Manejo anestésico de tumores y cáncer en pediatría Presentación al Congreso Peruano de Anestesia. Lima, Nov 2004
1. Epidemiología. Los tumores más frecuentes en niños 2. Causas más frecuentes de cirugía 3. Problemas específicos de las localizaciones y cirugía 1. Masas Mediastinales 2. Riesgo sangrado 3. Neuroendocrinos 4. Deterioro funcion cardíaca y pulmonar
Caso Clínico 11 años Osteosarcoma fémur izquierdo op hace 40 dias, resección en block, bordes (+), QMT: Adriamicina, ifosfamida, cisplatino Plan: AG (O2, N2O, Isof, fentanilo, RM) + bloqueo femoral Monitorización: estándar + línea arterial 5 hrs. cirugía, sangrado importante Hipotensión severa y persistente que no responde a volumen CVC intraop para adminstración drogas v-activas: dopa + adrenalina en BIC Postop: intubado, a UTI, buena evolución
Cáncer como Causa de Muerte Infantil Menores de un año 6 lugar 1-4 años 4 lugar 5-9 años 2 lugar 10-14 años 2 lugar
Principales causas de muerte en niños entre 1 y 14 años
Magnitud del problema Mort Infantil: 9.9/1.000 RN Expectativa de vida: Hombre 72.3 años Mujer 78.3 Partos: 98 % en hospitales Cáncer 45.000 casos nuevos en adultos 400-480 casos nuevos en niños
Magnitud Cáncer en Chile 12 a 14 casos nuevos por 100.000 menores 15 años. Población menor de 15 años 4 millones Aproximadamente 400 a 500 pacientes nuevos al año. Leucemias Tu. SNC Linfomas Tu. Sólidos Histiocitosis 144 63 47 111 12 38,2% 16,7% 12,5% 29,4 % 3,2%
Situación del tratamiento del Cáncer Infantil en Sistema Público 400 casos nuevos / año Cobertura del 100% de la demanda pública Tasa de curación global 65%
Sobrevida del cáncer en niños
Paciente Oncológico Pediátrico Gran mejoría sobrevida desde hace 20 años Terapia multimodal Cirugía y anestesia Mejoría tecnica quirúrgica Prótesis Procedimientos minimamente invasivos Mejoría manejo intraoperatorio, monitorización o Pocos tumores se curan sin alguna cirugía
Distribución de Pacientes HLCM 26% Resto país 74%
Evaluación General Anemia Alteraciones coagulación 30/50.000 plaquetas Inmunosupresión Infecciones. Susceptibilidad Irradiacion o quimioterapia Función cardiaca y pulmonar Metabólico Electrolitos *Na, K, Calcio
Que procedimientos? Resección tumoral Tu hepaticos, neuroblastomas, teratomas. Resección metástasis (osteosarcomas) Resección tumoral y haloinjerto o prótesis Osteosarcomas Biposias. Tu mediastino, tumores óseos, masas abdominales Instalación de accesos venosos permanentes Todos Fibrobroncoscopias. Lavado broncoalveolar Todos Anestesia para imágenes: RNM, Scanner Instalación catéteres transitorios
Instalación Acceso Venoso larga duración Cirugía mas frecuente en paciente oncológico Quimioterapia Muestras sangre Antibióticos
Instalación accesos venosos larga duración
Accesos venosos larga duración Protocolos
Qué problemas específicos? Masas mediastinales Riesgo vascular (sangrado, embolías aéreas) Neuroendocrinos Deterioro funcion cardíaca y pulmonar
Tipo tumor v/s problema Cervical, mediastinal adyacentes a traquea, bronquios y grandes vasos Sindrome obstructivo Durante inducción Asfixia, Paro cardiaco Traqueomalacia
Sindrome obstructivo Posición decúbito supino y efecto masa Pérdida presión negativa intrapleural COMPRESION TRAQUEA Y O BRONQUIOS COMPRESION GRANDES VASOS Arteria pulmonar tronco o ramas
Linfoma linfoblástico
Síndrome Obstructivo Síntomas pueden no estar presentes Exámenes función cardiaca pueden ser normales Presencia síntomas alerta No dar anestesia general en localizaciones remotas: riesgos, ayuda no especializada, infraestructura deficiente Evaluación diámetro traqueal por scanner*
Sarcoma Fibromixoide
Síndrome Obstructivo Mantener ventilación espontánea en lo posible Inducción en posición sentada *test Estar preparado para cambiar de posición al paciente en caso de emergencia Broncoscopio rígido disponible
Tumores CARDIACOS.
