DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE AUTISMO. Equipo Iridia www.equipoiridia.es AETAPI 12 de Noviembre de 2008

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO DE AUTISMO Equipo Iridia www.equipoiridia.es AETAPI 12 de Noviembre de 2008

CONTENIDOS DEL TALLER INTRODUCCIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL QUÉ EVALUAR PRINCIPIOS BÁSICOS PARA INTERPRETAR LA INFORMACIÓN RESUMEN Y CONCLUSIONES

AUTISMO Alteraciones cualitativas de la interacción social recíproca Alteración cualitativa de la comunicación y el lenguaje Repertorio repetitivo y restringido de conductas e intereses Alteraciones evidentes antes de los 36 meses DSM-IV-TR

Retraso Desviación

IDEAS CLAVE: Qué define al autismo? Ningún síntoma es específico ni universal de autismo

Algunos síntomas de autismo a los 18 m. (Wetherby et al., 2004) NINGÚN SÍNTOMA ES ESPECÍFICO DE AUTISMO CARACTERIZAR vs DEFINIR AUT. R.D. D.TIP. Ausencia de mirada adecuada 72 22 6 No comparte intereses o disfrutes 94 56 6 Uso del cuerpo del otro como objeto 11 11 0 No responde al nombre 100 78 17 No señala 94 78 17 No muestra 100 61 11 Ecolalia inmediata 0 0 0 Movimientos repetitivos o posturas inusuales del cuerpo, manos, dedos 50 17 0

IDEAS CLAVE: Qué define al autismo? Ningún síntoma es específico ni universal de autismo Lo específico y universal es la alteración cognitiva en la Tríada de Wing. Esto es lo que define el autismo: Alteración cualitativa en socialización Alteración cualitativa en comunicación social Alteración cualitativa en imaginación social

NIVELES DE ANÁLISIS CONDUCTAS PROCESOS PSICOLÓGICOS BIOLOGÍA - Se aisla - Mira poco - No comparte - Tiene ecolalias - Estereotipias - Rituales - Etc. - Alt. en interacción social - Alt. en comunicación social - Alt. en Imaginación social - Funcionamiento de áreas cerebrales - Estructuras cerebrales - Neurotrasmisores - Genes

IDEAS CLAVE: Qué define al autismo? Ningún síntoma es específico ni universal de autismo Lo específico y universal es la alteración cognitiva en la Tríada de Wing. Esto es lo que define el autismo: Alteración cualitativa en socialización Alteración cualitativa en comunicación Alteración cualitativa en imaginación Primacía y severidad de los síntomas sociales negativos limitación en la reciprocidad emocional interés limitado por compartir intereses

El autismo afecta al desarrollo y el desarrollo afecta al autismo En el área social NO todas las competencias están alteradas en autismo La alteración NO es de todo o nada (Mundy, 2005) Ej: comunicación no verbal Iniciar peticiones VS iniciar conductas de atención conjunta Los síntomas evolucionan con el tiempo, pero la constelación, la tríada, permanece Ej: comunicación no verbal Iniciar VS responder a la atención conjunta Relación compleja: edad niveles de competencia (intelectual y lenguaje) - sintomatología Inmensa heterogeneidad: variabilidad dentro del espectro, más dificultades añadidas variables (lenguaje, funcionamiento intelectual )

Diagnóstico de TEA a los 2 y a los 9 años A los 9 años Autismo TGD-Nesp No TGD A los 2 años Autismo 76 13 1 TGD-NEsp 27 11 6 No TGD 2 9 34 Lord y cols., (2006)

CONDUCTAS ESPECÍFICAMENTE ALTERADAS EN AUTISMO de 0 a 2 años TEMPERAMENTO / REGULACIÓN ORIENTACION SOCIAL 0 6 m. 6 12 m. 12 18 m. 18-24 m. COMPARTIR AFECTO IMITACIÓN ATENCIÓN CONJUNTA COMUNICACIÓN LENGUAJE JUEGO DE FICCIÓN CTA. REPETITIVA / ALT. SENSORIAL Baron-Cohen y cols.(1992), Charman y cols., (1997), Sweeteham y cols. (1998), Baraneck (1999), Robins y cols. (2001), Osterling y cols. (2002), Wheterby y cols. (2004, 2007), Werner y Dawson (2005), Watson y cols. (2007), Landa y cols.(2007), Klin y Jones (2008) y Zwaigenbaum y cols., (2008)

