REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 1 de 12 GUÍA DE MANEJO MANEJO DEL REFLUJOGASTROESOFÁGICO EN HOSPITALIZACION No 1 GRUPO DE PEDIATRÍA FUNDACIÓN HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO NOMBRE FIRMA REVISÓ Y ADAPTÓ
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 2 de 12 TABLA DE CONTENIDO 1 DEFINICION... 3 2 NIVEL DE ATENCION... 3 3 ETIOPATOGENIA... 3 4 FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICION... 3 5 CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD... 4 6 DIAGNOSTICO... 4 7 TRATAMIENTO... 8 8 FLUJOGRAMA... 10 9 BIBLIOGRAFIA... 11
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 3 de 12 1 DEFINICION REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE) Es el paso retrogrado y sin esfuerzo del contenido gástrico a la boca, esporádico y especialmente en el periodo postprandial, sin alteración en la calidad de vida del paciente. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESFOFAGICO (ERGE) Fenómeno por el cual el reflujo gastroesofagico se produce con la suficiente frecuencia e intensidad como para generar síntomas y/o complicaciones. 2 NIVEL DE ATENCION I II III 3 ETIOPATOGENIA El RGE está asociado a un disbalance entre las presiones de cierre y apertura, ya sea por una disminución de las primeras o un aumento de las segundas. Factores implicados: Relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior: es una relajación completa del EEI, que dura entre 5 y 30 segundos, no está relacionada con movimientos deglutorios es el principal mecanismo de reflujo en lactantes y niños. Puede ser considerado como un mecanismo normal que permite expulsar el aire del estómago en respuesta a la distensión gástrica. La relajación del esfínter ocurre a través de la descarga de un neurotransmisor vaso activo o el óxido nítrico, la acción de los mecanismos reflejos explicarían la relajación inadecuada, sumado a los factores predisponentes para el reflujo. La mayor frecuencia del reflujo en los primeros meses de vida se explicaría por una inmadurez en el desarrollo de la regulación funcional del esfínter esofágico inferior (EEI). Factores anatómicos: que acorten el esófago intrabdominal o que alteren la presión: hernia hiatal, esófago corto, gastrostomía, atresia esofágica, onfalocele, gastrosquisis, síndrome de prune-belly. Fármacos: xantinas, teofilina, cafeína chocolate, nitratos, bloqueadores de canales de calcio, antihistamínicos. Alteraciones neurológicas: déficit cognoscitivos y motores severos (parálisis cerebral) por la posición supina y las presiones intrabdominales por la espasticidad. 4 FACTORES DE RIESGO Y PREDISPOSICION Enfermedad neurológica Anomalías congénitas del esófago (atresia esofágica, hernia diafragmática congénita) Fibrosis quística Hernia hiato
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 4 de 12 Obesidad Historia familiar de ERGE severa, esófago de barrett o adenocarcinoma del esófago Prematurez Uso de sonda nasogástrica 5 CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD De acuerdo a la clínica se puede clasificar en: 1. Típico: asociado a sintomatología local como emesis, pirosis, dolor en el pecho, hematemesis, disfagia. 2. Atípico o extra digestivo: cuando se asocia a sintomatología respiratoria, alteraciones del sueño, apnea, síntomas del SNC. 6 DIAGNOSTICO Los dos pilares fundamentales son la historia clínica y las ayudas diagnósticas. Debemos tener en cuenta que el RGE puede ocurrir en individuos sanos, especialmente en el 75% de los lactantes a los 4 meses y 15 % a los 7 meses, resolviéndose espontáneamente en el 95% de los casos entre los 12 y 18 meses de edad. Hay dos situaciones especiales: los niños que regurgitan con frecuencia pero no tienen síntomas de complicaciones y tienen buena ganancia ponderal, y los niños que regurgitan y tienen un trastorno en su