MÓDULO 2: MANEJO INTEGRAL Y TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA. ABRIL 26, 2011 PROGRAMA NACIONAL INTEGRAL DE EPILEPSIA Eduardo Arizaga

ÍNDICE 1. CONCEPTOS RELEVANTES a. CRISIS EPILÉPTICA b. EPILEPSIAS Y SÍNDROMES EPILÉPTICOS c. EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROL d. CRISIS EPILÉPTICA ÚNICA e. CRISIS EPILÉPTICAS DE APARICIÓN TARDÍA 2. CLASIFICACIÓN DE CRISIS EPILÉPTICAS 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CRISIS EPILÉPTICAS 4. CLASIFICACIÓN SINDROMÁTICA DE LAS EPILEPSIAS 5. SÍNDROMES EPILÉPTICOS RELEVANTES Y SU TRATAMIENTO El manejo integral de un paciente afectado de epilepsia obliga a seguir varios pasos para poder ofrecerle la mejor calidad en la atención. Hay que establecer conceptos, aplicar estrategias que ofrece la Historia Clínica y realizar exámenes de laboratorio, de electrofisiología y de neuro-imagen. Esto permitirá plantear un plan terapéutico sea farmacológico o de otro tipo como el quirúrgico, y luego establecer el pronóstico inmediato y a largo plazo. Las tareas preventivas serán también muy importantes. Empezaremos enunciando algunos conceptos fundamentales: 1. CONCEPTOS RELEVANTES a. CRISIS EPILÉPTICA Crisis epiléptica se refiere a una alteración paroxística transitoria de la condición neurológica debida a una descarga eléctrica anormal excesiva de la población neuronal del Sistema nervioso central, tanto cortical como subcortical, hipersincronizada, repetitiva y usualmente auto-limitada. Cuando la crisis persiste por varios minutos o se repite una tras otra sin cesar se denomina Estado de Mal o Estado Epiléptico. En condiciones normales existe un equilibrio entre mecanismos excitatorios e inhibitorios de las neuronas que se logra a través de un network. Cuando se produce un reforzamiento patológico de la excitación y/o una disminución en la inhibición el equilibrio desaparece y se desencadena una crisis epiléptica. La alteración neurológica será de muy diversa índole y dependerá de las áreas cerebrales involucradas en esta descarga anormal. Un grupo de estas manifestaciones son generalizadas, con compromiso de la conciencia o del estado de alerta que se expresan clínica y semiológicamente como mioclonías, ausencias, crisis tónico - clónicas, tónicaso

atónicas. Las descargas anormales ocurren de forma diseminada en las estructuras corticales y subcorticales. Se denominan parciales si el fenómeno está confinado a un área neuronal focal: crisis parciales simples motoras, sensoriales somáticas, visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, autonómicas, psíquicas, o crisis parciales complejas, con alteración de la conciencia asociadas a automatismos motores. Los específicos tipos de crisis epilépticas están bien definidos desde el punto de vista eléctrico y clínico, con manifestaciones neurológicas homogéneas y EEG característico. Por ejemplo en las ausencias la alteración clínica consiste en desconexión del medio de inicio brusco, la crisis persiste por diez a treinta segundos de duración, seguidos de recuperación inmediata, asociadas a un patrón eléctrico generalizado típico de punta-onda lenta de 3Hz. Solamente el 30 al 50 % de las personas que tienen una primera crisis epiléptica, presentarán recurrencias, lo que es indispensable para establecer el diagnóstico de EPILEPSIA. b. EPILEPSIAS Y SÍNDROMES EPILÉPTICOS EPILEPSIA Es una afección crónica del cerebro, de etiología múltiple genética o adquirida a lo largo de la vida del individuo por lesión neurológica o por alteraciones químico físicas, incluyendo la vida fetal- cuya manifestación clínica es a través de ataques epilépticos recurrentes causados por descargas eléctricas excesivas de la población neuronal focal o generalizada, que pueden ser convulsivos y no convulsivos, de semiología muy florida. La predisposición para generar descargas anomales es persistente en el tiempo y produce en el enfermo un grado variable de disfunción cerebral episódica con consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales, según la definición adoptada por la International League Against Eilepsy ( ILAE) y el International Bureau for Epilepsy ( IBE) en el año 2005. Esta anormalidad funcional tiene la capacidad potencial de seguir generando descargas epilépticas impredecibles y espontáneas que afectan a personas de todas las edades, con énfasis en los extremos de la vida. Persiste por muchos años, incluso por toda la vida del sujeto, lo que significa entre otras cosas- una pesada carga familiar, laboral y económica, que con frecuencia produce un estigma difícil de sobrellevar. Existe sobreprotección familiar asociada a segregación de la sociedad y ambas circunstancias participan en la génesis de la personalidad epiléptica.

c. EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROL La gran mayoría de personas con epilepsias lograrán que sus crisis sean controladas. Por lo menos existe 70 a 80 % de éxito en el control de las crisis, con o sin tratamiento, mientras el grupo remanente engrosará las filas de las epilepsias intratables, de difícil control. La descripción toma en cuenta diferentes factores: elevado número de episodios por día (crisis mioclónicas del Síndrome de West, crisis tónicas del síndrome de Lennox Gastaut - Dravet), por semana (crisis parciales complejas de la epilepsia mesial del lóbulo temporal, o por mes como ocurre en casos rebeldes al tratamiento de la epilepsia mioclónica juvenil o en crisis del lóbulo frontal secundarias a lesiones por trauma craneal frontal. Sensación subjetiva de invalidez e impacto social que le impide al paciente llevar una vida normal a nivel familiar, estudiantil, laboral, de autonomía económica, y por último, persistencia clínica de las crisis. El control efectivo de los ataques epilépticos puede ser relativo en ocasiones. Por ejemplo una crisis parcial compleja muy ocasional que se asocia cada vez con trauma craneal grave es una condición peligrosa para la vida y debe ser considerada como epilepsia intratable, mientras que múltiples crisis parciales simples que ocurren varias veces en una semana y no causan mayor impacto en la vida diaria, no son consideradas intratables. Cuando se establece que un paciente tiene crisis intratables, es el momento de buscar terapias alternativas tales como cirugía de las epilepsias, estimulación del nervio vagal, dieta cetogénica, entre otras. Otras formas de terapia, que incluyen suspensión de fármacos, son potencialmente riesgosas porque el retiro brusco de las drogas antiepilépticas puede desencadenar estado epiléptico, condición muy peligrosa por el efecto deletéreo irreversible que en ciertas ocasiones tiene en la población neuronal. d. CRISIS EPILÉPTICA ÚNICA Este tema tiene mucha importancia desde el punto de vista del manejo diagnóstico, terapéutico y pronóstico. En efecto es necesario establecer una conducta racional en cada caso de crisis epiléptica que ocurre por primera vez, la cual debe estar en íntima concordancia con lo que ocurre en nuestro medio. De esta manera se podrán delinear los pasos a darse en el campo del diagnóstico lo que permitirá priorizar la realización de diversos exámenes de laboratorio y gabinete; en el de la terapéutica que ayudará al médico a escoger que tipo de pacientes recibirán tratamiento desde el inicio, y en el pronóstico que podrá predecir el tipo de evolución que tendrá cada individuo.