Masa Abdominal, riesgo vascular 45% no malignas 30% de los cánceres en pediatría se manifiestan como masa abdominal. Toda masa abdominal debe considerarse maligna y ser estudiada en forma exhaustiva hasta aclarar diagnóstico Tu hepáticos, Neuroblastomas, Tu Wilms (nefroblastoma).
Tipo tumor vs problema Tumores hepáticos Sangrado, hipovolemia, shock, acidosis, hipotermia Obstrucción retorno venoso, Embolia aérea
Tumores hepáticos
Hepatoblastoma
En el quirófano: Enfrentamiento preventivo, MONITORIZACION ADECUADA ECG, Oxímetro pulso, CO2 expirado, PANI, temperatura. (5) CVC en extremidades superiores (grandes resecciones) Catéter arterial Cateter urinario Banco de sangre Antifibrinolitcos
Disyuntivas Gran cirugía: ventilación mecánica postoperatoria si o no? Analgesia postoperatoria. Qué técnica?
Tipo tumor v/s problema Neuroblastoma 10-20% de los tumores sólidos en niños Localización suprarrenal más frecuente Secretan péptidos vasoactivos, rara vez catecolaminas: Hipertensión rara vez Sangrado, hipovolemia, shock, acidosis Manipulación tumor
Nuevos abordajes
Tipo tumor v/s problema Feocromocitoma Tumor raro, pero 1/3 en niños Hipertensión frecuente Hipotensión, hipovolemia luego de excisión Labetalol (bloqueador alfa y beta). No usar solo bloqueador beta Drogas vasoactivas
Tipo tumor v/s problema Osteosarcoma Cirugía prolongada Conservadora Sangrado Cardiotoxicidad drogas quimioterapia
Tipo tumor v/s problema Osteosarcoma
Riesgos quimioterapia Antracíclicos Doxorubicina (adriamicina) Daunorubicina MIOCARDIOPATIA Dosis acumuladas mayores 450 mg./m2 Incidencia 7 a 15% (hasta 25%) Puede ocurrir con dosis menores Leve a severa, incluso con mortalidad
Riesgos Quimioterapia Daño miocárdico Antracíclicos: usos Osteosarcoma Sarcoma Ewing LMA LLA Daño miocárdico también por irradiación, Ifosfamida ECOCARDIOGRAFIA preoperatoria Drogas vasoactivas, evitar depresores. Monitorizar
The influence of anthracycline therapy on cardiac function during anesthesia. Estudio prospectivo 41 pacientes tratados con antraciclinas Estudio función cardiaca por ECO Anestesia con fentanilo, rocuronio, isoflurano Conclusión: Tratamiento previo con antraciclinas acentúa la depresión miocárcica con la anestesia aún en niños con función cardiaca de reposo previa normal. Huettemann E - Anesth Analg - 2004; 98(4): 941-7
Riesgos Quimioterapia Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago 96 pacientes Osteosarcoma tratados con 450 mg/m2 total, un 20% presento cardiotoxicidad 88 pacientes tumor Ewing tratados con 350 mg/m2 un 7% presentó cardiotoxicidad Cardiotoxicidad aparece como factor de riesgo en pacientes que ingresan a UTI
Paciente Oncológico es paciente de Riesgo!!!