ii. Patología asociada al género Neisseria Gonorrea (blenorragia) La gonorrea es la segunda enfermedad más frecuente entre las de transmisión sexual (sólo superada por la clamidiasis genital); de hecho, se acepta que actualmente existe una pandemia mundial y que en E.U.A. se presentan 78 millones de casos anuales nuevos. De acuerdo con lo que establecen los sociólogos, entre las causas que determinan su elevada incidencia, destacan: el aumento de la promiscuidad, la ignorancia y la existencia/utilización de los anticonceptivos orales, aunque otro factor relevante es el gran número de individuos asintomáticos (principalmente entre el sexo femenino), quienes diseminan al microorganismo entre la población. Sin lugar a dudas, la frecuencia de este padecimiento se relaciona con la edad de las personas, siendo los grupos etarios más afectados el de 19 a 24 años y el de 14 a 18, después el de 25 a 30 y, finalmente, el de "otras edades". Cabe mencionar que el gonococo es muy sensible a las condiciones climatológicas externas y a la desecación (por lo cual se transmite casi totalmente por contacto directo) y suele aparecer, en las preparaciones teñidas, dentro de numerosos neutrófilos (en forma intraleucocitaria), cuando los cuadros patológicos implicados cursan en forma aguda. Por otra parte, los siguientes son factores de patogenicidad detectados en N. gonorrhoeae: Pili o fimbrias (PilE y PilC): adhesión y variación antigénica. Endotoxina (LOS): parálisis del movimiento ciliar en la mucosa genital y dispara la liberación de TNF-α lo que lesiona las trompas de Falopio. Cápsula: Interferencia de la fagocitosis. P.I: Interferencia de la fagocitosis, impidiendo la fusión fagolisosomal. P.II (Opa): Intimina-invasina. β-lactamasas, cada vez en un mayor número de cepas; los casos de resistencia a penicilina son resueltos con espectinomicina. IgA hidrolasa: Neutraliza la acción de anticuerpos IgA, formados por el individuo en casos anteriores de gonorrea. Es conveniente subrayar que la gonorrea tiene un período de incubación de 3 a 4 días (y hasta de 1 semana en algunos casos) y que las entidades clínicas más frecuentes asociadas a dicha enfermedad son: en el varón, la uretritis aguda (con alrededor de 15 % de casos asintomáticos), que se caracteriza por disuria (dificultad para orinar), sensación de micción frecuente y de ardor al orinar, y por la aparición de secreciones uretrales grisáceas que drenan en forma espontánea o previo masaje prostático; en cuanto a la mujer, la vaginocervicitis (con 40 a 60 % de casos asintomáticos), con dolor abdominal, fiebre y secreción vaginal y eventuales sensaciones de micción frecuente y de ardor al orinar. Evidentemente, en los casos de falta de tratamiento o cuando éste no es adecuado y oportuno, la uretritis y la vagino-cevicitis pueden derivar en otras entidades clínicas, de acuerdo con lo señalado en los diagramas 2 y 3. 1
Diagrama 1. Principales vías de transmisión de N. gonorrhoeae. OFTALMÍA NEONATAL sexo oral FARINGITIS parto neonatos sexo oral URETRITIS AGUDA (varón) contacto sexual CERVICITIS (mujer) coito per anum PROCTITIS niños(as) < 12 años (abuso sexual) mujeres heterosexuales varones homosexuales Diagrama 2. Diseminación de N. gonorrhoeae, a partir de los genitales masculinos, cuando no se aplica el tratamiento adecuado oportunamente. infertilidad 1 por reproducción sostenida EPIDIDIMITIS PROSTATITIS URETRITIS AGUDA (varón) diseminación del microorganismo por vía hematógena ARTRITIS 2 GONOCOCCEMIA ENDOCARDITIS MENINGITIS CLAVE: 1 = Por estenosis del epidídimo; 2 = La artritis es el cuadro que sucede con mayor frecuencia a la gonococcemia (de hecho, la endocarditis y meningitis gonocóccicas son raras). 2
Diagrama 3. Diseminación de N. gonorrhoeae, a partir de vagina y cérvix, cuando no se aplica el tratamiento adecuado oportunamente. infertilidad 1 por reproducción SALPINGITIS 3 sostenida PERITONITIS 3 PERIHEPATITIS 3 VAGINO- CERVICITIS diseminación del microorganismo escurrimiento de la secreción por vía hematógena vaginal (~50 % de casos) ARTRITIS 2 GONOCOCCEMIA ENDOCARDITIS PROCTITIS MENINGITIS CLAVE: 1 = Por estenosis del oviducto; 2 = La artritis es el cuadro que sucede con mayor frecuencia a la gonococcemia (de hecho, la endocarditis y meningitis gonocóccicas son raras); 3 = Si además de la salpingitis aparecen la peritonitis y/o la perihepatitis, el cuadro se conoce con el nombre de enfermedad inflamatoria pelviana (EIP). En relación con los diagramas 2 y 3, es preciso tomar en cuenta las siguientes consideraciones: - La salpingitis (inflamación de las trompas de Falopio) y la epidimitis (inflamación del epidídimo) suelen resolverse por fibrosis, en cuyo caso las y los pacientes pueden quedar infértiles. - Cuando el microorganismo ocasiona gonococcemia y alguna(s) otra(s) entidad(es) clínica(s) derivada(s) de la antes mencionada, el cuadro se denomina infección gonocóccica diseminada o IGD. En este sentido, se ha observado que ello sólo puede ocurrir cuando las cepas implicadas pertenecen a un biotipo auxótrofo para arginina, hipoxantina y uracilo. - Cuando en la mujer se presenta salpingitis y peritonitis y/o perihepatitis, se asigna el nombre de enfermedad inflamatoria pelviana o EIP a dicho cuadro. 3