Es necesario separar este grupo de personas de aquellos que tienen CF y de aquellos que tienen crisis neonatales (es decir en los primeros 28 días de vida), en los que las tasas de recurrencia son distintas. Las crisis únicas pueden ser de dos tipos desde el punto de vista etiológico: aquellas que son idiopáticas y las que son sintomáticas. A su vez se puede establecer una subdivisión entre aquellas crisis que ocurren luego de una agresión definida como intoxicación, trauma craneal grave, enfermedades infecciosas del SNC o graves alteraciones metabólicas, y las que aparecen en enfermedades crónicas evolutivas (tumor cerebral) o con daño cerebral establecido (lesión perinatal grave, secuela de TCE grave,etc.). Los estudios de cohorte realizados por Hauser y Hirtz y nuestras observaciones nos permiten establecer pautas en el procedimiento. Tipo de crisis: Las crisis generalizadas mioclónicas, atónicas y tónicas que con mucha frecuencia ocurren en la niñez tienen una alta tasa de recurrencia, al igual que las crisis de ausencias. En todos estos casos lo más conveniente es considerar al paciente como epiléptico pues en casi el l00 % de casos estas crisis recurrirán. Las crisis parciales complejas ocurren por presencia de un foco epileptogénico en áreas del lóbulo temporal y en menor grado del lóbulo frontal. Obedecen a una lesión orgánica crónica que ha tardado mucho tiempo en desarrollarse y establecerse, por lo tanto es de esperarse una alta tasa de recurrencia cuando ya ha ocurrido una primera crisis. Las crisis parciales motoras con o sin generalización TC secundaria tienen una tasa de recurrencia de 65 % a los tres años y las TCG de 48 %, por lo tanto otros serán los parámetros usados para decidir la terapia y establecer el pronóstico, como señalaremos más adelante. e. CRISIS EPILÉPTICAS DE APARICIÓN TARDÍA Convulsiones de inicio tardío son aquellas que aparecen después de los 18 años en individuos que previamente no las han padecido, aunque otros autores tienen como edad límite los 20 años y otros los 25 años. Se escoge el límite de edad únicamente por arbitrio, considerándose que en esta etapa de la vida el desarrollo y la maduración cerebral de mecanismos inhibitorios de las convulsiones han alcanzado su máxima expresión fisiológica y que los síndromes epilépticos idiopáticos estrechamente ligados con etiologías genéticas tienden a desaparecer. Si bien no existe uniformidad en la edad, el concepto quiere resaltar el hecho que las convulsiones se han iniciado a una edad poco usual para ser relacionadas con las

etiologías genéticas. Por lo tanto este diagnóstico lleva implícito el hecho que posiblemente el paciente con epilepsia de inicio tardío tenga un factor etiológico orgánico adquirido luego de la concepción, sea a lo largo de la vida uterina o en los años postnatales subsiguientes, hasta la vejez. Desde la época de Penfield y Jaspers se relacionó este tipo de crisis con neoplasias cerebrales, sin embargo en las décadas siguientes se estableció la florida heterogeneidad etiológica lo que permitió apreciar que los tumores primarios o metastásicos del SNC son más bien la minoría. 2. CLASIFICACIÓN DE CRISIS EPILÉPTICAS Es indispensable aclarar la diferencia existente entre los conceptos de crisis epilépticas y síndromes epilépticos o epilepsias. CRISIS EPILEPTICA es un término semiológico, descriptivo de un hecho ocurrido que tuvo un comienzo y un fin, es decir de un fenómeno finito que se traduce clínicamente de muy diversas maneras. LAS EPILEPSIAS tienen otra connotación, mucho más elaborada. Se refiere a una afección o síndrome que se manifiesta con múltiples matices y que engloba a todas las posibilidades clínicas que se traducen con crisis epilépticas. En su concepto intervienen principalmente las causas etiológicas, las manifestaciones semiológicas, las características electroencefalográficas, la edad de inicio, los factores precipitantes, la severidad de la enfermedad, la respuesta terapéutica y el ulterior pronóstico. Crisis epilépticas parciales o focales Las crisis parciales son aquellas en las que el primer síntoma clínico y cambio EEG indican la activación inicial de un sistema neuronal limitado a una parte de un hemisferio cerebral. Las crisis parciales pueden ser de dos tipos diferentes, dependiendo para su clasificación del hecho de que si la conciencia está o no alterada. De esta manera se clasifica en crisis parciales simples y crisis parciales complejas. Crisis parciales simples Las crisis parciales simples se caracterizan porque el individuo no pierde la conciencia. Es capaz de describir detalladamente los fenómenos semiológicos y la crisis puede desaparecer sin más eventos ictales o puede diseminarse la descarga a otras áreas corticales o incluso a toda la corteza cerebral, es decir la crisis parcial simple puede evolucionar a crisis parcial compleja o a tonico-clónica generalizada. La actividad eléctrica

