BOLETÍN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

BOLETÍN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Análisis de Situación de Salud por Cáncer. Argentina, 2018 Un aporte para la toma de decisiones en salud pública basadas en información

Autoridades Presidente de la Nación Ing. Mauricio Macri Ministra de Salud y Desarrollo Social Dra. Carolina Stanley Secretario de Gobierno de Salud Dr. Adolfo Rubinstein Instituto Nacional del Cáncer Directora Dra. Julia Ismael Coordinadora Administrativa Lic. Nahir Elyeche Coordinadora del SIVER-Ca (Sistema de Vigilancia Epidemiológica y Reporte del Cáncer) Dra. M. Graciela Abriata 3

Autores Isabel Ballesteros María Graciela Abriata 4

Análisis de Situación de Salud por Cáncer. Argentina, 2018 INDICE Introducción... 7 Situación sociodemográfica de Argentina... 8 Estructura poblacional... 8 Esperanza de vida... 9 Necesidades básicas insatisfechas... 10 Cobertura en salud... 12 Factores de riesgo... 13 Bajo consumo de frutas y verduras... 14 Exceso de peso... 15 Actividad física baja... 15 Consumo regular de riesgo de alcohol... 16 Tabaquismo... 17 Morbimortalidad por cáncer... 18 Mortalidad por cáncer en Argentina durante el año 2016... 21 Principales sitios tumorales... 26 Cáncer de pulmón... 26 Cáncer colorrectal... 30 Cáncer de mama... 33 Cáncer cervicouterino... 35 Cáncer de próstata... 37 Desigualdades... 39 Relación entre los APVPAE por sitios seleccionados y porcentaje de hogares con NBI... 39 Servicios de salud y respuesta poblacional... 43 Discusión y conclusiones... 45 Bibliografía... 48 5

Análisis de Situación de Salud por Cáncer. Argentina, 2018 Un aporte para la toma de decisiones en salud pública basadas en información Introducción Los análisis de situación de salud (ASIS) constituyen una herramienta que permite, a partir de procesos de análisis y consolidación de información de fuentes diversas, caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad-cuidado de una población. Tienen como propósito identificar necesidades y problemas relevantes, tendiendo a disminuir inequidades existentes en salud. Es imprescindible conocer la situación de salud en relación al cáncer y sus determinantes para poder implementar acciones intersectoriales oportunas y eficaces, no solo en la dimensión asistencial, sino en la preventiva, en la asignación de recursos y también en áreas político-legislativas. Uno de los pilares en los que se sustenta el ASIS, es la vigilancia epidemiológica del cáncer, actividad que tiene como propósito relevar información de manera periódica y sistemática, relativa a la morbimortalidad por este conjunto de enfermedades y al amplio espectro de determinantes de índole social, económico y ambiental, analizando además prácticas de prevención y funcionamiento de los sistemas de salud. Dada la característica dinámica de los procesos de salud-enfermedad-cuidado y sus determinantes, los ASIS deben actualizarse periódicamente, por lo que se está presentando la información a partir de los datos de mayor actualidad disponibles para nuestro país. El cáncer integra el grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) junto con las enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades respiratorias crónicas - como principales entidades. Las mismas son responsables de aproximadamente el 77% de las muertes y el 69% de la carga de enfermedad en nuestro continente. Estas entidades comparten algunos de los factores de riesgo más relevantes. La Agencia Internacional de Investigaciones en Cáncer (IARC) ha estimado para el año 2035 un incremento del 50,2% en la incidencia de cáncer en nuestro país en comparación con la estimada en 2012, considerando exclusivamente el efecto demográfico (56% de incremento en los hombres y 45% en las mujeres). A su vez, la predicción de mortalidad, en base a las tasas estimadas en 2012, calcula un incremento del número de defunciones del 56% en 2035 para ambos sexos; 60% en hombres y 50% en mujeres. 7

Situación sociodemográfica de Argentina Estructura poblacional Estimaciones realizadas a partir del Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010 permiten calcular para Argentina una población de 43.590.368 habitantes en el año 2016, dato que representa un crecimiento del 7% con respecto a la relevada en el año censal. Las mujeres concentran el 51% de la población total. De acuerdo con la distribución de la población en grandes grupos de edad, y considerando el índice de Sündbarg 1, nuestro país presenta una estructura poblacional intermedia o estacionaria (Gráficos 1 y 2).» Gráfico 1: Pirámide poblacional de Argentina 2016 85 y + 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Varones (21.364.470) Mujeres (22.225.898) 6,0 4,0 2,0 0,0 2,0 4,0 6,0 Porcentaje de población (%) Fuente: SIVER-Ca a partir de estimaciones y proyecciones elaboradas en base al Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010» Gráfico 2: Distribución porcentual de la población de hombres y mujeres según grandes grupos de edad. Argentina, 2016 < 15 Grupos de edad en años 15 a 49 50 a 64 > 65 Mujeres Varones 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Porcentaje de población (%) Fuente: SIVER-Ca a partir de estimaciones y proyecciones elaboradas en base al Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. 1 El índice de Sündbarg toma como base la población de 15 a 49 años y compara los porcentajes de menores de 15 y mayores de 50 en relación a la misma. Si el porcentaje de <15 supera el de >50 años la población se considera de carácter progresivo (joven); si se igualan se considera estacionaria y si los >de 50 superan a los <de 15 se considera regresiva (vieja). 8

Analizando la dinámica poblacional en nuestro país se observa que el porcentaje de mayores de 65 años registra un crecimiento sostenido en las últimas décadas, de manera más acentuada en el sexo femenino. En 2016 esta franja etaria representa el 11% del total de la población argentina y se espera que alcance el 15% en 2040 (Gráfico 3).» Gráfico 3: Porcentaje de población mayor de 65 años según sexo, año censal y proyecciones intercensales. Argentina, 1970-2040 20,0 18,0 Porcentaje de población (%) 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 Varones Mujeres 2,0 0,0 1970 1980 1991 2001 2010 2016 2025 2040 Fuente: SIVER-Ca a partir de estimaciones y proyecciones elaboradas en base al Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. Las jurisdicciones de nuestro país se caracterizan por presentar una amplia variabilidad en cuanto a estructura, densidad poblacional e indicadores socioeconómicos, algunos de las cuales se detallan a continuación. Esperanza de vida La esperanza de vida para la población argentina durante el período 2008-2010 fue de 72,1 años para los varones y 78,8 años para las mujeres (Gráfico 4) habiendo aumentado 2,1 años en los primeros y 1,3 años en las mujeres en relación al año 2001. La diferencia entre mujeres y varones fue de 6,7 años, registrándose la menor brecha en San Juan (5,3 años) y el mayor valor en Santa Cruz (8 años) (Gráfico 4). 9

» Gráfico 4: Esperanza de vida al nacer por sexo y jurisdicciones de Argentina, 2008-2010 82 80 78 76 A Ñ O S 74 72 70 68 66 64 62 Total país CABA Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa Varones La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Mujeres Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Stgo del Estero Tierra del Fuego Tucumán Fuente: SIVER-Ca en base a INDEC: Tablas abreviadas de mortalidad por sexo y edad 2008-2010. Total del país y provincias. Serie Análisis demográfico nº 37. Necesidades básicas insatisfechas La figura 1 muestra el porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) según quintiles de distribución, de manera comparativa entre los censos nacionales de población y vivienda 2001 y 2010. Si bien los intervalos de estos quintiles están definidos con diferentes valores (rangos) en ambos períodos, dada la variación porcentual del NBI tanto a nivel país como entre las jurisdicciones, puede observarse que la mayoría de las provincias mantuvieron su posición relativa con respecto a las demás en el ordenamiento por quintiles de este indicador. 10

