Taller de insulinas para profesionales de la salud de primer contacto.

Taller de insulinas para profesionales de la salud de primer contacto. Rosa María a Aguilar Tlapale MC EDC 2007

"Es tan importante conocer a la persona que tiene la enfermedad, como conocer la enfermedad que la persona tiene Sir William Osler (1849-1919)

Insulina Gen de la insulina en brazo corto cromosoma 11 Proinsulina, molécula precursora sintetizada en RER, empaquetada por A de Golgi en gránulos secretores recubiertos de clatrina, al interior de célula beta Greenspan. Endocrinología básica y clínica.2003.p697

Insulina Cuando se rompe libera insulina y péptido C a la circulación en cantidades equimolares Cadena A 21 aa, cadena B 30 aa, unidas por 2 puentes disulfuro La proinsulina esta formada por las cadena A y B y por un péptido conector llamado péptido C en una sola cadena de 86 aminoacidos Greenspan. Endocrinología básica y clínica.2003.p698

Secreción de Insulina Fase temprana de secreción de breve duración en respuesta a elevación rápida de glucosa sanguínea. Fase tardía ocurre si se mantiene la hiperglucemia hasta un valor estable. La célula beta se desensibiliza si se mantiene hiperglucemia más de 24 hrs Greenspan. Endocrinología básica y clínica.2003.p699

Fisiología de la insulina Vida media de 5.2±0.7 minutos Secreción normal 0.5 a 0.7U de insulina Kg/día Péptido C en ayuno 0.78 a 1.89 ng/dl Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3y7

Efectos metabólicos de la insulina Estimula: Proteogénesis Lipogénesis Glucogénesis Glucólisis Inhibe: Lipólisis Cetogénesis Gluconeogénesis Glucogenolisis Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3y7

Hormonas contrareguladoras Glucagon Glucogenolisis, proteolisis, cetogénesis Epinefrina glucogenolisis, proteolisis, reduce absorción celular de glucosa, lipólisis Norepinefrina igual a epi Hormona del crecimiento lipolisis Cortisol proteolisis, lipolisis (gluconeogénesis) Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3y7

Perfil de glucosa plasmatica de 24 horas en sujetos control 400 Glucosa en plasma (mg/dl) 300 200 100 0 alimento alimento alimento Normal 6 10 14 18 22 2 6 Hora del día (horas) Comparación de niveles de glucosa en 24 horas en sujetos control vs pacientes con diabetes (p<0.001). Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:1231 9.

Requerimiento basal de insulina Fenómeno amanecer Nivel sanguíneo de hormonas contrareguladoras Hormona del crecimiento cortisol epinefrina norepinefrina Insulina 0.00 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 22.00 6.00 14.00 22.00 Hora del día

Patogenesis de Diabetes tipo 1 Disregulacion inmune Disparadores y reguladores ambientales Masa β-cel Interacciones entre genes impartidores de susceptibilidad & resistancia Insulitis variable sensibilidad β-celular a la lesión Pérdida de la primera fase de la respuesta insulínica Intolerancia a la glucosa Diabetes manifiesta Pre-diabetes Tiempo Adapted from Atkinson MA, Eisenbarth GS. Lancet. 2001;358:221

Declinación en la función de Celula β con la Progresión de la diabetes: UKPDS 100 Función Célula β (%) 75 50 Las lineas sombreadas muestran extrapolacion hacia adelante y hacia atrás desde el año 0 al 6 en base a datos obtenidos por HOMA en el UKPDS. Lebovitz H. Diabetes Rev. 1999;7(3):139-153. UKPDS 16. Diabetes. 1995;44:1249-1258. IGT Hiperglucemia Diabetes Diabetes tipo 2 25 Postprandial Tipo 2 Phase III Diabetes Fase I tipo 2 fase II 0-12 -10-6 -2 0 2 6 10 14 Años desde el Diagnostico

AJUSTAR EL TRATAMIENTO DE ACUERDO A LA CAUSA SUBYACENTE Insulinoresistencia insulinodeficiencia Tratamiento nutricional médico (MNT) Actividad física o ejercicio Educación en diabetes Biguanida -metformina Tiazolidinedionas -Rosiglitazona -Pioglitazona Secretagogos -sulfonilureas -repaglinida -nateglinida Inhibidor de alfa Glucosidasas -acarbosa -miglitol Insulina bolo/precomida(lispro, aspart) basal (NPH y glargina)

INSULINA FARMACOLOGICA, ORIGEN Porcina, difiere de la humana en un aminoácido, produce anticuerpos, se extrae del páncreas del animal. Humana biosintética derivada de bacterias Humana biosintética derivada de hongos Análogos de insulina humana biosintética Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3

INSULINA FARMACOLOGICA tiene tres características farmacodinámicas importantes inicio de acción: se refiere al tiempo que transcurre desde el momento en que se aplica la insulina hasta el momento que empieza a tener su acción pico de acción: momento en que ejerce su máxima acción. duración de la acción: tiempo que se prolonga el efecto.

