SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TOXICOMANÍAS 2011 3
COORDINACIÓN: EDUARDO J. PEDRERO PÉREZ EDITORES EDUARDO J. PEDRERO PÉREZ JOSÉ MARÍA RUIZ SÁNCHEZ DE LEÓN ANTONIO VERDEJO GARCÍA MARCOS LLANERO LUQUE EMILIO AMBROSIO FLORES EDITA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE TOXICOMANÍAS PATROCINA PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS PORTADA LUIS VALERA ROJO ISBN: 978-84-615-0572-2 4
Una vez que se aprende a pensar en la vida de una forma más amplia, una vez que se puede resistir a la vieja tentación de dividir las cosas en pequeñas piezas convenientes y totalmente artificiales, algunas zonas de este rompecabezas que llamamos vida empiezan entonces a ponerse en su sitio por propio acuerdo, estableciendo conexiones que, de otra forma, son muy difíciles de ver. Lyall Watson (1939-2008) (Fragmento de la conferencia "La biología del ser: una historia natural de la conciencia" del biólogo sudafricano.) 5
6
José P. Alfonso Pérez Departamento de Psicología Social, Universidad Miguel Hernández, Alicante jalfonso@umh.es Emilio Ambrosio Flores Catedrático de Psicobiología. Universidad Nacional de Educación a Distancia eambrosio@psi.uned.es Listado de autores Alfonso Caracuel Romero Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico e Instituto de Neurociencias, Universidad de Granada acaracuel@ugr.es María José Casares López Licenciada en Psicología. Máster en Terapia de Conducta. Facultad de Psicología. Universidad de Oviedo. casaresmaria@uniovi.es Juan Chicharro Romero Licenciado en Psicología. Doctorando en la UNED. Diplomado en Enfermería. CAD 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. chicharrorj@madrid.es Luis C. Delgado-Pastor Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Granada lcpastor@ugr.es Elena Fernández del Río Doctora en Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad de Santiago de Compostela. elena.fernandez@usc.es Emilio Fernández Espejo Catedrático de Fisiología. Doctor en Medicina. Departamento de Fisiología Médica. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. efespejo@us.es María José Fernández Serrano Doctora en Psicología. Profesora del Área de Psicología de la Universidad de Jaén mjfser@ugr.es 7
Gloria García Fernández Doctora en Psicología. Grupo de Conductas Adictivas. Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo. garciagloria.uo@uniovi.es Olaya García Rodríguez Doctora en Psicología. Grupo de Conductas Adictivas. Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo. garciaolaya@uniovi.es Cristina Gómez Calero Terapeuta Ocupacional. Profesora del Dpto. de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Universidad Rey Juan Carlos cristina.gomez@urjc.es Ioseba Iraurgi Castillo Doctor en Psicología. Especialista en Psicología Clínica Unidad I+D+i en Psicología Clínica y de la Salud. Universidad de Deusto. ioseba.iraurgi@deusto.es Serapio de la Lama López Educador Social. Experto en Modificabilidad Cognitiva Estructural. Centro de Tratamiento de Adicciones El Valle. Tuñón de Santo Adriano, Asturias. seradelalama@aptas.es Marcos Llanero Luque Médico Especialista en Neurología. Hospital de la Moraleja. Madrid Centro de Prevención del Deterioro Cognitivo. Madrid-Salud (Ayuntamiento de Madrid) Coordinador del Grupo de Estudio de Neurofarmacología y Neuroquímica. Sociedad Española de Neurología. mllanero@gmail.com Juan Miguel Llorente del Pozo Doctor en Psicología. Especialista en Psicología Clínica. Hospital de Día de Adicciones-Osakidetza. Vitoria. juanmiguel.llorentedelpozo@osakidetza.net Manuel Ángel Lloves Moratinos Psicólogo Clínico. Coordinador del Programa Residencial de ACLAD Alborada de Vigo. "Subdirección Xeral de Xestión Sociosanitaria e Saúde Mental" del SERGAS. Conselleria de Sanidade de la Xunta de Galicia. manuel_lloves@hotmail.com Ana López Durán Doctora en Psicología. Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología. Universidad de Santiago de Compostela. ana.lopez@usc.es 8