» Figura 1: Porcentaje de hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas. Argentina, 2001 y 2010 Fuente: SIVER-Ca en base a datos del INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. Al analizar comparativamente la población con NBI entre los dos censos se evidencia que todas las provincias manifestaron mejoría en las condiciones de NBI de sus poblaciones, a excepción de Tierra del Fuego (Gráfico 5). Sin embargo, el cambio registrado en CABA y en Santa Cruz es menor al observado en el resto de las jurisdicciones. 11

» Gráfico 5: Porcentaje de población con NBI según jurisdicciones. Comparativo Censos 2001 y 2010 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Total del país CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Sgo. del Estero T.del Fuego Tucumán Porcentaje de población con NBI (%) 2001 2010 Fuente: SIVER-Ca en base a datos del INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. Cobertura en salud Según datos del Censo 2010, en Argentina el 62% de los varones y el 66% de las mujeres posee cobertura de salud ya sea por obra social, prepaga o plan estatal. En todas las jurisdicciones las mujeres presentaron mayor cobertura de salud en relación a los hombres. En el gráfico 6 se presentan las jurisdicciones considerando la población con cobertura por obra social o prepaga, desagregada por sexo. Chaco, Formosa y Santiago del Estero son las provincias con mayor cobertura exclusiva por el sector público. En el otro extremo se encuentran Santa Cruz, Ciudad de Buenos Aires y Tierra del Fuego. 12

» Gráfico 6: Población en viviendas particulares con cobertura por obra social o prepaga según sexo y jurisdicciones. Argentina, 2010 Porcentaje de población (%) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Total país CABA Buenos Aires Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Varones Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mujeres Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Sgo. del Estero Fuente: SIVER-Ca en base a datos del INDEC. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2010. Factores de riesgo El cáncer presenta un complejo entramado de determinantes relativos al orden genético, ambiental y a los diferentes estilos de vida tanto individual como colectiva. Comparte con las principales enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) algunos factores de riesgo relacionados con el comportamiento: bajo consumo de frutas y hortalizas; actividad física baja, alto índice de masa corporal; tabaquismo e ingesta excesiva de alcohol. Se estima que si se pudieran eliminar los principales factores de riesgo de las ECNT, podría evitarse un 80% de las enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y diabetes tipo 2, como así también el 40% de los cánceres, hecho del que se deriva la necesidad de realizar intervenciones costoefectivas tanto a nivel poblacional como individual. Dada la relevancia que las ECNT tienen como problema de salud pública, en nuestro país se ha realizado la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades no Transmisibles (ENFR) cada cuatro años a partir de 2005, con el objetivo de relevar los principales factores de exposición para este grupo de enfermedades. A continuación se presenta la prevalencia de los principales factores de riesgo enunciados, desagregada por nivel jurisdiccional y sexo y de manera comparativa entre las tres encuestas realizadas en el país con el propósito de valorar su comportamiento (Tabla 1). 13

» Tabla 1: Prevalencia en porcentaje de población que refiere presentar los principales factores de riesgo. Argentina, 2005, 2009 y 2013 Factor de riesgo Tabaquismo Bajo consumo de frutas y verduras Actividad física baja Exceso de Peso Consumo regular de riesgo de Alcohol 2005 29,7 - - 49 6,6 2009 2013 27,1 25,1 94,2 95,1 54,9 54,7 53,4 57,9 8,2 7,8 Fuente: SIVER-Ca en base a la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles 2013. Argentina, 2016. El único factor de los considerados que mostró una clara tendencia descendente en los últimos ocho años fue el tabaquismo. Bajo consumo de frutas y verduras Se calcula que el aumento del consumo de frutas y verduras podría reducir la carga mundial de morbilidad por cáncer de esófago, estómago, pulmón y colon y recto, en un 20%, 19%, 12% y 2%, respectivamente 2. A nivel nacional, el promedio diario de porciones de frutas o verduras consumidas por persona fue de 1,9 en 2013, sin evidenciarse cambios respecto de la información relevada en la 2 ENFR y ubicándose muy por debajo de la cantidad recomendada por la OMS (5 porciones diarias de frutas y/o verduras). Solo el 5% de la población de Argentina cumple con esta recomendación. Los promedios más elevados de consumo diario de frutas o verduras se registraron en el grupo de mayor edad, mayor nivel educativo y mayor nivel de ingresos, si bien estos valores continúan siendo muy inferiores con relación al promedio recomendado. No se evidenciaron diferencias significativas en cuanto a sexo.» Gráfico 7: Porcentaje de población que refiere una ingesta de frutas y verduras menor a 5 porciones/día según sexo y jurisdicciones. Argentina, 2013 Porcentaje de población (%) 100,0% 97,5% 95,0% 92,5% 90,0% 87,5% 85,0% Total país CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Varones Mujeres Stgo del Estero Tucumán Tierra del Fuego Fuente: SIVER-Ca en base a la ENFR para Enfermedades No Transmisibles 2013. Argentina, 2018. 2 ENFR: Lock K. y col. The global burden of disease attributable to low consumption of fruit and vegetables: implications for the global strategy on diet. World Health Organ. Feb 2005; 83(2): 100 108. Published online Feb 24. 14

Exceso de peso 3 A nivel mundial se ha estimado que el 4% de los tumores malignos incidentes en adultos en el año 2012 podría atribuirse a un alto índice de masa corporal (IMC). En las mujeres, esta fracción atribuible es mayor (5%) que en los varones (2%). De igual manera, los países con alto índice de desarrollo humano (IDH) presentan una fracción atribuible mayor (5%), en relación a los que presentan bajos valores de IDH (1%). Los tumores de endometrio, mama, en etapa posmenopáusica y colon-recto, dieron cuenta del 64% de los cánceres relacionados con alto IMC. En menor medida, también se asocia este factor de riesgo a los tumores de esófago, riñón, páncreas, vesícula (en mujeres) y ovario 4. La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando de manera significativa en los países de ingresos bajos y medianos, en particular en las regiones urbanas. Igual comportamiento se observa en nuestro país, donde el exceso de peso se ha mantenido en aumento según lo evidenciado en las tres ENFR (Gráfico 8). Los varones presentan mayores índices, al igual que las personas con edad entre 50 y 64 años y aquellas con menor nivel de instrucción.» Gráfico 8: Porcentaje de población con exceso de peso según sexo y jurisdicciones. Argentina, 2013 80 Porcentaje de población (%) 70 60 50 40 30 20 10 0 CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Varones Mujeres Sgo. del Estero Tucumán T. del Fuego Fuente: SIVER-Ca en base a la ENFR para Enfermedades No Transmisibles 2013. Argentina, 2018. Actividad física baja La práctica regular de actividad física disminuye la incidencia de enfermedades cardiovasculares, metabólicas- tales como diabetes, sobrepeso y obesidad-, locomotoras, como osteoporosis, y algunos tumores malignos como cáncer colorrectal y de mama 5. Según datos de la ENFR, en 2013 la prevalencia de actividad física baja en Argentina (55% de la población encuestada) se mantuvo estable respecto de la relevada en 2009. El porcentaje de mujeres que refirió actividad física baja (57%) fue mayor en comparación con los hombres (52%). A su vez, este indicador presentó mayor prevalencia en personas mayores de 65 años (68%) y en población con menor nivel educativo, no habiéndose podido evidenciar diferencias relativas al ingreso total del hogar por unidad consumidora. 3 Exceso de peso comprende sobrepeso y obesidad. 4 Arnold, M. et al: Global burden of cancer attributable to high body-mass index in 2012: a population-based study. Lancet Oncol 2015;16: 36-46. 5 World Health Organization: Data Global status report on noncommunicable diseases 2014. 15

