Pronóstico de los trastornos de ansiedad A. Ibáñez Servicio de Psiquiatría Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid INTRODUCCIÓN La ansiedad es un fenómeno psíquico universal, una experiencia normal y adaptativa, una forma de preparar nuestro organismo y nuestro aparato psíquico para responder en las mejores condiciones posibles ante una circunstancia amenazadora o un posible riesgo. Quién no ha sentido intranquilidad y desasosiego ante alguna situación de incertidumbre? Basta citar como ejemplos los momentos previos a un examen o el miedo ante la maniobra brusca de otro conductor cuando viajamos en coche. En circunstancias de ese tipo el organismo responde con una serie de cambios como palpitaciones, sensación de nudo en la garganta o el estómago, sudoración, etc., algo así como si en nuestro cuerpo se disparase una respuesta de alerta ante una amenaza. Pero cuando la ansiedad deja de ser adaptativa, cuando el peligro al que pretende responder no es real o cuando su nivel de activación y duración son desproporcionados con respecto a la situación objetiva, entonces podemos decir que la ansiedad se ha convertido en un problema patológico 1. La ansiedad clínica se manifiesta en los distintos ámbitos del individuo mediante una combinación de síntomas somáticos (por estimulación del sistema nervioso autónomo en los distintos sistemas corporales), síntomas psicológicos y cognitivos, así como unas conductas observables para evitar o afrontar determinadas situaciones. Los síntomas clínicos de ansiedad pueden agruparse en distintos patrones de presentación, en forma de ansiedad libre flotante a lo largo del día, crisis de angustia repentinas y con duración recortada, ansiedad situacional, ansiedad anticipatoria y conductas de evitación. Según la combinación de síntomas y patrones de presentación y de su interacción con las variables personales y sociales de los enfermos, se constituyen los distintos trastornos de ansiedad. La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) incluye en un mismo grupo general a los trastornos de ansiedad, los secundarios a situaciones estresantes y los somatomorfos (Tabla 1), justificándolo por su relación histórica con el concepto de neurosis y por su posible relación en algunos de ellos con la presencia de motivos psicológicos. La OMS señala, además, que las formas más leves de estos trastornos se ven principalmente en Atención Primaria y en ellas son frecuentes las mezclas de síntomas, en particular la coexistencia de angustia y depresión, ofreciendo una categoría diagnóstica específica denominada trastorno mixto ansioso-depresivo 2. La Asociación Psiquiátrica Americana, por su parte, dedica un apartado diferenciado a los trastornos de ansiedad en su última clasificación de los trastornos mentales DSM-IV-TR 3, incluyendo en el mismo los trastornos por estrés agudo y por estrés postraumático (Tabla 2). Se calcula que alrededor del 20% de la población general, en la sociedad desarrollada actual, padece algún trastorno de ansiedad clínicamente reconocible y tratable. Más o menos la mitad son formas secundarias de ansiedad (reacciones de adaptación, consecuencia de problemas físicos o de otro tipo) y el resto se distribuye entre los distintos trastornos de ansiedad 4. En esta línea, el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) en Estados Unidos estimó en 7,3% la prevalencia en un mes de dichos trastornos en la población general; el índice de prevalencia asciende a 8,9% si se considera un período de observación de 6 meses y a 14.6% a lo largo de la vida 5. Un estudio más reciente confirma que los trastornos de ansiedad (incluyendo el trastorno por ansiedad de separación de la infancia) son los más frecuentes como grupo en la población general, por delante de los trastornos afectivos y los trastornos por abuso de sustancias 6,7. La prevalencia en un año se sitúa en el 18,1%, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida se estima en el 28,8%, siendo en ambos casos la fobia específica la más frecuente seguida de la fobia social (Tabla 3). En cuanto al sexo podemos decir que, en general, las mujeres son más proclives al padecimiento de ansiedad que los hombres, estimándose una relación de 2/1 respectivamente, si bien es cierto que los varones presentan índices significativamente superiores de abuso de alcohol y sustancias que puede ocultar un trastorno de ansiedad de base. El inicio del trastorno puede ser a cualquier edad, desde la infancia a la vejez, si bien es más frecuente en las etapas tempranas de la edad adulta y es raro el ini- 16 Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006
