Recomendaciones de tratamiento para infección del tracto urinario Autores Dr. Ariel Izcovich Médico Especialista en Clínica Médica. Fellow de Medicina Basada en Pruebas. Servicio de Clínica Médica. Hospital Alemán Buenos Aires,Argentina Prof. Dr. Hugo N. Catalano Doctor en Medicina Profesor Adjunto Medicina Interna Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe de Servicio Clínica Médica Coordinador Centro Adherente a la Red Cochrane IberoAmericana Hospital Alemán Buenos Aires,Argentina - 1 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario INDICE ITU en pacientes con bajo riesgo de falla terapéutica (no complicada) y bajo riesgo de complicaciones graves................................................................... 5 Definición:........................................................................... 5 Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica:......................... 6 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 7 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 8 ITU en pacientes con riesgo de falla terapéutica (complicada) sin riesgo de complicaciones graves...... 9 ITU en pacientes con reciente hospitalización o uso de ATB:.................................... 9 Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica:......................... 10 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 11 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 12 ITU en pacientes con cateterismo vesical crónico:.............................................. 13 Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica:......................... 13 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 14 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 15 Recambio de sonda vesical:............................................................. 16 Prevención de ITU:................................................................... 17 ITU en mujeres mayores de 65 años:........................................................ 18 Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica:......................... 18 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 19 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 20 ITU en varones:.......................................................................... 21 Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica:......................... 21 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 22 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 23 ITU en pacientes con riesgo de complicaciones graves.......................................... 24 ITU en pacientes con sospecha de pielonefritis o bacteriemia:................................... 24 Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica:......................... 24 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 25 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 26 Tratamiento endovenoso (EV) vs Oral:................................................... 27 ITU en mujeres embarazadas:.............................................................. 29 Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica:......................... 29 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 30 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 31 Bacteriuria Asintomática:............................................................... 32 ITU en pacientes con Diabetes:............................................................. 33 ITU en inmunocomprometidos:............................................................. 34 ITU en pacientes con vejiga neurogénica:..................................................... 35 Evaluación de esquemas ATB:........................................................... 36 Duración del tratamiento ATB:.......................................................... 37 Profilaxis antibiótica:................................................................... 38 Cateterismo vesical permanente vs intermitente:........................................... 39 Otras situaciones asociadas a ITU....................................................... 40 ITU recurrente:.......................................................................... 40 Intervenciones para la prevención de ITU recurrente:...................................... 40 Antibióticos:......................................................................... 40 Arándanos:.......................................................................... 41 Estrógenos vaginales:.................................................................. 42 Bacteriuria asintomática:............................................................... 43 Tratamiento de Bacteriuria asintomática:.................................................. 43 Resumen de recomendaciones:............................................................. 48 Lecturas sugeridas........................................................................ 52-2 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 INTRODUCCION La infección del tracto urinario (ITU) es aquella que compromete uno o más componentes del sistema urinario comprendido por los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra. Las mujeres adultas son el grupo de pacientes con mayor riesgo de padecerla y el riesgo aumenta con la edad y la actividad sexual. Aproximadamente el 50 a 60% de las mujeres adultas reportó haber padecido una infección urinaria en algún momento durante su vida (1) y cerca del 10% de las mujeres post-menopáusicas consultadas en una encuesta telefónica reportó haber padecido una ITU en el último año (2). En hombres jóvenes las ITU son más raras que en las mujeres pero al igual que en ellas la incidencia aumenta con la edad. ITU se define en la práctica como, Bacteriuria significativa en presencia de síntomas compatibles, estos son Disuria, Urgencia miccional, Poliaquiuria, Tenesmo miccional, hematuria entre otros. No siempre es necesario confirmar la presencia de bacteriuria para confirmar el diagnóstico, muchas veces el contexto clínico es suficiente para superar el umbral terapéutico y en estos casos el tratamiento empírico es una opción adecuada. La variabilidad, tanto de los gérmenes responsables, como del riesgo de esta entidad en distintas poblaciones determina la existencia de múltiples escenarios que exigen distintos esquemas diagnóstico-terapéuticos. Por esta razón en esta revisión dividiremos el abordaje de esta entidad teniendo en cuenta los distintos escenarios antes mencionados: 1. ITU con bajo riesgo de falla terapéutica (no complicada) y bajo riesgo de complicaciones graves. 