desarrollo pondoestatural y además síntomas de complicaciones es a estos últimos a los que se les debe realizar un estudio minucioso con ayuda de pruebas diagnósticas. El grupo de trabajo de la ESPGHAN (sociedad europea de gastroenterología, hepatología y nutrición en pediatría), distingue según la edad en síntomas específicos como las regurgitaciones, náuseas y vómitos y las complicaciones secundarias al reflujo como anemia, hematemesis, melenas, disfagia, cólicos, irritabilidad, llanto, retraso pondoestatural, dolor retro esternal, pirosis, plenitud postprandial. De forma menos frecuente se relaciona con problemas respiratorios crónicos (tos, disfonía matutina, otitis, sinusitis, laringitis, neumonías, asma,..), neurológicos (PCI), digestivos (lesiones del esmalte dental, síndrome pierde proteínas), neuroconductuales (rumiación, síndrome de sandifer o contractura, rotación, hiperextensión y tortícolis). Se sospecha la existencia de esofagitis cuando el niño refiere dolor torácico o epigástrico y cuando hay presencia de contenido hemático en el vómito. Signos de alarma en infantes con reflujo y vomito que requieren de estudio: Vómito bilioso, Sangrado gastrointestinal (hematoquezia, hematemesis), Vómitos consistentemente fuertes, Aparición de vómito después de los 6 meses de edad, Retraso en el desarrollo, Diarrea,
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 5 de 12 Estreñimiento, Fiebre, Letárgia, Hepatoesplenomegalia, Fontanela abombada, Macro y microcefalia, Convulsiones, Dolor abdominal o distensión, Sospecha de síndromes genéticos metabólicos o ya documentados. APOYO DIAGNOSTICO MONITOREO DEL PH ESOFAGICO Es la prueba gold estándar, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de RGE. Indicaciones de acuerdo a NASPGAN (sociedad norteamericana de gastroenterología, hepatología y nutrición en pediatría) y la ESPGHAN: 1. Reflujo con síntomas extra digestivos. 2. Falla en el tratamiento médico. 3. Evaluar la eficacia del tratamiento médico o quirúrgico. Se debe más sin embargo individualizar cada paciente y hay situaciones especiales en la que es de gran utilidad el monitoreo del ph: Lactantes con pausas de apnea: los episodios de apnea de larga evolución son los que más probablemente estén asociados a RGE, además de su existencia se debe correlacionar con la apnea con la realización de un registro pneumocardiografico simultaneo. Episodios aparentemente amenazadores para la vida: igualmente se deben hacer registros simultáneos de pneumocardiograficos y pulsoximetria para correlacionar los episodios con el RGE. Asma refractaria al tratamiento: más del 50% de los asmáticos presentan RGE concomitante, la idea es que el monitoreo del ph correlacione los episodios de RGE con la aparición de las sibilancias. Otros síntomas respiratorios: para el diagnóstico de RGE oculto en pacientes con tos crónica, neumonía recurrente o aspiraciones pulmonares. Patología ORL: el RGE se asocia estridor, laringitis, sinusitis refractarias al tratamiento. Control del tratamiento médico: valorar la eficacia del tratamiento médico del RGE moderado a severo previamente diagnosticado con ph metría, si la evolución es mala se puede repetir a las 4 a 8 semanas y si es buena en niños menores de 2 años a los 6-12 meses y en mayores a los 12-24 meses. Control pre y post quirúrgico. INTERPRETACIÓN: NR: número de episodios de reflujo NR>5: número de episodios de reflujo mayor a 5 minutos DR+L: episodio de reflujo más largo IR: índice de reflujo, es el más importante y refleja el porcentaje de tiempo que el acido permanece acumulado en el esófago. Gravedad: leve (IR< 10%), moderado (IR 10 a 20%), severo (IR > 20%). El monitoreo del ph esofágico puede variar según la frecuencia de alimentación, la acidez gástrica, las características y consistencia de los alimentos, la posición del paciente, la duración de la monitorización y el tiempo dormido.