Tabla 1. Clasificación de los trastornos de ansiedad según la Organización Mundial de la Salud en la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10.* F40-F48 Trastornos neuróticos, secundarios situaciones estresantes y somatomorfos F40 F41 F42 Trastornos de ansiedad fóbica F40.0 Agorafobia:.00 Sin trastorno de pánico.01 Con trastorno de pánico F40.1 Fobias sociales F40.2 Fobias específicas (aisladas) F40.8 Otros trastornos de ansiedad fóbica F40.9 Trastorno de ansiedad fóbica sin especificación Otros trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de pánico F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificación Trastorno obsesivo compulsivo Tabla 3. Prevalencia de los trastornos de ansiedad en la población norteamericana según el National Comorbidity Survey Replication 6,7 Prevalencia de los trastornos de ansiedad Trastorno de pánico Agorafobia sin pánico Fobia específica Fobia social Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno de estrés postraumático Trastorno obsesivocompulsivo Trastorno por ansiedad de separación Cualquier trastorno de ansiedad En 12 meses 2,7% 0,8% 8,7% 6,8% 3,1% 3,5% 1,0% 0,9% 18,1% A lo largo de la vida 4,7% 1,4% 12,5% 12,1% 5,7% 6,8% 1,6% 5,2% 28,8% F43 Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación F43.0 Reacción a estrés agudo F43.1 Trastorno de estrés postraumático F43.2 Trastornos de adaptación F43.8 Otras reacciones a estrés grave F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación cio de trastornos de ansiedad primarios después de los 40 años. Estudios recientes sitúan la media de la edad de inicio de todos los trastornos de ansiedad en la infancia o adolescencia 7. F44 F45 F48 Trastornos disociativos (de conversión) Trastornos somatomorfos Otros trastornos neuróticos (*) Se señalan únicamente los diagnósticos más significativos entre los trastornos de ansiedad. Tabla 2. Clasificación de los trastornos de ansiedad según la Asociación Psiquiátrica Americana en su Clasificación DSM-IV Texto Revisado (2002) con códigos CIE-10 Trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia F40.2 Fobia específica F40.1 Fobia social F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo F43.1 Trastorno por estrés postraumático F43.0 Trastorno por estrés agudo F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada F06.4 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica ---.- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD A continuación nos ocuparemos brevemente de la descripción de los principales síndromes clínicos de los trastornos de ansiedad sin atenernos a una clasificación determinada 1. En el trastorno de pánico la característica fundamental es el padecimiento de crisis de ansiedad intensa (crisis de angustia o crisis de pánico) recurrentes, que aparecen de forma súbita e inesperada y de duración variable (de minutos hasta una o dos horas). En dos terceras partes de los casos se acompaña de agorafobia y en la evolución natural del trastorno al repetirse las crisis suele aparecer ansiedad anticipatoria (miedo a una nueva crisis) y conductas de evitación de situaciones en las que los sujetos temen una nueva crisis. En el trastorno de ansiedad generalizada los enfermos padecen síntomas de ansiedad y preocupación de manera más o menos continuada que no se limita a ninguna circunstancia ambiental particular y que se mantiene de manera persistente a lo largo de la vida, con períodos de mejoría y empeoramiento generalmente relacionados con situaciones de estrés. En los trastornos fóbicos el sujeto presenta un temor excesivo, irracional, fuera del control de la voluntad, con una respuesta psicofisiológica cuando se expone al estímulo fóbico y un deseo agobiante de salir de dicha situación, por lo que estos enfermos suelen desarrollar conductas de evitación de las situaciones u objetos temidos, ocasionando una interferencia sustancial con el funcionamiento personal o la adaptación social. Las fobias se pueden dividir en tres grandes grupos: a) fobia simple, cuando el miedo es a situaciones es- Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006 17