Iñaki Lorea Conde Psicólogo Clínico. Fundación ARGIBIDE. Departamento de Psicología y Pedagogía. Universidad Pública de Navarra. ilorea@cop.es Agustín Madoz Gurpide Psiquiatra Servicios de Salud Mental del Distrito de San Blas. Madrid. amagur@yahoo.com Rosa Mª Martínez Piédrola Doctora en Terapia ocupacional. Departamento de Fisioterapia, Terapia ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. Madrid. rosa.martinez@urjc.es Pilar Medrano Izquierdo Médico Especialista en Medicina Interna Hospital Severo Ochoa. Leganés (Madrid). pilweb@gmail.com Enriqueta Ochoa Mangado Doctora en Medicina especialista en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal. Madrid. eochoa.hrc@gmail.com Eduardo J. Pedrero Pérez Doctor en Psicología. Diplomado en Enfermería. Master en Drogodependencias. CAD 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. pedreropej@madrid.es José Pérez de los Cobos Peris Doctor en Medicina especialista en Psiquiatría. Profesor de la Universitat Autònoma de Barcelona. Director de la Unidad de Conductas Adictivas del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Sant Pau i la Santa Creu. jperezc@santpau.cat Miguel Pérez García Catedrático del Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico Instituto de Neurociencias F. Olóriz, Universidad de Granada mperezg@ugr.es Marcos Ríos Lago Neuropsicólogo. Doctor en Psicología. Dpto. Psicología Básica II. UNED Unidad Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid. UIPA. Fundación CIEN-Fundación Reina Sofía. Madrid mrios@psi.uned.es 9
Gloria Rojo Mota Terapeuta Ocupacional. Doctoranda en la Universidad Rey Juan Carlos. Master en Patología Neurológica. Profesora del Departamento de Fisioterapia, Terapia ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Rey Juan Carlos. CAD 4 San Blas. Instituto de Adicciones. Madrid Salud. Ayuntamiento de Madrid. gloria.rojo@urjc.es José María Ruiz Sánchez de León Doctor en Psicología. Master en Neuropsicología Cognitiva. Profesor del Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos). Universidad Complutense de Madrid. Neuropsicólogo Clínico del Centro de Prevención del Deterioro Cognitivo de Madrid Salud Ayuntamiento de Madrid. jm.ruiz.sdl@gmail.com Ángel Sánchez Cabeza Doctor en Terapia Ocupacional. Especialista en Daño Cerebral Adquirido. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Prof. Dpto. de Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Rehabilitación y Medicina Física. Universidad Rey Juan Carlos. ascto2003@yahoo.es Emilio Sánchez Hervás Doctor en Psicología. Especialista en Psicología Clínica Unidad de Conductas Adictivas Catarroja. Agencia Valenciana de Salud. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. esh455k@gmail.com Sandra Santiago Ramajo Doctora en Psicología. Profesora del Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico. Universidad de Granada ssramaj@ugr.es Roberto Secades Villa Doctor en Psicología. Grupo de Conductas Adictivas. Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo. secades@uniovi.es Javier Tirapu Ustarroz Neuropsicólogo clínico. Responsable servicio neuropsicología y neuropsiquiatría de Clínica Ubarmin. Director Técnico Fundación Argibide. javier.tirapu.ustarroz@cfnavarra.es Antonio Verdejo García Doctor en Psicología. Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico & Instituto de Neurociencias F. Olóriz, Universidad de Granada averdejo@ugr.es 10