EVALUACIÓN DIRECTA Systematic Observation of Red Flags for Autism Spectrum Disorders in Young Children, SORF (Wetherby y Woods, 2004) AUTISMO VS RETRASO EN EL DESARROLLO y D. TÍPICO No mostrar cosas a los demás Ausencia de coordinación mirada, gesto, vocalización y emoción * No compartir interés o placer Movimientos repetitivos con objetos Ausencia de mirada adecuada Ausencia de mirada directa junto a exp. cariñosa o placentera No respuesta al nombre * Prosodia inusual Posturas o movimientos repetitivos del cuerpo, brazos o dedos Síntomas a los 2 años AUTISMO y RETRASO DES. VS DES. TÍPICO Ausencia de señalar con el dedo Ausencia de vocalizaciones con consonantes Ausencia de RR. a claves informativas del contexto Ausencia de juego convencional con diversidad de objetos FIRST WORDS PROYECT www.firstwords.fsu.edu

T.G.D. Asperger AUTISMO TGD No Especificado T. Desintegrativo T.Rett

Qué hacer cuando tienes dudas en relación al diagnóstico? Como ya hemos comentado, M.A. ha recibido hasta la fecha diagnóstico de Trastorno Generalizado del Desarrollo (Autismo, en concreto). Tras analizar su historia de desarrollo, observar su comportamiento durante el día, y valorar sus puntuaciones en la prueba ADOS-G y ADI-R (pruebas que se realizan específicamente para obtener datos objetivos sobre los que basar el diagnóstico) vemos que M.A. presenta alteraciones en las tres áreas que conforman la sintomatología del autismo. Sus puntuaciones en las pruebas estandarizadas así lo confirman, ya que supera el punto de corte en ambas pruebas. Sus habilidades comunicativas son muy escasas, su comunicación no verbal también está limitada, estableciendo escaso contacto ocular y no apareciendo uso de gestos espontáneos para contrarrestar estas limitaciones. En el aspecto social, M.A. muestra poco interés por la gente que le rodea y su relación con los adultos es poco empática y muy reactiva: sí que responde a las propuestas de los demás, y en ocasiones se muestra cariñoso, pero tiene pocos acercamientos espontáneos para mantener la interacción. No suele compartir su disfrute con los demás y no suele mostrar ni llevar sus juguetes a los adultos, como forma de interacción recíproca e interés por compartir. También presenta un repertorio de conductas e intereses restringidos, teniendo un comportamiento poco flexible y ciertas conductas obsesivas. Su juego libre es repetitivo y poco funcional, teniendo muchas dificultades para compartirlo con los demás.

Qué hacer cuando tienes dudas en relación al diagnóstico? Como ya hemos comentado, todos estos detalles, unido a las puntuaciones de las pruebas nos llevarían a confirmar el diagnóstico de Trastorno Autista, pero sin embargo, hemos observado otros aspectos, que nos hacen ser cautos a la hora de establecer un diagnóstico definitivo: M.A. ha evolucionado muy positivamente en el poco tiempo que lleva de intervención y están apareciendo ciertas conductas que no son esperables en niños con diagnóstico de Autismo; en concreto, pensamos que el uso comunicativo que está realizando con su mirada, la sonrisa social que a menudo dirige de forma espontánea a los adultos, la forma de compartir ciertas actividades con los demás a través de contacto ocular, o las miradas referenciales que dirige a los adultos para saber interpretar situaciones ambiguas, nos llevan a aconsejar una revisión después de un año para volver a valorar a M.A. y observar si estas conductas siguen evolucionando de la misma forma. Aún así, las dificultades que presenta M.A. son muy importantes y la intervención a realizar con él, es independiente del diagnóstico.