pecíficas que ocasionan una conducta de evitación (animales, espacios cerrados, alturas, ascensores, etc.), b) agorafobia, se refiere al miedo de estar en un lugar donde podría ser difícil o embarazoso salir o en la que no habrá disponible ayuda si el enfermo sufriera una incapacitación súbita, lo que lleva al sujeto a intentar evitarlo; las situaciones temidas más frecuentes son los lugares públicos, multitudes, salir solo de casa o viajar solo y c) fobia social, se refiere al miedo a situaciones en las que el individuo se expone a ser observado por los demás, con temor a hacer alguna cosa embarazosa para él y sentirse ridículo, por lo que el sujeto restringe sus relaciones interpersonales. El trastorno obsesivo-compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones (pensamientos, imágenes o impulsos mentales, que irrumpen repetidamente en la conciencia del sujeto, quien los considera absurdos pero reconocidos como propios) y/o compulsiones (conductas repetitivas, estereotipadas y sujetas a determinadas reglas, que el paciente realiza para intentar impedir o neutralizar el malestar creado por las obsesiones). Algunos temas frecuentes son las obsesiones de limpieza y contaminación, la necesidad de comprobar, el afán de orden y simetría, etc. El trastorno de estrés postraumático se produce en personas que han sido protagonistas o testigos de un acontecimiento traumático que se encuentra fuera del marco habitual de las experiencias humanas (accidentes graves, desastres naturales, actos de violencia o terrorismo, etc.). En la clínica se presentan síntomas que reviven la experiencia del trauma, evitación de lo que recuerde aquella situación, cierto distanciamiento de la realidad, pérdida de iniciativa y síntomas de ansiedad por hiperactivación vegetativa. El trastorno de adaptación con estado de ánimo ansioso se caracteriza por la presentación de síntomas de ansiedad, cuya intensidad excede a lo normalmente esperable, que provocan cierta incapacitación para la actividad social o laboral y que se presentan durante el período de adaptación a un cambio biográfico significativo o un acontecimiento vital estresante como el diagnóstico de una enfermedad importante, problemas conyugales, dificultades laborales, etc. La alteración remite una vez desaparecida la causa o cuando se alcanza un nivel de adaptación idóneo, generalmente en menos de seis meses. LA ANSIEDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA Se estima que, al menos, el 25% de los pacientes vistos en atención primaria tienen ansiedad como un componente clínicamente significativo de su patología. Alrededor del 5% de estos enfermos tienen fobias aunque sólo una minoría buscan ayuda médica por este motivo. También se ha observado que cerca del 3% de la población vista en medicina general tienen crisis de pánico como motivo de la consulta 8. Algunos estudios encuentran cifras más elevadas y refieren que entre el 30 y el 50% de los sujetos atendidos en atención primaria muestran problemas de ansiedad como queja principal o añadidos a otro problema médico. Conviene recordar que la ansiedad puede ser la causa principal de algunos trastornos médicos (p. ej. algunos casos de hipertensión arterial), puede agravar una enfermedad médica (p. ej. cuadros de cardiopatía isquémica con angina), o puede constituir una reacción emocional ante el diagnóstico de una enfermedad somática. A pesar de esta elevada incidencia muchos trastornos de ansiedad permanecen sin detectar en la práctica médica no psiquiátrica, a lo que contribuyen diversos factores entre los que destacan 9,10 : Falta de especificidad en los síntomas de presentación de los trastornos de ansiedad, que pueden corresponder también a una enfermedad física. Algunas quejas como cansancio, irritabilidad, inestabilidad, sudoración, palpitaciones, etc., suelen ser interpretadas como signos de un trastorno somático. Muchos pacientes se presentan ante el médico de atención primaria refiriendo sólo los síntomas somáticos de la ansiedad,y se muestran reacios a comentar los síntomas subjetivos, así como a revelar posibles problemas relacionados con el desencadenamiento del trastorno. En relación con lo anterior y quizás una de las causas más importantes de la falta de reconocimiento de los trastornos de ansiedad es el enmascaramiento de la ansiedad y su presentación en forma de quejas somáticas, lo que se denomina en una terminología más actual como «somatizaciones». La somatización puede definirse como la presentación de síntomas somáticos que carecen de una base orgánica reconocible, que el sujeto atribuye a enfermedades físicas y por los que busca ayuda médica de forma repetida. Las somatizaciones no son exclusivas de los trastornos de ansiedad ya que pueden formar parte del cuadro clínico de diversas entidades como los trastornos depresivos y los trastornos somatomorfos entre otros. En ocasiones, el diagnóstico de un trastorno de ansiedad específico puede pasar por alto al considerarse los síntomas como «normales» ante situaciones médicas graves o circunstancias psicosociales desfavorables. Otro factor de interés en relación a los trastornos de ansiedad en la práctica general viene dado, en ocasiones, no por la falta de reconocimiento diagnóstico, sino por la consideración como problema psiquiátrico «menor», por lo que tiende a etiquetarse al paciente como «neurótico», «histérico» o «hipocondríaco» y no se procede a un abordaje terapéutico adecuado lo que, como veremos a continuación, puede tener consecuencias muy negativas para el enfermo. Esta tendencia a la banalización de los trastornos de ansiedad se produce también en el ámbito de los especialistas en psiquiatría, olvidando a veces que son trastornos que provocan un enorme sufrimiento en el paciente, reducen significativamente la calidad de vida, producen deterioro social y además generan una gran 18 Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006