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 6 de 12 DESVENTAJAS: No es fisiológica, no mide reflujos con ph mayor de 4, no hay correlación con la gravedad de los síntomas o complicaciones y la esofagitis, no mide el volumen refluido, no detecta las complicaciones. Nivel de evidencia: ll2 Grado de recomendación: A IMPEDANCIA ELECTRICA MULTIPLE INTRALUMINAL Permite detectar la presencia de movimientos de fluidos o gases en el esófago, asociada a la medición del ph esofágico permite detectar RGE no ácidos o débilmente ácidos, ya que esta es independiente de la cifra del ph. La desventaja es su costo y requiere de más tiempo para su realización. Está determinada por la cantidad y el flujo de iones al interior del tejido. La impedancia asociada a la phmetria pueden detectar todos los episodios de RGE, identificar su contenido (cuando el esófago esta vacio la impedancia es alta, cuando pasa un bolo disminuye y el paso del aire la aumenta), dirección y localización independientemente del ph. Grado de recomendación: B ESTUDIOS DE MOTILIDAD La importancia de la manometría radica en la capacidad de excluir o confirmar anomalías motoras esofágicas, está indicada en todos los pacientes con disfagia sin estenosis, síntomas atípicos o se considera una posible indicación de cirugía anti reflujo. Su desventaja costo, tiempo y dificultad, lo vuelven poco accesible. ENDOSCOPIA Y BIOPSIA Recordemos que puede haber ERGE sin esofagitis y que la mucosa esofágica sana no descarta el RGE, entre un 30 a 50% de pacientes con RGE tienen una mucosa esofágica sana. Está indicada en niños con ERGE confirmada con phmetria para descartar esofagitis y en niños con ERGE con evidente disfagia, hematemesis, dolor retro esternal o pirosis como primera prueba diagnóstica. Desventajas: incomoda, invasiva y se pueden pasar por alto algunas estenosis Causas de esofagitis: Reflujo gastroesofagico, esofagitis eosinofilica, infecciones (candidiasis, CMV, herpes simple), enfermedad de Crohn, bulimia, enfermedad injerto-huésped, ingestión de cáusticos, postescleroterapia, radio y quimioterapia, enfermedades del tejido conectivo, linfoma, enfermedades ampulosas de la piel. Clasificación de la esofagitis Savary-Miller modificada: I Lesión única erosiva o exudativa.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 7 de 12 II Lesiones múltiples erosivas o exudativas, pueden ser confluentes. III Lesiones erosivas o exudativas circunferenciales. IV Cualquiera de las anteriores más ulcera o con estenosis y/o esófago corto. V Esófago de Barrett Nivel de evidencia ll2, para valorar complicaciones y su severidad Grado de recomendación: A, en caso de síntomas y signos de alarma RADIOLOGIA CONCONTRASTE DE BARIO Baja sensibilidad y especificidad en contraste con la medición del ph del esófago, mas sin embargo es útil para detectar alteraciones anatómicas como acalasias, fistulas, estenosis esofágica, mal rotaciones intestinales, estenosis del píloro, membranas, hernia hiatal, consideradas como diagnóstico diferencial en niños con síntomas sugestivos de ERGE. Nivel de recomendación: lll Grado de recomendación: I GAMAGRAFIA NUCLEAR Inapropiada como único método diagnostico por su alto porcentaje de falsos positivos, baja sensibilidad y alta especificidad, ventajas: Menos exposición a la radiación. Mejor vigilancia en los RGE postprandiales. Identifica anomalías de la función motora del esófago, volumen refluido y velocidad del vaciamiento esofágico. Estudio del vaciamiento gástrico. Detección de bronco aspiración por reflujo gastroduodenal. Nivel de evidencia: ll2 Grado de recomendación: A, en caso de sospecha de vaciamiento gástrico retrasado ECOGRAFIA Sensibilidad > 65%, dentro de las ventajas esta la no radiación y descarta estenosis distales, como desventajas la falta de informe anatómico y además no cuantifica la cantidad del RGE. TEST DE FLUIDOS DE OIDO, PULMON Y ESOFAGO El hallazgo de pepsina y enzimas gástricas en las efusiones del oído medio e niños con otitis media crónica, indican un papel etiológico importante del RGE, de acuerdo a recientes estudios, no hay aun ensayos controlados que validen esta relación.