» Gráfico 9: Porcentaje de población con actividad física baja según sexo y jurisdicciones. Argentina, 2013 Porcentaje de población (%) 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% Total país CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Varones Mujeres Stgo del Estero Tucumán Tierra del Fuego Fuente: SIVER-Ca en base a la ENFR para Enfermedades No Transmisibles 2013. Argentina, 2018. Consumo regular de riesgo de alcohol 6 Se ha establecido una asociación entre el consumo de alcohol y cáncer de la cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado, colon-recto y mama, este último en mujeres. A su vez se sospecha asociación entre consumo de alcohol y cáncer de páncreas y pulmón 7. Se observó un mayor consumo regular de riesgo de alcohol en varones (12%) comparado con las mujeres (4%) y en los rangos etarios de 18 a 24 años (11%) y 25 a 34 años (10%) (Gráfico 10). No se registraron diferencias según nivel educativo ni por ingreso total del hogar por unidad consumidora. Las provincias que presentaron los menores porcentajes con respecto al valor nacional fueron Catamarca, Misiones y San Luis (3%), Río Negro y La Rioja (5%).» Gráfico 10: Porcentaje de población que refiere consumo regular de riesgo de alcohol según sexo y jurisdicciones. Argentina, 2013 Porcentaje de población (%) 20,0% 18,0% 16,0% 14,0% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% 0,0% Total país CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Varones Mujeres Stgo del Estero Tucumán T. del Fuego Fuente: SIVER-Ca en base a la ENFR para Enfermedades No Transmisibles 2013. Argentina, 2018. 6 Consumo de alcohol de riesgo: más de 1 trago promedio por día en mujeres o más de 2 tragos promedio por día en hombres. 7 Boffetta P.; Hashibe M.: Alcohol and Cancer. Lancet Oncol 2006; 7: 149 56. 16

Tabaquismo 8 Más del 70% de las muertes por cáncer de pulmón, bronquios y tráquea son atribuibles al consumo de tabaco. El tabaquismo en la Argentina ha disminuido en los últimos 8 años, tanto en la población joven (13 a 15 años) como adulta (mayor de 18 años). Si bien se observó mayor prevalencia en el grupo etario de 25 a 34 años (31%) coincidiendo con lo observado en la encuesta correspondiente al año 2005 (57%) se corroboró un importante descenso del hábito tabáquico en este grupo de edad. La prevalencia del hábito tabáquico según la ENFR 2013 resultó mayor en los varones (30%) que en las mujeres (21%) y en los hogares que conforman el menor quintil según ingreso por unidad consumidora (28%) en comparación con el de mayor ingreso (23%). A nivel jurisdiccional, se observó que Misiones (21%), Chaco y Formosa (20%) presentaron los porcentajes más bajos del indicador con respecto al total nacional. En contraposición, las provincias de la región sur del país registraron el mayor indicador en Santa Cruz y Tierra del Fuego, con 41% y 38% de prevalencia, respectivamente (Gráfico 11).» Gráfico 11: Porcentaje de población fumadora según sexo y jurisdicciones. Argentina, 2013 40,0% Porcentaje de población (%) 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% Total país CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Varones Mujeres Stgo del Estero Tucumán Tierra del Fuego Fuente: SIVER-Ca en base a la ENFR para Enfermedades No Transmisibles 2013. Argentina, 2018. 8 Se consideran fumadores actuales aquellas personas que fuman todos o algunos días en la actualidad y que a lo largo de su vida han fumado al menos 100 cigarrillos. 17

Morbimortalidad por cáncer Según las últimas estimaciones realizadas por Globocan/IARC en el año 2012, Argentina se ubicó en el séptimo lugar en cuanto a incidencia en la región de las Américas (216,7 casos por cien mil habitantes, considerando ambos sexos y todos los tumores a excepción de piel no melanoma), y en el tercer lugar al considerar la mortalidad (115,1 defunciones por cien mil habitantes) tal como puede observarse en las figuras 2 y 3. Estos indicadores posicionan a nuestro país en un rango de incidencia y mortalidad media-alta, considerando, según el mismo organismo, que el rango de incidencia se extiende desde 79 a 365 casos por cien mil varones y de 103 a 295 casos cada cien mil mujeres, mientras que el rango de mortalidad a nivel mundial se extiende de 69 a 173 muertes por cada cien mil varones y de 65 a 119 defunciones cada cien mil mujeres. A partir de analizar la razón mortalidad/incidencia, se puede valorar la supervivencia para los países cuyas tasas se muestran en las figuras 2 y 3, pudiendo estimar una sobrevida aproximada al 70% en Canadá y Estados Unidos de Norteamérica (65% y 67%, respectivamente), y del 47% en Argentina.» Figura 2: Tasas estandarizadas por edad de incidencia de cáncer en ambos sexos por cada 100.000 habitantes. Todos los sitios excepto cáncer de piel no melanoma. Estimaciones de la IARC, 2012 Fuente: Globocan 2016 18

» Figura 3: Tasas estandarizadas por edad de mortalidad por cáncer en ambos sexos por cada 100.000 habitantes. Todos los sitios excepto cáncer de piel no melanoma. Estimaciones de la IARC, 2012 Fuente: Globocan 2016. Los gráficos 12 y 13 muestran para todo el país y de manera comparada las estimaciones de incidencia y mortalidad por cáncer, realizadas para el año 2012 por IARC/Globocan, para los principales sitios tumorales en varones y mujeres. Mientras los tumores de testículo, próstata y vejiga presentan las mayores brechas entre incidencia y mortalidad; por lo que se estima una mayor supervivencia, en páncreas, hígado y pulmón se observan valores de incidencia y mortalidad similares que evidencian una menor supervivencia. 19

» Gráfico 12: Estimas de incidencia y mortalidad por cáncer para los principales sitios tumorales en varones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2012 Próstata Pulmón Colon-recto Riñón Vejiga Estómago Páncreas Linfoma No Hodgkin Leucemias Esófago SNC Testículo Laringe Hígado Cav. Oral Melanoma 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tasas estadandarizadas x 100.000 varones. Incidencia Mortalidad Fuente: Estimaciones Globocan, IARC, 2012. En el caso de las mujeres, los cánceres de tiroides, mama, melanoma y cuerpo de útero permiten estimar mayor supervivencia. En cambio, los que presentan menor sobrevida, al igual que lo que ocurre en los hombres, son páncreas, hígado y pulmón (Gráfico 13).» Gráfico 13: Estimas de incidencia y mortalidad por cáncer para los principales sitios tumorales en mujeres. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2012 Mama Útero-cérvix Colon-recto Pulmón Ovario Útero-cuerpo Tiroides Páncreas Riñón LNH Estómago Leucemia SNC Vsícula biliare Hígado Melanoma 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Tasas estadandarizadas x 100000 mujeres. Incidencia Mortalidad Fuente: Estimaciones Globocan, IARC, 2012. 20

Mortalidad por cáncer en Argentina durante el año 2016 En Argentina el cáncer constituye de manera persistente la segunda causa de muerte. En 2016 se produjeron 62.246 defunciones por tumores malignos (códigos C00 al C99 de la CIE10) que representaron el 18% de todas las muertes. En términos absolutos el cáncer de pulmón es el que mayor número de defunciones provoca (9.484), concentrando aproximadamente el 15% del total de defunciones por cáncer al considerar ambos sexos. Le sigue el cáncer colorrectal con 7.596 defunciones (12%) y el cáncer de mama con 5.900 muertes (10%). El cáncer de pulmón en hombres y el de mama en mujeres representan el 20% de todas las defunciones por tumores malignos en cada uno de los sexos (Tabla 2).» Tabla 2: Distribución absoluta y relativa de defunciones por cáncer en varones y mujeres de Argentina, 2016 Topografía Varones N % Mujeres N % N Ambos sexos % % Acumulado Pulmón 6343 19,7 3139 10,5 9484 15,2 15,2 Colon-recto 4095 12,7 3495 11,7 7596 12,2 27,4 Mama 41 0,1 5858 19,6 5900 9,5 36,9 Páncreas 1966 6,1 2224 7,4 4191 6,7 43,7 Próstata 3834 11,9 0,0 3834 6,2 49,8 Estómago 1873 5,8 1052 3,5 2927 4,7 54,5 Cuello de Útero 0,0 2064 6,9 2064 3,3 57,8 Riñón y v. urinarias 1342 4,2 626 2,1 1970 3,2 61,0 Leucemias 1057 3,3 842 2,8 1899 3,1 64,0 Hígado y vias biliares 1079 3,3 789 2,6 1868 3,0 67,0 Esófago 1196 3,7 556 1,9 1756 2,8 69,9 Vejiga 1119 3,5 354 1,2 1473 2,4 72,2 Linfoma no Hodkin 822 2,5 617 2,1 1439 2,3 74,5 Escefago_SNC 718 2,2 582 1,9 1300 2,1 76,6 Vesícula 527 1,6 751 2,5 1278 2,1 78,7 Ovarios 0,0 1258 4,2 1258 2,0 80,7 Laringe 667 2,1 116 0,4 783 1,3 82,0 Mal definidos 2168 6,7 2110 7,0 4280 6,9 88,8 Otros 3427 10,6 3053 10,2 6485 10,4 Total 32274 100,0 29947 100,0 62246 100,0 Fuente: SIVER-Ca en base a datos de la DEIS, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Instituto Nacional del Cáncer (INC), 2018. 21