ÍNDICE PRÓLOGO 17 Carmen Puerta García CAPÍTULO 1 19 FUNDAMENTOS NEUROBIOLÓGICOS DE LAS ADICCIONES. Emilio Ambrosio Flores y Emilio Fernández Espejo CAPÍTULO 2 47 MODELOS NEUROPSICOLÓGICOS DE ADICCIÓN Antonio Verdejo García y Javier Tirapu Ustarroz CAPÍTULO 3 67 APORTACIONES DE LAS TÉCNICAS DE NEUROIMAGEN A LA COMPRENSIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES Iñaki Lorea Conde, Marcos Llanero Luque y Marcos Ríos Lago CAPÍTULO 4 99 FACTORES DE VULNERABILIDAD PARA DESARROLLAR UNA ADICCIÓN: ELEMENTOS PARA SU PREVENCIÓN Eduardo J. Pedrero Pérez y José María Ruiz Sánchez de León CAPÍTULO 5 111 EVALUACIÓN NEUROCOGNITIVA EN LAS ADICCIONES 111 Javier Tirapu Ustárroz y José María Ruiz Sánchez de León EVALUACIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL LAS ADICCIONES 135 Ana López Durán y Elena Fernández del Río ALTERACIONES EMOCIONALES Y SU EVALUACIÓN EN ADICTOS 163 María José Fernández Serrano, Juan Chicharro Romero, Sandra Santiago Ramajo y Miguel Pérez García EVALUACIÓN NEUROPSIQUIÁTRICA LAS ADICCIONES 187 Enriqueta Ochoa, Agustín Madoz Gurpide y José Pérez de los Cobos. EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO OCUPACIONAL LAS ADICCIONES 215 Gloria Rojo Mota, Ángel Sánchez Cabeza, Cristina Gómez Calero y Rosa Martínez Piédrola CAPÍTULO 6 Tratamiento de las adicciones: terapias clásicas 233 11
ENTREVISTA MOTIVACIONAL EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 233 Eduardo Pedrero Pérez y Manuel Lloves Moratinos MANEJO DE CONTINGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 241 Olaya García Rodríguez, Gloria García Fernández y Roberto Secades Villa TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: PREVENCIÓN DE RECAÍDAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 255 Emilio Sánchez Hervás, Juan Miguel Llorente del Pozo y Ioseba Iraurgi Castillo TERAPIAS BASADAS EN LA FAMILIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 267 Gloria García Fernández, Emilio Sánchez Hervás, Olaya García Rodríguez y Roberto Secades Villa Tratamiento de las adicciones: terapias basadas en conceptos neurocientíficos 277 REHABILITACIÓN COGNITIVA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 277 Gloria Rojo Mota, Ioseba Iraurgi Castillo y Ángel Sánchez Cabeza PROGRAMA DE ENRIQUECIMIENTO INSTRUMENTAL EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 299 Serapio de la Lama López y María José Casares López INTEGRACIÓN DE LAS TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES DESDE LAS NEUROCIENCIAS 317 Manuel Lloves Moratinos FUNDAMENTACIÓN Y EFECTIVIDAD DE UNA INTERVENCIÓN COMBINADA EN ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE OBJETIVOS Y MEDITACIÓN BASADA EN MINDFULNESS EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 335 Alfonso Caracuel Romero, Luis C Delgado-Pastor, José P. Alfonso y Antonio Verdejo-García NEUROFEEDBACK EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 351 Eduardo J. Pedrero Pérez TERAPIA FARMACOLÓGICA EN EL TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES 359 Marcos Llanero Luque y Pilar Medrano Izquierdo 12
CAPÍTULO 7 377 CONCIENCIA Y NEGACIÓN EN ADICCIONES Javier Tirapu-Ustárroz, María José Fernández-Serrano y Antonio Verdejo García CAPÍTULO 8 395 RECUPERACIÓN DE LA ADICCIÓN: PERSPECTIVA NEUROLÓGICA Y NEUROPSICOLÓGICA Eduardo J. Pedrero Pérez, Gloria Rojo Mota, José María Ruiz Sánchez de León, Marcos Llanero Luque, Gloria García Fernández y Carmen Puerta García EPÍLOGO 417 EL ENFOQUE NEUROCIENTÍFICO DE LAS ADICCIONES: ESTADO ACTUAL DE CONOCIMIENTOS Y PERSPECTIVAS DE FUTURO Eduardo J. Pedrero Pérez, José María Ruiz Sánchez de León, Marcos Llanero Luque,Antonio Verdejo García y Emilio Ambrosio Flores 13
14
Desde que la Sociedad Española de Toxicomanías SET- fuera fundada en 1988, sus contribuciones al ámbito de la práctica clínica ha sido extensa y su impacto en los profesionales del área de las adicciones ha sido muy positiva, aportándoles ciencia y consenso para el ejercicio diario de una práctica con gran versatilidad y continuos cambios derivados principalmente de los patrones de consumo y de daños relacionados con los mismos. Tomando como referente el Documento de Consenso para el abordaje de las adicciones desde las neurociencias, elaborado en 2009, la SET ha querido dar un paso más allá con este nuevo documento en el que participan expertos e investigadores de toda España. La finalidad de esta monografía es