mediciones elevadas ( p90) obtenidas con dispositivos oscilométricos deben ser confirmadas por auscultación NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
O Brien E, et al. J Hypertens, 1990; 8(7): 607-619
Medición de PA en niños Las tomas elevadas de PA se deben confirmar en varias evaluaciones antes de diagnosticar HTA NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576 McNiece KL, et al. J Pediatr, 2007. 150:640-644
MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA) Indicaciones Durante el diagnóstico Confirmación de HTA antes de iniciar tratamiento Diabetes tipo 1 Enfermedad renal crónica Trasplante de órgano sólido Durante el tratamiento Evaluación de HTA refractaria Evaluación del contorol adecuado de la PA en niños con daño de órgano blanco Síntomas de hipotensión Lurbe E, et al. An Pediatr (Barc), 2010; 73 (1): 1-28
MAPA (Monitoreo ambulatorio de PA) Mediciones cada 15-30min durante el día y 20-60min durante la noche Por lo menos una lectura válida cada hora Interpretación Promedio de PAS y PAD (diurno y nocturno) Carga de PAS y PAD (diurna y nocturna) Anormal 25% Dipping nocturno Disminución del promedio de PAS y PAD 10% ([Promedio de PA diurno-nocturno]/promedio de PA diurnox100) AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451
AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451
Díaz LN, Garin EH. Pediatr Nephrol, 2007; 22: 554-558
Díaz LN, Garin EH. Pediatr Nephrol, 2007; 22: 554-558
MAPA AHA Scientific statement. Hypertension, 2008; 52 433-451
ESTUDIO DEL PACIENTE CON HTA
Renal Otros Cardiaco HTA Central Pulmonar Iatrogénico Endocrino
Evaluación inicial A todos los pacientes con HTA (PAS y/o PAD p95) Historia clínica y examen físico completos Estudio de posible origen renal Ecografía renal Creatinina, BUN, citoquímico de orina, ionograma, hemograma Evaluación de comorbilidades Perfil lipídico y glicemia Evaluación de compromiso de órgano blanco Ecocardiograma Examen de retina NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Evaluación inicial A todos los pacientes con HTA estadio 2 ( p99 + 5mmHg) o niños pequeños con HTA estadio 1 ( p95 <p99 + 5mmHg) Imágenes para estudio de HTA renovascular Eco doppler de vasos renales Renograma con IECA AngioRMN AngioTAC Arteriografía Determinación de renina plasmática Esteroides plasmáticos y urinarios Catecolaminas plasmáticas y urinarias NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Kapur G, et al. J Clin Hypertens (Gr), 2010. 12(1): 34-39
Baracco R, et al. J Clin Hypertens (Gr), 2012. 14(5): 316-321
Flynn J, et al. Hypertension, 2012; 60: 1047-1054
No es fácil identificar a los niños en riesgo de HTA secundaria con base en la edad y el estadio de la HTA
HTA Evaluación de órgano blanco HC-EF Ecocardiograma Estudio renal Fondo de ojo Ecografía Creatinina, BUN, ionograma, uroanálisis Hipercotisolismo (esteroides) Feocromocitoma (catecolaminas) HTA renovascular (renina) Hipertiroidismo (TSH, T3, T4) HTA monogénica (renina) Sd. Cushing Taquicardia, flushing, diaforesis, palidez Taquicardia, pérdida de peso, diarrea, exoftalmos Hipokalemia y alcalosis metabólica
Evaluación inicial normal Continuar estudio: Niños pequeños con HTA estadio 1 o 2 Adolescentes no obesos, sin factores de riesgo cardiovascular, con HTA estadio 1 o 2 Tratar y estudiar de acuerdo con evolución Adolescentes obesos con HTA estadio 2 o con factores de riesgo cardiovascular con HTA estadio 1 o 2 HTA de difícil control (3 antihipertensivos, con diurético) Crisis hipertensivas Kapur G, Baracco R. Curr Hypertens Rep, 2013. 15: 433-443
HTA renovascular - Eco doppler - Renograma pre y postcaptopril - AngioTAC - AngioRMN Angiografía
TRATAMIENTO DE LA HTA
Prehipertensión ( p90-<p95 o >120/80) Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico solo si hay FR cardiovascular Reevaluar en 6 meses HTA estadio 1 ( p95-p99+5mmhg) Reevaluar en 1-2 semanas Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacológico en casos específicos HTA estadio 2 (>p99+5mmhg) Cambios en el estilo de vida Iniciar tratamiento farmacológico NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
HTA estadio 1 Indicaciones de tratamiento HTA sintomática HTA secundaria HTA con daño de órgano blanco Diabetes (Tipo 1 y tipo 2) HTA persistente a pesar de medidas no farmacológicas Factores de riesgo cardiovascular NHBPEP. Pediatrics, 2004; 114, Suppl2: 555-576
Tratamiento farmacológico IECA s ARA II s Calcioantagonistas Betabloqueadores Diuréticos
Chaturvedi S, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2014
Chaturvedi S, et al. Cochrane Database Syst Rev, 2014
Ferguson MA, Flynn JT. Pediatr Nephrol, 2013 (online).
IECA ARA II De elección en HTA renovascular Contraindicado en estenosis bilateral de arterias renales En CoAo, solo en postquirúrgico si no hay estenosis residual Retarda la progresión de la enfermedad renal crónica Aumenta la sensibilidad a la insulina y disminuye el riesgo de DM de novo Monitoreo constante del potasio sérico y función renal Contraindicado en la gestación
Beta-bloqueadores De elección en CoAo antes y después de la corrección quírurgica o endovascular Evitar como primera linea en pacientes obesos No se debe utilizar en DM insulinodependiente Disminuye el rendimiento deportivo Evitar betabloqueadores No-cardioselectivos en pacientes con asma/hiperreactividad bronquial
Calcio-antagonistas Mejor efecto antihipertensivo en HTA diastólica Contraindicado en enfermedad renal poliquística Puede causar taquicardia El nifedipino de acción prolongada NO se debe fraccionar
Diuréticos Mayor beneficio como terapia aditiva, no en monoterapia Monitoreo constante de electrolitos Evitar en deportistas de alto rendimiento Riesgo de DHT y trastornos electrolíticos
NO existe guía para la elección del tratamiento farmacológico
Caso clínico Niña, 7 años, meningoencefalitis por E. faecalis HTA de dificil control (4 antihta) Función renal normal Alcalosis metabólica, hipokalemia leve Renina 1.3 Aldosterona 0.97 TAC con calcificaciones surarrenales Exceso aparente de mineralocorticoides Tratamiento: Espironolactona
Caso clínico Niña de 8 meses Diagnóstico prenatal de quiste de ovario Falla ventilatoria en periodo neonatal Disfunción miocárdica severa, FEVI 25% Función renal normal, sin alteración metabolica o electrolítica Cortisol y función tiroidea normales Eco doppler normal Renograma pre y postcaptopril sugestiva de HTA renovascular AngioTAC normal HTA secundaria a compresión vascular por quiste de ovario
GRACIAS