Las tasas brutas de mortalidad por cáncer (TBM) expresan el riesgo real de morir por esta enfermedad, mientras que las tasas estandarizadas o ajustadas por edad (TAE), permiten efectuar comparaciones entre jurisdicciones y con la misma población en diferentes periodos temporales. Asimismo, al momento de realizar estas comparaciones se debe tener en cuenta la calidad de los datos y considerar, por ej., que Argentina presentó en el año 2016 el 6% de las defunciones en las que la causa básica de mortalidad fue mal definida o desconocida, variando esta proporción entre las jurisdicciones. En 2016 la TBM en varones correspondió a 151,1 defunciones p/100.000 habitantes mientras que la TAE fue de 120,1 p/100.000. En las mujeres, la TBM registró 134,7 defunciones p/100.000 mujeres correspondiendo la TAE a 87,9 p/100.000. La Figura 4 presenta el riesgo de morir por cáncer en varones del país, mediante la organización de las TAEs según quintiles. El gráfico 14 permite observar -ordenadas de manera creciente-, las TAEs de mortalidad por cáncer en varones, correspondientes a Argentina y a sus jurisdicciones. Se observa que las tres mayores tasas estandarizadas corresponden a La Pampa (151,7 p/100.000 varones), Neuquén (148,4 p/100.000 varones) y Entre Ríos (141,2 p/100.000 varones). Por otra parte, las menores tasas ajustadas se registraron en Catamarca (63,0 p/100.000 varones), La Rioja (66,7 p/100.000 varones) y Jujuy (78,2 p/100.000 varones). N Ü» Figura 4 y Gráfico 14: Mortalidad por cáncer en varones según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 TAE x 100.000 varones 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 TAE X 100.000 hab. 135,11-151,72 123,62-135,10 114,98-123,61 96,47-114,97 62,97-96,46 Catamarca La Rioja Jujuy Sgo. del Estero Tucumán Formosa San Juan Salta Mendoza Corrientes Río Negro Misiones ARGENTINA Buenos Aires San Luis Córdoba Santa Cruz CABA Chaco Santa Fe Chubut T. del Fuego Entre Ríos Neuquen La Pampa En el caso de las mujeres, las mayores tasas se observaron en Tierra del Fuego (112,2 p/100.000 mujeres), Santa Cruz (107,6 p/100.000 mujeres) y Chubut (103,9 p/100.000 mujeres), al tiempo que la menor mortalidad se registró en Catamarca (64,4 p/100.000 mujeres) y La Rioja (70,3 p/100.000 mujeres) -de manera similar a lo ocurrido en varones-, ubicándose en tercer lugar Santiago del Estero (71,6 p/100.000 mujeres) (Figura 5 y Gráfico 15). 22

N Ü» Figura 5 y Gráfico 15: Mortalidad por cáncer en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 TAE X 100.000 hab. 99,82-112,18 91,10-99,81 87,70-91,09 80,97-87,69 64,36-80,96 TAE x 100.000 mujeres 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Catamarca La Rioja Sgo. del Estero Tucumán Jujuy San Juan Mendoza Buenos Aires Córdoba CABA ARGENTINA Formosa Corrientes Neuquen San Luis Santa Fe Río Negro Entre Ríos Misiones La Pampa Salta Chaco Chubut Santa Cruz T. del Fuego Fuente: SIVER-Ca en base a datos de la DEIS, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Instituto Nacional del Cáncer (INC), 2018. Los principales tumores malignos responsables de la mortalidad en hombres de Argentina durante el año 2016 correspondieron a pulmón, colon y recto, próstata, páncreas y estómago (Gráfico 16). Este ordenamiento viene coincidiendo con los tumores más frecuentes (según la estimación de Globocan/IARC) en los países pertenecientes a las regiones más desarrolladas del mundo en el año 2012. En las mujeres, los sitios más relevantes en cuanto a frecuencia e impacto estuvieron representados por mama, pulmón, colon y recto, cuello de útero y páncreas (Gráfico 16). Las tasas correspondientes a cuello y cuerpo del útero se calcularon en base a datos corregidos, reasignando las muertes registradas como cáncer de útero de sitio no especificado a estos dos sitios de manera proporcional de acuerdo a la edad. Los cuatro primeros sitios femeninos muestran coincidencia con los tumores más frecuentes estimados en mujeres a nivel mundial por Globocan/IARC en 2012. A excepción del cáncer cervicouterino, también existe coincidencia con los sitios más frecuentes en las regiones consideradas más desarrolladas, en las que pulmón, mama, colon-recto y páncreas representan las cuatro localizaciones preponderantes. Al considerar los principales sitios tumorales en ambos sexos, se observa que las tasas masculinas superan a las femeninas exceptuando las que corresponden al cáncer de mama, que presenta una tasa ajustada de 0,15 defunciones p/100.000 varones mientras que en las mujeres la tasa corresponde a 17,8 defunciones p/100.000 mujeres. Si se calcula la razón entre las tasas masculinas y femeninas para los principales sitios tumorales, puede observarse que el mayor valor corresponde a vejiga, sitio en el que se registran 5 muertes masculinas por cada defunción femenina, seguido por esófago, riñón y pulmón, con aproximadamente 3 defunciones en varones por cada defunción femenina (Gráfico16). 23

» Gráfico 16: Mortalidad por cáncer en varones y mujeres según principales sitios tumorales. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 Pulmón Mama Colon-recto Próstata Cervicouterino Páncreas Estómago Riñon y v. urinarias Esófago Leucemias Hígado y vías biliares Ovario Vejiga Utero, cuerpo 0 5 10 15 20 25 30 Tasas ajustadas x 100.000 hab Varones Mujeres Fuente: SIVER-Ca en base a datos de la DEIS. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Instituto Nacional del Cáncer (INC), 2018. En los últimos diez años analizados (2007-2016), la tendencia en la mortalidad por cáncer en Argentina resultó significativamente descendente en varones, habiéndose observado un descenso promedio anual de 1,2% en la tasa ajustada. La TAE al inicio del periodo fue de 137,5 defunciones p/100.000 varones, culminando en 2016 con 120,1 p/100.000, tal como fuera expresado con anterioridad. En las mujeres, la tendencia también se mostró descendente, si bien a un ritmo mucho menor, dado que presentó un PECA de 0,1% anual, en este caso no significativo. La tasa ajustada femenina al iniciar el periodo correspondió a 89,9 defunciones p/100.000 mujeres mientras que la tasa final se redujo a 87,9 defunciones p/100.000 mujeres (Gráfico 17) 9. 9 El valor de PECA acompañado de asterisco expresa que el mismo resulta estadísticamente significativo. 24