acercar los últimos avances científicos a la práctica clínica, valorando el balance de beneficios y riesgos que esta estrategia conlleva de cara a lo que habrá de ser una práctica clínica renovada, adecuada a la evidencia científica mas reciente y adaptada de forma racional a los recursos existentes y a las necesidades de pacientes y de su entorno. Con este proyecto, la SET genera una plataforma de debate sobre una ciencia, la del estudio de las adicciones en continuo cambio y pone de manifiesto el espíritu innovador de sus asociados y la dirección estratégica clara de la actual presidencia. La creación de redes de intercambio de experiencias y de conocimiento y consenso constituye la base para un sustrato capaz de hacer realidad las necesidades de adecuación de la práctica clínica a los estándares de calidad necesarios. Su inscripción en registros y servicios de documentación permitirá a futuros investigadores y profesionales acometer estudios sobre eficacia, efectividad e impacto social de los nuevos abordajes para el tratamiento de las adicciones, para alcanzar mayores cotas de éxito en los resultados y para generar una mayor predisposición social a la integración plena de estas personas. Quisiera concluir dando el apoyo de esta Delegación a la SET por haber iniciado y avanzado en esta línea tan necesaria de trasladar los resultados de investigación a la práctica clínica. Sabemos que aún queda mucho por hacer de cara a aumentar la supervivencia, la calidad de vida y la integración socio-laboral de las personas con adicciones, por lo que animamos a mantener esta red decidida a avanzar en el camino de la ciencia y la atención de las personas con afectadas por esta enfermedad. Finalmente, damos las gracias a los autores del libro por su trabajo e implicación en las soluciones aportadas en el complejo mundo de las adicciones. Nuria Espí de Navas Delegada del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas 15
16
Prólogo Desde que en octubre de 2009 presentamos el Documento de Consenso para el Abordaje de las Adicciones desde las Neurociencias en el XII Congreso de la Sociedad Española de Toxicomanías, en Las Palmas de Gran Canaria, la intención de la SET ha sido ampliar esa obra, meramente preliminar, hasta completar un libro en el que se desarrollaran todas las ideas que allí se sugerían. Nos encontramos en un momento en el cual los avances científicos sobre la comprensión de los fenómenos adictivos obligan a los profesionales a una actualización permanente. Aunque eso sólo el tiempo podrá asegurarlo, todo parece indicar que nos encontramos en uno de esos momentos de la ciencia en los que se produce un cambio de paradigma. De repente, muchas de los conocimientos que dábamos por asentados se revuelven hasta configurar una realidad diferente, que nos obliga a observar los fenómenos desde una perspectiva completamente novedosa. La Sociedad Española de Toxicomanías pretende situarse en la vanguardia de la investigación sobre las adicciones y todos los trastornos relacionados. Para ello, hemos procurado reunir a los más importantes investigadores y clínicos españoles, que nos pueden proporcionar esos conocimientos necesarios para transitar por los nuevos caminos de la ciencia, la prevención y el tratamiento de las adicciones. Tengo el orgullo de reconocer que hemos conseguido el objetivo. La presente obra reune a todos esos investigadores, espíritus inquietos que bucean en los hallazgos científicos y nos transmiten los más avanzados conocimientos. El ánimo de esta obra es esencialmente traslacional, esto es, que la investigación se realice desde el paciente para el paciente, de modo que los hallazgos científicos puedan aplicarse en el menor tiempo posible para mejorar la calidad de los tratamientos. Este enfoque traslacional obliga a trabajar juntos a clínicos e investigadores, pero también, y acaso más importante, a clínicos-investigadores, profesionales que hacen