II Diplomado Centroamericano: Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH/sida con Énfasis en la Economía de la Salud

II Diplomado Centroamericano: Monitoreo y Evaluación para la Gestión de Políticas y Programas de VIH/sida con Énfasis en la Economía de la Salud Propuesta de atención a las personas víctimas de violencia sexual para la prevención del VIH/sida en el Instituto de Medicina Legal Dr. Roberto Masferrer de San Miguel Participantes: Daisy Jeannet Medrano de Blanco Amalia Carolina Bustillo de Gómez San Salvador, Septiembre de 2013

INDICE Contenido Pags. i. Introducción I. Análisis de la situación.. 4 II. Priorización de problemas. 8 III. Justificación de la propuesta 9 IV. Objetivos de la propuesta. 10 Objetivo general Objetivos Específicos V. Marco lógico.. 11 VI. Costo de la aplicación de la propuesta.. 12 VII. Bibliografía. 18 VIII. Anexos. 20

INTRODUCCIÓN Uno de los problemas complejos que enfrenta la sociedad Salvadoreña, es la violencia y dentro de esta la violencia sexual, la cual progresivamente se está visibilizando para la atención a las víctimas, así como para la sanción penal a los agresores de la violencia, si cualquier tipo de violencia es vulneradora de Derechos, las consecuencias de la violencia sexual en las víctimas es grave porque afecta todas las áreas de su vida, aún más grave es entonces la situación de las víctimas, cuando quedan infectadas por el VIH/sida, situación que puede prevenirse en caso tener la víctima una atención pronta tal como lo establece la medicina dotada de la calidad humana, es en este contexto que se elabora la Propuesta de atención a las personas víctimas de violencia sexual para la prevención del VIH/ sida en el Instituto de Medicina Legal Dr. Roberto Masferrer de San Miguel Este trabajo se elabora en el marco del segundo diplomado Centroamericano Monitoreo y evaluación para la gestión de políticas y programas de VIH/sida, con Énfasis en la Economía de la Salud, el cual contiene, el análisis de la situación, en la cual se pretende dar la realidad del fenómeno de las víctimas de violencia sexual, se explica los argumentos que sustentan la propuesta, es decir se justifica, lo cual es la base para la formulación de los objetivos, se da a conocer la planificación la acción en la modalidad de marco lógico que implica el elemento técnico y financiero. Se espera que esta propuesta se desarrolle, con el propósito de brindar a las víctimas de violencia sexual la atención como sujetas de Derechos y las instancias que les corresponde la atención, cumplir su obligación como funcionarios/as públicas. Equipo de trabajo i

I. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN. Para el caso el Instituto de Medicina Legal tiene como función técnica la cooperación con los tribunales de la República en la aplicación de la ley asesorándolos en la realización de análisis científicos de elementos probatorios, la evacuación de consultas técnicas en materia de su competencia y la de practicar exámenes que ordenen los funcionarios judiciales, asesorando los casos de índole médica y de las ciencias anexas que se le presenten, emitiendo dictámenes en casos especiales que se presenten en el resto de la República. Desde que una víctima es referida para la evaluación o peritaje es el médico de turno quien la atiende, si ella accede a ser evaluada se procede a la obtención de la muestras en donde exploran si adolece de enfermedades de transmisión sexual o VIH, en el caso del VIH se toman las muestras si la víctima es considerada de alto riesgo, si el victimario es portador se le toma la muestra a él también. No existe un seguimiento por parte del Instituto de Medicina Legal, dado que sale de las competencias el seguimiento a las victimas posteriormente que son remitidas en este caso al MINSAL, los casos que son detectados con VIH no son registrados en el Instituto, las víctimas que atienden son en promedio de 30 personas en cuanto a sexo predominan el sexo femenino. Situación de Violencia Sexual en El Salvador La violencia contra las mujeres y las niñas incluye el maltrato físico y el abuso sexual, psicológico y económico lo cual generalmente se conoce violencia basado en género por desarrollarse en parte por las condiciones de subordinación de la mujer en la sociedad. El patriarcado tiene creencias, normas e instituciones sociales que legitiman y perpetúan la violencia contra las mujeres, los mismos actos que se castigarían si estuvieran dirigidos contra un hombre, cuando la afectada es una mujer suelen quedar impunes, especialmente si se realizan al interior de la familia. En materia de violencia de género existe diversidad de conceptos que en ocasiones se utilizan si se tratara de lo mismo: violencia de género, violencia doméstica, violencia intrafamiliar, violencia conyugal, violencia familiar estos conceptos deben diferenciarse porque cada uno debe implicar un abordaje de atención, prevención y sanción distintos, con el fin de proteger las víctimas de violencia como parte de la obligación del Estado para garantizar la seguridad y el ejercicio pleno de los derechos humanos.