parte del gasto económico atribuible a los trastornos mentales, por encima del coste provocado por la esquizofrenia y los trastornos depresivos. CURSO Y PRONÓSTICO DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD En general podemos decir que los trastornos de ansiedad presentan un curso con tendencia a las recidivas y la cronicidad. Aunque también se pueden producir remisiones espontáneas, éstas no suelen alcanzar a más del 10-20% de los casos según diversos autores. En los estudios de seguimiento se señala que, con frecuencia, alrededor del 50% de los pacientes presentan una recuperación de moderada a marcada. Sin embargo, las remisiones parciales y la recuperación incompleta suele ser la norma, asociándose además a una incapacidad residual variable según los casos. Así, en estudios llevados a cabo en el ámbito de la atención primaria, se ha señalado que sólo dos de cada cinco pacientes con trastornos de ansiedad tenían un buen pronóstico, siendo la personalidad premórbida patológica uno de los factores de mal pronóstico 11. También se ha visto que los trastornos de ansiedad y los mixtos de ansiedad-depresión tenían peor pronóstico que los trastornos depresivos 12. El pronóstico de los trastornos de ansiedad viene condicionado por el curso que, dada su tendencia a la cronicidad, conlleva un sufrimiento prolongado por parte del paciente que ve limitada su vida en distintos aspectos. Por otro lado el pronóstico se ve ensombrecido por las posibles complicaciones que se pueden presentar a lo largo de la evolución, siendo éstas más prevalentes y graves cuando el diagnóstico del trastorno de ansiedad subyacente pasa desapercibido y no se aplica un tratamiento adecuado. COMPLICACIONES DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Un aspecto importante a considerar son las complicaciones de la ansiedad no tratada y las repercusiones sobre la salud física general y sobre la calidad de vida. Algunas forman parte del propio cuadro clínico, ya sea por las limitaciones que estas patologías conllevan o por la evolución natural del trastorno. Así, por ejemplo, los pacientes agorafóbicos en los casos evolucionados no salen a la calle y no pueden atender sus obligaciones familiares y/o laborales lo que conlleva un importante deterioro psicosocial, bajas laborales prolongadas, etc. Por otro lado no hay que olvidar que la edad media de inicio de estos trastornos se sitúa en edades tempranas de la vida, muchas veces alrededor de la adolescencia, por lo que a menudo el nivel educativo del paciente se ve afectado (muchos enfermos con trastornos de ansiedad dejan de acudir a clase o se ve alterado su rendimiento escolar), se alteran las relaciones familiares por la tendencia de estos pacientes a crear distintos grados de dependencia lo que repercute sobre la dinámica familiar, se afecta el normal establecimiento y desarrollo de relaciones de amistad y de pareja y se perturba también el mundo laboral tanto en la consecución de metas en este ámbito como en las relaciones laborales. Todo ello con un importante menoscabo en la autoestima del paciente y el normal desarrollo psicológico del mismo. Otras complicaciones son problemas sobreañadidos en el curso del trastorno, entre los que cabe destacar: Consumo y abuso de alcohol y otras drogas: El alcohol posee un efecto ansiolítico inicial por lo que puede producir una mejoría temporal de los síntomas de ansiedad que los enfermos aprovechan para aliviar su padecimiento o para enfrentarse a situaciones que les provocan gran angustia, pudiendo llegar a desarrollar con relativa frecuencia un patrón de abuso o dependencia. Por ejemplo, no es infrecuente que los pacientes con fobia social recurran al alcohol para poder salir con amigos o asistir a reuniones sociales. De la misma manera, los sujetos con trastornos de ansiedad pueden tomar por su cuenta benzodiacepinas para aliviar los síntomas, fármacos que a menudo han sido prescritos ocasionalmente por su médico de atención primaria o en consultas de urgencias, continuando después con el consumo de la misma sin control médico. Trastornos