2. ITU con riesgo de falla terapéutica (complicada) y bajo riesgo de complicaciones graves. 3. ITU con riesgo de complicaciones graves (Pielonefritis, ITU en embarazadas, ITU en inmunocomprometidos). 4. Otros situaciones asociadas a ITU (ITU recurrente, Bacteriuria asintomática). Utilizaremos para recomendar tratamientos, los criterios del Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) working group (3-6) que ha venido a ofrecer una herramienta de máxima utilidad para consensos, autores de revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica.y además ha abierto la expectativa de que pueda ser usada todos los días en las decisiones prácticas que tomamos los médicos clínicos. De manera muy clara divide las recomendaciones en fuertes, aquellas en que los beneficios son superiores a los potenciales perjuicios y débiles aquellas en que los beneficios están balanceados con los daños posibles. - 3 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Pero no solamente recomienda esta clasificación sino que deja abierta la posibilidad de su aplicabilidad al accionar de cada día. Ante la pregunta Qué decide que una recomendación para una prescripción sea fuerte o débil? surgen tres ámbitos de análisis que, en la discusión diaria de nuestro grupo de trabajo, agrupan los planteados por el GRADE, y que proponemos como pasos a seguir en la dinámica de una prescripción: 1. La Bibliografía. 2. Lo que le interesa al accionar del médico. 3. Lo que le interesa al accionar. - 4 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 ITU EN PACIENTES CON BAJO RIESGO DE FALLA TERAPÉUTICA (NO COMPLICADA) Y BAJO RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES. Definición: Definiremos infección urinaria con bajo riesgo de complicaciones graves como aquella que se presenta en pacientes que no presentan ninguna de las siguientes características: Embarazo Diabetes Mellitus Sospecha de Pielonefritis o bacteremia Inmunocompromiso Vejiga neurogénica Las razones por las cuales dichas características son consideradas factores de riesgo para presentar complicaciones asociadas a la ITU serán abordadas más adelante en el análisis de cada subgrupo. Dos estudios que evaluaron la respuesta al tratamiento antibiótico (ATB) empírico en un grupo de pacientes con ITU sin riesgo de complicaciones graves (7-8) identificaron que el aislamiento de gérmenes resistentes en el urocultivo es un factor pronóstico para presentar falla al tratamiento ATB empírico. La edad y el sexo, dos variables clásicamente identificadas como factores de riesgo para falla del tratamiento no se comportaron como tales en los 2 estudios antes mencionados. Los factores de riesgo para presentar ITU con aislamiento de gérmenes resistentes en el Urocultivo identificados en múltiples estudios (12-14) fueron: Utilización previa de ATB Hospitalización reciente Cateterizados Sexo masculino Edad mayor a 65 años Consideraremos entonces como pacientes sin riesgo de complicaciones graves ni de falla de tratamiento, las mujeres no embarazadas y los pacientes independientemente del género que no sean diabéticos, no estén inmunocoprometidos, no presenten clínica compatible con pielonefritis, no padezcan trastornos vesicales neurogénicos, no se encuentran cateterizados a permanencia y/o que no hayan recibido tratamiento ATB ni hospitalización reciente. A pesar de ser actualmente controvertido, los pacientes de sexo masculino y también aquellos mayores de 65 años, serán considerados para su análisis, como con riesgo de falla terapéutica. - 5 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario TRATAMIENTO EMPÍRICO VS.TRATAMIENTO CON ORIENTACIÓN MICROBIOLÓGICA: En primer lugar debe considerarse la probabilidad de hallar un germen resistente como causante de la ITU en este grupo de pacientes; un reporte de la SADI (7) informa una incidencia de gérmenes resistentes a Cotrimoxazol del 15,4% y a Ciprofloxacina de 3,7% en nuestro medio. Debe tenerse en cuenta cual es el riesgo de no utilizar un antibiótico adecuado para la sensibilidad del germen causante de la ITU. Dos estudios que evalúan la respuesta al tratamiento ATB empírico en este grupo de pacientes muestran que los casos en los cuales el germen aislado presentaba resistencia al ATB inicialmente elegido, tenían más chances de presentar recurrencia de los síntomas pero no complicaciones graves. Utilizando esta información confeccionaremos una recomendación de tratamiento: Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor del tratamiento empírico Importancia del efecto Mejora los síntomas Fuerte a favor del tratamiento empírico una vez iniciado Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Menores Fuerte a favor del tratamiento empírico Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Costos de la intervención Más bajo que la Fuerte a favor del tratamiento empírico otra estrategia Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo en pacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y bajo riesgo de falla de tratamiento. - 6 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 EVALUACIÓN DE ESQUEMAS ATB: La selección del agente antimicrobiano comienza con la evaluación del espectro y las características farmacocinéticas del mismo. Un estudio randomizado controlado (ERC) que evalúa la efectividad de tres agentes con adecuada cobertura y concentración urinaria (Ciprofloxacina, Trimetroprima