» Gráfico 17: Tendencia y porcentaje estimado de cambio anual (PECA) en la mortalidad por cáncer en varones y mujeres. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2007-2016 160,0 140,0 PECA: -1,2* TAE x 100.000 hab. 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 PECA: -0,1 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 TAE-Varones TAE-Mujeres Los Años Potenciales de Vida Perdidos (APVP) permiten estimar el impacto relativo de determinadas enfermedades en una población dando cuenta de las pérdidas en años que se producen como consecuencia de los fallecimientos prematuros. Considera no solo el evento mismo de la defunción - como lo hacen las tasas crudas y ajustadas- sino la edad a la que mueren las personas, de modo que la cantidad de APVP dependerá no sólo del número de defunciones registradas por año, sino también de la edad en la que éstas se producen. A su vez, dado que este indicador es afectado por la estructura de edad poblacional, para realizar comparaciones se debe ajustar, y tal como se realiza con las tasas crudas de mortalidad, se utiliza la población mundial estándar. Los gráficos exhibidos presentan la comparación entre las tasas ajustadas por edad de Años Potenciales de Vida Perdidos por cáncer entre los quinquenios 2007-2011 y 2012-2016. El gráfico 18 muestra la variación, de manera comparativa entre varones y mujeres, en la tasa de APVPAE ocurrida entre ambos quinquenios, permitiendo observar que la misma aumentó 5% en las mujeres con 7 puntos de incremento en los APVPAE p/10.000 mujeres. Contrariamente, en los varones el indicador se redujo en 3 puntos, lo cual representó una variación porcentual del 2%. 25

» Gráfico 18: Mortalidad por cáncer en varones y mujeres. Años potenciales de vida perdidos ajustados por edad por 10.000 habitantes. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 APVP-AE x 10.000 hab. 185 180 175 170 165 160 155 150 145 140 135 130 179,3 176,4 157,1 149,5 2007-2011 2012-2016 Mujeres Varones Principales sitios tumorales Cáncer de pulmón En 2016 la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en Argentina correspondió a 24,4 muertes por 100.000 varones y a 9,5 por 100.000 mujeres. La mortalidad más elevada en hombres se registró en La Pampa (40,4 p/100.000 varones), seguida en orden de frecuencia por Entre Ríos y Santa Fe que presentaron tasas similares (30,5 y 30,3 p/100.000 varones respectivamente), en tanto que la menor mortalidad correspondió a Jujuy (7,6 p/100.000 varones), seguida en segundo lugar por Catamarca (9,2 p/100.000 varones) (Figura 6 y Gráfico19). 26

» Figura 6 y Gráfico 19: Mortalidad por cáncer de pulmón en varones según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 Ü TAE X 100.000 hab. 28,26-40,39 23,79-28,25 20,14-23,78 13,23-20,13 7,57-13,22 TAE x 100.000 varones 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Jujuy Catamarca Sgo. del Estero La Rioja Salta San Juan Mendoza Tucumán Formosa T. del Fuego San Luis Santa Cruz Corrientes Córdoba Río Negro ARGENTINA BsAs Neuquen Misiones Chubut Chaco CABA Santa Fe Entre Ríos La Pampa La mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres exhibe una marcada amplitud entre las jurisdicciones, observándose una TAE en Catamarca correspondiente a 1,1 defunciones p/100.000 mujeres, mientras que en el extremo opuesto se ubica Tierra del Fuego con una tasa ajustada de 21 muertes p/100.000 mujeres (Figura 7 y Gráfico 20).» Figura 7 y Gráfico 20: Mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 Ü TAE X 100.000 hab. 12,73-21,02 8,77-12,72 7,03-8,76 5,99-7,02 1,10-5,98 TAE x 100.000 mujeres 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Catamarca Sgo. del Estero Jujuy La Rioja Tucumán Mendoza Formosa San Juan San Luis Corrientes Río Negro Salta Misiones Córdoba Neuquen ARGENTINA Chaco Entre Ríos BsAs Santa Fe Santa Cruz CABA La Pampa Chubut T. del Fuego 27

En Argentina la mortalidad por cáncer de pulmón ha disminuido en los varones en forma sostenida y estadísticamente significativa a un ritmo de 3,3% anual entre 2007 y 2016. En las mujeres la mortalidad por esta causa mostró un comportamiento opuesto, aumentando en forma estadísticamente significativa con un PECA de 1,6% (Gráfico 21).» Gráfico 21: Tendencia y porcentaje estimado de cambio anual (PECA) en la mortalidad por cáncer de pulmón en varones y mujeres. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2007-2016 35,0 30,0 PECA: -3,3* TAE x 100.000 hab. 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 PECA: 1,6* 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 TAE-Varones TAE-Mujeres El gráfico 22 permite observar para los varones fallecidos por cáncer de pulmón, los años potenciales de vida perdidos ajustados por edad de manera comparativa entre los quinquenios 2007-2011 y 2012-2016. Todas las jurisdicciones, a excepción de Neuquén, disminuyeron los APVPAE entre ambos periodos. A nivel país, se registraron menos APVPAE p/10.000 varones (6,5) en el quinquenio 2012-2016, lo cual representó una variación porcentual del 19% en relación al quinquenio 2007-2011 (35,2 y 41,7 p/10.000 varones). Las jurisdicciones que mostraron mayor reducción en los APVPAE fueron Tierra del Fuego, Santa Cruz y La Pampa (disminución de 19, 17 y 14 puntos en los APVPAE p/10.000 varones en 2012-2016), representando una variación porcentual del 70% en el caso de Tierra del Fuego. 28

» Gráfico 22: Años potenciales de vida perdidos por cáncer de pulmón ajustados por edad por 10.000 varones. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 APVP -AE X 10.000 varones 70 60 50 40 30 20 10 0 País CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe 2007-2011 2012-2016 Sgo. del Estero Tucumán Tierra del Fuego Las mujeres registraron una tasa de APVPAE por cáncer de pulmón en el periodo 2012-2016 ligeramente mayor al valor observado en el quinquenio previo (14,9 y 14,1 APVPAE p/10.000 mujeres respectivamente). En 14 jurisdicciones esta tasa aumentó entre 0,1 y 2,8 puntos por cada 10.000 mujeres, habiéndose registrado el mayor aumento en Misiones, Tucumán y Catamarca (3 y 2 puntos en los APVPAE p/10.000 mujeres, respectivamente). Las provincias con mayor descenso fueron Santa Cruz, que registró 4,1 APVPAE menos en relación al quinquenio anterior, seguida por Jujuy en la que se observó un descenso de 2,3 APVPAE p/10000 mujeres (Gráfico 23).» Grafico 23: Años potenciales de vida perdidos por cáncer de pulmón ajustados por edad por 10.000 mujeres. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 70 APVP - AE X 10.000 mujeres 60 50 40 30 20 10 0 País CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe 2007-2011 2012-2016 Sgo. del Estero Tucumán Tierra del Fuego 29

Cáncer colorrectal En el año 2016 la mortalidad por cáncer colorrectal en el país registró tasas estandarizadas por edad (TAE) de 15,0 defunciones p/100.000 habitantes en los varones y de 9,2 p/100.000 habitantes en las mujeres. En los primeros, la mortalidad presentó una amplitud que osciló entre 29,4 y 4,2 defunciones p/100.000 varones en Tierra del Fuego y La Rioja, respectivamente (Figura 8 y Gráfico 24).» Figura 8 y Gráfico 24: Mortalidad por cáncer colorrectal en varones según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 Ü 35,0 TAE X 100.000 hab. 17,19-29,35 15,12-17,18 12,63-15,11 8,53-12,62 4,15-8,52 TAE x 100.000 varones 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 La Rioja Catamarca Jujuy Sgo. del Estero Salta Tucumán Formosa Misiones San Juan Chaco Río Negro San Luis Corrientes Chubut ARGENTINA Mendoza Entre Ríos BsAs Córdoba CABA Neuquen Santa Fe Santa Cruz La Pampa T. del Fuego En las mujeres, la TAE por cáncer colorrectal osciló entre 4,0 muertes p/100.000 hab. en Catamarca y 15,9 p/ 100.000 habitantes en La Pampa (Figura 9 y Gráfico 25). De las seis provincias que conforman la región Sur del país, tres se encuentran en el quintil de mayor mortalidad por esta causa. 30