depresivos: Es común la presentación en algunos momentos evolutivos de síntomas depresivos como consecuencia, muchas veces, de la «desmoralización» del sujeto frente a un padecimiento crónico. En ocasiones pueden alcanzar la suficiente entidad como para recibir un diagnóstico adicional de trastorno depresivo. De hecho, para algunos autores la complicación más frecuente y potencialmente más seria en los trastornos de ansiedad es la depresión secundaria, que afectaría hasta el 44% de los pacientes en un estudio con un seguimiento a los 6 años 13. Riesgo de suicidio: Aunque esta posible complicación es poco tenida en cuenta cuando nos enfrentamos a un paciente con algún trastorno de ansiedad, en algunos estudios se ha estimado que el riesgo de suicidio de los pacientes neuróticos es hasta 30 veces el de la población general 14. El riesgo de suicidio es mayor entre los pacientes con trastorno de pánico, fobia social y trastorno de estrés postraumático 15, y también se ve incrementado cuando se asocia una depresión secundaria o algún otro trastorno comórbido como el abuso o dependencia de alcohol. Enfermedades psicosomáticas: Es conocido el desarrollo de las llamadas enfermedades psicosomáticas, como la hipertensión arterial, sobre la presencia mantenida de ansiedad, lo que conlleva una mayor tasa de mortalidad entre estos enfermos. Consumo innecesario de recursos sanitarios: La ansiedad se manifiesta a menudo con síntomas somáticos (taquicardia, cefalea, mareo, etc.), por lo que el enfermo acude al médico de atención primaria y a veces a urgencias (habitual en los pa- Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006 19
cientes con crisis de pánico) y acaba sometiéndose a multitud de exploraciones habitualmente negativas, así como a la remisión a diversos especialistas. Todo ello conlleva un enorme consumo de recursos sanitarios, con un importante gasto económico y lo que es más relevante para el paciente, con la posibilidad de ser víctimas de daños iatrogénicos, ya sea como consecuencia de las exploraciones, algunas de ellas nada inocuas, o por recibir alguna etiqueta diagnóstica que retrasa la correcta identificación del cuadro clínico. Por otro lado, si queda sin diagnosticar y por lo tanto sin un tratamiento adecuado, el enfermo puede desarrollar actitudes hipocondríacas que le llevarán a multiplicar la demanda de atención médica. Si tenemos en cuenta que según diversas estimaciones sólo una cuarta parte de los enfermos que padecen trastornos de ansiedad llega a recibir tratamiento por esta alteración, podremos comprender las dimensiones del problema y el alcance que todo lo expuesto anteriormente puede tener en todos los ámbitos del enfermo así como las repercusiones en el medio sociosanitario. BIBLIOGRAFÍA 1. Sáiz J, Ibáñez A. Trastornos de ansiedad. Madrid: Cityroyal SA, 1992. 2. Organización Mundial de la Salud. CIE-10 Trastornos Mentales y del Comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor, 1992. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM-IV TR. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000. 4. Sáiz J. La ansiedad. Barcelona: Emeká 1992 5. Robins LN, Regier DA, Eds. Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. New York, NY: Free Press, 1991. 6. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Walters EE. Prevalence, Severity, and Comorbidity of 12-Month DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005a; 62: 617-627. 7. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Walters EE. Lifetime Prevalence and Age-of-Onset Distributions of DSM-IV Disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005b; 62: 593-602. 8. Saiz J, Ibáñez A, Montes JM. Trastorno de angustia. Crisis de pánico y agorafobia en Atención Primaria. Barcelona: Masson S.A., 2001. 9. Wilkinson G. Anxiety: Recognition and treatment in general practice. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1992. 10. Ibáñez A. Trastornos por estrés y ansiedad. Col. Psiquiatría en Atención Primaria. Madrid: Meditex, 1996. 11. Tyrer P, Seivewright H, Johnson T. Psychol Med 2004; 34(8): 1385-1394. 12. Ormel J, Oldehinkel T, Brilman E, vanden Brink W. Arch Gen Psychiatry 1993; 50(10):759-766. 13. Noyes R Jr, Clancy J, Hoenk PR, Slymen DJ. The prognosis of anxiety neurosis. Arch Gen Psychiatry 1980; 37(2): 173-178. 14. King E. Suicide in the mentally ill. An epidemiological sample and implications for clinicians. Br J Psychiatry 1994; 165: 658-663. 15. Allgulander C. Psychiatric aspects of suicidal behavior: Anxiety disorders. En: Hawton K, van Heeringer K, Eds. The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: Wiley, 2000; 179-192. 20 Psiquiatría y Atención Primaria, Diciembre 2006