Dentro de los conceptos en mención está implícita la violencia sexual que es toda acción que obliga a una persona a mantener contactos sexualizados físicos, verbales o a participar en ellos mediante la fuerza, intimidación, coerción, chantaje, soborno, amenaza u otro mecanismo que anule o limite la voluntad personal. Fuente: Organización de las Mujer Salvadoreña por la Paz, ORMUSA /Violencia Intrafamiliar en El Salvador, Estadística 2002-2006. VIOLENCIA SEXUAL DATOS DE EL SALVADOR Según datos de ISDEMU en el año 2010 la violencia contra las mujeres en las relaciones familiares se siguen concentrando en los grupos de edades de 26 y 33 años; ésta incluye a mujeres y hombres, ambos como víctimas y agresores aunque afecta a ambos sexos, con más frecuencia es llevada a cabo por niños y hombres contra niñas y mujeres, según el IML del total de 3634 casos de violencia sexual repostados en el año 2009 el 90.18% fueron cometidos contra mujeres de diversas edades. Hechos registrados Mujeres Hombres Total Violación 1784 141 1925 Otras agresiones Sexuales 683 103 786 Sin Evidencia 544 113 657 Estrupo Violación 266 0 266 Total 3277 357 3634 PROFILAXIS POST EXPOSICIÓN PARA EL VIH EN EL SALVADOR El tratamiento profilaxis post exposición para el VIH es un tratamiento preventivo para evitar el contagio por el virus VIH, el cual debe iniciarse lo antes posible tras el contacto con el agente infeccioso, aunque es eficaz si se emplea en un período máximo de 72 horas tras la exposición al virus.

1. Profilaxis post exposición Pacientes con terapia antirretrovirales de emergencia (profilaxis), Desglose por sexo, departamento y grupo de edad, Nivel central, Todo el País. 2010 2011 Abuso Sexual sexo Abuso Sexual sexo Total general Grupo de edad F M Grupo de edad F M 10-14 21 0 21 10-14 16 1 17 15-19 47 0 47 15-19 44 0 44 20-24 31 0 31 20-24 10 0 10 25-29 8 1 9 25-29 2 0 2 30-34 7 1 8 30-34 5 0 5 35-39 5 0 5 35-39 4 0 4 40-44 3 0 3 40-44 4 0 4 45-49 1 0 1 50-54 2 0 2 >60 1 1 2 >60 1 0 1 Total general 124 3 127 Total general 88 1 89 Fuente: Sistema Único de Monitoreo, Evaluación y Vigilancia Epidemiológica del VIH-SIDA (SUMEVE) Total general MECANISMO Si hay una exposición al virus por cualquier causa por ejemplo pinchazo accidental, con aguja en un laboratorio, sexo sin protección con una persona infectada, violación o rotura de un condón durante las relaciones sexuales existe el tratamiento profiláctico post exposición para evitar la transmisión por el virus VIH, este es un régimen de medicación mediante fármacos antirretrovirales que deben emplearse en la primera hora tras el accidente pero que también funciona si se inicia durante las primeras 72 horas, aunque es menos eficaz con cada hora que pasa. Este tratamiento previene la seroconversión del individuo y evita por lo tanto la aparición de SIDA. Ruta crítica de atención interinstitucional a personas que sufren violencia sexual. El 30 de Agosto del presente año una comisión de la Mesa de Género del Sector Justica presentó la Ruta Crítica de Atención a las Personas que sufren violencia sexual a la Comisión Coordinadora del Sector Justicia, con el objetivo de solicitar la aprobación y adopción institucional de la Ruta crítica de atención a personas que sufren violencia sexual, para que sea aplicada en los diferentes sectores.

