Vacunas anti-varicela y herpes zoster Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas 20-21 Octubre 2008
Contenido Vacuna anti varicela: Inmunogenicidad, seguridad, reactogenicidad, eficacia contraindicaciones Impacto de la vacunación universal Vacuna anti herpes zoster: Epidemiología Vacuna herpes zoster: eficacia, seguridad, inmunogenicidad Esquema de 2 dosis Vacuna combinada MMRV Recomendaciones Áreas por investigar Recomendaciones, conclusiones
Impacto de la enfermedad Varicela y herpes zoster se asocian a severas complicaciones Complicaciones en 4,0-5,5% (sanos) Infección adultos > morbimortalidad Estudios farmacoeconómicos: Principales costos son indirectos Vacuna no costo efectiva desde punto de vista del pagador, sí para la sociedad
Vacuna antivaricela Vacuna a virus vivo atenuado: CI inmunodeprimidos y embarazo Inmunogenicidad: Niños 1 a 12 años: 98,6-100% post 1 dosis > 12 años y adultos: 82% post 1ª dosis 90% post 2ª dosis
Vacuna antivaricela Reactogenicidad: Sitio inyección 15-20% Fiebre 14% (~ a placebo) Exantema 4-6% Seguridad: 20 años experiencia: SAEs extremadamente raros VAERS: 4% de los reportes SAEs, mayoría no asociación causal Reportes de anafilaxia y trombopenia Transmisión cepa vaccinal muy raro (3/16 millones dosis) Wise et al. JAMA 2000
Eficacia vacuna varicela Pre-licencia: Protección contra enfermedad 85% Protección contra enfermedad moderada a severa 95-100% Post-licencia: Vigilancia 3,5 años 330 casos Efectividad vacuna: 85% (78-90%) Contra enf. mod-severa: 97% (93-99%) Vázquez et al. NEJM 2001
Varicela en vacunados (breaktrough cases) Definición: varicela en sujetos vacunados (> 6 antes) Enfermedad leve, < 50 lesiones, predominantemente maculopapular, menos cicatrices Producida por el virus salvaje (no virus vacuna) Contagiosidad: 1/3 que en no vacunados Seward et al. JAMA 2004
Vacunación universal USA, Canadá, Japón, Corea, Australia, Finlandia, Uruguay, Alemania Impacto en epidemiología de la enfermedad: Cambios en morbilidad Cambios en mortalidad Cambios en hospitalizaciones por varicela
Impacto vacunación varicela en morbilidad, USA Reducción morbilidad: 76% 1995 87% 2000 Reducción en casos de varicela asociados a infecciones graves por SGA Grose et al. J Clin Virol. 2005 Vázquez et al. Curr Opin Pediatr. 2004 Patel et al. J Pediatr 2004 Davis et al. Pediatrics 2004
Impacto vacunación varicela en hospitalizaciones y consultas, USA Reducción hospitalizaciones Reducción en consultas ambulatorias Reducción en gastos Zhou et al, JAMA 2005
Impacto en mortalidad por varicela, USA Reducción muertes en 75% En todos los grupos < 50 años (ppalmente < 4 a) Nguyen et al. NEJM 2005
Impacto vacuna varicela Uruguay Vacuna incorporada oct 1999 a 12 meses Comparación 1997-99 con 2000-2002 Reducción significativa de: hospitalizaciones por varicela hospitalizaciones en UCIP consultas en urgencia consultas emergencia médica móvil Quiant et al. Rev Chil Ped 2005: 209-17
Impacto vacunación universal en incidencia en adultos, USA Coberturas 50%, 70%, 97% Aumento proporcional casos en > 30 años No aumento morbilidad global Desplazamiento es menor con catch up a niños mayores Halloran et al. Am J Epidemiol 94 Aumento proporcional casos en adultos Adultos reducción incidencia 27% (66% global) CDC, 2003
Varicela en vacunados (breaktrough cases) Brotes jardines infantiles USA: Eficacia global 44% Enf moderada-severa 86% Asociación con > tiempo desde vacunación Galil et al. NEJM 2002 Fallas primarias > f a menor edad del vacunado: < 14 meses RR 3 (0,9-9,9) Galil et al. JID 2002 Títulos < 5pg ELISA 3,5 veces > riesgo Shu et al. PIDJ 2002