QUÉ EVALUAR SOCIAL COMUNICACIÓN CONDUCTA Orientación social - Mirada / atención a las personas - Respuesta al nombre Afecto - Expresiones afectivas dirigidas - Compartir el placer Atención conjunta - Responde -Inicia Interacción social - Inicia (cualidad) - Responde (cualidad) - Reciprocidad Comunicación -Funciones comunicativas -Frecuencia de comunicación espontánea - Coordinación conductas no verbales Gestos comunicativos - Cantidad, variedad, complejidad y uso - Señalar (función, distal) - Dar y mostrar (función) Lenguaje - Complejidad sintáctica - Frecuencia de uso -Alteración en el habla - Ecolalia - Lenguaje estereotipado / idiosincrásico Juego Juego funcional - Juego simbólico (muñeco como agente, sustitución de objetos, complejidad) Alteración sensorial Cta. estereotipada Obsesiones / rituales Intereses restringidos

1. ORIENTACIÓN SOCIAL MIRADA SOCIAL Orientarse a los eventos y estímulos sociales ATENCIÓN A LA VOZ Orientarse de forma natural cuando se escucha la voz de la gente. RESPUESTA AL NOMBRE Girarse y mirar a los ojos cuando oye su nombre -Atiende menos a los estímulos sociales: mirar a las personas, lo que hace la gente -Mira menos a la cara y por menos tiempo -Contacto ocular atípico -No atiende cuando se dirigen a él para charlar -No observa a la gente que habla -No atiende o hay que insistir mucho para que atienda, cuando le llamas por su nombre

2. EMOCIONES COMPARTIR EL AFECTO POSITIVO SONRISA RECÍPROCA EXPRESIONES FACIALES DIRIGIDAS Sonrisas y expresiones de afecto de forma dirigida con la mirada Respuesta a las sonrisas y comentarios agradables del adulto.. Variedad de expresiones faciales y la forma de dirigirlas. No compartir o dirigir las emociones hacia los demás, o hacerlo de forma poco natural. Menos respuestas y reciprocidad ante los inicios positivos de los adultos Menor expresividad, menor ajuste al contexto y expresiones faciales menos dirigidas

2. EMOCIONES En las situaciones diádicas solamente se encuentran el niño y el adulto, mientras que en las tríadicas aparecen objetos de por medio. En las situaciones diádicas suele haber contacto físico y movimientos corporales. Disfrutan de las situaciones diádicas y de los juegos físicos. Puede haber expresiones emocionales pero suelen ser poco orientadas. En situaciones triádicas se orientan mucho menos a las personas y peor coodinación.

3. INTERACCIÓN SOCIAL RECÍPROCA La reciprocidad durante las interacciones La cualidad de los acercamientos del niño La cualidad de las respuestas del niño hacia las propuestas del adulto Menos bidireccionalidad,, menos reciprocidad. Peor coordinación en el uso de estrategias no verbales. Mayor uso instrumental del adulto Pocas respuestas o respuestas lentas o ignorar

SOCIAL COMUNICACIÓN CONDUCTA Orientación social - Mirada / atención a las personas - Respuesta al nombre Afecto - Expresiones afectivas dirigidas - Compartir el placer Atención conjunta - Responde -Inicia Interacción social - Inicia (cualidad) - Responde (cualidad) - Reciprocidad Comunicación -Funciones comunicativas -Frecuencia de comunicación espontánea - Coordinación conductas no verbales Gestos comunicativos - Cantidad, variedad, complejidad y uso - Señalar (función, distal) - Dar y mostrar (función) Lenguaje - Complejidad sintáctica - Frecuencia de uso -Alteración en el habla - Ecolalia - Lenguaje estereotipado / idiosincrásico Juego Juego funcional - Juego simbólico (muñeco como agente, sustitución de objetos, complejidad) Alteración sensorial Cta. estereotipada Obsesiones / rituales Intereses restringidos