La Ruta Crítica de Atención está diseñada para que los diferentes sectores involucrados en la atención a las personas que sufren violencia sexual, den prioridad a la atención en salud con el carácter de urgencia que establece la Guía Clínica de Atención de la Profilaxis Post Exposición (PPE) al VIH, sin menoscabo del proceso jurídico legal correspondiente, pero que se asegure en el menor tiempo posible el acceso a la profilaxis post exposición al VIH. La Comisión Coordinadora del Sector Justicia (UTE) está conformada por 5 instituciones: Ministerio de Justicia y Seguridad Pública, Consejo Nacional de la Judicatura, Corte Suprema de Justicia, Procuraduría General de la República y Fiscalía General de la República. La Ruta de Atención a las personas que han sufrido violencia sexual tiene diferentes puertas de entrada, de acuerdo a los diferentes prestadores de servicios: 1.-Si la persona llega a la PNC, 2.- Si la persona llega a un establecimiento de salud, 3.-Si la persona llega primero al hospital del Sistema Nacional de Salud, 4.-Si las personas llega primero a la FGR, 5.- Si la persona llega primero a un establecimiento de salud, 6.-Si la persona llama a un call center (Justicia, PNC, ISDEMU u Otros), 7.- Si la persona llega a ISDEMU u otra instancia (PGR, CONNA, ISNA y otras instancias gubernamentales y no gubernamentales), 8.-Si la persona llega primero al IML en caso de flagrancia se remite al hospital más cercano, avisa a la FGR para que remita la solicitud de reconocimiento, se hace la pericia en el establecimiento de salud o en el IML con el acompañamiento de la PNC, 9.- Si la persona llega primero a la Unidad de Atención Integral a Víctimas de violencia Intrafamiliar, abuso sexual y maltrato infantil. El parámetro necesario para determinar en la atención en salud será el primer paso, es el tiempo de 72 horas posterior a la violencia sexual.

II. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS La densidad de la problemática se ponderará en escala del 0 al 10 Problemas Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Total Existe la re victimización a las personas afectadas posterior a una violencia sexual en el momento de ser atendidas institucionalmente. No existe acompañamiento a las víctimas post atención institucional Falta de seguimiento a las víctimas 7 8 4 19 8 7 3 18 9 8 9 26 Acceso a la profilaxis 10 9 9 28 Los problemas planteados parten de la realidad en que están inmersas las personas que son víctimas de abusos sexuales, en la zona del oriente del país en cuanto a su abordaje; de estos el que mayor trascendencia y vulnerabilidad están expuestos las víctimas es el de que no existe el acceso a la profilaxis post exposición del VIH.