Breaktrough cases: factores Más de 3-5 años desde vacunación Vacunación a edad temprana (< 15 meses) Niños con asma Niños asmáticos con uso de esteroides orales (3 meses post uso más fallas) Vacunación cercana a MMR (< 28 días después) Verstraeten et al. Pediatrics. 2003 Vázquez et al. Curr Opin Pediatr. 2004 Grose et al. J Clin Virol. 2005 Vázquez et al. JAMA. 2004
Brotes varicela niños vacunados Mayor eficacia a menor cobertura Mantiene eficacia contra enfermedad moderada a severa 97% (enfermedad leve en vacunados) Brote pueden ser prolongados (varios meses) Vacunados son transmisores de la infección Tugwell et al. Pediatrics. 2004 Miron et al. Pediatr Infect Dis J. 2005 López et al, Pediatrics 2006
Eficacia dos versus una dosis n= > 2000 niños, 50% una dosis, 50% dos dosis 10 años observación Riesgo varicela vacunados: 2 dosis 3,3 veces menor que 1 dosis (2,2 v/s 7,3% p> 0.001) Eficacia estimada: Una dosis: 94,4% Dos dosis: 98,3% Anticuerpos: persisten en todos a 10 años Media anticuerpos mayor con dos dosis (250 v/s 15 unidades GP) Títulos protectores en 99% versus 88% Eficacia superior con dos dosis: 3,3 veces menos riesgo Kuter et al. Pediatr Infect Dis J. 2004 Arvin et al. Ped Infect Dis J 2006; 25: 475-476
Recomendaciones ACIP 2007 Segunda dosis rutinaria en niños: Primera dosis 12 a 15 meses Segunda dosis 4-6 años Adolescentes y adultos: Recomendada toda persona sin evidencia inmunidad (2 dosis 4-8 semanas aparte) VIH: 2 dosis separadas por 3 meses (CD4 >15% niños, >200 adolescentes y adultos) Embarazadas: Recomienda screening prenatal y vacunación post natal en negativas Brotes: 2 dosis Post exposición: Hasta 3-5 días (sin cambios)
Vacuna anti-varicela en brotes Brote en centro de cuidado diurno Enfermaron: 88% de no vacunados 14% de vacunados Efectividad: todas formas 86% enfermedad severa 100% Izurieta et al. JAMA 1997
Vacunación post exposición Eficacia prevenir enfermedad: entre 50-67% (3-5 días post contacto) Eficacia atenuar la enfermedad: 100% Salzman et al. PIDJ 98 Arbeter et al. Pediatrics 86 En familias, randomizado: 22 niños vacuna 20 placebo Varicela similar frecuencia Varicela severa: 8 veces mayor en placebo Mor et al. Vaccine 2004
Vacunación post exposición 104 personas 1-37 años contactos varicela casa (96) colegio (8) Eficacia global 87/104 (83,7% IC 95% 75,1-90,2) Eficacia según momento vacunación: Primeras 24 horas 20/23 (86,9% IC 95% 66,4-97,2) Entre las 24-48 horas 63/72 (87,5% IC 95% 77,6-94,1) Después de 48 horas 4/9 (44,4% IC 95% 13,7-70,8) 17 no protegidos: varicela leve (13) típica (4) Gentile y cols. Arch Arg Ped 2002
Vacuna MMRV 371 niños MMRV, 123 MMR + V Inmunogenicidad similar Reactogenicidad: más fiebre leve MMRV 67% v/s 48% Knuff et al. PIDJ 2006; 25: 12-18 732 niños MMRV, 238 MMR + V Seroconversión similar ambas dosis GMT > sarampión y parotiditis con MMRV Ambas bien toleradas, sin diferencias reactogenicidad Schuster et al. PIDJ 2008; 27: 724-30 Segunda dosis niños 5-6 años con MMRV o MMR previa Todos aumento GMT Reactogenicidad: más síntomas locales con MMRV, no fiebre Vesikari et al. PIDJ 2007
Licencia y recomendaciones vacuna MMRV Vacuna MMRV licenciada 2005 FDA (Pro Quad, Merck) ACIP 2007: la recomienda al año
Vacuna MMRV y convulsiones febriles Estudios clínicos: más fiebre que MMR Estudio VAERS niños 12-23 meses: 43.353 MMRV y 314.599 MMR + V Riesgo convulsiones febriles: MMRV 9/10.000 v/s MMR + V 4/10.000 OR=2.3 (95% CI=1.6-3.2) p<0.0001 Una convulsión febril adicional cada 2.000 vacunas Vigilancia Merck: 5 v/s 2/10.000 (NS), RR 2,3 IC NS ACIP 2008: no expresa preferencia en relación a MMR + V Recomendó grupo de trabajo para definir mejor este riesgo
Grupos prioritarios para vacunar Adolescentes y adultos susceptibles Inmunodeprimidos en ciertas condiciones (HIV, leucemia en remisión) Contactos familiares de inmunodeprimidos Trabajadores de la salud seronegativos Profesores y empleados centros de cuidado niños Personal militar Personal e internos centros institucionalizados Mujeres edad fértil no embarazadas Hombres que viven con embarazadas y/o niños