COMUNICACIÓN LA FRECUENCIA Cuántas veces Se comunica? LA FUNCIÓN Para qué se Comunica? LA FORMA Cómo se comunica? LA FRECUENCIA Menos frecuentes los intentos comunicativos LA FUNCIÓN Más acercamientos para pedir que para compartir LA FORMA Menor coordinación entre las distintas estrategias

COMUNICACIÓN REGULACIÓN INTERPERSONAL Estrategias utilizadas para regular la conducta de los demás con el objetivo de atraer su atención o para conseguir que inicie o continúe un juego o una rutina social. REGULACIÓN CONDUCTUAL Estrategias utilizadas para regular la conducta de los demás con el objetivo de conseguir algo ATENCIÓN CONJUNTA Estrategias utilizadas para dirigir la atención de los demás sobre un objeto o acción con el objetivo de compartir su interés

COMUNICACIÓN PETICIÓN DE RUTINA SOCIAL Estrategias utilizadas para regular la conducta de los demás con el objetivo de atraer su atención o para conseguir que inicie o continúe un juego o una rutina social. CAPTAR LA ATENCIÓN Estrategias utilizadas para asegurar la atención del otro antes de iniciar un acto comunicativo SALUDOS Y DESPEDIDAS Estrategias con un fin claramente social y convencional

COMUNICACIÓN REGULACIÓN INTERPERSONAL Estrategias utilizadas para regular la conducta de los demás con el objetivo de atraer su atención o para conseguir que inicie o continúe un juego o una rutina social. REGULACIÓN CONDUCTUAL Estrategias utilizadas para regular la conducta de los demás con el objetivo de conseguir algo ATENCIÓN CONJUNTA Estrategias utilizadas para dirigir la atención de los demás sobre un objeto o acción con el objetivo de compartir su interés

COMUNICACIÓN PETICIONES/ IMPERATIVOS DECLARATIVOS SEMEJA NZAS DIFERENCIAS Ambas estrategias coordinan la atención entre las dos personas. Para ello pueden utilizar las mismas estrategias no verbales (FORMA) La diferencia esencial entre ambas es la FUNCIÓN (para qué se comunica) Estrategias que se utilizan para conseguir algo Estrategias que se utilizan para compartir experiencia. Son un fin en sí mismo.

REGULACIÓN CONDUCTUAL Conseguir algo del otro INICIAR Demandar usando la mirada ATENCIÓN CONJUNTA Compartir la experiencia INICIAR Dirigir/compartir la atención con la mirada Demandar utilizando gestos: Dirigir la atención con gestos: Alcance Señalar Señalar Mostrar RESPONDER Seguir mirada / señalar Dar

COMUNICACIÓN Debemos analizar la cantidad de estrategias utilizadas (gestos, mirada, vocalizaciones, expresión facial, etc.), la cualidad de las mismas y la coordinación entre ellas. Utilizar la mano como herramienta Uso de la mano con mirada y de forma natural Mirada Gesto Gesto con mirada Gesto con mirada con vocalización En los Trastornos del Espectro de Autismo no tiene porqué estar especialmente alterada esta área. Puede haber un uso más instrumental del adulto y menor coordinación entre las estrategias.

ATENCIÓN CONJUNTA Estrategias utilizadas para dirigir o compartir la atención del adulto hacia algún objeto o evento de su interés. IMPLICACIONES EN EL DESARROLLO HUMANO Motivación innata e Intrínseca por compartir Herramienta esencial para conocer y aprender las interacciones sociales, la cultura y el mundo que nos rodea. Proceso autoorganizador de aprendizajes Capacidad alterada de forma generalizada en niños con Trastornos del Espectro de Autismo

ATENCIÓN CONJUNTA Dirigir la atención hacia lo que estoy haciendo. También para controlar y mantener la atención durante las interacciones DIFERENTES OBJETIVOS Mostrar objetos o dirigir la atención hacia objetos Compartir placer y situaciones agradables