» Figura 9 y Gráfico 25: Mortalidad por cáncer colorrectal en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 Ü 35,0 TAE X 100.000 hab. 10,97-15,92 9,68-10,96 8,32-9,67 6,58-8,31 3,95-6,57 TAE x 100.000 mujeres 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Catamarca Jujuy Sgo. del Estero Tucumán San Juan Salta Misiones Chaco La Rioja Mendoza Córdoba T. del Fuego ARGENTINA CABA BsAs Neuquen San Luis Santa Fe Entre Ríos Formosa Río Negro Corrientes Chubut Santa Cruz La Pampa La mortalidad por cáncer colorrectal mostró diferente comportamiento entre varones y mujeres a lo largo del periodo considerado. En los primeros, la mortalidad ascendió a un ritmo de 0,5% promedio anual de manera sostenida, pero no significativa. Las mujeres experimentaron una tendencia descendente entre 2007 y 2011, a una velocidad de menos 1,6% anual, para luego aumentar en forma estadísticamente significativa con un PECA de 2,5% (Gráfico 26).» Gráfico 26: Tendencia y porcentaje estimado de cambio anual (PECA) en la mortalidad por cáncer colorrectal en varones y mujeres. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2007-2016 TAE x 100.000 hab. 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 PECA: 0,5 PECA: -1,6 PECA: 2,5* 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 TAE-Varones TAE-Mujeres 31

Los APVPAE correspondientes a cáncer colorrectal en varones se registran sin variaciones en los quinquenios 2007-2011 y 2012-2016 (19 APVPAE p/10.000 varones). No obstante, el comportamiento fue muy heterogéneo cuando se consideran las diferentes jurisdicciones: en once provincias la tasa disminuyó, registrándose incrementos variados en las trece restantes. Las provincias en las que se observó el mayor descenso de los APVPAE fueron Tierra del Fuego y Santa Cruz, con disminuciones similares que rondaron los 11 puntos y variaciones porcentuales de 59% y 46% respectivamente. Contrariamente, en La Pampa y Catamarca las tasas de APVPAE p/10000 varones experimentaron un incremento de 3,7 y 3,5 puntos en el segundo quinquenio (TAPVPAE: 19,7 vs 23,4 p/10000 y 7,4 vs 10,9 p/10000 varones, respectivamente) (Gráfico 27).» Gráfico 27: Años potenciales de vida perdidos por cáncer colorrectal ajustados por edad por 10.000 varones. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 APVP - AE X 10.000 varones 35 30 25 20 15 10 5 0 País CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Sgo. del Estero Tucumán 2007-2011 2012-2016 Tierra del Fuego La mortalidad por cáncer colorrectal en mujeres determinó un ligero aumento en los APVPAE en Argentina (12,3 p/10.000 mujeres para el quinquenio 2007-2011 y 13,0 p/10.000 mujeres para el quinquenio 2012-2016). Con el mismo comportamiento, dieciséis provincias aumentaron la pérdida de años potenciales de vida por cáncer de este sitio tumoral. Ocho provincias descendieron de manera variable los APVPAE p/10.000 mujeres destacándose Santa Cruz que experimentó un descenso de 5,9 puntos (APVPAE p/10.000 mujeres: 18,8 vs 12,9) y Río Negro cuyo descenso fue de 2,6 puntos en el indicador (12,8 vs 10,2 APVPAE p/10.000 mujeres). Por el contrario, en Formosa se puede observar una variación porcentual del 39% con un incremento de 5,4 puntos p/10.000 mujeres. En La Pampa, el aumento correspondió a 4,4 puntos, con una variación porcentual del 30% en los APVPAE p/10.000 mujeres (Gráfico 28). 32

» Gráfico 28: Años potenciales de vida perdidos por cáncer colorrectal ajustados por edad por 10.000 mujeres. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 35 APVP - AE X 10.000 mujeres 30 25 20 15 10 5 0 País CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe 2007-2011 2012-2016 Sgo. del Estero Tucumán Tierra del Fuego Cáncer de mama En el año 2016 la mortalidad por cáncer de mama femenino en Argentina correspondió a 17,8 defunciones por 100.000 mujeres. A nivel jurisdiccional, la tasa ajustada más elevada se registró en San Luis (21,0 p/100.000 mujeres) y la menor en Santiago del Estero (10,8 p/100.000 mujeres) (Figura 10 y Gráfico 29).» Figura 10 y Gráfico 29: Mortalidad por cáncer de mama en mujeres según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2016 Ü 24,0 21,0 TAE X 100.000 hab. 18,87-20,97 17,86-18,86 16,81-17,85 14,43-16,80 10,79-14,42 TAE x 100.000 mujeres 18,0 15,0 12,0 9,0 6,0 3,0 0,0 Sgo. del Estero Jujuy Santa Cruz T. del Fuego La Rioja Salta Formosa Catamarca Chubut Chaco La Pampa San Juan Tucumán Corrientes ARGENTINA BsAs Entre Ríos Córdoba Río Negro Santa Fe Neuquen CABA Misiones Mendoza San Luis 33

La mortalidad debida a este sitio tumoral ha disminuido a nivel país de manera sostenida a un ritmo de menos 2,1% anual durante el periodo 2007-2016, si bien el valor del PECA observado no resultó significativo (Gráfico 30).» Gráfico 30: Tendencia y porcentaje estimado de cambio anual (PECA) en la mortalidad por cáncer de mama en mujeres. Tasas ajustadas por edad por 100.000 habitantes. Argentina, 2007-2016 24,0 21,0 TAE x 100.000 mujeres 18,0 15,0 12,0 9,0 6,0 3,0 0,0 PECA: -2,1% 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 Argentina pasó de registrar 33,1 APVPAE p/10.000 mujeres debidos a la mortalidad por cáncer de mama en el quinquenio 2007-2011, a registrar 32,1 p/10.000 en el periodo 2012-2016, arrojando una disminución de apenas un punto entre ambos segmentos temporales. Quince jurisdicciones experimentaron disminución de los APVPAE p/10.000 mujeres, siendo Catamarca y La Rioja las que registraron el mayor descenso (8 puntos menos en la tasa), destacándose la primera por presentar el menor valor del indicador (APVPAE: 19,7 p/10.000 mujeres). En el extremo opuesto y con un ascenso de 3,1 puntos se ubicó Río Negro, cuya tasa fue de 26,4 APVPAE p/10.000 mujeres en el periodo 2007-2016 y de 29,5 p/10.000 mujeres en el quinquenio 2012-2016.» Gráfico 31: Años potenciales de vida perdidos por cáncer de mama ajustados por edad por 10.000 mujeres. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 APVP- AE X 10.000 mujeres 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 País CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Sgo. del Estero Tucumán 2007-2011 2012-2016 Tierra del Fuego 34

Cáncer cervicouterino En 2016 se registró una mortalidad por cáncer cervicouterino de 7,5 defunciones por 100.000 mujeres en Argentina. Misiones, con 14,7 defunciones p/100.000 mujeres, presentó la mayor tasa ajustada; y con una diferencia de 12 puntos en el indicador (TAE: 3,0 p/100.000 mujeres), La Pampa registró la menor mortalidad por esta causa (Figura 11 y Gráfico 32). Ü» Figura 11 y Gráfico 32: Mortalidad por cáncer cervicouterino según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres. Argentina, 2016 16,0 TAE X 100.000 hab. 11,23-14,71 7,32-11,22 6,73-7,31 5,65-6,72 3,04-5,64 TAE x 100.000 mujeres 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 La Pampa La Rioja CABA San Luis Mendoza Córdoba Río Negro Santa Fe Entre Ríos Neuquen Buenos Aires Sgo. del Jujuy Catamarca Tucumán ARGENTINA San Juan Chubut Santa Cruz T. del Fuego Corrientes Salta Formosa Chaco Misiones A lo largo del periodo 2007-2016 la mortalidad por cáncer de cérvix disminuyó de manera significativa a una velocidad de 1,2% anual en el país (Gráfico 33). 35