puede diseminarse a las áreas vecinas y traducirse con el fenómeno de marcha jacksoniana es decir que un síntoma ictal motor iniciado en el dedo pulgar del individuo puede progresar a un compromiso motor más amplio: la mano, el antebrazo, el brazo, la cara. Igual ocurrirá con síntomas sensoriales somáticos. El término "aura" no debe usarse en estos casos pues etimológicamente significa un evento prodrómico y estos fenómenos corresponden a la crisis que se está produciendo de manera parcial. Aura significa " vientecillo anunciador" y es indispensable dejar plenamente aclarado el concepto de que cualquiera de las manifestaciones de crisis parciales simples implica el inicio mismo de la crisis. Así por ejemplo no se considerará aura o pródromo de un ataque epiléptico a la percepción de un mal olor, este síntoma está señalando claramente que la crisis ya se ha iniciado y que está originándose en el área uncinada. Crisis parciales complejas Tal como ya se comentó anteriormente el concepto de crisis parcial compleja lleva implícito el hecho de que siempre existe alteración de la conciencia. La descarga anormal ocurre preferentemente en ambos hemisferios cerebrales con más frecuencia en los lóbulos temporales, aunque pueden ocurrir también por compromiso frontal. Raramente hay crisis parcial compleja por compromiso de un solo hemisferio cerebral sea en el lóbulo frontal o temporal. En estos casos la razón de la alteración de la conciencia es difícil explicarla. Es importante resaltar el concepto de que el individuo tiene alterada la conciencia, es decir la capacidad para reaccionar al estímulo externo está disminuida. No debe confundirse con el término "pérdida de la conciencia" o estado de coma. En este estado el enfermo reacciona de manera distorsionada ante los estímulos externos. Crisis epilépticas generalizadas Las crisis generalizadas se caracterizan desde el punto de vista clínico casi invariablemente por afección de la conciencia, fenómenos motores bilaterales positivos (tonico-clónicos generalizados TCG, mioclónicos), no siempres simétricos, o negativos como por ejemplo en las crisis atónicas, y masiva actividad vegetativa. En ciertas circunstancias no se produce alteración de la conciencia porque la crisis es muy corta como ocurre en las mioclonías que son descargas de duración de 80 a 200 mseg y en las crisis atónicas - cuando se presentan como "drop attack"- que duran 1 o 2 segundos. En estas formas de crisis generalizadas el primer cambio clínico indica un compromiso bilateral y simultáneo de ambos hemisferios cerebrales. Desde el punto de vista EEG existe una descarga epiléptica bilateral, sincrónica y simétrica.

Ausencias En este tipo de crisis existe una supresión completa de las funciones mentales, una desconexión del paciente con el medio de corta duración durante la cual el individuo es incapaz de responder al estímulo externo por un trastorno de la comprensión, la reactividad y la memoria. Son características muy propias de las ausencias el inicio brusco con interrupción de la actividad que se realizaba, la mirada fija con apariencia de estatua, duración de tres a 15 segundos (en ocasiones puede persistir 30 y 40 segundos, raramente más largas) y cese igualmente brusco de las crisis con recuperación instantánea sin fenómenos post-ictales. Las ausencias se clasifican de acuerdo a las características clínicas y EEG como típicas cuando el inicio y el fin de la crisis es brusco y eléctricamente hay compromiso bihemisférico con actividad punta onda lenta de 3 Hz o polipunta - onda lenta de 2 a 4 Hz, simétrica y sincrónica, y atípicas cuando existen características contrarias a las mencionadas. Además se clasifican de acuerdo a los fenómenos acompañantes. Con frecuencia las crisis de ausencias tienen una manifestación mixta, es decir pueden coexistir diversas características semiológicas en una sola crisis. Mioclonías Son sacudidas bruscas y súbitas por descargas masivas, bilaterales de 20 a 100 mseg de duración. Afectan a la totalidad de los grupos musculares o puede estar confinado a un grupo de músculos e incluso a un solo músculo. Las formas más frecuentes son las que producen la flexión de la cabeza sobre el tronco y la flexión de los miembros superiores como ocurre en los espasmos infantiles del síndrome de West. Igualmente puede comprometer la musculatura extensora e incluso la de los miembros inferiores produciendo la caída del enfermo si es que la sacudidad es muy brusca y poderosa. Es indispensable diferenciarlas de sacudidas mioclónicas o musculares no epilépticas que acompañan a diversas y múltiples enfermedades neurológicas y trastornos metabólicos. En el EEG se aprecia poli-puntas - onda lenta o en ocasiones punta - onda lenta o también onda aguda - onda lenta. Las salvas de puntas pueden durar hasta 100 mseg. Los registros inter-ictales son similares y depende del síndrome que afecta al paciente para la calidad del ritmo de fondo. Cuando es parte de síndromes idiopáticos generalizados como la epilepsia mioclónica juvenil el ritmo de fondo es normal. Sin embargo en epilepsias de mal

pronóstico como el síndrome de West el ritmo de fondo es anormal y es común encontrar la hipsarritmia. Crisis clónicas Esta crisis generalizada se inicia con una pérdida brusca del tono muscular que hace caer al enfermo y luego sobrevienen múltiples sacudidas musculares. Son más frecuentes en niños de uno a tres años y la mayoría de las convulsiones febriles son de este tipo. El EEG muestra actividad anormal generalizada entremezclada con ondas rápidas de 10 Hz con ondas lentas, lo que le confiere una característica irregular de puntas - ondas lentas. Crisis tónicas Las crisis tónicas consisten en una contracción muscular violenta, tónica, no vibratoria, acompañada de diversas posturas de los ojos, los músculos de la cara, la musculatura axial y la de los miembros. Pueden ser axiales, axorizomélicas y globales. Es indispensable diferenciarlas de las crisis cerebelosas que ocurren por tumores de la fosa posterior y que tienen un origen isquémico. Coincidentalmente fue el mismo neurólogo quien describió ambos tipos de crisis. En efecto Hughlings Jackson en 1902 describió perfectamente una sola crisis tónica que había presenciado en un epiléptico. Posteriormente en 1907 describió las crisis cerebelosas o de fosa posterior. Las de origen epiléptico ocurren preferentemente en el sueño y a veces son tan frecuentes que constituyen status tónicos. El EEG muestra aplanamiento del voltaje junto a actividad rápida superior a 10 Hz. El EEG interictal generalmente es anormal lo que se explica fácilmente por lo que este tipo de crisis aparece en síndromes epilépticos sintomáticos de pronóstico grave como el síndrome de Lennox -Gastaut. Crisis tónico-clónicas Constituye la forma más frecuente de ataque epiléptico y es ampliamente conocido desde la antigüedad. Las descripciones recientes más fidedignas las realizó Gowers en l885. La crisis se inicia con una contracción tónica poderosa que produce espasmo laríngeo y da origen al grito epiléptico al salir el aire por la contracción de los músculos tóraco - abdominales. Los ojos permanecen abiertos con desviación conjugada hacia arriba, hay flexión o extensión de los miembros superiores y de los miembros inferiores. La musculatura torácica permanece en contracción tónica y aparecen datos de insuficiencia

