LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN N DE INCIDENTES Y EFECTOS ADVERSOS. Jesús María Casal Gómez Agencia de Calidad del S.N.S
HOJA DE RUTA 1. La Ley de Cohesión n y Calidad. Plan de Calidad 2.Características de los Sistemas de Notificación 3.Las experiencias internacionales / Nacionales. 4.Escenarios posibles y Conclusiones
Ley de Cohesión n 16/2003/ Plan de Calidad del S.N.S CAPÍTULO VI. DE LA CALIDAD. SECCIÓN N I. ACCIONES EN MATERIA DE CALIDAD. Artículo 59. Infraestructura de la calidad. Nacional de Salud estará constituida por los elementos siguientes: El registro de acontecimientos adversos, que recogerá información n sobre aquellas prácticas que hayan resultado un problema potencial de seguridad para el paciente. Plan de Calidad / ESTRATEGIA 8.- 105. Diseñar un sistema de notificación n de efectos adversos a nivel del Sistema Nacional de Salud y en las diferentes Comunidades Autónomas.
DEFINICIÓN N DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Un instrumento para la recolección n de datos y analisis sobre practicas producidas en la atención n sanitaria, y que puedan suponer un problema real o potencial en la seguridad del paciente y en la calidad. Es en definitiva un medio al servicio de la mejora de la Calidad y que supone articular la cultura de seguridad desde nuevos paradigmas en donde los eventos adversos suponen una oportunidad para aprender y mejorar.
MARCO CONCEPTUAL Sistemas Notificación. Compartir Información...Resolver Problemas Datos.Información----------Conocimiento-----------------Aprendizaje Infraestructura de Seguridad Cultura de Seguridad Factores Ambientales
OBJETIVOS DE LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Identificar, documentar, analizar y prevenir riesgos y debilidades del Sistema. Aprender de las experiencias. Promover buenas practicas Contribuir a la mejora del clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo.
Características de Sist. de Notificación Tipo de Declaración. Organización n del sistema de registro. Tipo de evento que se comunica. Modalidades de Análisis. Difusión n de los datos.
Tipo de Declaración Obligatorio vs Voluntario(Accountability) Más orientados hacia la responsabilidad. Utilizados por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de proteccióna los ciudadanos. Los sistemas obligatorios de notificaciónse centran en los eventos adversos que producen lesiones graves o muerte. Pueden exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del paciente. En Estados Unidos, 24 presentaban en 2001 un sistema de declaración obligatorio. Orientados hacia la mejora de la seguridad Se emplean en la notificación de los incidentes potenciales y de menor gravedad. Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables del sistema antes o después de que se produzca el daño. Permiten la identificación de causas Contribuir a la formación de los profesionales con el análisis de las causas
Organización del sistema de registro. Sistemas de notificación interno. Permite y facilita el análisis causa raíz de sus problemas concretos Dificulta el enfoque de unificación y estandarización de la nomenclatura utilizada Sistemas de notificación externo. Favorecen la posibilidad de compartir experiencias y lecciones aprendidas. Favorecen la creación de una red de conocimiento que va penetrando en la comunidad sanitaria Favorecen la elaboraciónde alertas y boletines
Otras Características Tipo de Evento sistemas generales:no existe restricción en el tipo de evento notificado. sistemas específicos:restringido determinadas áreas como por ejemplo infecciones, medicación oniveles asistenciales o especialdades Gravedad del Evento Especialidades Casos centinela. Lista delimitada de casos centinela Incidentes sin daño Formato
Modalidades de Análisis lisis. Agregación de los datos que permite identificar información que no se consigue de forma individual Análisis por expertos: sistema de análisis dirigido por expertos que conocen las circunstancias clínicas y reconocen las causasdel sistema Análisis a tiempo: los informes analizados en un periodo corto de tiempo y las recomendaciones rápidamente difundidas (especialmente en riesgos graves) Análisis causa-raíz de los eventos notificados que permite obtener un mayor conocimiento sobre la seguridad.