» Gráfico 33: Tendencia y porcentaje estimado de cambio anual (PECA) en la mortalidad por cáncer cervicouterino. Tasas ajustadas por edad por 100.000 mujeres. Argentina, 2007-2016 10,0 9,0 TAE x 100.000 mujeres 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 PECA: - 1,2* 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 A través de los APVP se observa que la mortalidad por cáncer cervicouterino incrementó su impacto en la población de mujeres de Argentina en los quinquenios analizados, dado que registró 18,9 APVPAE p/10.000 mujeres en 2007-2011, aumentando a 19,4 p/10000 en el periodo 2012-2016, lo que representa una variación porcentual cercana al 3% entre los dos quinquenios. Por otro lado se observó una marcada variabilidad en el comportamiento entre jurisdicciones. La Rioja y San Luis mostraron el mayor descenso, con una diferencia de aproximadamente 6 puntos en los APVPAE p/10.000 mujeres, registrando en el segundo quinquenio tasas de 17,9 y 18,7 APVPAE p/10.000 mujeres, respectivamente. Por el contrario, Chubut, Misiones y Neuquén fueron las que incrementaron en mayor medida los APVPAE p/10.000 mujeres por este sitio tumoral en 6 y 4 puntos, registrando tasas de 21,2; 40,5 y 19,5 p/10.000 mujeres para el segundo quinquenio, respectivamente (Gráfico 34).» Gráfico 34: Años potenciales de vida perdidos por cáncer cervicouterino ajustados por edad por 10.000 mujeres. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 APVP- AE X 10.000 mujeres 70 60 50 40 30 20 10 0 País CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe 2007-2011 2012-2016 Santiago del Estero Tucumán Tierra del Fuego 36

Cáncer de próstata En Argentina, la tasa de mortalidad ajustada por edad debida a cáncer de próstata en el año 2016 correspondió a 12,4 defunciones por 100.000 varones. La tasa provincial más elevada se registró en San Luis (17,9 p/100.000), con valores similares a los de Tierra del Fuego (17,8p/100.000), mientras que en el otro extremo se observa Catamarca con 7,3 defunciones p/100.000 varones, registrando la menor tasa de 2016 (Figura 12 y Gráfico 35).» Figura 12 y Gráfico 35: Mortalidad por cáncer de próstata según jurisdicciones. Tasas ajustadas por edad por 100.000 varones. Argentina, 2016 Ü TAE X 100.000 hab. 14,85-17,93 13,38-14,84 11,76-13,37 9,22-11,75 7,33-9,21 TAE x 100.000 varones 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Catamarca La Rioja Sgo. del Estero Chubut Santa Cruz Córdoba Tucumán CABA Río Negro Jujuy La Pampa BsAs ARGENTINA San Juan Formosa Corrientes Santa Fe Salta Chaco Mendoza Neuquen Entre Ríos Misiones T. del Fuego San Luis La mortalidad por cáncer de próstata en Argentina mostró comportamiento descendente y sostenido a lo largo de los diez años considerados, exhibiendo un PECA estadísticamente significativo de -4,1% anual. 37

» Gráfico 36: Tendencia y porcentaje estimado de cambio anual (PECA) en la mortalidad por cáncer de próstata. Tasas estandarizadas por edad por 100.000 varones. Argentina, 2007-2016 18,0 TAE x 100.000 varones 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 PECA: - 4,1* 4,0 2,0 0,0 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 Argentina experimentó una tasa de 8,1 APVPAE p/10.000 varones debidos a la mortalidad por cáncer de próstata en el quinquenio 2012-2016, habiendo disminuido en solo un punto en relación con el quinquenio previo. Veinte provincias también mostraron descenso en el valor de la tasa con una amplitud entre 3,6 puntos en el caso de Catamarca y 1 punto en el caso de Salta y Misiones. Solo cuatro provincias incrementaron el valor de este indicador: Chubut, Formosa, Entre Ríos y Jujuy en 0,9; 0,4; 0,3 y 0,2 puntos respectivamente, siendo sus tasas -enunciadas en el mismo orden- de 8,8; 10,7; 10,9 y 9,2 APVPAE p/10.000 varones (Gráfico37).» Gráfico 37: Años potenciales de vida perdidos por cáncer de próstata ajustados por edad por 10.000 varones. Argentina, 2007-2011 y 2012-2016 APVP- AE X 10.000 varones 14 12 10 8 6 4 2 0 País CABA Buenos Aires Catamarca Córdoba Corrientes Chaco Chubut Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Santiago del Tucumán 2007-2011 2012-2016 Tierra del Fuego 38

Desigualdades Los análisis de situación de salud tienen - entre sus objetivos relevantes - identificar desigualdades en salud de modo de poder direccionar acciones y estrategias tendientes a reducirlas y lograr subsanarlas. Existen diferentes indicadores que tienen por finalidad aproximarse a la medición de estas desigualdades entre grupos poblacionales, ya que un indicador por sí solo - no suele poder dar cuenta de la existencia de las mismas. Desde esta concepción, se realizó una aproximación a la valoración de las desigualdades en la mortalidad por cáncer entre las jurisdicciones del país en relación a algunos macroindicadores relativos a condiciones socioeconómicas (SCE) y factores de riesgo (FR) de cada una de las provincias argentinas a través de un abordaje ecológico. Se utilizaron diferentes indicadores y herramientas de medición de desigualdad: diferencia y cociente de tasas entre jurisdicciones que presentan valores extremos de la variable independiente (SCE o FR); riesgo atribuible poblacional, gráficos de dispersión que permiten visualizar la recta de regresión entre la variable de salud y la SCE o FR; índice de desigualdad de la pendiente, y curva de concentración. Los dos últimos indicadores contemplan la información relativa a todos los grupos sociales y el tamaño poblacional correspondiente, mientras que los primeros toman solo los grupos extremos. Se utilizó como indicador de salud y variable dependiente a los años potenciales de vida perdidos por cáncer ajustados por edad (APVPAE), correspondientes a los sitios tumorales previamente descriptos (por su relevancia), y algunas variables explicativas de la dimensión socioeconómica: porcentaje de población con NBI y cobertura de salud así como algunos factores de riesgo para las enfermedades crónicas no transmisibles: actividad física, consumo de frutas y verduras, tabaquismo y obesidad. Se consideraron los datos de NBI y cobertura de salud del Censo de Población, Viviendas y Hogares de 2010 y los factores de riesgo relevados en la ENFR 2013. Las jurisdicciones fueron ordenadas jerárquicamente según el valor correspondiente de los indicadores SCE y FR. A continuación se muestran algunos ejemplos resultantes de este análisis exploratorio correspondiente a sitios en los que se encontró algún nivel de correlación entre el indicador de salud (APVPAE) y las variables independientes. Relación entre los APVPAE por sitios seleccionados y porcentaje de hogares con NBI El cáncer cervicouterino es el que exhibe la más robusta relación con la pobreza. Se observó una diferencia de APVPAE de 26 puntos por 10.000 mujeres entre las jurisdicciones con mayor y menor porcentaje de hogares con NBI. En el extremo de mejor condición SCE en 2010 se encontraba La Pampa con 3,8% de los hogares con NBI y una pérdida de 13,5 APVPAE p/10.000 mujeres. En el extremo de mayor pobreza, se registraba Formosa con 39,8% de los hogares con NBI y una pérdida de 39,8 APVPAE p/10.000 mujeres. La razón entre ambas tasas corresponde a 3 puntos. Es decir que en la jurisdicción con mayor porcentaje de hogares con NBI, se pierden 3 veces más años potenciales de vida por cáncer cervicouterino por cada 10.000 mujeres que en la jurisdicción con menor porcentaje de NBI; y hasta 5 (cinco) veces más, si este cociente se pondera por la distribución poblacional. Finalmente, a través del riesgo atribuible poblacional (RAP), se registra que los APVPAE debidos a cáncer cervicouterino podrían disminuir un 29% en Argentina si el país tuviera la condición SCE de la jurisdicción con menor porcentaje de hogares con NBI (La Pampa). Es decir que, de mejorarse las condiciones SCE de la población, potencialmente se podrían evitar aproximadamente 600 defunciones anuales por esta causa en mujeres. El gráfico de dispersión permite observar correlación positiva entre el aumento del porcentaje de hogares con NBI y el incremento de los APVPAE. A partir de lo cual podríamos interpretar que en el año 2016, los APVPAE por cáncer cervicouterino aumentaron, en promedio, 14 defunciones cada 10.000 mujeres por cada 10 unidades porcentuales de aumento en el porcentaje de hogares con NBI en las jurisdicciones (Gráfico 38). 39