ATENCIÓN CONJUNTA Dirigir la atención hacia mí DIFERENTES OBJETIVOS Mostrar o dirigir la atención hacia objetos Compartir placer y situaciones agradables RESPUESTA A LA ATENCIÓN CONJUNTA

COMUNICACIÓN OTROS USOS DE LA MIRADA Miradas de control Miradas de referencia social ante situaciones ambiguas La mirada es la herramienta fundamental para regular las interacciones sociales. Refleja una comprensión del otro como persona. Muy importante de analizar y evaluar en profundidad (frecuencia, calidad y función)

SOCIAL COMUNICACIÓN CONDUCTA Orientación social - Mirada / atención a las personas - Respuesta al nombre Afecto - Expresiones afectivas dirigidas - Compartir el placer Atención conjunta - Responde -Inicia Interacción social - Inicia (cualidad) - Responde (cualidad) - Reciprocidad Comunicación -Funciones comunicativas -Frecuencia de comunicación espontánea - Coordinación conductas no verbales Gestos comunicativos - Cantidad, variedad, complejidad y uso - Señalar (función, distal) - Dar y mostrar (función) Lenguaje - Complejidad sintáctica - Frecuencia de uso -Alteración en el habla - Ecolalia - Lenguaje estereotipado / idiosincrásico Juego Juego funcional - Juego simbólico (muñeco como agente, sustitución de objetos, complejidad) Alteración sensorial Cta. estereotipada Obsesiones / rituales Intereses restringidos

GESTOS Y COORDINACIÓN DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL TIPOS DE GESTOS Descriptivos Convencionales Naturales COORDINACIÓN DE LA COMUNICACIÓN NO VERBAL

IMAGINACIÓN Y JUEGO USO DE LOS OBJETOS/JUGUETES JUEGO MOTOR -Solitario -Social -Juego motor con objetos JUEGO FUNCIONAL -Con objetos (pelota, coches ) -Con utensilios de la casa -Con miniaturas JUEGO SIMBÓLICO -Sin objetos -Con objetos: sustituye objetos / inventa objetos / atribuye propiedades ficticias CREACIÓN DE GUIONES JUEGO SIMBÓLICO VARIABLES RELEVANTES Complejidad simbólica Muñecos como agentes Sustitución de objetos Variedad / espontaneidad Complejidad de las secuencias creadas

LENGUAJE La flexibilidad de su lenguaje La función: dar información, preguntar, comentar, pedir, etc. Los aspectos no formales. Lenguaje idiosincrásico y presencia de ecolalias Mayor utilización del lenguaje para pedir y menos para compartir o comentar. Alteración en aspectos no formales: prosodia, tono de voz, entonación, etc.

INTERESES RESTRINGIDOS Y CONDUCTAS REPETITIVAS ALTERACIONES SENSORIALES MOVIMIENTOS / CONDUCTAS ESTEREOTIPADAS RUTINAS / RITUALES / OBSESIONES FOCOS INTENSOS DE INTERÉS

PRINCIPIOS BÁSICOS Hay que observar conductas concretas, pero sin olvidar el marco de referencia.la COMPETENCIA INTELECTUAL MIRADA SONRISA JUEGO GESTOS CONDUCTA REPETITIVA

EDAD CRONOLÓGICA EDAD MENTAL SOCIAL

EDAD CRONOLÓGICA SOCIAL EDAD MENTAL

EL NIÑO DEL VIDEO TIENE: Estereotipias Dificultad en establecer contacto ocular No suele mostrar lo que le gusta Le cuesta seguir lo que el adulto le señala (respuesta atención conjunta) TAMBIÉN Reciprocidad Sonrisa social Enganche emocional Edad mental de 10 meses

NIVEL INTELECTUAL DECLARATIVOS PALABRAS GESTOS SENCILLOS 18 MESES RTA. ATENCIÓN CONJUNTA 12 MESES IMITAR ACCIONES SONIDOS INTERÉS POR NIÑOS 24 MESES JUEGO SIMBÓLICO