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 8 de 12 Estudios no controlados han probado que el RGE es la única razón para que componentes como lactosa, glucosa, pepsina, macrófagos llenos de lípidos aparezcan en el lavado bronco alveolar o que el reflujo es la causa de enfermedad pulmonar cuando está presente. Monitoreo continuo de la bilirrubina en el esófago sugiere relujo duodenogastroesofagico, pero no hay evidencia suficiente para indicarlo en la evaluación de rutina de la ERGE. PRUEBA EMPIRICA DE LA SUPRESION ACIDA COMO DIAGNOSTICO En un niño mayor o adolescente con síntomas sugestivos de ERGE un tratamiento empírico con inhibidor de la bomba de protones está justificado hasta por 4 semanas. No hay suficiente evidencia que soporte un tratamiento farmacológico en niños pequeños como test diagnóstico, además la mejoría después del tratamiento no con confirma el diagnóstico de ERGE ya que los síntomas pueden mejorar espontáneamente o responder a un efecto placebo. 7 TRATAMIENTO Objetivos: Mejorar los síntomas, disminuyendo el número de episodios y de esta forma evitar el daño de la mucosa esofágica. Curación de las lesiones del esófago y vías respiratorias. Evitar las complicaciones. Reducir el uso de recursos médicos. CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA Informar a los padres la naturaleza benigna de la enfermedad en la caso de RGE en recién nacido y lactantes, las necesidades nutricionales y el curso usual del RGE, se deba valorar evolución y mejoría clínica, enseñar buenos hábitos de alimentación, evitar sobrealimentación, en caso de cursar con alergia a la proteína de la vaca, el reflujo mejorara con el uso de fórmulas extensamente hidrolizadas. Las fórmulas lácteas antirreflujo no hay evidencia de ser eficaces como tratamiento tratamiento exclusivo para ERGE, pero si disminuyen frecuencia de regurgitaciones, mas no el índice acido, por lo que usada como única terapia puede perpetuar la patología y aumentar daño en esófago. Nivel de evidencia: l Grado de recomendación: A, el espesamiento de la formula debe usarse exclusivamente e lactantes con peso bajo y siempre acompañado de un antagonista de los receptores h2 o un inhibidor de bomba de protones. En niños mayores y adolescentes, se debe evitar cigarrillo, el licor, cafeína, comidas copiosas, grasas, mentolados, picantes, ácidos, cítricos o picantes.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 9 de 12 MEDIDAS POSTURALES Decúbito lateral izquierdo sin elevar la cabecera, recomendada en lactantes menores de 12 meses Nivel de evidencia: l Grado de recomendación: A Posición prona anti-trendelenburg, tiene buen efecto antirreflujo, pero aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante, se debe usar en pacientes de bajo riesgo, en periodos post-prandiales y diurnos, donde se puedan vigilar. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Hidróxido de aluminio y magnesio: lactantes 2 5ml dosis cada 4 horas. Niños 5 12ml dosis cada 4 horas o 30ml/m2sc/dosis Alginato de sodio: 1 2ml/kg/día cada 8 horas después de los alimentos Nivel de evidencia: l Supresores de ácido: Bloqueadores de receptores h2 de histamina: ranitidina, cimetidina, nizatidina y famotidina. Dosis ranitidina 5 10 mg/kg/día cada 12 horas, cimetidina 10 15 mg/kg/día cada 6 horas RN 5 10 mg/kg/día cada 12 horas. Terapias prolongadas causa renitencia (tolerancia), desequilibrio de flora saprofita, por lo que aumenta riesgo de infección respiratoria. Inhibidor de bomba de