Sufametoxazol y Nitrofurantoina) no mostró diferencias en cuanto a la efectividad para la desaparición de los síntomas a 6 semanas del inicio del tratamiento (10). Un ERC de buena calidad comparó la eficacia de Levofloxacina y Ciprofloxacina no encontrándose diferencias significaticas en cuanto a la eficacia entre estas drogas (11). Ciprofloxacina (Cipro) vs Cotrimoxazol (TMS) vs Nitrofurantoina (Nitro) Calidad Metodológica ERC de buena calidad Fuerte a favor de los 3 ATB metodológica Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de los 3 ATB síntomas a 6 semanas Magnitud del efecto Cipro = 90% efectividad, Fuerte a favor de los 3 ATB TMS = 90% efectividad, Nitro = 89% efectividad Máximo y Mínimo efecto Cipro IC 95% 84,9 94,6, Fuerte a favor de los 3 ATB TMS IC 95% 84,6 94,3, Nitro IC 95% 84,4 94,3 Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de Cipro y TMS (2 x día Cipro y TMS), Débil a favor de Nitro (4 x día Nitro) Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de los 3 ATB Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves: Fuerte a favor de los 3 ATB Cipro 28%,TMS 38%, Nitro 34% Costos de la intervención Similar Fuerte a favor de los 3 ATB Recomendación fuerte para usar Ciprofloxacina/Levofloxacina, Cotrimoxazol o Nitrofurantoina como tratamiento empírico inicial en pacientes con ITU, bajo riesgo de complicaciones graves y bajo riego de falla terapéutica. - 7 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ATB: Una revisión sistemática (RS) de buena calidad metodológica evaluó la efectividad del tratamiento ATB de corta duración (3 días) vs larga duración (5 o más días) para la persistencia o recurrencia de los síntomas a 8 semanas de iniciado el tratamiento. Los resultados mostraron un riesgo relativo (RR) de 1,09 con un IC 95%( 0,94 1,27) (12) para la desaparición de los síntomas. 3 días de tratamiento vs > de 5 días de tratamiento Calidad Metodológica RS de buena calidad Fuerte a favor de cualquier duración Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de cualquier duración a 8 semanas en ambas ramas Magnitud del efecto RR 1,09 Fuerte a favor de cualquier duración Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,9 1,2 Fuerte a favor de cualquier duración Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor del tratamiento de corta 3 días vs >5 días duración Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor del tratamiento de corta duración Riesgo de la intervención Efectos adversos que Fuerte a favor del tratamiento de corta requirieron discontinuar el duración tratamiento: RR 0,51 IC 95% (0,28 0,91) a favor de tratamiento corto Costos de la intervención Menor costo a menor duración Fuerte a favor del tratamiento de corta duración Recomendación fuerte para realizar tratamiento ATB por 3 días en pacientes con ITU, bajo riesgo de complicaciones graves y bajo riego de falla terapéutica. - 8 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 ITU EN PACIENTES CON RIESGO DE FALLA TERAPÉUTICA (COMPLICADA) SIN RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES. Analizaremos en este apartado las situaciones en las que existe riesgo de falla al tratamiento ATB, el cual como ya fue mencionado, está íntimamente relacionado con la probabilidad de presentar gérmenes resistentes en el urocultivo (7-8). Serán analizados: a) ITU en pacientes con reciente hospitalización o uso de ATB. b) ITU en pacientes can cateterismo vesical crónico. c) ITU en mujeres mayores de 65 años. d) ITU en varones. ITU EN PACIENTES CON RECIENTE HOSPITALIZACIÓN O USO DE ATB: Un estudio observacional que analizó la utilización previa de ampicilina y trimetoprima en pacientes con ITU, mostró que la utilización de estos ATB en los 3 meses previos a la ITU, y la duración de dicho tratamiento son factores de riesgo independientes para presentar gérmenes resistentes en el urocultivo (13). Un estudio observacional que evaluó pacientes con ITU en la comunidad, identificó a la hospitalización reciente como un factor de riesgo independiente para presentar resistencia a la ciprofloxacina en el urocultivo. - 9 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica: Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de realizar Urocultivo seguido de tratamiento empírico Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor de realizar Urocultivo seguido de tratamiento empírico Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de realizar Urocultivo seguido de tratamiento empírico Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar Urocultivo seguido de tratamiento empírico Costos de la intervención Menor si se tiene en cuenta Fuerte a favor del Urocultivo el riesgo de recurrencia seguido de tratamiento empírico Recomendación fuerte para realizar Urocultivo y tratamiento ATB empírico hasta la obtención del germen y su sensibilidad, ajustando posteriormente el tratamiento según dichos resultados, en pacientes con ITU y utilización de ATB en los 3 meses previos o Hospitalizaciones recientes. - 10 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Evaluación de esquemas ATB: Los estudios que evalúan resistencia ATB en pacientes que recibieron tratamientos ATB previos muestran una relación entre el ATB recibido y la resistencia del germen causante de la ITU (13-15). Un estudio que evaluó la sensibilidad de los gérmenes causantes de ITU en pacientes internados en Latinoamérica encontró que la resistencia a cotrimoxazol supera en 45%, la resistencia a ciprofloxacina es aproximadamente del 19% y la resistencia a nitrofurantoina es menor a 13%. Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de los antibióticos que que evaluan suceptibilidad a muestran menor resistencia (Nitrofurantoina, los esquemas antibióticos Ciprofloxacina / Levofloxacina) Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Similares para los distintos Fuerte a favor de ciprofloxacina Débil a favor de Nitrofurantoina Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de cualquier antibiótico Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves Débil a favor de Ciprofloxacina minimamente menos frecuentes con cirpofloxacina Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de ambos antibióticos Recomendación fuerte para utilizar un ATB diferente al recibido previamente como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del urocultivo, en pacientes con ITU y tratamiento ATB reciente. Recomendación débil para utilizar nitrofurantoina o ciprofloxacina/levofloxacina como tratamiento empírico hasta obtener los resultados del urocultivo en pacientes con ITU y hospitalización reciente. - 11 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Duración del tratamiento ATB: No existen estudios controlados que evalúen la duración del tratamiento antibiótico en este grupo de pacientes, por lo que las recomendaciones están basadas en observaciones. Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de cualquier duración que no evalúan tratamientos de corta duración Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el pacient Menores Débil a favor de corta duración Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de tratamiento de corta duración Riesgo de la intervención Bajo Débil a favor de cualquier duración Costos de la intervención Menor en tratamientos Fuerte a favor de tratamiento de corta cortos duración Recomendación fuerte para ajustar la duración del tratamiento ATB en relación a las características del germen hallado en el Urocultivo, las comorbilidades y la respuesta al tratamiento en pacientes con ITU y tratamiento antibiótico u hospitalización reciente. - 12 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 ITU EN PACIENTES CON CATETERISMO VESICAL CRÓNICO: Un estudio que evaluó potenciales factores de riego para presentar falla terapéutica al tratamiento ATB empírico (9) identificó a la presencia de catéter vesical como uno de ellos. Otros estudios mostraron una mayor incidencia de ITU causada por gérmenes resistentes en pacientes con catéter vesical (14-15). Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica: Calidad Metodológica Estudios observacionales Débil a favor de realizar Urocultivo seguido de tratamiento empirico Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor de realizar Urocultivo Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de realizar Urocultivo Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar Urocultivo Costos de la intervención Menor si se tiene en cuenta Fuerte a favor del Urocultivo el riesgo de recurrencia Recomendación fuerte para realizar Urocultivo y tratamiento ATB empírico hasta la obtención del germen y su sensibilidad, ajustando posteriormente el tratamiento según dichos resultados, en pacientes con ITU y cateterismo vesical permanente. - 13 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Evaluación de esquemas ATB: No habiendo estudios controlados que evalúen los distintos esquemas Antibióticos en este grupo pacientes las recomendaciones surgen de la susceptibilidad de los gérmenes más frecuentemente hallados, una guía de tratamiento desarrollada en la Sociedad Argentina de Infectología recomienda como opciones adecuadas la ciprofloxacina y el cotrimoxazol(7). Calidad Metodológica Estudios observacionales que Débil a favor de los antibióticos que evaluan suceptibilidad a los muestran menor resistencia esquemas antibióticos Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Similares para los distintos Fuerte a favor de ciprofloxacina tratamientos y cotrimoxazol Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de cualquier antibiotico Riesgo de la intervención Efectos adversos graves muy Fuerte a favor de ambos antibióticos poco frecuntes con ambos ATB Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de ambos antibióticos Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con Ciprofloxacina/Levofloxacina o Cotrimoxazol ajustando posteriormente el tratamiento al resultado del Urocultivo. Si el paciente hubiera recibido tratamiento antibiótico reciente, se recomienda utilizar un antibiótico diferente al recibido en dicha oportunidad. - 14 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Duración del tratamiento ATB: No existen estudios controlados que evalúen la duración del tratamiento antibiótico en este grupo de pacientes, por lo que las recomendaciones están basadas en observaciones (17). Calidad Metodológica Estudios observacionales que Débil a favor de cualquier duración no evaluan tratamientos de corta duración Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Menores Débil a favor de corta duración Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de tratamiento de corta duración Riesgo de la intervención Bajo Débil a favor de cualquier duración Costos de la intervención Menor en tratamientos Fuerte a favor de tratamiento de corta cortos duración Recomendación fuerte para ajustar la duración del tratamiento ATB en relación a las características del germen hallado en el Urocultivo, las comorbilidades y la respuesta al tratamiento. - 15 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Recambio de sonda vesical: Un estudio randomizado abierto evaluó la estrategia de recambio vesical previo al inicio del tratamiento ATB en relación a mejoría tanto de parámetros clínicos como microbiológicos; los resultados muestran una disminución del número de recurrencias y un menor tiempo hasta la mejoría sintomática en el grupo con recambio de sonda. Calidad Metodológic Un estudio Randomizado Débil a favor del recambio de sonda abierto Importancia del efecto Disminución de recurrencias Débil a favor del recambio de sonda y mejoría sintomatica Magnitud del efecto NNT 3 Fuerte a favor del recambio de sonda Máximo y Mínimo efecto IC 95% (2 9) Fuerte a favor de recamnbio de sonda Molestias para el paciente La maniobra de recambio Débil a favor del recambio de sonda Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor del recambio de sonda Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor del recambio