III. JUSTIFICACIÓN A partir de la información obtenida del Instituto de Medicina Legal, se detecta la necesidad de proveer de mejor atención a víctimas de violencia sexual, según datos de violación sexual registrados por el IML para el año 2009 se registran hechos de violación en mujeres en un número de 1784. La Dirección de Vigilancia Sanitaria reportó la atención en profilaxis post exposión al VIH para el año 2010 fueron 127 casos de los cuales el 97.6% fueron mujeres siendo las edades más afectadas de 15-19 años con el 37%, en el año 2011 esta cifra es de 89 casos de violación sexual (abuso sexual) en la que el 98.9% es en mujeres y la edad más afectada en el grupo entre 15-19 años con el 49.4%. Además la Dirección de Vigilancia Sanitaria reporta que en el último quinquenio del 2007-2001 se realizaron 1824 pruebas rápidas de VIH, de las que 128 corresponden a hombres con una positividad de 4.68%. A mujeres corresponde 1696 con una positividad 1.43% las mujeres menores de 19 años representan el 55.4% del total de las pruebas. De acuerdo a la estadística en un alto porcentaje las personas que sufren violencia sexual no acuden en las primeras 72 horas a la atención médica, los proveedores de servicios de salud desconocen los tiempos de atención necesarios para la prevención del VIH y otras infecciones de transmisión sexual. En el IML de San Miguel no se aplica una ruta de atención a las personas que sufren violencia sexual que transcienda del peritaje judicial; por lo tanto no se brinda la atención profiláctica post exposición al VIH y los pasos a seguir que garanticen la atención integral y oportuna a las personas. El contexto descrito anteriormente proporciona las bases para la elaboración de una propuesta de mejoramiento en la atención a las víctimas de violencia sexual en el IML del departamento de San Miguel. 1-Segundo Informe Nacional sobre la situación de violencia contra las mujeres 2010, ISDEMU, El Salvador 2010 2-Ministerio de Salud, SUMEVE, Segundo Informe de la Situación de Violencia en El Salvador 2010. 3-Ministerio de Salud, División de Vigilancia Sanitaria 2012.

IV.OBJETIVOS DE LA PROPUESTA Objetivo General (Fin) Analizar la atención que se les brinda a las víctimas de violencia sexual a fin de brindarles una atención de calidad profesional y humana, en el marco de sus Derechos Humanos Objetivos específico (Propósito) Elaborar un diagnóstico de ruta crítica de atención que siguen las personas que sufren violencia sexual en el Instituto de Medicina Legal de San Miguel en la prevención del VIH/sida.

V.MARCO LOGICO MATRIZ I Propósito: Propuesta de atención en la prevención del VIH/sida en las personas víctimas de violencia sexual atendidas en el Instituto de Medicina Legal Dr. Roberto Masferrer de San Miguel RESULTADO INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACIÓN RESULTADO 1 Elaborar un diagnóstico de la ruta crítica que siguen las personas que son atendidas en el IML, de San Miguel. RESULTADO 2 Capacitación al personal del IML, para disminuir la re victimización RESULTADO 3 Análisis comparativo de costos entre víctima de violencia sexual que recibe profilaxis post exposición Vrs la que no la recibe. Entrevistas a usuarias de IML durante un mes Entrevistas a personal de atención 30 personas sensibilizadas en la aplicación de la ruta crítica de atención a personas que sufren violencia sexual. Un programa de capacitación elaborado Contar con un documento de análisis comparativo de costos entre víctima de violencia sexual que recibe profilaxis post exposición Vrs la que no la recibe. Entrevista con usuarios y personal idóneo del Instituto de Medicina Legal Revisión de Documentos con Ruta Crítica Revisión de Mecanismos de control en Instituto de Medicina Legal Listados de asistencia Fotografías de la capacitación Documento Elaborados

MATRIZ. 2 Resultado 1: Elaborar un diagnóstico de la ruta que siguen las personas que son atendidas en el IML, de San Miguel ACTIVIDADES TAREAS RECURSOS COSTOS Hacer las coordinaciones con diferentes instituciones involucradas en la atención a víctimas Coordinaciones pre visitas Interinstitucionales Transporte Teléfono $ 30.00 $ 5.00 Diseño de herramientas de captura de información Reuniones periódicas, fichas de registro y control Papelería $30.00 Consolidación de información Creación de documentos Papelería $50.00 Actividad 1.3 Documento final del diagnóstico Tiraje de Documento Entrega final de documento Equipo: Tecnológico Papelería $75.00 Actividad 1.2 Socializar la Ruta de Atención Capacitar al personal Equipo tecnológico Personal del Instituto de Medicina Legal Refrigerios $80.00