Tiempos de acción análogo Humana biosintetica análogo Acción rápida Lispro, Aspart Glulisina Acción rápida Regular Acción intermedia NPH Lenta (Lenta) Acción prolongada Ultralenta Acción prolongada con liberación constante Glargina. detemir 0 4 8 12 16 20 24 28 32 2 6 10 14 18 22 26 30 36 34

Disociación de la insulina Insulina humana regular 10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M pico de acción 2-4 hr formulación membrana capilar Insulina lispro 10-3 M 10-3 M 10-3 M pico de acción 30-60 min formulación transitorio

Análogos de insulina α-cadena Gly Ile S 1 Val S Glu Gly 3 GlnCys Ala 5 Cys Thr 20 Ser Leu Ile CysSer LeuTyr Gln Glu AsnTyrCys 2 Asp Arg Arg Phe ValAsn S S Lys Thr 30 Gln 10 15 HisLeu S Tyr ThrPro S Phe Lys Pro Phe Cys 5 Gly Glu ArgGly 25 1 Ser His Leu Val Glu TyrLeu AlaLeu ValCysGly 1 β-cadena 10 15 20 Acción rápida 1 Insulina lispro 2 Insulina aspart Acción prolongada 3 Insulina glargina

Insulina aspart y lispro Free insulin (pmol/l) 300 200 100 10 units inyectadas sc Aspart Lispro 0 0 1 2 3 4 5 Hours Hedman et al. Diabetes Care 2001

Perfil de acción n de Insulina lispro e insulina humana regular Tasa de infusión de glucosa (mg/min) 600 500 400 300 200 100 0 ** Administración subcutánea en voluntarios sanos (n = 10) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tiempo ( h ) Insulina lispro (10 UI) Insulina regular (10 UI) Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

Farmacocinética de insulina lispro 58 a diferentes dosis Concentración plasmática insulina(ng/ml) 57 56 5 4 3 2 1 0 (n = 10) Insulina Lispro Insulina Lispro Insulina Lispro Insulina Lispro 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0.4 UI/kg 0.2 UI/kg 0.1 UI/kg 0.05 UI/kg Tiempo ( h ) La duración de acción a diferentes dosis varió mínimamente Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

Farmacocinética de Insulina humana regular a diferentes dosis Concentración plasmática insulina(ng/ml) 57 56 5 4 3 2 1 0 (n = 10) Insulina Regular Insulina Regular Insulina Regular Insulina Regular 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0.4 UI/kg 0.2 UI/kg 0.1 UI/kg 0.05 UI/kg Tiempo ( h ) Existe gran variación en la duración de acción a diferentes dosis Howey DC et al. Diabetes 1994; 43: 396-402.

Perfil de Glargina, NPH, ultralenta Perfil de acción por clamp de glucosa mg/kg/min 4.0 3.0 2.0 1.0 0 Glucose infusion rate sc insulin Ultralenta Glargina NPH 24 20 16 12 8 4 0 n=20 T1DM Mean ± SEM µmol/kg/min 0 4 8 12 16 20 24 Tiempo (horas) Lepore et al. Diabetes 2000

Concentración n de la insulina. La concentración n de insulina disponible en la mayor parte del mundo es U-100U indica 100 unidades por mililitro. 1 unidad es igual a 36 mcg de insulina. Se presentan en viales de 10 ml conteniendo 1000 U cartuchos de 3 ml conteniendo 300 U. DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Aspecto de las preparaciones de insulina Soluciones Lispro Aspart Regular Lenta Glargina DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Aspecto de las preparaciones de insulina Suspensiones NPH NPL 75%/lispro 25% NPA 70%/Aspart 30% NPH 50%/50% regular NPH 70%/regular 30% DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Factores que pueden afectar el inicio de acción, pico de acción n máxima m y duración n de la insulina Tipo de insulina Técnica de inyección Anticuerpos a la insulina Sitio de inyección Respuesta individual del paciente DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Informar a la persona con diabetes: No cambiar la insulina prescrita a menos que el médico m lo autorice Sobre el tipo de insulina y el beneficio esperado DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Informar a la persona con diabetes que: Se asegure de recibir la insulina correcta y de que pueda usarla antes de la fecha de caducidad DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Almacenamiento Viales que no estén en uso, conservar en refrigeración Temperaturas extremas, 36 F (2 C) o menos, 86 F (30 C) o más, deben ser evitadas Evitar agitar con fuerza la insulina para prevenir pérdida de potencia DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Almacenamiento En caso de grumos, congelación, cristalización o precipitación en el vial o cartucho debe ser descartada. Seguir recomendaciones del fabricante Insulina en uso puede ser conservada a temperatura ambiente, para limitar la irritación local en el sitio de inyección que puede ocurrir cuando está fría. DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Recomiende a la persona con diabetes: Tener siempre un cartucho o vial de reserva para cada tipo de insulina A pesar de la fecha de caducidad, la insulina pierde potencia después s de un mes de uso, especialmente cuando se mantiene a temperatura ambiente Enseñar a revisar el vial o cartucho antes de aplicar buscando precipitaciones, cristales, grumos, cambios en el color o claridad. En este caso descartar el producto. DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Ante hiperglucemia inexplicable descartar disminución n en la potencia de la insulina, en caso de duda reemplace por uno nuevo DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Precauciones cuando utiliza mezclas La formulación n y tamaño de las partículas varía. a. Ocurren cambios fisicoquímicos con el tiempo Estandarizar el procedimiento para hacer la mezcla de insulina No mezclar con otras sustancias o diluyentes Cuando mezcla insulina lenta con rápida, el zinc retraza el inicio de acción La La insulina glargina no debe ser mezclada con otras insulinas, el diluyente tiene ph ácido y causa precipitación DIABETES CARE, VOLUME 27, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2004