DESARROLLO TIPICO EDAD CRONOLOGICA SOCIAL COMUNICACIÓN EDAD MENTAL

RETRASO GLOBAL EDAD CRONOLOGICA SOCIAL COMUNICACIÓN EDAD MENTAL

TEA EDAD CRONOLÓGICA EDAD MENTAL SOCIAL

AUTISMO DESARROLLO EL AUTISMO INFLUYE EN EL DESARROLLO Y EL DESARROLLO INFLUYE EN EL AUTISMO C. Lord

TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN EDAD CRONOLOGICA EDAD MENTAL SOCIAL COMUNICACIÓN

RESUMEN Entender el autismo Importancia del desarrollo normal Complejidad Qué observar

REFLEXIONES PARA QUÉ EVALUAMOS? Qué le pasa a mi hijo? Qué puedo hacer?

REFLEXIONES QUÉ LE PASA A MI HIJO? QUÉ PUEDO HACER? Establecer perfil de competencias Explicar puntos fuertes y débiles Asignar un diagnóstico Planificar la intervención Asesoramiento de recursos Entregar documentación

Necesitamos mejorar nuestras prácticas SATISFACCIÓN N (%) de las FAMILIAS con: PROCESO DE EVALUACIÓN Howlin y Moore, 1997 AYUDAS RECIBIDAS Brogan y Knussen, 2003 DEVOLUCIÓN Mucho 13 20 20 Bastante 22 28 35 No sabe -- -- 33 INSATISFECHOS 49 34 13

REFLEXIONES VALORES Y ACTITUDES Transparencia Cercanía y empatía Pedagogía al dar explicaciones Humildad Saber crear ambiente distendido, que puedan preguntar

REFLEXIONES ROL DEL PROFESIONAL Los profesionales son las personas que mejor conocen los Trastornos del Espectro del Autismo pero los familiares son quienes mejor conocen a la persona Grupo de Estudio Carlos III

CONCLUSIONES INCLUIR A LA FAMILIA EN EL PROCESO (Klim et al. 2000) Desmitifica el proceso de evaluación Permite explicarles algunos síntomas Les ayuda a entender a su hijo Te ayudan a contextualizar las conductas Les da información para valorar posibles prog. de intervención futuros

CONCLUSIONES CRITERIOS MÍNIMOS Evaluación específica de los SÍNTOMAS de AUTISMO Evaluación de la INTELIGENCIA Evaluación de cribado del LENGUAJE Evaluación de la CONDUCTA ADAPTATIVA

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DE AUTISMO 1. ENTREVISTAS Entrevista Diagnóstica de Autismo-Revisada. ADI-R (Lord et al., 1994) Versión para niños en estudio Diagnostic Interview for Social and Comunication Disorders DISCO (Wing y cols., 2002) 2. OBSERVACIÓN ESTANDARIZADA Esquema General de Observación Diagnóstica de Autismo. ADOS-G (Lord et al., 1999) Versión para niños en estudio Autism Obsrevation Scale for Infants AOSI (Bryson y cols., 2007) ACACIA (Tamarit, 1994) Childhood Autism Rating Scale CARS (Schopler et al., 1988)

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DE INTELIGENCIA Bayley Scales of Infant Development III (2007) Mullen Scales of Early Learning (1997) Leiter-Revised (Roid & Miller, 1997) Merrill-Palmer (Stutsman, 1948)

INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DE LENGUAJE PRUEBAS ESTANDARIZADAS ADOS-G / ACACIA / CSBS PLON-R PEABODY REYNELL ITPA BLOC CEG CUESTIONARIOS McARTHUR VULPE ECO Children Communication Checklist (CCC-2)

INSTRUMENTOS PARA EVALUAR CONDUCTA ADAPTATIVA Escala revisada Vineland (Sparrow y cols., 1984) ICAP (Inventario para la Planificación de Servicios y Programación Individual) (Montero y Martínez, 1994) CALS (Inventario de destrezas adaptativas) (Montero y cols, 2002)

Si haces lo que siempre has hecho, nunca llegarás más allá de donde siempre has llegado