respiratoria con cianosis progresiva. Esta fase dura de ocho a diez segundos y durante ella se pueden producir las lesiones por caída y la mordedura de la lengua. En la segunda fase aparecen las crisis clónicas que persisten dos a tres minutos y son violentos espasmos flexores de todo el cuerpo. En esta fase es frecuente la mordedura de la lengua y en cada espasmo puede aparecer un grito. Existen signos de compromiso de la vía cortico-espinal bilateral. Hay un importante fenómeno vegetativo en las crisis tónicoclónicas generalizadas, con aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión vesical, midriasis con ausencia del reflejo foto-motor, fenómenos cutáneos por congestión vascular e insuficiencia respiratoria por la apnea, razón por la cual hay palidez, rubicundez y cianosis, y por último hay hipersecreción glandular con sudoración, salivación, aumento de la secreción bronquial. Luego de la crisis sobreviene el período postictal. El individuo permanece postrado, en coma, con respiración estertorosa por la gran acumulación de secreciones bronquiales, hay incontinencia urinaria y fecal, e incluso puede haber eyaculación. Después de esta fase se restablecen lentamente las funciones vegetativas, reaparecen los reflejos pupilares y los superficiales y desaparece la respuesta de Babinski. El individuo lentamente recupera la conciencia y puede desarrollar estado de confusión post - ictal con presencia de diversos automatismos, incluyendo fuga epiléptica. Con frecuencia se queda dormido y al despertar tiene amnesia de lo ocurrido y cefalea que puede ser intensa. En total la crisis TCG dura dos a tres minutos, luego un período de coma con respiración estertorosa de cinco a diez minutos y un período de confusión postictal de otros 10 minutos. Desde luego que hay ocasiones en que la duración de estos estados pueden variar o incluso faltar pero debería dudarse del diagnóstico cuando las crisis no tienen estas características, especialmente cuando luego de una convulsión TCG el paciente se recupera inmediatamente. El EEG ictal muestra actividad simultánea, simétrica en ambos hemisferios cerebrales, sincrónicas tanto en amplitud como en distribución. Al inicio hay aplanamiento con actividad muy rápida de 20 Hz. En el registro interictal puede apreciarse punta - onda lenta, polipunta - onda lenta e incluso ondas agudas. Crisis atónicas Las crisis atónicas pueden manifestarse de dos maneras distintas en cuanto al tiempo de duración, así pueden ser muy cortas o persistir por varios minutos, pero tienen en común

la hipotonía manifiesta. Una forma de ataque de muy corta duración se denomina "drop attack" y fue descrito inicialmente por Ramsay Hunt en 1922. Ocurre preferentemente en niños de dos a cinco años de edad, que caen al suelo pesadamente y con frecuencia hay lesión al proyectar su cabeza o su cara contra algún objeto. La duración de la crisis es de uno a dos segundos por lo que es difícil sostener que hay pérdida de la conciencia por lo fugaz del evento. En la otra variante igualmente hay pérdida del tono muscular y el paciente cae al suelo y permanece varios minutos con pérdida de la conciencia, totalmente fláccido su cuerpo. Ocurre también en niños. Es necesario diferenciarla de otros tipos de crisis como la cataplexia durante la cual no se pierde la conciencia. El EEG ictal muestra ondas en punta de 10 Hz entremezclada con actividad lenta. Es importante aclarar que algunas formas distintas de crisis pueden aparecer en el mismo evento. Por ejemplo las crisis mioclónicas pueden estar seguidas de un intenso componente atónico. Las crisis mioclónicas pueden preceder a las crisis TCG como ocurre en los casos de epilepsia mioclónica juvenil. La obtención apropiada de la Historia Clínica permitirá primero, a través de la Anamnesis, establecer la descripción semiológica de las crisis epilépticas y, luego a través del Examen físico, la presencia de estigmas que en ocasiones acompañan a los diferentes síndromes epilépticos. En este paso es indispensable también investigar la posibilidad de crisis paroxísticas no epilépticas que se confunden con ataques epilépticos, es decir hay que hacer un diagnóstico diferencial de las crisis. Es oportuno hacer el enfoque tomando en cuenta la edad de presentación de estos episodios. Las crisis no epilépticas en los niños más pequeños están en relación con los espasmos del sollozo, conocidos a nivel popular como alferesía. Luego los síncopes, que seguramente son la causa más común de error diagnóstico. La obtención sagaz de la anamnesis permitirá establecer una clara secuencia de los hechos en que el niño inicia con sensación de desmayo, sudoración fría, oscurecimiento visual progresivo y al final caída en que intenta asirse de algún objeto, lo cual tiene absoluta diferencia con una crisis TCG en que el inicio súbito orienta hacia el verdadero diagnóstico. Los niños están propensos a presentar cuadros de migraña clásica que eventualmente pueden confundirse con una crisis parcial. Otros eventos menos frecuentes, pero

importante causa de error diagnóstico, constituyen los componentes semiológicos que integran la Narcolepsia, es decir la Hipersomnia exagerada, la Catalepsia en su forma más severa, las Alucinaciones Hipnagógicas y la Parálisis del Sueño. En los adultos y ancianos el enfoque está dirigido en especial a dos circunstancias diagnósticas: los síncopes de origen cardiogénico y los episodios paroxísticos que acompañan a la histero-epilepsia o crisis psicógenas, ambas fuentes de trascendentes errores diagnósticos. La tarea siguiente será establecer la etiología de las crisis epilépticas que igualmente admite una dicotomía. Por un lado existen crisis epilépticas en las que no se encuentran causas etiológicas demostrables sea a través de la Anamnesis y del Examen físico y/o los exámenes de laboratorio y gabinete, que se denominan crisis idiopáticas. Es importante aclarar que en este grupo idiopático se encuentran las epilepsias de origen genético, que en estos últimos años suman varias decenas de síndromes distintos. Por otro lado están aquellos pacientes en que el interrogatorio refleja el antecedente de alguna lesión cerebral que tenga como secuela crisis epilépticas. Los ejemplos más comunes tienen que ver con trauma obstétrico y asfixia neonatal, infecciones del sistema nervioso central tales como meningitis y encefalitis que potencialmente dejan secuelas que se manifestarán posteriormente como crisis epilépticas. En nuestro medio la presencia de infestaciones parasitarias por la larva intermediaria de la Tenia Solium, la cisticercosis cerebral. El trauma cráneo-encefálico, la enfermedad cerebro vascular, las neoplasias intracraneales, la exposición a tóxicos endógenos como los trastornos metabólicos congénitos (fenilcetonuria) o adquiridos (hipoglicemia, hiper e hiponatremia, uremia) y tóxicos exógenos que producen convulsiones como los fertilizantes, insecticidas o medicamentos, son diversas causas etiológicas que hay que tener en mente cuando se hace el diagnóstico etiológico de las crisis epilépticas.. Cuando se ha establecido el tipo de crisis, la etiología de éstas, el diagnóstico diferencial, es oportuno hacer la clasificación de los síndromes epiléticos. Hemos escogido algunos síndromes que son los más frecuentes, para presentar una visión resumida de estas entidades, haciendo énfasis en el tratamiento. PRINCIPALES SÍNDROMES EPILÉPTICOS: EPILEPSIA BENIGNA DE LA NIÑEZ CON ESPIGAS CENTRO - TEMPORALES RESUMEN