» Gráfico 38: Relación entre los APVPAE por cáncer cervicouterino y porcentaje de hogares con NBI TAPVPAE X 10000 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 % hogares con NBI Los siguientes indicadores toman en cuenta tanto la situación SCE de las jurisdicciones como el tamaño de la población. Los grupos se ordenan de forma decreciente según su situación SCE expresada mediante el porcentaje de hogares con NBI. En el primer gráfico, la pendiente de la recta en este caso considerada el Índice de desigualdad de la pendiente IDP- representa el cambio en los APVPAE cuando la posición del grupo cambia en una unidad. En este caso, por cada 10 puntos porcentuales de aumento en el porcentaje de hogares con NBI se dejarían de perder aproximadamente 19 APVP por cáncer cervicouterino cada 10.000 mujeres. Por otro lado, al analizar la diferencia entre los puntos extremos de la escala con respecto a la variable de salud, cada grupo se caracteriza por un valor (ridit) que corresponde a la frecuencia acumulada media de dicho grupo, ordenado en función de la variable SCE. Al mejorar la situación socioeconómica (ridit 1) los APVPAE disminuyen. De igual manera, la curva de concentración permite observar que el 30% de la población de mujeres menos favorecida concentra poco más del 40% de los APVP por este cáncer, mientras que en el otro extremo el 10% de la población más favorecida concentra aproximadamente un 5% de los APVP. Relación entre situación socioeconómica según NBI y mortalidad por cáncer cervicouterino según APVP 40

En el caso de la mortalidad prematura debida a cáncer de mama, puede observarse una relación inversa a la evidenciada con el cáncer cervicouterino: a medida que aumenta el porcentaje de hogares con NBI en las jurisdicciones, los APVPAE por cáncer de mama tienden a disminuir, registrándose que por cada 10 unidades de aumento en el porcentaje de hogares con NBI, la pérdida de años potenciales de vida disminuye aproximadamente 4 puntos por cada 10.000 mujeres.» Gráfico 39: Relación entre los APVPAE por cáncer de mama femenino y porcentaje de hogares con NBI según jurisdicciones 25 20 TAPVPAE X 10000 15 10 5 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 % hogares con NBI En cáncer de pulmón se observa una direccionalidad similar tanto en varones como en mujeres: a mayor pobreza menor mortalidad por cáncer de pulmón. En los primeros, la diferencia de APVPAE entre las jurisdicciones que presentaron valores extremos de NBI registró 19,2 puntos (años) menos por cada 10.000 varones. A su vez, el RAP permitió estimar que 45% de la pérdida de años potenciales de vida por cáncer de pulmón podrían atribuirse a condiciones SCE más favorecidas en el sentido de menor porcentaje de hogares con NBI. Las mujeres experimentan una situación similar, con una diferencia entre tasas extremas de -12 puntos entre la jurisdicción con mayor NBI y la que presenta el menor valor y un RAP semejante al de los varones (- 40%).» Gráfico 40: Relación entre los APVPAE por cáncer de pulmón y prevalencia porcentual de hogares con NBI 60 60 50 50 TAPVPAE X 10000 40 30 20 TAPVPAE X 10000 40 30 20 10 10 0 0 5 10 15 20 25 % hogares con NBI 0 0 5 10 15 20 25 % hogares con NBI 41

Los APVP por cáncer colorrectal también permiten observar una relación inversa con la distribución de NBI entre los hogares, tanto en varones como en mujeres, manifestándose algo más notoria en el caso de los primeros. En éstos, por cada 10 unidades de aumento en el porcentaje de hogares con NBI de las jurisdicciones, se calcula una disminución de 7 puntos (años) en los APVPAE por cada 10.000 varones. En las mujeres, por cada 10 unidades de aumento del indicador SCE, se calcula una disminución de 3 puntos en los APVPAE.» Gráfico 41: Relación entre los APVPAE por cáncer colorrectal y porcentaje de hogares con NBI a) Varones b) Mujeres 25 25 20 20 TAPVPAE X 10000 15 10 TAPVPAE X 10000 15 10 5 5 0 0 5 10 15 20 25 0 0 5 10 15 20 25 % hogares con NBI % hogares con NBI Al explorar la relación entre APVPAE debidos a cáncer de pulmón y tabaquismo, se encontró cierta correlación en el caso de las mujeres, pero no en los varones. En las primeras, se observa una dirección en el sentido del aumento en la pérdida de APV al aumentar la prevalencia de tabaquismo del orden de 5 APVPAE por cada 10.000 mujeres por cada 10 unidades de aumento en el porcentaje de hábito tabáquico femenino. Asimismo, se observa una diferencia de 10 APVPAE por cada 10.000 mujeres entre la jurisdicción con mayor prevalencia de tabaquismo y la que presentó el menor valor del indicador.» Gráfico 42: Relación entre APVPAE por cáncer de pulmón y prevalencia de tabaquismo a) Varones b) Mujeres 60 60 50 50 TAPVPAE X 10000 40 30 20 TAPVPAE X 10000 40 30 20 10 10 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0 0 5 10 15 20 25 30 % tabaquismo % tabaquismo 42

Servicios de salud y respuesta poblacional La Encuesta Nacional de Factores de Riesgo releva en la población el cumplimiento de prácticas de prevención, particularmente en relación al tamizaje de cáncer de mama (realización de mamografía en mujeres entre 50 y 70 años), cáncer de cuello de útero (realización de PAP en mujeres entre 25 y 65 años); y cáncer colorrectal (realización de alguna práctica de tamizaje en población de 50 a 70 años, a partir de 2013). Las prácticas de tamizaje para el cáncer de mama y cuello de útero mostraron una cobertura creciente a lo largo de los 8 años que contemplan las tres encuestas realizadas (Gráfico 43).» Gráfico 43: Tendencia en prevalencia de realización de PAP y mamografía según la ENFR. Argentina 2005, 2009 y 2013 Porcentaje de población (%) 80 70 60 50 40 30 20 10 60,6 46,1 68,3 71,6 65,6 59,0 0 2005 2009 2013 PAP (25 a 65 años ) Mamografía (50 a 70 años ) SIVER-Ca en base a la ENFR para Enfermedades No Transmisibles 2013. Argentina, 2018. Para ambas prácticas, la prevalencia medida en términos de porcentaje de población que refiere haberlas realizado en los dos años previos a la encuesta, aumenta según se incrementan el nivel educativo, la cobertura en salud por obra social o prepaga y el nivel de ingresos (Gráficos 44 y 45). 43