Jeringas para insulina Miden unidades de insulina 0.3 ml (30-U) Mide de ½ en ½-U 0.5 ml (50-U) Mide de 1 en 1-U1 1 ml (100-U) Mide de 2 en 2-U2

Plumas

INSUFLÓN

BOMBA DE INSULINA Disponibles desde 1974 Consiste en: Un pequeño o reservorio lleno de insulina, una pequeña a bomba accionada por un chip de computadora que permite controlar la liberación n de insulina. Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3

BOMBA DE INSULINA De la bomba se desprende un catéter ter de plástico, terminado en un catéter ter de teflón n para aplicación subcutánea Muy costoso Más s fisiológico Requiere Educación n para el manejo de la bomba CAD si se interrumpe el flujo de insulina Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3

PARA DESECHAR CONSUMIBLES PUNZOCORTANTES Usar contenedores apropiados

Alternativas a la inyección sc En diferentes etapas de investigación n se están estudiando vías v no invasivas para administrar insulina, estas incluyen insulina en spray para aplicación n nasal, oral, parches, tabletas e inhaladores.

Insulina, técnica t y sitio de aplicación Se aplica en el tejido subcutáneo Debe hacer un pliegue e insertar en ángulo de 45 Elegir un área libre de cicatrices, evitar piel muy delgada De acuerdo a preferencia del paciente Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3

SITIOS DE APLICACION

La absorción n puede variar dependiendo del lugar se absorbe más m s rápido: r Inyección n abdominal Brazos Piernas Glúteos. Glargina no muestra estas variaciones, aplicar en diferente área si se aplican diferentes insulinas Inyección n IM se absorbe más m s rápido r y acorta duración de la acción n de la insulina Ejercicio, masaje o calor local aceleran la velocidad de absorción Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol Vol 2,cap 3

COMPLICACIONES por impurezas o técnica t inapropiada Las impurezas pueden causar: Atrofia, hundimiento en la piel Hipertrofia, engrosamiento de tejido adiposo, se previene con rotación n de sitios de inyección Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3

En cada consulta revisar: Revisar sitios de inyección Buscar infección Obscurecimiento Lipoatrofia/hipertrofia Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3

MEZCLAS DE INSULINAS Cargue la insulina regular primero Insulina regular Insulina intermedia Entonces NPH Primero organice el material que va a utilizar para disminuir errores Las insulinas a mezclar deben ser de la misma marca Cargar primero la insulina regular o de acción n rápida r y luego la de acción n intermedia Utilizar de inmediato, de lo contrario su acción n puede variar Premezclas comerciales son útiles en personas con limitaciones Resuspender las mezclas antes de preparar y aplicar Core Curriculum for Diabetes Education,fifth ed. Vol 2,cap 3

iniciando con insulina. Objetivo principal Que la persona con diabetes aprenda una forma segura y efectiva para inyectarse insulina en el tejido subcutáneo, que se sienta seguro y de ser posible que lo haga el mismo desde la primera vez. Carta de enseñanza 32 del grupo DESG

Ambiente adecuado Escuche sus sentimientos Pregunte al paciente lo que sabe de diabetes, cómo se siente acerca de inyectarse insulina y si conocen a alguien más m s que lo haga. Explique al paciente en palabras sencillas por qué el o ella necesita insulina y dígale d que probablemente la necesite por el resto de su vida. El paciente no solo necesita que se le diga la verdad, sino también n necesita esperanza para el futuro.