Es una entidad electro-clínica muy homogénea y es la forma más común de epilepsia parcial idiopática de la niñez. Aparece entre uno y catorce años de edad, aunque el 75 % inicia entre 7 y 10 años. Es más frecuente en varones, en proporción de 1.5 veces. Existe una historia familiar de epilepsia rolándica o de otros síndromes idiopáticos. El cuadro clínico se caracteriza por crisis motoras o sensoriales en la hemicara, lengua y musculatura laríngea y faríngea, con eventual generalización secundaria durante el sueño nocturno. Incluyen crisis de arresto del lenguaje y exceso de salivación. Es común el antecedente de crisis febriles simples. Rara vez hay episodios de Estado Epiléptico. El EEG muestra descargas de espigas o de ondas agudas en la región centro - temporal contra - lateral al fenómeno convulsivo, que se activan durante el sueño. Ocurre en niños normales que no muestran lesión cerebral. El tratamiento antiepiléptico es muy efectivo y la remisión de las crisis y normalización del EEG luego de la adolescencia es prácticamente la regla. Es una epilepsia benigna, autolimitada genéticamente, con herencia compleja, ligada al cromosoma 15q14 y 11p13. TRATAMIENTO El planteamiento terapéutico en la Epilepsia Benigna de Rolando debe hacerse individualizando cada caso. Aquellos pacientes con crisis muy ocasionales, preferentemente nocturnas y muy raramente diurnas sin generalización TC secundaria, podrían no ser tratados -incluso con EEG anormal- basados en la benignidad del síndrome y su desaparición en l00 % de casos en los años siguientes. Los niños con crisis nocturnas TCG más frecuentes, o con historia de ataques convulsivos mayores durante el día deberán ser sometidos a tratamiento anticonvulsivo. En la mayoría de los casos se necesitan dosis terapéuticas bajas para lograr un adecuado control. Algunos pacientes tienen múltiples crisis en una semana, entonces es necesario aumentar la dosis, pero no hasta límites superiores, consiguiéndose el control con frecuencia. Es innecesario usar altas dosis de fármacos y es totalmente injustificada la polifarmacia. El medicamento de elección en esta forma de crisis deberá escogerse en base a diversos parámetros: disponibilidad en el mercado, recursos económicos de la familia, facilidad en la administración. Carbamacepina, Fenitoina y Fenobarbital son antiepilépticos de primera generación que han sido ampliamente utilizados en el pasado por su efectivo control. Fenobarbital y Fenitoína pueden ser administrados en una sola dosis y su costo no es alto. Sin embargo la interferencia en los fenómenos cognoscitivos producida por Fenobarbital limita que ésta sea una droga de elección en un padecimiento estrictamente benigno. La Fenitoína tiene múltiples efectos colaterales indeseables en los niños, desde

estrictamente estéticos, hasta graves o con irreversibles lesiones orgánicas: síndrome de Stevens Johnson, atrofia del cerebelo, lo que disminuye el entusiasmo de utilizarlos en niños. Carbamacepina se ha indicado para el manejo de este síndrome debido a su reconocida efectividad en el control de las crisis, sin embargo los efectos indeseables en las áreas cognitivas y conductuales obligan a replantear la indicación de este fármaco para un síndrome eminentemente benigno. En la actualidad se han obtenido buenos resultados con levetiracetam, y es recomendable evitar medicamentos que podrían ser perjudiciales como ha ocurrido con lamotrigina. En casos en que se ha instalado tratamiento antiepiléptico, deberá mantenerse por un tiempo de 1 a 2 años después de la última crisis, aún cuando el EEG persista con descargas centro - temporales. * EPILEPSIA DE LA NINEZ CON PAROXISMOS OCCIPITALES RESUMEN: Es una entidad con historia familiar de epilepsia que se inicia entre 15 meses y 17 años de edad, caracterizada por crisis parciales simples de tipo visual que pueden evolucionar a parciales complejas y/o a tónico-clónicas generalizadas y que presentan en el EEG típicas descargas en las áreas occipitales. La persistencia hasta edades adultas impide que sea considerado como un síndrome benigno como la epilepsia rolándica. EPILEPSIA DEL LOBULO TEMPORAL ESCLEROSIS MESIAL DEL LÓBULO TEMPORAL Clínicamente se caracteriza por la presencia de crisis parciales simples con fenómenos autonómicos y/o psíquicos, además de sensoriales olfatorios y auditivos. La forma más común es el disconfort epigástrico y luego crisis parcial compleja que se inicia con detención de la actividad seguida de automatismos. Anatómicamente pueden originarse las descargas en el área amígdalo - hipocámpico y en la porción lateral temporal. Cuando se inicia en la primera los síntomas son disconfort epigástrico, náusea y diversos síntomas y signos autonómicos: palidez, rubicundez, borborigmos, dilatación pupilar y expresión facial de miedo, ira y ansiedad. Puede haber alucinaciones olfatorias y gustatorias.