de sonda Costos de la intervención Menor si se tiene en cuenta Fuerte a favor del recambio de sonda el riesgo de recurrencia Recomendación Fuerte para realizar recambio de sonda vesical antes de iniciar tratamiento ATB en pacientes con ITU y cateterismo vesical crónico. - 16 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Prevención de ITU: No se identificaron estudios controlados que evalúen la frecuencia del recambio de sonda vesical como medida preventiva para ITU; una guía de práctica clínica sobre el tema recomienda el recambio cuando exista obstrucción mecánica del catéter vesical (17). Una revisión sistemática no identificó estudios controlados que evalúen la utilización de antibióticos en forma profiláctica en este grupo de pacientes (18), la información proveniente de estudios que evalúan pacientes que realizan cateterismo vesical intermitente no muestra beneficios con la utilización profiláctica de antibióticos en cuanto a la prevención de ITU (18). Calidad Metodológica No hay estudios que evaluen Débil en contra de la utilización de el recambio de sonda como ATB como medida preventiva medida profilactica, las pruebas sobre antibióticos son indirectas Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Recambio de sonda: Fuerte en contra del recambio de sonda Importantes ATB: Importantes, ya que se Fuerte en contra del uso de Antibióticos trata de un tratamiento crónico Riesgo de la enfermedad Bajo Débil en contra de ambas medidas Riesgo de la intervención Relativamente bajo Débil en contra de ambas medidas Costos de la intervención Considerables Fuerte en contra de ambas medidas Recomendación fuerte para realizar recambio de sonda vesical cuando exista obstrucción mecánica de la misma. No se puede realizar una recomendación en cuanto al recambio de sonda vesical si no existe obstrucción mecánica de la misma Recomendación débil para no utilizar antibióticos en forma profiláctica para la prevención de ITU en pacientes con cateterismo vesical crónico - 17 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario ITU EN MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS: El papel de la edad como factor de riesgo para presentar falla terapéutica en pacientes con ITU es actualmente controvertido. En estudios observacionales, la edad de las pacientes evaluadas no resultó ser un factor de riesgo para presentar falla al tratamiento antibiótico (8-9). Sin embargo otros estudios mostraron que el riesgo de presentar ITU por gérmenes resistentes está asociado a la edad de la paciente que la padece (15,19). Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica: Teniendo en cuenta que el papel de la edad como factor de riesgo para falla del tratamiento es controvertido y que el riesgo de la enfermedad es bajo, realizaremos la siguiente recomendación: Calidad Metodológica Estudios observacionales Neutro Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor del tratamiento empírico Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Costos de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo en pacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y edad mayor a 65 años. - 18 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Evaluación de esquemas ATB: Un estudio controlado de baja calidad metodológica comparó la efectividad de ciprofloxacina vs. cotrimoxazol en mujeres mayores de 65 años con ITU(20). Los resultados muestran una reducción del riesgo relativo para falla del tratamiento de 0,75 (IC 95% 0,12 0,93) y una reducción del riesgo absoluto para falla de tratamiento del 9% a favor de Ciprofloxacina. Cabe destacar que en este estudio tanto pacientes como médicos no estaban ciegos al tratamiento indicado y existió una pérdida de seguimiento del 15 % en el grupo de cotrimoxazol y 3% en el grupo de ciprofloxacina; analizando el peor escenario, la diferencia entre estos antibióticos desaparece (reducción del riesgo relativo 1,3, IC 95% 0,1 3,5). Ciprofloxacina vs Cotrimoxazol Calidad Metodológica ERC de baja calidad Débil a favor de los dos ATB metodológica Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de ambos Antibióticos Magnitud del efecto Peor escenario RRR 1,3 Débil a favor de los dos ATB Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,1 3,5 Débil a favor de los dos ATB Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de ambos antibióticos Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de los dos ATB Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves Fuerte a favor de Ciproflxacina TMS 11% vs Cipro 2% Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de los 2 Antibióticos Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con ciprofloxacina/levofloxacina o cotromixazol en pacientes con ITU, bajo riego de complicaciones graves y edad mayor a 65 años. - 19 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Duración del tratamiento ATB: Una revisión sistemática que evaluó la duración del tratamiento antibiótico en mujeres mayores de 60 años, no mostró diferencias en cuanto a mejoría clínica en pacientes tratadas por 3-5 días y aquellas tratadas por más de 6 días, RR 0,98 (IC 95% 0,6 1,5) (21). Calidad Metodológica RS de buena calidad Fuerte a favor de cualquier duración Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de cualquier duración síntomas a largo plazo Magnitud del efecto RR 0,98 Fuerte a favor de cualquier duración Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,62 1,54 Fuerte a favor de cualquier duración Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor del tratamiento de corta 3 días vs >5 días duración Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor del tratamiento de corta duración Riesgo de la intervención Sin diferencias significativas Fuerte a favor del tratamiento de corta entre ambos esquemas duración Costos de la intervención Menor costo a menor Fuerte a favor del tratamiento de corta duración duración Recomendación fuerte para realizar tratamiento ATB por 3-5 días en pacientes con ITU, bajo riesgo de complicaciones graves y edad mayor a 60 años. - 20 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 ITU EN VARONES: El riesgo de presentar falla al tratamiento ATB no fue mayor en pacientes de sexo masculino en un estudio que evaluó el género y otros potenciales factores de riesgo para mala respuesta al tratamiento de la ITU (9). Sin embargo otros estudios mostraron que ser varón aumenta el riesgo de presentar ITU por gérmenes resistentes (15). Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica: Teniendo en cuenta que el papel del género masculino como factor de riesgo para falla del tratamiento es controvertido (9) y que el riesgo de la enfermedad es bajo, realizaremos la siguiente recomendación: Calidad Metodológica Estudios observacionales Neutro Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Muestra de Orina Fuerte a favor del tratamiento empírico Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Costos de la intervención Bajo Fuerte a favor del tratamiento empírico Recomendación Fuerte para iniciar tratamiento empírico sin realización de urocultivo previo en pacientes hombres con ITU y bajo riego de complicaciones graves. - 21 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Evaluación de esquemas ATB: Ante la escasez de estudios que evalúen la eficacia de los antibióticos en infecciones urinarias en varones, las recomendaciones para la selección de los mismos se basan en estudios realizados en mujeres (7). Calidad Metodológica Pruebas indirectas de estudios Débil a favor de ciprofloxacina, en pacientes mujeres cotrimoxazol y Nitrofurantoína Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de ciprofloxacina, síntomas a 6 semanas cotrimoxazol y Nitrofurantoína Magnitud del efecto Cipro = 90% efectividad, Fuerte a favor de ciprofloxacina, TMS = 90% efectividad, cotrimoxazol y Nitrofurantoína Nitro = 89% efectividad Máximo y Mínimo efecto Cipro IC 95% 84,9 94,6, Fuerte a favor de ciprofloxacina, TMS IC 95% 84,6 94,3, cotrimoxazol y Nitrofurantoína Nitro IC 95% 84,4 94,3 Molestias para el paciente Similares para Fuerte a favor de ciprofloxacina y Ciprofloxacina y cotrimoxazol cotrimixazol (2 tomas diarias), Nitrofurantoína (4 tomas diarias) Riesgo de la enfermedad Bajo Débil a favor de cualquier antibiótico Riesgo de la intervención Efectos adversos no graves Débil a favor de cualquier duración mínimamente menos frecuentes con cirpofloxacina Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de los 3 antibióticos Recomendación débil para utilizar ciprofloxacina/levofloxacina, cotrimoxazol o Nitrofurantoína como tratamiento empírico en pacientes de sexo masculino con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves. - 22 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Duración del tratamiento ATB: No hay evidencia de la utilidad de tratamiento antibióticos de corta duración en pacientes varones con ITU, tampoco se ha demostrado que dichos esquemas de corta duración no sean efectivos en estos pacientes. Un estudio controlado comparó la eficacia de 14 vs. 28 días de tratamiento antibiótico y no mostró diferencia en cuanto a la desaparición de los síntomas (22). Las guías de práctica clínica recomiendan extender el tratamiento ATB por lo menos 7 días (6). Calidad Metodológica ERC de moderada calidad Débil a favor de cualquier duración metodológica Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de cualquier duración Magnitud del efecto RR 0,5 Fuerte a favor de cualquier duración Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,2 2,2 Fuerte a favor de cualquier duración Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de corta duración (14 días) Riesgo de la enfermedad Bajo Fuerte a favor de corta duración (14 días) Riesgo de la intervención 12 % para 14 días. 37% Fuerte a favor de corta duración (14 días) para 28 días Costos de la intervención A menor tiempo menor Fuerte a favor de corta duración (14 días) costo Recomendación débil para extender el tratamiento ATB por lo menos 7 días en hombres con ITU y sin riesgo de complicaciones graves. Recomendación fuerte para no extender el tratamiento ATB más allá de los 14 días en hombres con ITU sin riesgo de complicaciones graves. - 23 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario ITU EN PACIENTES CON RIESGO DE COMPLICACIONES GRAVES ITU EN PACIENTES CON SOSPECHA DE PIELONEFRITIS O BACTERIEMIA: Deben sospecharse estas entidades en pacientes con compromiso del estado general y con signos y síntomas sugestivos. Un estudio mostró que los escalofríos y la neutrofilia son estadísticamente más frecuentes en pacientes que presentan ITU bacteriémica(23). El riesgo de complicaciones graves en este grupo de pacientes es relativamente alto; un estudio mostró un 22% de incidencia de shock séptico en un grupo de pacientes internados por pielonefritis (24). Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica: Un estudio que evaluó pacientes internadas por pielonefritis mostró que el 87% de las mismas presentaron urocultivo positivo y el 7% hemocultivos positivos, cabe destacar que los gérmenes identificados en la sangre fueron siempre los mismos que los identificados en la orina (25).Teniendo en cuenta los riesgos de una eventual falla terapéutica y las recomendaciones existentes para extender la duración del tratamiento antibiótico en pacientes con hemocultivos positivos (7), realizaremos la siguiente recomendación: Calidad Metodológica Estudios observacionales Neutro Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Muestra de Orina Débil a favor de realizar cultivos Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de realizar cultivos Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar cultivos Costos de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar cultivos Recomendación fuerte para realizar Urocultivo previo al inicio del tratamiento Antibiótico empírico en pacientes con sospecha de pielonefritis o ITU bacteriémica Recomendación débil para realizar Hemocultivos previo al inicio del