de su práctica cotidiana, cara a cara con quienes padecen por su adicción, un campo de investigación permanente. Por ello, nos enorgullece contar con Profesores de hasta 12 Universidades españolas (Sevilla, Jaén, Granada, Deusto, Santiago de Compostela, Oviedo, Rey Juan Carlos de Madrid, Complutense, Autónoma de Barcelona, Alicante, Navarra y UNED) y también profesionales de la atención ambulatoria, hospitalaria y residencial de personas con adicciones, muchos de los cuales ejercen la docencia en alguna de aquellas Universidades. Son también quienes más trabajos han publicado en estos últimos años y los garantes de la actualización científica de los conocimientos. Este libro, que ahora está en sus manos, ha sido financiado por el Plan Nacional sobre Drogas, interesado, como no podía ser de otro modo, por los avances científicos y su rápida 17
aplicación a los problemas derivados del consumo de sustancias. Por ello, este libro es de todos y para todos, y esperamos que contribuya, de algún modo, a reducir los sufrimientos derivados del uso indebido de drogas. Carmen Puerta García Presidenta de la Sociedad Española de Toxicomanías 18
Capítulo 1 FUNDAMENTOS NEUROBIOLÓGICOS DE LAS ADICCIONES Emilio Ambrosio Flores y Emilio Fernández Espejo RESUMEN El estudio científico del comportamiento adictivo ha permitido reconocer la gran influencia de los procesos de aprendizaje en la génesis y mantenimiento de las adicciones. Hoy conocemos mejor que hace unos años los mecanismos psicobiológicos que parecen participar en el inicio, mantenimiento y recaídas en las adicciones químicas e, indirectamente, en los de otros tipos de adicciones. A este respecto, destaca la importancia del sistema mesocorticolímbico dopaminérgico en los efectos positivos de todos los reforzadores, ya sean naturales o artificiales. Un aspecto intrigante de las adicciones es que no sabemos por qué unos sujetos se hacen dependientes de un reforzador y otros no pero, no obstante, conocemos que la exposición continuada a un reforzador puede traducirse tarde o temprano en neuroadaptaciones específicas que afecten a la fisiología cerebral. Sabemos también que, aún después de un tiempo de abstinencia, esas neuroadaptaciones pueden mantenerse y contribuir a las recaídas en presencia de factores psicosociales específicos. Además, en el caso particular de las drogas de abuso, hay datos recientes que ahondan en la gran complejidad de los mecanismos que pueden estar participando en la aparición de conductas adictivas y que indican que esas sustancias provocan cambios en la plasticidad neuronal e inician procesos neuroinflamatorios y neurodegenerativos, así como alteraciones en el balance neurotrófico normal que debería existir en las células nerviosas. No obstante, si se consigue una abstinencia mantenida, muchos de esos cambios pueden revertirse, dada la gran ductilidad del sistema nervioso central. No hay que olvidar, en todo caso, la gran influencia protectora de ciertos factores psicosociales (por ejemplo, el aumento del coste de mantenimiento de la conducta adictiva y el ofrecimiento de reforzadores alternativos) para contrarrestar algunos componentes de la conducta adictiva de modo que, cuando aparecen este tipo de conductas, también debemos considerar que ello puede ser debido a que no han estado presentes factores psicosociales protectores o que no han sido suficientemente efectivos. 19