Cuando se origina en la región lateral del lóbulo temporal hay crisis alucinatorias auditivas, ilusiones, percepción visual alterada y trastornos paroxísticos del lenguaje. Estas crisis eventualmente evolucionan a parciales complejas si se extiende la descarga hacia las estructuras temporales mesiales o a otras extratemporales. La etiología más común de las crisis de localización temporal es la lesión perinatal sea por asfixia al nacer o por trauma obstétrico. Un estudio poblacional en el área de Rochester demostró que los factores de riesgo para desarrollar epilepsia parcial compleja fueron: l. historia de epilepsia o convulsiones febriles en la madre, 2. antecedentes personales de convulsiones febriles, convulsiones neonatales, parálisis cerebral, trauma craneal y encefalitis viral. Neurocisticercosis y tumores que invaden el lóbulo temporal también son frecuentes. Eventualmente la etiología puede ser malformación arterio-venosa con síntomas parciales simples psíquicos. El antecedente de convulsiones febriles prolongadas unilaterales lesiona el lóbulo temporal y son causa de epilepsia posterior. Es necesario resaltar la asociación que existe entre migraña clásica y epilepsia parcial compleja, la que es mucho mayor a la esperada por simple casualidad. Desde el punto de vista pronóstico las crisis parciales complejas -la gran mayoría por epilepsia del lóbulo temporal- representan un capítulo muy importante, pues es bien conocida la recurrencia en un alto porcentaje de casos que en algunos estudios puede ser de 50 a 85 %. Sin embargo el inicio temprano del tratamiento y el control total de crisis en el primer año son factores predictivos para altas tasas de remisión. EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS IDIOPATICOS: CONVULSIONES NEONATALES BENIGNAS FAMILIARES Y NO FAMILIARES: RESUMEN Las convulsiones neonatales benignas familiares o no familiares constituyen una forma rara de crisis neonatales, habitualmente de buen pronóstico. Se ha demostrado que ocurren por una mutación genética de canales de potasio voltaje dependientes y tienen un patrón autosómico dominante con una penetrancia elevada. Las crisis se inician en los

días inmediatos al nacimiento y tienden a desaparecer de manera espontánea. Son episodios cortos, de un minuto de duración, tónicos, con automatismos motores y ocasionales movimientos clónicos, casi siempre focales. El examen neurológico y el EEG inter - ictal es normal al igual que los estudios de Imagen: TAC cerebral y RMN del cerebro. Es indispensable descartar crisis neonatales de etiología sintomática, que tienen evolución desfavorable. El pronóstico de las convulsiones neonatales familiares es bueno, con desaparición de crisis, aunque hay presencia en 10 al 14 % de crisis en el futuro, en especial si hay historia familiar. Recientes reportes indican que en algunos casos la evolución no es totalmente satisfactoria, tanto por retraso en el desarrollo psicomotor como por la presencia de retardo mental. * AUSENCIAS DE LA NINEZ RESUMEN: Las ausencias de la niñez ocurren entre 3 y 13 años de edad, con un pico entre 5 y 7 años. Su prevalencia es de 10 al 12 % en poblaciones menores de 16 años. Es más común en niñas y se ha señalado un patrón hereditario autosómico dominante desde hace varias décadas. El cuadro clínico se distingue por episodios de suspensión súbita de la actividad, de ausencias propiamente dichas, de 10 a 30 segundos de duración, acompañados en más de la mitad de los casos de automatismos. Ocasionalmente se asocia a crisis tónico-clónicas generalizadas. El EEG muestra el patrón ya bien conocido de " punta onda lenta" de 3 Hz, generalizado, simétrico y sincrónico. El Valproato de sodio es el tratamiento de elección, con excelente control de las crisis, que además previene la aparición de crisis tónico-clónicas. La etosuccimida es muy efectiva pero tiene solo acción sobre las ausencias. El retraso en el diagnóstico es causa de fracaso escolar. Es indispensable separar este síndrome de la niñez de otros cuadros en que existen ausencias pero que son parte de otras entidades distintas: Epilepsia mioclónica juvenil, epilepsia ausencia juvenil, epilepsia con ausencias mioclónicas, todas ellas con pronósticos diferentes. El pronóstico a largo plazo es excelente con desaparición de las ausencias, sin embargo el 30 % de pacientes exhiben fracaso escolar y falta de adaptación social. TRATAMIENTO: Las ausencias de la niñez deben ser tratadas en todos los casos en que existan manifestaciones clínicas. Es difícil decidir la conducta cuando el niño tiene descargas EEG de punta-onda lenta de 3 Hz frecuentes y cortas, que no se manifiestan clínicamente pero que pueden producir mal aprovechamiento escolar. La tendencia de las ausencias es que se hagan cada vez más frecuentes, múltiples ataques en un día y todos los días. Por esta

razón no es una conducta adecuada esperar cuando hay la queja de ausencias eventuales, pues en poco tiempo se harán muy frecuentes. En la típica situación: qué hacer cuando acude un niño con un primer episodio comprobado de Ausencia: la respuesta es definitiva. Hay que empezar el tratamiento porque las ausencias tienen un chance enorme de repetirse. Es distinto el análisis por ejemplo en un adolescente que presenta su primera crisis epiléptica tónico clónica generalizada en la que no hay datos sugerentes de mioclonías que hagan pensar en una epilepsia de Janz. En ese caso es mejor esperar porque la tasa de remisión permanente es casi la mitad, lo que no ocurre con Epilepsia Mioclónica de Janz, Ausencias de la Niñez, Ausencias de la Adolescencia o espasmos infantiles de West en que la recurrencia de nuevas crisis es 100 %. El tratamiento es con monoterapia. La droga de elección en ausencias es el valproato de sodio (VPA), por su alta efectividad en controlarlas en cerca de 90%, la posibilidad de prevenir la aparición de crisis TCG e incluso las mioclonías. La etosuccimida -muy efectiva en el control de ausencias, con efectividad similar al valproato de sodio- no se comercializa en nuestro medio, además de su nula actividad frente a las TCG. En ciertas circunstancias puede usarse clonacepán, sobretodo cuando hay intolerancia al VPA o exista lesión hepática o pancreática previa. Los efectos colaterales son sedación, ataxia, hiperactividad y cambios de la personalidad. En pocos meses además se desarrolla tolerancia por lo que hay que hacer ajustes de la dosis con elevaciones semestrales. Es conocido el peligro de desencadenar status de ausencias al usar VPA y CNZ. La aparición de Lamotrigina en los últimos años ha permitido disponer de otra alternativa terapéutica para las Ausencias de la niñez. El éxito en el control de ausencias es tal vez un poco menor que con valproato de sodio, pero se podría preferir Lamotrigina a Valproato de sodio en aquellas personas que tienen alguna afección hepática o pancreática, y en pacientes obesos porque es indudable la ganancia de peso exagerada, en especial en los niños y adolescentes. La duración del tratamiento en las ausencias de la niñez dependerá de la individualización de cada caso. Luego de un período libre de crisis de dos a tres años se debe intentar disminuir de forma lenta los antiepilépticos,en un lapso de seis meses por lo menos. Es preferible, cuando sea posible, esperar que el paciente ya haya iniciado la segunda década de la vida, que su EEG sea normal luego de tres minutos de HV. Si su nivel intelectual es

