Hágalo realidad QUÉ ES MEDI-CAL? FOLLETO PARA LAS FAMILIAS DEL CENTRO REGIONAL
SECCIÓN 1 Introducción...1 SECCIÓN Qué es Medi-Cal?... Quién reúne los requisitos para recibir Medi-Cal?... Qué servicios abona Medi-Cal?...4 Cómo se proporcionan los servicios de Medi-Cal?...5 Hay costos en Medi-Cal?...6 Qué más debería saber sobre Medi-Cal?...7 Contenido Cómo puedo inscribir al miembro de mi familia en Medi-Cal?...8
Introducción Este folleto contiene información sobre el programa Medi-Cal, para las familias que son clientes del centro regional. Responde una serie de preguntas que le ayudarán a decidir si su hijo(a) podría calificar para Medi-Cal y dónde puede obtener información adicional o una solicitud para el programa. El folleto le proporciona un panorama general del programa aplicado a personas de todas las edades. Asímismo, aborda asuntos de manera individual cuando las condiciones o los requisitos del programa difieren para los niños y los adultos. 1 1
Qué es Medi-Cal? QUÉ ES MEDI-CAL? Medi-Cal es la versión del estado de California del programa Medicaid, un programa de beneficios médicos para la gente con ingresos limitados, financiado conjuntamente por el gobierno federal y estatal. Medi-Cal abona la atención de la salud de los adultos y niños que califiquen y que residan en California y es la fuente principal de apoyo para la atención de la salud de la mayoría de los adultos y de muchos niños que son clientes del centro regional. QUIÉN REÚNE LOS REQUISITOS PARA RECIBIR MEDI-CAL? Con respecto a un adulto, la manera principal de reunir los requisitos para Medi-Cal es si sus ingresos y otros recursos como los ahorros personales son inferiores a cierto límite. Un adulto que reciba Ingresos Suplementarios del Seguro Social, o SSI por sus siglas en inglés, automáticamente califica para Medi-Cal. Por esta razón, la mayoría de los clientes adultos del centro regional reciben Medi-Cal.
Con respecto a un niño, la manera principal de reunir los requisitos es si los ingresos y otros recursos de la familia como los ahorros personales son inferiores a cierto límite. Un niño que reciba Ingresos Suplementarios del Seguro Social califica automáticamente para Medi-Cal. Un niño que sea cliente del centro regional y que su familia tenga ingresos y recursos que superen el límite también podrían reunir los requisitos para Medi-Cal bajo un programa especial. Esto podría tener lugar si el niño tuviera incapacidades que lo hicieran calificar para vivir en una institución acreditada para atención médica. En este caso, el niño califica bajo un programa denominado "de consideración institucional." Además, si el niño estuviera cubierto por un plan de seguro privado (por ejemplo, mediante el empleador de uno de los padres) este plan seguirá siendo la cobertura principal del niño y Medi-Cal actuará como el secundario. Esto significa que todos los servicios se facturarán primero a la compañía de seguros privada. Si el pago fuera negado por el seguro privado, entonces se deberá presentar la factura a Medi-Cal. 3
QUÉ SERVICIOS ABONA MEDI-CAL? Medi-Cal abona los servicios médicos que sean necesarios para la atención de la salud como las consultas al médico, las radiografías y los análisis de laboratorio, la atención en un hospital, la atención en el hogar, medicamentos recetados, dentista, prótesis y dispositivos ortopédicos, anteojos, audífonos y equipos médicos. También abona los servicios de salud mental. Para que Medi-Cal cubra estos costos y servicios, el paciente debe ser atendido por un médico que acepte Medi-Cal. Las personas que califican para la amplia gama de servicios descritos anteriormente se les otorgó cobertura completa de Medi-Cal. Sin embargo, algunas personas pueden calificar solamente para la cobertura de servicios restringida. Por ejemplo, es posible que una persona indocumentada no califique para la cobertura completa de Medi-Cal pero que podría calificar para recibir atención de emergencia bajo este programa. 4