1. INTRODUCCIÓN Entendemos por reforzamiento el proceso por el que el sistema nervioso central (SNC) de un organismo modifica la probabilidad de que se produzca una respuesta en presencia de un estímulo determinado, siempre que esa respuesta conlleve que se produzcan consecuencias favorables para el organismo. Para ello, son precisos ciertos cambios en el SNC que implican el establecimiento de conexiones entre los sistemas neuronales que regulan la percepción del estímulo y los que ejecutan de la respuesta. Habitualmente, los estímulos cuya percepción se traduce en un aumento de la probabilidad de respuesta reciben el nombre de reforzadores o estímulos reforzantes positivos, en contraposición a los que reducen la probabilidad de aparición de la respuesta que se denominan estímulos de castigo. A grandes rasgos, podemos decir que los reforzadores pueden ser naturales o artificiales. Entre los primeros están la ingesta de comida y de bebida, las relaciones sexuales y el cuidado de la descendencia, todos ellos esenciales para la supervivencia de la especie. Entre los segundos se encuentran la estimulación eléctrica cerebral, las drogas de abuso, los juegos de azar y los videojuegos, por poner algunos ejemplos. Tanto los reforzadores naturales como los artificiales parecen incidir sobre los mismos sistemas neurales, de modo que a consecuencia de un uso indebido por parte de los humanos de esos estímulos artificiales, se produce una alteración en los sistemas neurales que regulan el refuerzo natural, lo cual se traduce en la aparición de comportamientos poco saludables, que persisten a pesar de sus consecuencias adversas y que desembocan en algunos individuos en un trastorno que llamamos adicción. Conocemos mucho más de las adicciones químicas que de las no químicas porque las primeras suponen un grave problema psicosocial en muchas sociedades modernas, si bien las segundas no se quedan a la zaga, especialmente la adicción a los juegos de azar. Debido a la problemática social que suponen las adicciones a drogas se ha investigado mucho sobre los posibles mecanismos psicobiológicos que las sustentan y ello ha revertido en un aumento de nuestro conocimiento de los sistemas neuronales que regulan el proceso de refuerzo, ya sea ante estímulos naturales o ante estímulos artificiales. En las páginas que siguen hablaremos de lo que conocemos sobre los sistemas neuronales del refuerzo, basándonos en lo que sabemos de la adicción a drogas, pero teniendo siempre presente, como acabamos de decir, que esos sistemas neuronales parecen ser los que también regulan el refuerzo ante todo tipo de estímulos reforzantes positivos, sean o no naturales. 20
2. APORTACIONES DEL ANÁLISIS EXPERIMENTAL DE LA CONDUCTA PARA EL ESTUDIO DE LAS ADICCIONES El estudio de los efectos de las drogas psicoactivas desde un punto de vista conductual es el objetivo de la disciplina que llamamos farmacología de la conducta, perteneciente al ámbito científico de la psicofarmacología. La farmacología de la conducta se nutre de conocimientos que provienen del análisis experimental de la conducta y de la farmacología experimental. El concepto clave en la farmacología de la conducta es que el organismo está relacionándose en una interacción mutua con el ambiente en el que se desarrolla la conducta. La interacción dinámica del organismo con su ambiente no sólo puede modificar a la conducta del mismo, sino que puede también afectar a la acción de las drogas. Desde esta perspectiva, la farmacología de la conducta intenta conocer los mecanismos conductuales y ambientales que median en los efectos de las drogas sobre el comportamiento. La mayor parte de los principios que ha establecido la farmacología de la conducta se han derivado de estudios con animales. No obstante, esos principios son también de aplicación para explicar el comportamiento humano. En los últimos años, la interrelación de conocimientos provenientes de la farmacología de la conducta y de la farmacología tradicional ha abierto nuevas perspectivas para el estudio de las adicciones. En lo que se refiere a la dependencia de drogas, hasta hace no mucho se pensaba que esta patología era el resultado de la adaptación del SNC a la presencia de la sustancia, ya fuera ésta administrada pasivamente por un experimentador o fuera autoadministrada por los sujetos. Actualmente se admite, sin embargo, que los efectos neurofarmacológicos de las drogas de abuso son diferentes cuando los organismos