MATRIZ 2 RESULTADO 2: Desarrollo de procesos de sensibilización a personal del Instituto de Medicina Legal para disminuir la re victimización ACTIVIDADES TAREAS RECURSOS COSTOS Actividad: 2.1 Planificación para el abordaje de Capacitación al personal del Instituto de Medicina Legal Coordinar con Jefaturas del Instituto de Medicina Legal Reuniones Con Jefaturas que viabilicen el proceso Refrigerios Papelería $ 40.00 $ 30.00 Actividad:2.2 Programación de Capacitación con entidades idóneas en la temática a desarrollar Coordinar con Instituciones cooperantes, integrantes del ente rector de la salud Diseño de material a utilizar Facilitadores de los temáticas Económicos (refrigerios, almuerzos) Equipo Tecnológico y Papelería $ 60.00 $150.00 Actividad: 2.3 Ejecución de Actividades de Capacitación Coordinación con el Departamento de Recursos Humanos de la CSJ, para ejecutar los programas de capacitación Refrigerios, almuerzos $60.00 $150.00

MATRIZ 2 Resultado 3: Análisis Comparativo entre víctima de violencia sexual que reciben profilaxis Vs. la que no la recibe ACTIVIDADES TAREAS RECURSOS COSTOS 3.1 Revisión de Documentos que consignan la información de víctimas Solicitud de los libros que consignen información pertinente a los casos de violencia sexual Libros de registro y control de IML ------------------------------------------- 3.3 Sistematización de Datos y Análisis comparativo de víctimas de violencia sexual en cuanto a la pre y post-exposición del VIH Revisión y análisis de documentos de registro Y de las entrevistas realizadas a las víctimas de violencia sexual Libros y documentos en el IML Investigación de Costos en la Profilaxis ------------------------------------------- Divulgación del documento en el IML Plenaria General Paleógrafos Refrigerios $ 15.00 $ 40.00

Cronograma de Actividades

MATRIZ 3 RESUMEN DE COSTOS RESULTADOS COSTOS DISTRIBUCIÓN POR MESES DE EJECUCIÓN 1er mes 2do mes 3er mes Resultado 1 $270.00 $90.00 $90.00 $90.00 Resultado 2 $490.00 $163.33 $163.00 $163.00 Resultado 3 $ 55.00 $18.33 $18.33 $18.33

Anexo 1: ANÁLISIS DE CAUSAS Y EFECTOS. ESQUEMA DE ÁRBOL DE PROBLEMAS Falta de orientación sexual en la población. Falta de voluntad política del gobierno. No existe un personal idóneo para la atención de la violencia sexual en IML Temor de las usuarias/os a ser estigmatizado en acudir al proceso de atención. No se brinda el acompañamiento profesional oportuno que permita la asistencia correspondiente en IML. Dependencia de la cooperación internacional. El acceso a los servicios de IML, son vía judicial Tema tabú. Poca promoción a la educación en VIH/SIDA por parte de los sistemas de salud pública. Carencia de una unidad específica en la atención a usuarias que sufren violencia sexual Desinformación sobre el quehacer de IML Causas Bajo acceso que tienen las personas que han sufrido violencia sexual a la prevención del VIH/SIDA, atendida en el Instituto de Medicina Legal, de San Miguel. Problema Personas infectadas en el anonimato Detección tardía de la infecciones en VIH/SIDA y ETS Debido a la baja demanda de servicios, disminución de los recursos destinados. Efectos Muerte Indiferencia de las instancias que toman decisiones a nivel del la CSJ