Explore sentimientos Enojo, negación, n, rechazo y miedo, sobre las consecuencias de la aplicación n de insulina en el trabajo, estilo de vida y relaciones interpersonales. También n existirá miedo en relación n a si inyectarse insulina con jeringas significa que se inyectan droga. El profesional de la salud debe notar estos sentimientos, sean expresados o no, y discutirlos cuando sea apropiado.

Automonitoreo El automonitoreo de glucosa en sangre, permite conocer su respuesta al tratamiento, ajustar dosis, y evitar hipoglucemia. El automonitoreo de la glucosa capilar deberá ser otra habilidad práctica que debe aprender para el autocontrol de la diabetes.

La primera inyección La persona con diabetes debe familiarizarse con el aditamento y método m de aplicación n de insulina que haya elegido; ejemplo: pluma de insulina prellenada o jeringa de insulina.

Advertir sobre hipoglucemia Por ejemplo: si te sientes diferente o incómodo puedes tener hipoglucemia. Los principales síntomas s debe también ser descritos.

Consolidación. El objetivo de la segunda cita es consolidar las habilidades prácticas de la persona con diabetes. Debe repetir la destreza adquirida, incluyendo equipo necesario, sitio y técnica. Puede ser necesario pedirle que se haga una inyección n sin insulina para demostrar competencia y elevar la confianza

Al final de la demostración n práctica, motive la reflexión n y expresión n de sentimientos. Use cualquier oportunidad adicional de educación, por ejemplo disposición n de agujas usadas, tamaño o de la ración, actividad y dosis. De consejo sobre hipoglucemia.

Aumentando la responsabilidad. La persona debe ser capaz de demostrar al profesional de salud su habilidad práctica para inyectarse insulina por sís misma de un modo seguro y competente, el cual pueden repetir tantas veces como sea necesario. Estar disponible para aclarar dudas

Información n específica adicional, incluyendo Mejor momento para medir glucosa Como reaccionar a los resultados de su automonitoreo de glucosa capilar y la siguiente dosis de insulina. Conocimiento de raciones de carbohidratos. Debe recibir su tipo y dosis de insulina por escrito con la recomendación n específica para el ajuste de dosis si es necesario o comunicación n con el médico m y Educador

Quién n necesita insulina exógena gena?

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA Fisiologicamente la insulina es secretada en respuesta a ingesta de HC o a hiperglucemia causada por hormonas contrareguadoras Tiene dos componentes: Secreción basal: 0.5-1U/h. Bolo de secreción, se libera en respuesta a ingesta de nutrientes El tratamiento debe ser lo más m s fisiológico posible

Mezcla dos veces al díad Efecto Insulinico Regular NPH B L S HS B

Mezcla dos veces al díad Efecto Insulinico Lispro/Aspart NPH B L S HS B

Reemplazo Basal Bolus Breakfast Lunch Dinner Insulin Action Lispro/Aspart/Glulisine Glargine 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 Time Leahy J. In: Leahy J, Cefalu W, eds. Insulin Therapy. New York: Marcel Dekker; 2002:87; Nathan DM. N Engl J Med. 2002;347:1342 8:00

HIPOGLUCEMIA EN DIABETES Exceso endógeno o exógeno de insulina Iatrógena por exceso absoluto o relativo de insulina y compromiso de la contraregulacion en DM1 y DM2 de larga duración La insulinemia exógena no disminuye cuando la glucosa cae (pérdida de glucostato), deficiencia en acción de glucagon y epinefrina (hipoglucemia sin alarma) causan deficiente respuesta contrareguladora. Cryer, Philip MD Diabetes Care 26:1902-1912, 2003

Cetoacidosis Recuerde: Cada vez que una persona con DM1 que usa insulina tiene nausea/vómito y dolor abdominal debe considerarse como el inicio de cetoacidosis hasta que se pruebe lo contrario con glucemia normal y cetonas negativas en la orina

Cetoacidosis Glucosa > 250mg/dl debe ser tomada seriamente Cheque cetonas en orina Hidrate y de una primera dosis de correción n y mida glucosa 1 h después s (tiende a bajar?) Cheque funcionamiento de pluma/bomba, vial de insulina, potencia, caducidad... Si la primera dosis no bajó la glucemia, de una segunda dosis con jeringa (2h después) s) Hidrate de manera suficiente

Captación de glucosa HIPERGLUCEMIA Diuresis osmótica (poliuria) Deficiencia de insulina proteólisis (absoluta o relativa) Catabolismo proteico Pérdida de nitrógeno (pérdida de Peso) Gluconeogénesis Pérdida de electrolitos Glicerol Lipólisis* Acidos Grasos libres Cetogénesis Cetonemia Cetonuria Dislipidemia Pérdida hipotónica Deshidratación (polidipsia) Acidosis *No aumenta en el estado hiperglucémico hiperosmolar