regulan su autoadministración que cuando son forzados a recibir la droga por inyecciones sistémicas. El enfoque farmacológico tradicional ha resaltado, sobre todo, la función preponderante de la tolerancia y la necesidad de aliviar la sintomatología del síndrome de abstinencia como los factores esenciales en el mantenimiento de la drogadicción. La adquisición de tolerancia obligaría a incrementar la dosis de droga que, a su vez, acentuaría el síndrome de retirada. No obstante, es preciso hacer notar que no todas las drogas producen síndrome de retirada y que, a veces, incluso las drogas que producen síndrome de abstinencia se toman de forma tan poco continuada y en dosis tan pequeñas, que hace improbable la aparición de este síndrome. Además, es conocido que en el caso de algunas drogas como el alcohol, los sujetos (ya sean animales o humanos) caen en períodos voluntarios de abstinencia, aunque tengan la droga disponible todo el tiempo. Por otra parte, a menudo se ha explicado la drogodependencia en términos de disfunciones psicológicas y/o de la personalidad, asumiendo que hay una cierta personalidad prodrogadicta, aunque aún no ha sido identificada como tal. Pero la aplicación de conceptos y métodos de la farmacología conductual ha sacado a la luz otras variables que pueden contribuir a un mayor conocimiento de la psicobiología de la drogadicción. 21
La aportación fundamental de la farmacología de la conducta al estudio de la drogadicción ha sido la demostración de que las drogas funcionan como reforzadores positivos. En las condiciones adecuadas, los animales se autoadministran la mayoría de las drogas que producen dependencia en los humanos. En estas drogas se incluyen los psicoestimulantes, opiáceos, barbitúricos, benzodiacepinas, alcohol, nicotina y los disolventes volátiles. Otras drogas psicoactivas que no crean dependencia en humanos, no son autoadministradas por los animales. Entre éstas se encuentran algunos supresores del apetito, los antidepresivos y los antagonistas de los narcóticos. Una excepción a esta regla es la de los alucinógenos y cannabinoides naturales que no son autoadministrados espontáneamente por los animales (si hay una autoadministración previa de otra droga, los cannabinoides sí son autoadministrados tras la sustitución de la droga inicial y algunos cannabinoides sintéticos también son autoadministrados). Es importante destacar que los efectos reforzantes de las drogas se manifiestan en los animales de laboratorio sin necesidad de producir ninguna disfunción "emocional" a través de modificaciones genéticas o ambientales. Los animales se autoadministran drogas libremente sin que tampoco sea preciso ninguna inducción experimental de tipo "psicopatológico", tales como creación de condiciones ambientales adversas o estresantes. Del mismo modo, no es necesaria una historia previa de tolerancia o de síndrome de abstinencia para la autoadministración de drogas en animales. Como anteriormente hemos apuntado, en contraste con la idea de que la drogadicción estaba determinada por los fenómenos de tolerancia y síndrome de abstinencia (que sólo pueden aplicarse a algunas drogas y en particulares circunstancias), hoy se resalta la importancia de la conducta de búsqueda y posterior autoadministración de drogas como el factor común a todo tipo de drogodependencia. Tres son las propiedades principales de las drogas que regulan las conductas de búsqueda y de autoadministración: 1) Las propiedades de las drogas como reforzadores positivos; 2) Las propiedades de las drogas como estímulos discriminativos internos; y 3) Las propiedades aversivas de las drogas. Las dos primeras facilitan las conductas de búsqueda y autoadministración, mientras que la última debilita el desarrollo y mantenimiento de las mismas. Es preciso decir también que los estímulos ambientales parecen asociarse con las citadas propiedades de las drogas mediante procesos de