tratamiento Antibiótico empírico en pacientes con requerimiento de internación hospitalario por sospecha de pielonefritis o ITU bacteriémica - 24 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Evaluación de esquemas ATB: Un estudio controlado de baja calidad metodológica comparó la efectividad de ciprofloxacina durante 7 días vs. cotrimoxazol durante 14 días para el tratamiento de pielonefritis (26). Los resultados muestran una reducción del riesgo relativo para falla del tratamiento de 0,36 (IC 95% 0,04 0,57) y una reducción del riesgo absoluto para falla de tratamiento del 12% a favor de Ciprofloxacina. Cabe destacar que en este estudio existió una pérdida de seguimiento del 33 % (solo el 67% del los pacientes randomizados fueron incluidos en la evaluación del desenlace), teniendo en cuenta que la pérdida de seguimiento es significativamente superior a la reducción del riesgo absoluto evidenciada no puede concluirse que el tratamiento con ciprofloxacina es superior a cotrimoxazol. Un ERC de buena calidad metodológica que comparó la eficacia de Levofloxacina y Ciprofloxacina en pacientes con diagnostico de Pielonefritis no mostro diferencias entre las drogas mencionadas (27). Calidad Metodológica ERC de baja calidad Débil a favor de ciprofloxacina metodológica Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de ambos Antibióticos a 22 días de iniciado el tratamiento Magnitud del efecto No puede determinarse por Neutro fallas metodológicas Máximo y Mínimo efecto - Neutro Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de ambos antibióticos Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de los 2 ATB Riesgo de la intervención Efectos adversos Débil a favor de Ciproflxacina TMS 11% vs Cipro 6% Costos de la intervención Similares Fuerte a favor de los 2 Antibióticos Recomendación fuerte para iniciar tratamiento empírico con Ciprofloxacina/Levofloxacina o Cotrimoxazol en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis. Recomendación débil para elegir Ciprofloxacina/Levofloxacina como primera opción de tratamiento empírico en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis. - 25 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Duración del tratamiento ATB: Una revisión sistemática de buena calidad metodológica no encontró diferencias entre tratamientos antibióticos de corta (entre 7 y 14 días) y larga duración, OR 1,2 (IC 95% 0,5 2,7)(28). No existen estudios controlados que comparen la duración del tratamiento antibiótico en pacientes con infección urinaria y hemocultivos positivos; las guías actuales recomiendan prolongar el tratamiento a 14 días en este grupo. Calidad Metodológica RS de buena calidad Fuerte a favor de cualquier duración Importancia del efecto Desaparición de los síntomas Fuerte a favor de cualquier duración Magnitud del efecto OR 1,2 Fuerte a favor de cualquier duración Máximo y Mínimo efecto IC 95% 0,5 2,7 Fuerte a favor de cualquier duración Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de corta duración Preferencias y valores A consensuar - Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de corta duración Riesgo de la intervención Sin diferencia en efectos Fuerte a favor de corta duración adversos Costos de la intervención Menor duración menor costo Fuerte a favor de corta duración Recomendación fuerte para no prolongar el tratamiento antibiótico por más de 14 días en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis Recomendación débil para realizar 7 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU, sospecha de pielonefritis y buena respuesta clínica al tratamiento. Recomendación débil para realizar 14 días de tratamiento antibiótico en pacientes con ITU y hemocultivos positivos. - 26 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Tratamiento endovenoso (EV) vs Oral: Un estudio que evaluó el inicio oral vs EV del tratamiento antibiótico en pacientes con pielonefritis sin requerimiento de internación(26), no mostró diferencias entre estas estrategias en cuanto a curación a 22 días de iniciado el tratamiento, debe recalcarse que el estudio presenta algunos problemas metodológicos que fueron mencionados previamente. Las guias de tratamiento actual recomiendan iniciar tratamiento antibiótico EV en aquellos pacientes en los que existe sospecha de Bacteriemia o que requieren internación hospitalaria (7). Calidad Metodológica ERC de baja calidad Débil a favor de albos esquemas metodológica Importancia del efecto Desaparición de los Fuerte a favor de ambos esquemas síntomas a 22 días de iniciado el tratamiento Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor del tratamiento vía oral Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de ambas estrategias Riesgo de la intervención Mayor riesgo de Fuerte a favor de vía oral complicaciones con la infusión endovenosa Costos de la intervención Menor costo por vía oral Fuerte a favor de de vía oral Una revisión sistemática evaluó el tratamiento Endovenoso vs Endovenoso inicial y rotación precoz a vía oral en pacientes internados con diagnóstico de pielonefritis(29). Los resultados no mostraron diferencias entre estos esquemas. - 27 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Calidad Metodológica RS Fuerte a favor de rotación precoz Importancia del efecto Mejoria clínica y Fuerte a favor de rotación precoz complicaciones graves Magnitud del efecto Sin diferencias Fuerte a favor de rotación precoz Máximo y Mínimo efecto No estimada- No valorable Molestias para el paciente Infusión EV del ATB Fuerte a favor de rotación precoz Riesgo de la enfermedad alto Fuerte a favor de rotación precoz Riesgo de la intervención Mayor riesgo a mas tiempo Fuerte a favor de rotación precoz de tratamiento EV Costos de la intervención Menor costo con rotación Fuerte a favor de rotación precoz precoz Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico por vía Oral en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis que no requieren internación