Conclusiones Vacuna segura, alta eficacia contra enfermedad moderada a severa Una dosis falla frecuente (enfermedad atenuada, pero capaz de generar brotes) Uso universal: Eficacia demostrada en reducir morbilidad, mortalidad y hospitalizaciones Costo efectiva desde punto de vista sociedad (gastos directos e indirectos) Esquema de dos dosis recomendado en USA Eficaz en brotes y post exposición Vacuna tetravalente MMRV disponible
Vacuna para herpes zoster
Epidemiología herpes zoster Un millón casos año USA Incidencia 60 años: 2.5 a 5.0/1.000 Incidencia a 70 años: 3.0 a 6.8/1.000 Neuralgia post-herpética >10% casos Riesgo a lo largo de la vida: 15-30% Chile: sin datos (no es notificable)
Impacto vacuna varicela en epidemiología del herpes zoster 1998-2003, aumento de 2,7 a 5,2/10.000 ( 90%) Estudio telefónico Massachussets. Aumento en 25-44 años y >60 años Yih et al. BMC Public Health 2005
Impacto vacuna varicela en epidemiología del herpes zoster Medstat: incidencia estable 2000-2001 en 3,2/1.000 HMO Washington y Oregon: Tasas estables últimos 20 años HMO 1999-2002. No aumento de herpes zoster (Jumaan et al) Vigilancia activa en < 20 años en algunos estados, 2000-2004: reducción de 0,75 a 0,23/1.000 niños Jumaan et al. JID 2005
Vacuna contra el herpes zoster Cepa OKA/Merck VZV virus vivo atenuado 14 veces más potente que vacuna varicela 0,65 ml dosis
Eficacia vacuna herpes zoster Estudio randomizado controlado con placebo 39.000 adultos > 60 años Seguimiento media 3,2 años 957 herpes zoster: 315 vacuna 642 placebo Reducción 61,1% (p<0.001) Caso de herpes zoster en vacunados más leves Oxmann et al. N Engl J Med. 2005
Eficacia vacuna herpes zoster 107 neuralgia postherpética: 27 vacuna 80 placebo Reducción 66,5% (p<0.001) Mayor eficacia en <70 que en >70 años Bien tolerada y segura Oxmann et al. N Engl J Med. 2005
Inmunogenicidad vacuna herpes zoster Subgrupo 1395 sujetos con estudio inmunogenicidad Anticuerpos específicos e inmunidad celular aumentan significativamente 6 sem post vacuna Inmunidad celular se mantiene en el seguimiento a 3 años, pero va disminuyendo Respuesta inmune mayor en 60-69 años que en >70 años Levine et al. J Infect Dis 2008; 197:825 35
Recomendaciones vacuna herpes zoster Vacuna licenciada en USA en mayo 2006 (Zostavax ) Recomendada para adultos inmunocompetentes 60 años (categoría 1) > 60 años con historia de herpes zoster vacunar considerando tasa de error diagnóstico y segundos casos en 3-5% (categorías 3 y 2) Herpes zoster en vacunados debe ser tratado igual que otro herpes zoster (categoría 1) Se requiere mayor investigación para determinar: Si la vacuna es beneficiosa para <60 años La persistencia de la eficacia de la vacuna en el tiempo y la potencial necesidad de un refuerzo Inmunogenicidad, eficacia, seguridad y persistencia de la inmunidad de la vacuna en inmunodeprimidos Levine M et al. Herpes 2007; Suppl 2
Recomendaciones vacuna herpes zoster ACIP, Mayo 2008 Vacunación rutinaria de > 60 años Pueden vacunarse personas con episodio previo No necesario conocer historia de varicela Puede administrase concomitante con vacuna influenza (evidencia), y con otras (dt, dtpa, neumo) No recomendada en < 60 años (no hay información) Si habrá terapia inmunosupresora vacunar 14-30 días antes de su inicio Discontinuar antivirales al vacunar (1 día antes y hasta 14 días post) MMWR 2008; 57:1-30
Conclusiones vacuna herpes zoster No hay clara tendencia al cambio en frecuencia de herpes zoster post vacunación universal con vacuna varicela Vacuna contra herpes zoster segura y eficaz en mayores de 60 años para reducir frecuencia de herpes zoster y neuralgia post herpética Recomendada en > 60 años en USA
gracias por su atención