condicionamiento clásico. Diversos estudios han demostrado que la asociación de estímulos que eran previamente neutrales con los efectos de drogas psicoactivas, hace que los estímulos adquieran propiedades como reforzadores secundarios. Así, en muchas personas, la función de los estímulos condicionados es muy destacada. Hay miles de estímulos que pueden ser asociados con los efectos de las drogas. Entre ellos están olores, sonidos, la gente y sensaciones que aparecen durante el consumo de la droga y que predicen los efectos de la misma. Los estímulos condicionados son capaces por sí mismos de producir la sintomatología del síndrome de retirada o de los efectos placenteros. Esta capacidad de los estímulos condicionados varía con cada paciente y con cada tipo de droga. Es más común en 22
general, que en el caso de dependientes de heroína los estímulos condicionados produzcan sintomatología de la abstinencia, mientras que en el caso de la cocaína los estímulos condicionados evoquen sensaciones placenteras. Por ejemplo, con frecuencia los cocainómanos afirman que tan pronto ven a quien les va a proporcionar la droga, comienzan a tener sensaciones eufóricas aún cuando no la hayan probado todavía. En el laboratorio es posible observar esas mismas reacciones cuando se le ponen a los sujetos diapositivas o vídeos relacionados con objetos, gente o lugares del entorno en el que consumen la droga. Es tal la fuerza de los estímulos condicionados que, a medida que progresa la dependencia, las personas van estrechando su repertorio conductual y tienden a hacer las cosas de una manera estereotipada, siempre de la misma forma y con la misma gente, curiosamente igual que los pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos. La complejidad de las respuestas condicionadas de las personas adictas es un factor muy importante para el mantenimiento y recaídas en la drogadicción. En relación con las recaídas, es claro que hoy día no hay problema en desintoxicar y recuperar físicamente a un paciente, cualquiera que sea su adicción. Sin embargo, a menudo el porcentaje de recaídas es, lamentablemente, muy alto. Se piensa que este fracaso en el mantenimiento de una abstinencia duradera es debido a los cambios cerebrales que han podido producirse en la persona y a la influencia poderosa de los muchos estímulos condicionados con los efectos positivos de las drogas. Así, por ejemplo, en los fumadores, la textura del cigarro, el sabor y el humo ejercen poderosos efectos reforzantes condicionados sobre el consumo de tabaco, posiblemente por los miles de emparejamientos previos entre esos estímulos y el estímulo incondicionado primario, la nicotina. En animales ya se había demostrado que los estímulos condicionados provocaban cambios metabólicos específicos en determinadas áreas cerebrales y recientemente se ha comprobado que ocurre igual en humanos. Cuando se mide el flujo sanguíneo empleando la metodología de Tomografía de Emisión de Positrones se observa que los estímulos asociados al consumo de, por ejemplo, cocaína generan un aumento significativo del flujo sanguíneo en áreas del sistema límbico como la amígdala o la corteza cingulada. Esos aumentos no se producen cuando se presentan al sujeto estímulos neutros ni en los pacientes control. La investigación en esta área con métodos no invasivos de análisis de imagen cerebral en humanos es de gran actualidad e importancia. Estudiando el metabolismo de la glucosa cuando el sujeto tiene en su cuerpo cocaína se ha comprobado que se produce una disminución muy significativa del metabolismo cerebral en numerosas regiones cerebrales (entre las que destacan el estriado dorsal, la amígdala y la corteza) y que esa bajada metabólica no vuelve a niveles normales aún después de cuatro meses de abstinencia, especialmente en la corteza. Es curioso observar que resultados similares se obtienen en la corteza de pacientes con trastornos obsesivo-compulsivos. 23