Difusión n de los datos. Características Oportuna en el tiempo Específica Con enfoque práctico Formato Elaboración de informes agregados Alertas y recopilación de consejos y de prácticas seguras. Noticias Boletines informativos Foros de discusión
Las experiencias internacionales EEUU CANADÁ JAPÓN GB, DINAMARCA, HOLANDA, SUECIA, ESPAÑA, REP. CHECA, ESLOVENIA, IRLANDA AUSTRALIA NZ
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN INTERNACIONALES Medication Error ReportingProgram(MER) MedMARx MedWatch ISMP Departament of VeteransAffairs: PSRS National Nosocomial Infection Survey Sistemas de registro estatal Sentinel Events Reporting Program(JCAHO)
Sistemas de Notificación JCAHO: eventos centinelas, voluntario y confidencial. Profesionales. ACR. Alertas MER: (ISMP)( medicamentos, confidencial, voluntario, profesionales, organizaciones y pacientes. expertos, alertas MEDMAX: voluntario y anónimo, nimo, near misses y errores de medicación. Profesionales, organizaciones y pacientes. Descriptivo. Estudio anual. MEDWATCH: Medicamentos, voluntario consumidores y profesionales, obligatorio laboratorios. Informes
Sistemas de Notificación VA:3 Programas: Patient Safety Information, PSReporting System, NSQIP Patient safety Information,: Voluntario, eas e incidentes potenciales, alertas PSReporting System: medicación n,ea, incidentes.confidencial, externo, identifica ptos débiles. d NSQIP: CAM, confidencial y evaluación n anual. REGISTROS FEDERALES: 25 Estados lo tienen 24 obligatorios. 1 Estado los dos sistemas notificación: Muy heterogénea. En general los sucesos mas graves. Connecticut (1987): 14783 informes, sólo enfermeras
Total Sentinel Events Reviewed by Year. JCAHO 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Total :4977 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Eventos Centinelas hasta el 31 de Marzo 2008 Cirugía a en lugar erróneo Suicidio Complicación n Postoperatoria Errores de Medicación Retrasos en Tratamiento Caídas Asalto / Homicidio Muerte del paciente Muerte Perinatal Error Transfusión 651 613 581 458 371 291 186 178 147 114 13.1 12,3 11,7 9,2 7,5 5,8 3,7 3,6 3,0 3,3
Países NórdicosN SUECIA: Confidencial, Obligatorio ( Hospitales), voluntario pacientes. SUECIA: Que: Daño o grave o enfds o riesgo al paciente. Quien: Hospitales, organizaciones, Inspección, n, Pacientes Informes analizados por Unidades Regionales, Consejo Médico M ( sancionador) Boletines Informativos Públicos. P DINAMARCA: Confidencial, obligatorio, no punitivo *. Que: EA Hospitalizados, no enfermedad, con daño o o potencial daño. Quien: Profesionales. Remitidos al Condado---- ----Registro Nacional del SNS Análisis: en función n de gravedad Boletín n de noticias e Informe Anual
Europa / Oceanía HOLANDA: Voluntario, no punitivo. Declaración n Mixta. Quien: Organizaciones Profesionales y pacientes. Explotación: Las propias organizaciones * y los Hospitales SUIZA : Anestesia, Universidad de Basle. Voluntario Red Local, clave individual de acceso. Análisis: Grupo de Expertos. HOLANDA GRAN BRETAÑA: A: NPSA. AUSTRALIA Anónimo nimo y confidencial. Voluntario Que : EA, e incidentes. Quien: profesionales y pacientes. Análisis descriptivo por grupo de expertos. Tendencias. Elaboración n y publicación n de informes
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN NACIONALES EPINE ISMP-Espa España Sistema Español de Farmacovigilancia(SEFV) Programa d Errors d de Medicació-Gencat Registros en centros concretos: p. e.: sistema de comunicación n y análisis de incidentes críticos de la Fundación Hospital Alcorcon;
ISMP España Notificación n de errores de medicación. Confidencial. Voluntario. Formato electrónico o papel. Notificación n personal sanitario Análisis descriptivo / causa raíz. Boletines informativos. S. Español de Farmacovigilancia. Integrado en la EMEA (1995) Notificación n espontánea nea Identifica riesgos potenciales y posibles Reacciones Adversas.
Gencat Cataluña: a: Farmacia. Confidencial, Voluntario, No Punitivo. Análisis descriptivo en función n de categoría a de los ítems, los más m relevantes análisis por grupos de expertos.
Escenarios Posibles, Implantación I) Sin reforma Legal alguna. II) Con reformas Normativas a) Normativa Especifica de Carácter Reglamentario. b) Normativa especifica y modificaciones de la legislación n pertinente (LECrim). Aspecto Competencial: Ámbito Estatal, no vinculante para la CC.AA. Competencia del Consejo Interterritorial del SNS
CONCLUSIONES El Sistema de Notificación n del SNS se constituye como una red de conocimiento de la Seguridad a través s del aprendizaje. Tendrá un carácter: cter: anónimo, nimo, confidencial, voluntario y no punitivo.