superior o normal y si neurológicamente existe integridad también tiene importancia para buen pronóstico en la suspensión Hay que estar pendiente del desarrollo de crisis convulsivas TCG especialmente después de los 11 años de edad. Si tal cosa ocurre hay que reiniciar el tratamiento y la posibilidad de control ulterior es buena. Cuando las ausencias se inician muy tempranamente -por ejemplo a los 3 o 4 años- es conveniente mantener el tratamiento por varios años hasta alcanzar los diez años a pesar de que pasará muchos con tratamiento. Estos pacientes tienen menor posibilidad de presentar crisis TCG. Ciertos antiepilépticos están contraindicados en las crisis de ausencias, sea porque son inefectivos en controlarlas o porque realmente las empeoran. Los dos antiepilépticos que aparecieron en el siglo XX, fenobarbital y fenitoína son muy conocidos por ser ineficientes en controlar las ausencias y en el caso de Fenitoína incluso se ha señalado que más bien es perjudicial su uso. La carbamacepina y la oxcarbacepina son fármacos que con alguna frecuencia utiliza el médico de manera equivocada y la razón podría ser porque hay un error diagnóstico al plantear que las crisis de desconexión correspondan a crisis parciales complejas, síntoma cardinal de la Epilepsia Mesial del Lóbulo Temporal. También aquellos que supuestamente son agonistas GABA A y que por lo tanto deberían ser exitosos, más bien son perjudiciales: gabapentina, pregabalina, tiagabine y vigabatrine. EPILEPSIA MIOCLÓNICA DE JANZ 1. RESUMEN Es un síndrome con evidente influencia genética que se inicia en la adolescencia y se caracteriza por la presencia de mioclonías, asociadas a crisis tónico-clónicas generalizadas y ausencias. El síndrome persiste hasta la sexta década de la vida causado por un gen que mantiene la penetrancia hasta esas edades. Hay otros dos síndromes íntimamente relacionados con la Epilepsia Mioclónica Juvenil: Ausencias Juveniles y Epilepsia TCG del despertar. Las crisis epilépticas ocurren con mayor frecuencia al amanecer y son precipitadas tanto por la falta de sueño por desvelos prolongados, como por su interrupción en la madrugada. El alcohol, el ejercicio físico extenuante y la suspensión de los medicamentos son factores precipitantes de crisis. Las mujeres tienen durante la fase peri - menstrual

una susceptibilidad marcada para desarrollarlas. En la mayoría de casos no hay afecciones intelectuales, aunque el paciente hubiese presentado múltiples episodios de crisis. El EEG muestra un patrón punta-onda lenta de 3 Hz, generalizado y simétrico o también más frecuente- polipunta-onda lenta de 4 a 6 Hz. El tratamiento con valproato de sodio controla muy bien las crisis. La aparición en los últimos años de levetiracetam parece ser muy promisorio, en especial para aquellos pacientes que tienen reacciones indeseables o para las mujeres en edad fértil que no queremos que se expongan a la teratogenia reportada por el valproato. Hay antiepilépticos que son perjudiciales como ocurre con la carbamacepina y fenitoína, mientras que los de segunda generación oxcarbacepina, gabapentina y pregabalina no deben ser usados, sea por ineficientes o porque empeoran las mioclonías. Es importante recalcar que la persistencia de la susceptibilidad a tener crisis hasta más de los 60 años, obliga a mantener el tratamiento por un tiempo indeterminado, exponiéndose así a los efectos colaterales que ocurren a largo plazo por la exposición a sustancias extrañas. La otra alternativa, es decir suspender el tratamiento, también tiene sus riesgos por las potenciales lesiones graves que pueden sobrevenir durante un ataque epiléptico. Es un doble camino erizado de obstáculos y el médico debe estar capacitado para guiar a su paciente con sagacidad. MANEJO INMEDIATO Y TRATAMIENTO El tratamiento de los pacientes con epilepsia mioclónica juvenil experimentó un cambio radical a raíz del advenimiento en la década de los 70 del valproato de sodio, por su alta eficacia en el control de las distintas crisis que comprenden este síndrome. Entre los antiepilépticos de primera generación resalta el fenobarbital que ha demostrado ser útil en prevenir las crisis TCG, tiene un éxito moderado en el control de mioclonías y es inútil en controlar las ausencias, e incluso es capaz de empeorarlas. El bajo costo lo hace elegible en aquellas circunstancias en que el problema económico es prevalente. Hay que recordar que el 80 % de los casos de epilepsia en el mundo se encuentra en los países pobres. Clonacepan es el medicamento más exitoso en aplacar las mioclonías, tiene un efecto bueno para prevenir ausencias pero no es útil en impedir las crisis TCG. Entre los medicamentos nuevos que son útiles para la epilepsia descrita por Janz, sobresale el levetiracetam, excelente alternativa para ser usado en mujeres en edad fértil

en remplazo del valproato de sodio, que tiene riesgo de teratogenia, pero además induce ganancia de peso importante, desencadena ovarios poliquísticos, produce caída del cabello y la aparición de temblor fino de las manos que lleva a no- comppliance con la droga. Lamotrigina es otra alternativa por ser útil en prevenir TCG y ausencias pero puede empeorar las mioclonías. Presenta interferencias en la utilidad de los anticonceptivos. La asociación con valproato incrementa el riesgo de teratogenia por lo que constituye hoy en día una combinación poco apropiada para mujeres en edad fértil. El tratamiento de elección desde hace varias décadas ha sido sin lugar a dudas el ácido valproico, por el espectro de acción anticonvulsivo amplio que abarca a las crisis TCG, mioclonías, ausencias y aún a las crisis atónicas que eventualmente pueden acompañar al síndrome. La dosis utilizada es de 12 a 30 mg/kg de peso cada día, obteniéndose excelente respuesta en más de 80 % de casos. En la tabla 4 se observa nuestra experiencia terapéutica en 29 pacientes tratados con valproato de sodio. TABLA 4 RESPUESTA TERAPEUTICA EN 29 PACIENTES CON EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL TRATADOS CON VALPROATO 1 RESPUESTA TERAPEUTICA # DE PACIENTES % Excelente respuesta 22 75.9 Buena respuesta 1 3.4 Deficiente respuesta 5 17.2 Fallecimientos 1 3.4 En el pasado, al no reconocerse oportunamente este síndrome, la conducta terapéutica ha sido muy discutible pues estos enfermos recibían tres o cuatro drogas simultáneamente, con frecuente fracaso terapéutico. El advenimiento del VPA y el mejor reconocimiento del síndrome han cambiado el pronóstico de estos pacientes. Es indudable que el tratamiento que se tarda en instaurar o el diagnóstico erróneo y por lo tanto un manejo equivocado, son causa de epilepsia de difícil control. En ciertas circunstancias no se puede usar VPA. Por ejemplo preferimos evitar su uso en mujeres fértiles por la alta tasa de embarazos no deseados por falta de planificación. La exposición a este fármaco durante el primer trimestre de embarazo representa un riesgo