N. meningitidis (meningococo) Los portadores nasofaríngeos sanos de este microorganismo fungen como los principales focos infecciosos si bien, en nuestro país, las meningococcias son realmente raras, al parecer por razones de índole racial que no favorecen el establecimiento de N. meningitidis en la mucosa de vías respiratorias. Esta especie se subdivide en nueve serotipos, mediante reacciones de quellung: A, B, C, D, X, Y, Z, Z (29E) y W135, y las principales entidades clínicas relacionadas con ella se señalan en el diagrama 4. Diagrama 4. Principales entidades clínicas asociadas al meningococo sangre Faringoamigdalitis Meningococcemia SNC Meningitis séptica epidémica En el caso de la meningococemia, es importante considerar que el 40 a 60 % de los pacientes suele presentar petequias (erupciones rosas) en la piel -a lo cual se conoce también como fiebre manchada-, por la activación de los procesos intrínsecos de coagulación; además, en algunas ocasiones, la septicemia también puede derivar en artritis y/o endocarditis. Finalmente, es oportuno señalar que la meningitis meningocóccica (o séptica epidémica) se trata preferentemente con penicilina. Moraxella catarrhalis y la exacerbación de la bronquitis crónica De acuerdo con numerosos reportes generados durante las décadas anteriores, uno de los principales agentes etiológicos de la exacerbación (agravamiento) de la bronquitis crónica es M. catarrhalis, seguida por Haemophilus influenzae, S. pneumoniae y, con mucha menor frecuencia, S. aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa. La bronquitis crónica se define como un proceso inflamatorio localizado en el árbol bronquial, que se caracteriza por la hipersecreción de moco y la ocurrencia de tos con expectoración; afecta al paciente en por lo menos tres de los doce meses del año y su duración se extiende por dos o más años. En términos generales se acepta que las infecciones en el árbol bronquial no representan la causa principal de esta enfermedad y que el establecimiento de los microorganismos es posterior a la generación del proceso, por lo que éstos sólo exacerban (magnifican) la evolución del cuadro y los síntomas. En otras palabras, los agentes infecciosos sólo logran establecerse en la mucosa bronquial cuando ésta presenta alguna lesión previa, producto de factores tales como el tabaquismo, la contaminación ambiental, las condiciones climatológicas extremas (principalmente las temperaturas bajas) y ciertas ocupaciones laborales en las que se inhalan constantemente polvos y/o gases industriales, entre algunos otros. 4
De hecho, se ha comprobado ampliamente que, durante el sueño, algunas bacterias de la flora bucofaríngea pueden descender al tracto respiratorio inferior pero, en condiciones de salud, la eficacia de los mecanismos inespecíficos de defensa (las barreras mecánicas y aerodinámicas, los accesos tusígenos, macrófagos bronquiales y alveolares, el sistema ciliar, etc.) provocan que dichos microorganismos sean expulsados antes de que se adhieran al epitelio correspondiente. Por lo tanto, el establecimiento de bacterias en bronquios y pulmones depende de que los mecanismos antes señalados se encuentren afectados y, sobre todo, de que exista una hipersecreción de moco que favorezca el desarrollo microbiano. Evidentemente, este padecimiento es más evidente entre la población mayor de cincuenta años y, en el I.M.S.S., se considera entre los siete primeros motivos de consulta, del octavo a décimo de hospitalización y entre las doce más importantes de defunción. Su tratamiento depende de la gravedad del cuadro, figurando como medidas más relevantes la interrupción del tabaquismo y del desempeño de actividades laborales de riesgo, el uso de broncodilatadores, anti-inflamatorios, antialérgicos, expectorantes, la intubación traqueal y la ventilación mecánica. La antibióticoterapia se considera secundaria y se elige mediante antibiogramas aplicados al agente infeccioso aislado a partir de expectoraciones y/o aspirados transtraqueales. 5