Anexo 2 Elevación de la autoestima en la población Orientación sexual Oportuna en la población. Asunción de responsabilidad estatal sobre el tema. Sensibilización a las jefaturas C S J. Intensificar la educación en línea sobre el tema. ARBOL DE OBJETIVOS Incremento de los programas de educación en VIH/SIDA por parte de los sistemas de salud pública. Asignación de Fondos suficientes para prevención. Creación de una unidad que atiendan a las usuarias que sufren violencia sexual. Información sobre el quehacer del IML. En atención a las víctimas de violencia sexual. Elaborar una propuesta de aplicación de la ruta crítica de atención profesional a las personas víctimas de violencia sexual en la prevención del VIH/sida en el Instituto de Medicina Legal de San Miguel. Implementación de nuevas estrategias que permitan la intervención profesional en la asistencia a usuaria víctimas de violencia sexual. Desmitificación del tema Implementación de nuevas estrategias que permitan la intervención profesional de mayor calidad en la asistencia a víctimas de violencia sexual en la prevención del VIH/sida en el Instituto de Medicina Legal de San Miguel. OBJETIVO Personas infectadas identificadas y con el tratamiento respectivo Detección oportuna de la infección en las personas Acceso a la demanda de servicios, en la atención de víctimas de violencia Sexual. Mayores son los dedeconsiderada recursos como prestación destinados. social, no como prioridad ya que no es actuación jurídica Personas infectadas con calidad de vida Personas infectadas con calidad de vida Disminución de los índices de morbilidad a causa del VIH/ SIDA Altos niveles de interés en las instancias que toman decisiones a nivel del la CSJ

Bibliografía -Organización de Mujeres Salvadoreñas por la Paz, ORMUSA/ Violencia Intrafamiliar en El Salvador Estadística 2002-2006. -Sistema Único de Monitoreo y Vigilancia Epidemiológica del VIH-SIDA (SUMEVE) -Segundo Informe Nacional sobre la situación de violencia contra las mujeres 2010, El Salvador. -Ministerio de Salud, SUMEVE, Segundo Informe sobre la situación de violencia en El Salvador, 2010. Ministerio de Salud, División de Vigilancia Sanitaria 2012.

Anexo 3 Dr. José Herbert Guatemala Rosa Jefe del Instituto de Medicina Legal, Sección Oriente.- Plácenos saludarle por medio de la presente, a la vez desearle muchos éxitos tanto profesionales como personales, aprovechamos la ocasión para solicitarle que interponga sus buenos oficios en el sentido de que se nos permita realizar un trabajo con fines didácticos, en la institución que usted dignamente preside, antes de ello manifestarle que nosotras las abajo firmantes somos estudiantes del II Diplomado en Monitoreo y Evaluación de VIH/SIDA con Énfasis en la Economía de la Salud, impartido a nivel regional en las instalaciones de la Universidad Centroamericana UCA, en el cual como formación académica establece un trabajo de investigación, específicamente con personas víctimas de violencia sexual y la atención de estas hacia la protección contra el VIH/SIDA, con la pretensión de realizar una propuesta que nos permita monitorear y evaluar la situación de la referida epidemia, con el fin de realizar una propuesta, cabe mencionar que laboramos en el Juzgado Segundo de Familia de la CSJ de esta ciudad. Está demás aclarar que se trabajará bajo los estándares de la confidencialidad, en el mismo; importante es señalar que el trabajo relacionado con el monitoreo y evaluación en nuestro país es insipiente un tema muy sensible en el cual se pretende con su apoyo dejar constancia y que a futuro abra brecha para un manejo adecuado de casos con VIH/SIDA específicamente en el oriente del país. En espera de una respuesta favorable a nuestra petición, nos suscribimos, Atentamente. Se anexan documentos relacionados a la presente. Lic. Daisy Jeannet Medrano de Blanco Lic. En Trabajo Social. Lic. Amalia Carolina Bustillo de Gómez Lic. En Trabajo Social.