real de graves defectos en el cierre del tubo neural: encefalocele, mielomeningocele, meningocele, espina bífida y otras graves lesiones de la línea media, que ocurren en 2 % de casos. Hemos cambiado por levetiracetam, un nuevo antiepiléptico que se encuentra en el mercado desde 1999 y que tiene un amplio espectro de acción, capaz de controlar las diversas formas de crisis generalizadas que integran el síndrome descrito por Janz, es decir actúa con éxito sobre mioclonías, elemento cardinal para el diagnóstico, sobre las tónico clónicas e incluso suprime las ausencias. Es exitoso también para prevenir las epilepsias fotosensibles, elemento frecuente en las epilepsias idiopáticas primarias en general y muy en particular en aquellos casos de foto - sensibilidad que se asocian al síndrome de Janz. Creemos que es la alternativa de primera elección en las mujeres que desean tener hijos, para evitar el riesgo de malformaciones congénitas con defectos del tubo neural que se reporta en 1 a 2 % de recién nacidos de madres que usaron VPA en el embarazo 17. Los pacientes con EMJ desarrollan status epiléptico cuando no son tratados adecuadamente. El tratamiento del status epiléptico con crisis TCG es igual a otros episodios. La combinación y adición de nuevos medicamentos puede desencadenar episodios de ataques repetidos, al igual que la suspensión brusca de éstos. Lo frecuente es que ocurran crisis TCG continuas pero raramente hemos observado status de mioclonías. *SINDROME DE WEST RESUMEN: Es un síndrome infrecuente, un tercio de los casos son criptogénicos y en los restantes se encuentran múltiples etiologías prenatales, perinatales y postnatales. Se inicia entre los 3 y 7 meses de edad con espasmos mioclónicos en flexión y/ o en extensión, asociado a detención e involución del desarrollo psicomotor y un patrón EEG muy característico de hipsarritmia, que es una mezcla caótica de ondas lentas y ondas agudas multifocales. A los 5 años de edad más del 90 % de los niños afectados presentan severo retardo mental y múltiples secuelas neurológicas. El tratamiento es con ACTH que logra suprimir los espasmos infantiles pero existe una alta tasa de recurrencia. Los sobrevivientes desarrollan en los años siguientes múltiples crisis generalizadas y pueden evolucionar al síndrome de Lennox-Gastaut. Tratamiento: El tratamiento del síndrome de West es con la hormona ACTH que ha demostrado una espectacular respuesta desde su descripción por Sorel en l958. Se usan 40 a 120 unidades diarias por un lapso de 2 a 4 semanas y luego se pueden dar 80 UI por

tres meses. La supresión de las crisis se alcanza hasta en el 87 % de los pacientes, pero desgraciadamente no hay como evitar los graves efectos neurológico y mental, excepto en aquellos casos en que se instaura tratamiento precozmente en las tres a cuatro primeras semanas desde el inicio de los espasmos. La utilidad de prednisona como alternativa al uso de ACTH no es adecuada, pues la remisión transitoria solo es de 51%, mientras que con ACTH puede ser hasta en 100 %. Nuestra experiencia y de muchos otros casi invariablemente demuestra que muy rara vez se diagnostica el síndrome en el primer mes de iniciado el cuadro. En efecto es muy común que se confunda con cólicos abdominales, irritabilidad o simplemente que pasen desapercibidos. El uso de VPA puede ser útil. * SINDROME DE LENNOX - GASTAUT: RESUMEN: Se encuentra este síndrome en3 a 10 % de los niños con epilepsia, su etiología es muy similar a la del síndrome de West, es decir lesiones prenatales, perinatales y postnatales de tipo infeccioso, traumático, alteraciones metabólicas y enfermedades vasculares. Inicia de 1 a 5 años y se caracteriza por crisis tónicas axiales, retardo en el desarrollo psicomotor y un patrón EEG de onda aguda-onda lenta de 2 a 2.5 Hz. Hay historia de múltiples episodios de status epilepticus especialmente de tipo tónico. El tratamiento del síndrome es uniformemente insatisfactorio por la alta tasa de recurrencia de crisis y el grave deterioro en el desarrollo psicomotor que alcanza a más del 90 % de los pacientes a la edad de 9 años. Debe diferenciarse de otros síndromes similares de mejor pronóstico como el descrito por Doose. Tratamiento: El enfoque terapéutico en el síndrome de Lennox-Gastaut es muy complejo. Hay que partir del hecho de que se manifiesta el cuadro de diversas formas semiológicas de crisis epilépticas generalizadas: preferentemente atónicas, ausencias atípicas y mioclonicas-atónicas que pueden asociarse a TCG. Esto determina la primera dificultad pues se intentarán múltiples drogas para el control total. La polifarmacia resulta siempre en nuestra experiencia y en la de la literatura más perjudicial pues al evidente incontrol de las crisis se asocian los efectos indeseables de cada droga amén del efecto sumado de varias de ellas, especialmente produciendo embotamiento mental y disminución del estado de alerta. Papini y col demostraron en un estudio realizado a 16 sujetos con el síndrome en quienes observaron un promedio de 406 ataques diarios que éstos ocurrían preferentemente en la vigilia inactiva y en la somnolencia (85%), mientras eran muy escasos en el sueño y vigilia activa. El tratamiento más exitoso hoy en día es a base de VPA que ofrece un control moderado en las crisis tónicas y atónicas que predominan e igualmente sobre las mioclonías y