protones: omeprazol 0,7 3,3mg/kg/día en 1 2 dosis, más efectivo en ayunas, mejor control de esofagitis, uso de 6 meses hasta 2 años, puede ocasionar nauseas, cefalea, dolor abdominal, rash, aumento de transaminasas. Lanzoprazol 0,6 1,2 mg/kg/día uso hasta 3 meses. Esomeprazol menores 20kg 5 10mg dosis diaria, mayores de 20kg 10 20mg dosis diaria, menos efectos secundarios Nivel de evidencia: l Grado de recomendación: A Procinéticos: Domperidona 0.2 0.5 mg/kg/dosis cada 8 horas, mejora vaciamiento gástrico, aumenta tono del esfínter presentación disponible jarabe de 1 mg/ml o 5 mg/5 ml capsulas de 10 mg Nota aclaratoria: en mayores de 1 año debe usarse la menor dosis eficaz posible, el uso en lactantes menores de 2 meses es restringido y solo se avalara por el pediatra con estudio del caso; dentro de los efectos adversos a tener en cuenta son riesgo de muerte súbita y arritmias en antecedentes de cardiopatía o dosis >30 Mg/dia Metoclopramida medicamento actualmente restringido en nuestra institución Agentes de barrera (Inhibidores de la Bomba de protones): Sucralfato 20 60mg/kg/día en 4 dosis, 30 minutos antes de la ingesta de alimentos
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 10 de 12 CIRUGIA: ERGE y retraso mental severo, pobre control de los síntomas con el manejo médico, manifestaciones respiratorias graves claramente relacionadas con ERGE, esófago de Barrett. El objetivo de la cirugía es evitar complicaciones, mejorar síntomas, reducir el uso de recursos. Nivel de evidencia ll2 Grado de recomendación: C 8 FLUJOGRAMA
REFLUJO GASTROESOFÁGICO PÀGINA 11 de 12 9 BIBLIOGRAFIA Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric. Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 49:498 547 # 2009 by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and nutrition and North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Reflujo gastroesofágico en niños Honorio Armas Ramos, Juan Pablo Ferrer González, Luis Ortigosa Castillo 1Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. 2Hospital General de Requena. Valencia. 3Hospital Universitario Nª Sª Candelaria. Tenerife Management of gastroesophageal reflux diseaseand erosive esophagitis in pediatric patients: focus on delayed-release esomeprazole therapeutics and clinical risk management 20 de octubre 2010 Do Antireflux Operations Decrease the Rate of Reflux-Related Hospitalizations in Children? Adam B. Goldin, MD, MPHa,b, Robert Sawin, MDa,b, Kristy D. Seidel, MSc, David R. Flum, MD, MPHb adivision of Pediatric General and Thoracic Surgery and coffice of Biostatistical Services, Children s Hospital and Regional Medical Center, Seattle, Washington; Department of Surgery, University of Washington Medical Center, Seattle, Washington www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2006-2212 doi:10.1542/peds.2006-2212 Diagnóstico y tratamiento del reflujo gastroesofágico en pediatría en el primer nivel de atención, México: Secretaría de Salud; 2008. Low Birth Weight Infants Use of Medications for Gastroesophageal Reflux at Discharge Among Extremely Pediatrics 2008;121;22 Goldberg and Charles M. Cotton William F. Malcolm, Marie Gantz, Richard J. Martin, Ricki F. Goldstein, Ronald N. Defining the relationship between gastroesophageal reflux and cough: probabilities, possibilities and limitations Matthew M Eastburn1,2, Peter H Katelaris3 and Anne B Chang*1,4 Published: 20 March 2007Cough 2007, 3:4 doi:10.1186/1745-9974-3-4 Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) in Children: From Infancy to Adolescence Journal of Medical Sciences (2011); 4(1): 25-39 Metoclopramide for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease in Infants a Systematic Review DOI: 10.1542/peds.2005-2664 Pediatrics 2006;118;746 Anna Maria Hibbs and Scott A. Lorch
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