CÓMO SE PROPORCIONAN LOS SERVICIOS DE MEDI-CAL? Los servicios de Medi-Cal se pueden proporcionar mediante el plan de pago de un arancel por los servicios o mediante el plan de atención administrada. En el plan de pago de un arancel por los servicios el paciente deberá ser tratado por un médico que acepte Medi-Cal. Bajo el plan de atención administrada, el paciente deberá consultar un grupo restringido de médicos que pertenezcan a ese plan en particular (HMO). Cada condado de California decide cómo se proporcionarán los servicios. En el Condado de Los Ángeles, HealthNet y LACare proporcionan la atención administrada de Medi-Cal, pero la mayoría de los beneficiarios también podrían decidirse por servicios bajo el plan de pago de un arancel por los servicios. (A algunas categorías de beneficiarios, como quienes reciban beneficios de TANF o niños de un padre o madre soltero(a), se les 5
requerirá inscribirse en la opción de atención administrada.) Como contraparte a lo anterior, en el condado de Orange todos los servicios de Medi-Cal se proporcionan mediante el plan de atención administrada. Mientras algunas personas prefieren el plan de Medi-Cal de pago de un arancel por los servicios porque le ofrece a los paciente mayores opciones con respecto a los médicos, pero a veces es difícil hallar ciertos tipos de proveedores (en particular especialistas) que acepten Medi-Cal. El plan de atención administrada ofrece menos opciones, pero el plan tiene la obligación de hallar el tipo de proveedor que el paciente necesite aunque no cuenten con ese tipo de proveedor en su red de médicos. HAY COSTOS EN MEDI-CAL? Algunos beneficiarios reciben los servicios de manera gratuita mientras que otros deberán pagar contribuyendo a los costos. Se refiere a una parte del costo de los servicios. Con respecto a un niño, el monto del costo compartido depende de los ingresos de la familia y se abona sólo durante los meses en que el niño 6
incurra en gastos médicos (incluye las recetas de medicamentos).con respecto a un adulto, el monto del costo compartido depende de los ingresos de la misma persona. Como ocurre con los niños, el costo compartido de un adulto se abona solamente durante los meses en que incurra en gastos médicos. Es probable que los clientes del centro regional que trabajen o que tengan otras fuentes de ingreso además del SSI deban contribuir parte del pago. Si una persona perdiera los ingresos del Seguro Social (SSI), es posible que también pierda los requisitos necesarios para Medi-Cal, aunque existen algunas excepciones con respecto a las personas que reciben beneficios de la Administración del Seguro Social (SSA, por sus siglas en inglés) además de los del SSI. QUÉ MÁS DEBERÍA SABER SOBRE MEDI-CAL? Bajo este programa, es posible que su proveedor de Medi-Cal deba obtener una autorización antes de proporcionar ciertos servicios o suministros. A esto se lo denomina autorización previa. Bajo el plan de pago de un arancel por los servicios de 7
Medi-Cal, se solicita la autorización usando un formulario de Solicitud para Autorizar el Tratamiento, o TAR, por sus siglas en inglés. Los planes de atención de la salud administrada tienen sus propios procedimientos para la autorización previa de los tratamientos. CÓMO PUEDO INSCRIBIR AL MIEMBRO DE MI FAMILIA EN MEDI-CAL? Si usted creyera que su hijo(a) podría reunir los requisitos para la cobertura de Medi-Cal, puede ingresar en Internet al sitio http://www.dhs.ca.gov/mcs/ medi-calhome/mc10.htm y bajar el formulario de solicitud para enviar por correo. (Si una persona presenta una solicitud para SSI, ésta solicitud también sirve como solicitud para obtener la cobertura de Medi-Cal, así que no será necesario presentar una por separado a Medi-Cal.) Para obtener ayuda al presentar la solicitud en persona, diríjase a la oficina del Departamento de Servicios Sociales Públicos (DPSS) de su zona. Si tuviera algún problema o pregunta, hable con su consejero del centro regional o vaya al Centro de Recursos del centro regional HRC. 8
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