Sistemas de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente: pasado presente y futuro

Transcripción

1 Bilbo Ekainak Bilbao Junio Sistemas de notificación de incidentes relacionados con la seguridad del paciente: pasado presente y futuro Yolanda Agra MD, PhD Consejera técnica. Seguridad del paciente Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

2 SNISP Qué son? Qué persiguen?

3 Ventajas Inconvenientes Fomenta la cultura de seguridad Promueve el aprendizaje sobre Los errores Información detallada sobre el contexto en el que ocurrió el incidente Promueve la información abierta al paciente Infranotificación No sirve para monitorizar incidentes Baja sensibilidad para detectar incidentes con daño Recursos para análisis y respuesta a tiempo Completar con otras fuentes de datos

4 Identificación de problemas de seguridad Problemas de seguridad del sistema Observación Indicadores Trigger tools Auditorias Sistemas de notificación Rondas de seguridad Sistemas de vigilancia AMFE Reclamaciones

5 OMS Cultura de SP 2005 No punitivos 2008 Feedback Mejoras Lenguaje común Marco conceptual 48 conceptos con términos Recomendaciones de la OMS para la notificación de EA Clasificación Internacional para la seguridad del paciente 2012 MIMPS Armonizar la notificación Compartir conocimientos Modelo de Información Mínima para la seguridad del paciente (MIMPS)

6 Sistemas de notificación de incidentes. Europa Consejo de Europa Consejo de la UE Declaración de Varsovia 2005 Establecimiento de sistemas de notificación para el aprendizaje y la toma de decisiones Recomendación rec(2006)7 del Consejo de Ministros a los Estados Miembros sobre SP y prevención de EA Promover el desarrollo de los sistemas de notificación de incidentes para el aprendizaje Recomendaciones del CoUE(2009/C 151/01) sobre SP Establecer sistemas de notificación y aprendizaje de eventos adversos.diferente de procedimientos disciplinarios.abierto a pacientes y familiares Complementar esta información con otros sistemas de notificación para evitar notificaciones múltiples

7 Sistemas de notificación de incidentes en la UE Key findings and recommendations on R&LS for PS incidentes Datos de 21 EM + Noruega Nacional (14) Regional (6) Local (11) Obligatorio (8) Todos incidentes Protección de profesionales

8 Recomendaciones del Informe Los SINSP deben estar separados de sistemas disciplinarios Los notificantesdeben estar protegidosde acciones disciplinarias o legales La inclusión de todo tipo de incidentesenriquece el aprendizaje Todos los profesionales deberían de poder notificar La notificación de pacientes y familiaresenriquece el aprendizaje Se deben publicar y diseminar periódicamente informes con datos anonimizados para promover iniciativas de mejora y prevención de incidentes en la UE

9 Sistemas de notificación de incidentes. España LEY 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del SNS. CAPÍTULO VI. Artículo 59. e) El registro de acontecimientos adversos, recogerá información sobre aquellas prácticas que hayan resultado un problema potencial de seguridad para el paciente. Plan de Calidad para el SNS. Estrategia nº 8. Objetivo 8.2 Diseñar y establecer sistemas de información y notificación de incidentes relacionados con la seguridad de pacientes El objetivo de un sistema de notificación de incidentes es mejorar la seguridad Aprendiendo de los errores. No están destinados a identificar y sancionar al personal sanitario involucrado en el incidente.

10 Estrategia de Seguridad del Paciente Sistemas de Notificación y aprendizaje Pacientes Prácticas seguras Mejorar la SP en el SNS Cultura Investigación Formación

11 Sistema de Notificación y Aprendizaje para La Seguridad del Paciente en el SNS. MSSSI Informe Legal Responsabilidad jurídica Derecho comparado Propuesta normativa Propuesta de modelo Consultas Pilotaje Modelo para CCAA

12 Tipo de eventos Aspectos legales. Propuestas Notificación de todo tipo de incidentes Reformas legales oportunas Sin reformas legales A criterio de cada CCAA Incidentes sin daño + daños materiales Sólo incidentes sin daño: Nopor su corto alcance y poca utilidad Implantación del sistema Sin apoyo normativo: solo piloto y apoyado por el CISNS Regulación reglamentaria del sistema: O.M. o R.D. Regulación reglamentaria del sistema, apoyada con reformas legales: normativa específica

13 Sistemas de notificación de incidentes. España SISNOT SNAPS FHC-SRS TPSC Cloud Características Ceuta CISEM-AP SGIS Melilla 1 hospital SINEA SINASP Islas Canarias Anonimo Voluntario EA AP Pacientes

14 Sistemas nacionales de notificación de incidentes y SINASP Organismo Tipo incidentes URL Farmacovigilancia AEMPS Medicamentos SINASP MSSSI Todos ncia/ medicamentosusohumano/ home.htm#sisteespanol_fv Hemovigilancia MSSSI Sangre y derivados Errores medicación ISMP-España Medicamentos

15 Implantar un sistema de notificación de incidentes F A S E S Seleccionar el SNI mas conveniente Compromiso de directivos Planificar Formación de profesionales Según objetivos de la organización Nombrar responsables Diseñar flujo información Quién notifica? Nombrar responsables Diseñar flujo información Formatos Planificar respuestas Formación en cascada Implementación Asegurar feedback, periodicidad y propuesta de mejoras

16 PaSQ WP6:Buenas Prácticas Organizacionales Temas de las practicas remitidas Temas de interés Other 0 Peer review 7 Centre licensing 8 Professional licensing 9 Patient complaint mechanism Inspection Professional learning program on quality and safety Quality management system Patient surveys N= 117 Clinical risk management Patient empowerment Audit system Quality improvement project Patient involvement Clinical guidelines or pathways Quality indicators Incident reporting and learning system Patient Safety system Accreditation

17 Validación Europea del Minimal Information Model (Proyecto cofinanciado por la CE y los EM voluntarios) Objetivos: Identificar un conjunto mínimo de conceptosy sus relaciones capaces de favorecer: la comunicación y el aprendizaje a través de diferentes SINSP la agregacióny comparaciónde datos a nivel de la UE Fases: 1. Conformidadde los SINSP de la UE con el MIM (mayo 2014) 2. Evaluación de la suficiencia de informacióndel MIM por los SIN de la UE 3. Diseño de un glosario de tipo de incidentes de los SNISP participantes 4. Identificación de las mejores prácticas para el aprendizajey viabilidad del MIM 5. Consulta de expertos 6. Recomendaciones (enero 2015)

18 Concluyendo Herramienta útil para obtener información sobre los riesgos del sistema Deben estar integrados en una estrategia de SP Difundir cambios en la practicas clínica, en la gestión y en la política para mejorar la SP Si el compromiso para la mejora es escaso: plantearse otros métodos Deben ser seguros para los notificantes

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