hospitalaria Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico Endovenoso en pacientes con ITU y sospecha de pielonefritis que requieren internación hospitalaria Recomendación fuerte para rotar el tratamiento antibiótico a vía oral tan pronto como se evidencie una respuesta favorable al tratamiento en pacientes con pielonefritis y requerimiento de internación hospitalaria - 28 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 ITU EN MUJERES EMBARAZADAS: Las infecciones urinarias en pacientes embarazadas han sido asociadas a múltiples complicaciones graves relacionadas con el curso del embarazo, como ruptura prematura de membranas, coriamnionitis e infecciones neonatales. Tratamiento empírico vs.tratamiento con orientación microbiológica: Teniendo en cuenta el riesgo de una potencial falla terapéutica en este grupo de pacientes, realizaremos la siguiente recomendación: Calidad Metodológica Estudios observacionales Neutro Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Muestra de Orina Débil a favor de realizar cultivos Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de realizar cultivos Riesgo de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar cultivos Costos de la intervención Bajo Fuerte a favor de realizar cultivos Recomendación fuerte para realizar Urocultivo previo al inicio del tratamiento Antibiótico empírico en pacientes embarazadas con ITU. - 29 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Evaluación de esquemas ATB: Una revisión sistemática que incluyó estudios randomizados de buena calidad metodológica pero con escaso poder para detectar diferencias estadísticamente significativas por cantidad insuficiente de pacientes reclutados, no evidenció diferencias en cuanto a los antibióticos evaluados (cefalosporinas, ampicilina y gentamicina)(30). La resistencia antibiótica a la ampicilina en nuestro medio es cercana al 50% (7). Teniendo en cuenta la escasa evidencia existente, y el perfil de resistencia de los gérmenes causantes de ITU en nuestro medio realizaremos la siguiente recomendación: Calidad Metodológica RS de buena calidad Fuerte a favor de los 3 ATB (Cefalosporinas,Amicilina y Gentamicina) Importancia del efecto Mejoria sintomática y Fuerte a favor de los 3 ATB (Cefalosporinas, de complicaciones Amicilina y Gentamicina) Magnitud del efecto Sin diferencias entre los No valorable ATB (muestra insuficiente) Máximo y Mínimo efecto Sin diferencias entre los ATB No valorable (muestra insuficiente) Molestias para el paciente Menores Fuerte a favor de cualquier antibiotico Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de los 3 antibióticos Riesgo de la intervención Factor de riesgo para embarazo: Fuerte a favor de Cefalosporinas de Cefalosporinas de primera B primera, Nitrofurantoina y Ampicilina Nitrofurantoina B Ampicilina B Gentamicina C-D Costos de la intervención Similar Fuerte a favor de los 3 antibióticos Recomendación fuerte para iniciar tratamiento antibiótico empírico teniendo en cuenta el factor de riesgo para embarazo del fármaco en cuestión. Recomendación débil para elegir Cefalosporinas de primera generación o Nitrofurantoína como primera opción para iniciar tratamiento empírico en pacientes embarazadas con ITU - 30 -
Separata Montpellier 2010 - Vol. 18 N 1 Duración del tratamiento ATB: Una revisión sistemática evaluó la duración del tratamiento ATB en este grupo de pacientes pero, por tratarse de estudios pequeños (30), el poder de la muestra resulta insuficiente para sacar conclusiones. Ante la falta de evidencias que soporten tratamientos más cortos, las guías actuales recomiendan prolongar el tratamiento antibiótico por 7 días. Calidad Metodológica Estudios observacionales que Débil a favor de cualquier duración no evalúan tratamientos de corta duración Importancia del efecto No estimada No valorable Magnitud del efecto No estimada No valorable Máximo y Mínimo efecto No estimada No valorable Molestias para el paciente Menores Débil a favor de corta duración Riesgo de la enfermedad Alto Débil a favor de tratamiento de mayor duración Riesgo de la intervención Bajo Débil a favor de cualquier duración Costos de la intervención Menor en tratamientos Fuerte a favor de tratamiento de corta cortos duración Recomendación débil para realizar 7 días de tratamiento antibiótico en pacientes embarazadas con ITU. - 31 -
Recomendaciones de tratamiento para la infección del tracto urinario Bacteriuria Asintomática: El riesgo de desarrollar pielonefritis en pacientes embarazadas con bacteriuria asintomática sin tratamiento es del 30% (31). Una revisión sistemática que evaluó la efectividad del tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática en pacientes embarazadas (32), mostró una disminución de la incidencia de pielonefritis (RR 0,23 IC95% 0,13 0,41) y de bajo peso al nacer (RR 0,66 IC95% 0,49 0,89) pero no evidencio diferencias en cuanto a la incidencia de nacimientos pretérmino. Otra revisión sistemática evaluó la duración del tratamiento (33) no pudiéndose sacar conclusiones por escaso poder de la muestra; las guías actuales recomiendan prolongar el tratamiento entre 3 y 7 días. Calidad Metodológica Rs de buena calidad Fuerte a favor del tratamiento ATB metodológica Importancia del efecto Disminución de la incidencia Fuerte a favor del tratamiento ATB de pielonefritis y bajo peso al nacer Magnitud del efecto RRA 15% Fuerte a favor de tratamiento ATB NNT 6 Máximo y Mínimo efecto IC 95% 5-8 Fuerte a favor de tratamiento ATB Molestias para el paciente Ingerir los comprimidos Fuerte a favor de tratamiento ATB Riesgo de la enfermedad Alto Fuerte a favor de tratamiento ATB Riesgo de la intervención Relativamente bajo Fuerte a favor de tratamiento ATB Costos de la intervención Relativamente bajo Fuerte a favor de tratamiento ATB Recomendación fuerte para indicar tratamiento Antibiótico en pacientes embarazadas con bacteriuria asintomática. Recomendación débil para prolongar el tratamiento entre 3 y 7 días en pacientes embarazadas con bacteriuria asintomática. - 32 -