Fecha: I. Por favor diligencie a continuación la información correspondiente a la Tarjeta de Crédito del Banco CorpBanca en la cual se presentaron los eventos a reclamar. (Marque con una X según corresponda) Tipo de tarjeta: Titular: Adicional: Número de Tarjeta: (Ubique los 16 Números en el Frente de su Tarjeta) II. Por favor diligencie los datos del Portador de la Tarjeta relacionada en el numeral I: Nombres y Apellidos: Tipo de identificación: Número de identificación: Tel. Residencia: Oficina: Celular: Ext.: Ciudad y país de residencia actual: Correo electrónico: Todos los campos son Obligatorios III. A continuación relacione las transacciones reclamadas no mayor a 90 Días: (Todas las transacciones a registrar deben haberse cargado efectivamente a la Tarjeta de Crédito sobre la cual se presenta la reclamación) Fecha transacción Establecimiento ( Ver estado de cuenta o mensaje de texto recibido) Valor En pesos $COP Página 1 de 5
IV. Por favor marque con una X únicamente la opción que corresponda a su caso, adjunte y entregue la documentación requerida. La atención a su reclamación se realizará a más tardar al tercer día hábil posterior a la recepción del presente formato debidamente diligenciado, acompañado de la documentación completa. Caso 1. Uso Indebido: Uso en compras de la Tarjeta por un tercero no autorizado por el titular de la tarjeta, utilización que se produce como consecuencia del robo, hurto y/o perdida de la Tarjeta. 2. Hurto Calificado de Efectivo: Robo con violencia del efectivo retirado con la Tarjeta durante las 2 horas siguientes a la realización de la transacción de avance en oficinas y/o cajeros automáticos. 3. Utilización Forzada: Realización de avances en cajeros electrónicos con la Tarjeta bajo la amenaza de un tercero. Documentación requerida Presente Formato de Reclamaciones debidamente diligenciado. Fotocopia de la cédula de ciudadanía ampliada al 150% En caso de encontrarse extraviada, adjuntar copia del denuncio Fotocopia del Pasaporte (para el caso de las transacciones internacionales) como soporte de que el cliente no estaba en el lugar de las compras. Adjuntar copias de las hojas del Pasaporte donde conste las fechas de entrada y salida del país 4. Hurto calificado de compras: Robo con violencia de los artículos comprados con la Tarjeta durante las 2 horas siguientes a la realización de la transacción de compra. 5. Falsificación o Clonación de la Tarjeta: Evidencia de transacciones no realizadas La tarjeta está en poder de su titular. 6. Fraude por internet: Uso en compras por Internet por un tercero no autorizado por el titular de la tarjeta. 7. Reposición de llaves Beneficio exclusivo para Clientes Titulares de Tarjeta de Crédito CorpBanca ó CorpBanca Full Security. 8. Reposición de documentos Beneficio exclusivo para Clientes Titulares de Tarjeta Presente Formato de Reclamaciones debidamente diligenciado. Denuncio por Internet con el detalle de los documentos extraviados y/o extravío de llaves. Fotocopia de soportes de pagos realizados para pago por reembolso (Facturas cambio de guardas, pagos realizados a entidades públicas por la reposición de documentos). Fotocopia de la cédula de ciudadanía ampliada al 150% En Página 2 de 5
de Crédito CorpBanca ó CorpBanca Full Security. caso de encontrarse extraviada, adjuntar copia del denuncio Para los casos 7 y 8, en caso de requerir que el reembolso no sea realizado a su Tarjeta de Crédito sino a una Cuenta de Ahorros o Corriente vigente en el Banco CorpBanca, diligencie a continuación los datos de la Cuenta en la cual desea que se haga el abono, recuerde que usted debe ser el Titular tanto de la Tarjeta de Crédito como de la Cuenta relacionada No Cuenta: Tipo: Ahorros Corriente V. RESEÑA DEL EVENTO / RELATO DE LOS HECHOS (LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE) Manifestaciones y Autorizaciones : Antes de ser diligenciados los espacios que a continuación se encuentran, deben ser leídos y entendidos plenamente. Manifiesto que ni yo, ni persona autorizada por mi o bajo mi conocimiento, participó en las transacciones que con esta reclamación impugno. Manifiesto que en todo caso, las reclamaciones acá hechas están sujetas a los términos y condiciones previstas en el Manual del Usuario. He procedido a comunicarme con el Banco CorpBanca para bloquear mi tarjeta Full Security antes de presentar el reclamo. Manifiesto bajo la gravedad de juramento, que cada una de las afirmaciones aquí realizadas corresponden a la realidad, por lo que en caso de comprobarse lo contrario, soy consciente de las consecuencias de tipo penal y civil derivadas de mi conducta. Conozco y acepto, que en virtud de la impugnación a los consumos que he realizado, se va a desarrollar una investigación, por lo cual me obligo en el periodo de la misma (el cual no podrá exceder de 120 días), a no cancelar el producto y a colaborar con las autoridades colombianas El no diligenciamiento de estos espacios, puede ser tomado por Banco CorpBanca Colombia S.A. como indicio grave para el no reconocimiento de las transacciones que se impugnan. Página 3 de 5
y con Banco CorpBanca Colombia S.A., mediante la entrega de información y documentación de cualquier tipo, que se requiera para el adecuado desarrollo de la misma. Autorizo a Banco CorpBanca Colombia S.A para que, solicite a cualquier entidad nacional y/o internacional, pública y/o privada, la información y/o documentación necesaria para dar curso a la investigación del reclamo presentado. De comprobarse que las utilizaciones aquí reclamadas fueron por mi realizadas, o con mi consentimiento o bajo mi aquiescencia, sin perjuicio de las acciones penales y civiles que se podrán iniciar en mi contra, me obligo para con Banco CorpBanca Colombia S.A. a: Asumir el valor de los consumos reclamados más los intereses generados desde la realización de la transacción, los cuales autorizo sean cargados a la Tarjeta sobre la cual se está presentando esta reclamación, y cuyo pago se diferirá automáticamente a 12 cuotas con una tasa de interés efectiva anual, equivalente a la vigente para el momento de realizar el cargo a mi Tarjeta de Crédito. No obstante lo anterior, y si el tarjetahabiente así lo desea, dicho valor podrá ser cancelado en un plazo inferior. Teniendo en cuenta la información declarada, adjunto los soportes correspondientes: (Relacionar por favor los documentos anexos entregados) 1. 2. 3. 4. En todo caso, el Banco CorpBanca Colombia S.A., podrá abstenerse de realizar el pago, por razones justificadas, las cuales deberán ser informadas al tarjetahabiente dentro de los tres días hábiles siguientes a la recepción del presente formato debidamente diligenciado y acompañado de la documentación requerida. Manifiesto que he leído y entendido cada una de las partes que constituyen el presente formato de reclamaciones, y que por lo mismo cada uno de los espacios ha sido diligenciado con pleno conocimiento, autonomía y sin ningún apremio. SI NO Página 4 de 5
Firma del cliente Tipo documento de identificación y número: Firma del titular o adicional al cual se le ha cargado el(los) mencionado(s) consumo(s) en su tarjeta. Espacio a diligenciar por el funcionario del Banco que recibe la Reclamación. Aprobado por: Firma: Cargo: Fecha Aprobación: Página 5 de 5