56 José Carlos Damian Junior Cláudio Peixoto Crispi Maene Marcondes Cardoso ndrea de Fátima Rodrigues Rainho Thiers Soares Raymundo Karen Soto Perez Panisset INTRODUCCIÓN SES NTÓMICS E HISTOPTOLÓGICS DEL CUELLO UTERINO CNL CERVICL NORML CNL CERVICL PTOLÓGICO lteraciones morfológicas lteraciones inflamatorias lteraciones traumáticas lteraciones hipertróficas lteraciones neoplásicas REFERENCIS ILIOGRÁFICS INTRODUCCIÓN Como podemos observar, las evoluciones de las técnicas y de los equipos están ocurriendo de forma vertiginosa. Simultáneamente, observamos un mayor alcance en las indicaciones de los exámenes video-histeroscópicos, llevando el estudio del canal cervical al grupo de esas indicaciones. En la práctica diaria, estamos presenciando un cambio de pensamiento de los histeroscopistas que se limitaban a ver el canal cervical como un paso hacia la cavidad uterina. El diagnóstico de sus patologías tradicionalmente ocurría a la retirada de la óptica, al final del examen y quedaba casi restringido al hallazgo de pólipos y quistes de retención. Hoy conseguimos evaluar el canal cervical desde la introducción de la óptica, antes del traumatismo del epitelio causado por el paso del mismo. Su examen se hizo aún más fácil con el cambio del medio de distensión gaseoso hacia líquido, mejorando el diagnóstico de las diversas patologías. No basta conseguir alcanzar el canal cervical y la cavidad uterina, es de fundamental importancia identificar los hallazgos normales y anormales e interpretarlos a la luz de las quejas de las pacientes. En este capítulo vamos a evaluar los hallazgos normales y patológicos del canal cervical, necesitando definir el sitio de interés del estudio, es decir, la región comprendida entre el orificio externo y el orificio interno del cuello. SES NTÓMICS E HISTOLÓGICS DEL CUELLO UTERINO El cuello uterino consiste en una combinación de tejido fibroso, muscular y elástico, con predominio del primero. Su superficie es lisa y de coloración rosada cuando está recubierta por el epitelio escamoso, que se constituye en un filtro translúcido. 1 Pasaremos a definir el ectocérvix que es la parte del cuello uterino visible durante el examen con el espéculo, mientras el endocérvix es la parte del canal cervical invisible sin artificio técnico. sí como el ectocérvix no es sinónimo de epitelio pavimentoso, el endocérvix tampoco es sinónimo de epitelio glandular. 829 Part IV (48-74).indd 829 30/01/2009 05:27:41 p.m.
830 Parte IV video-histeroscopia Crispi Otra definición importante es la del orificio externo. Clínicamente es evaluado como el sitio más allá del cual se deja de ver la mucosa del canal cervical y está el espéculo en su lugar. natómicamente, el orificio externo no posee estructura definida estando clasificado como el sitio a partir del cual las paredes anterior y posterior del canal cervical comienzan a separarse. 1 No podemos confundir orificio externo con unión escamocolumnar (UE), que consiste en el sitio de unión entre el epitelio pavimentoso y el epitelio glandular del cuello uterino. La UE puede variar de posición dependiendo de algunos factores como edad, abertura de las válvulas del espéculo, número de embarazos y partos, estatus hormonal, así como el formato del propio orificio externo; siendo un factor que puede llevar a controversias sobre la localización de las lesiones en el cuello uterino. Una lesión que el clínico localizó en el exocérvix podrá ser reclasificada en el endocérvix por el patólogo, no siendo la noción de orificio externo necesaria para localizar las lesiones del cuello. 5 Para evitar divergencias de localización, las lesiones deben ser definidas en relación a la unión escamocolumnar, que podrá ser localizada por el clínico en la colposcopia y por el patólogo, en las piezas operatorias. Seguramente, el canal cervical podrá ser sede tanto de epitelio pavimentoso como de epitelio glandular, dependiendo del sitio de la UE. Pasaremos al estudio de esos epitelios separadamente. Según Cartier, 9 el epitelio pavimentoso estratificado o epitelio epidermoide o epitelio malpighiano mide aproximadamente 0,5 mm de espesor, comprendiendo de 15 a 20 capas de células, que están sometidas, desde la profundidad hasta la superficie, a una maduración caracterizada por el aumento del tamaño de las células y de la reducción del volumen del núcleo. El epitelio glandular o epitelio cilíndrico está constituido por una sola capa de células cilíndricas, con núcleo redondeado y basal conteniendo moco en el polo apical. se caracterizan por la presencia de algunas citoqueratinas de bajo peso molecular. Pueden identificarse células neuroendocrinas aisladas mediante coloración histoquímica. l lado de las células productoras de moco se encuentran células ciliadas. ajo la capa continua de células cilíndricas, aparecen, de trecho en trecho, pequeñas células achatadas con citoplasma casi imperceptible. Estas son las células de reserva, a partir de las cuales la mucosa se regenera, y se atribuye a las mismas un papel importante en la histogénesis de ciertas displasias. Estas células poseen la capacidad de transformarse en células columnares o escamosas. Su origen aún es controversial; existen teorías que las derivan de las células columnares, de células müllerianas o incluso de las células estromales. 8-9 La mucosa glandular, de origen mülleriano, no es lisa, revistiendo, sobre el exocérvix y la primera porción del canal, numerosas papilas conjuntivas conteniendo en el centro un eje vascular, progresando en dirección al orificio interno, la mucosa forma surcos verticales u oblicuos que corresponden a los pliegues del árbol de la vida de los anatomistas. En el fondo de esos surcos, el epitelio cilíndrico se invagina en el tejido conjuntivo y forma las glándulas con numerosas ramificaciones ciegas en todas las direcciones. Esa topograf ía aparentemente invasiva de las glándulas del cuello explica las dificultades de diagnóstico cuando ese epitelio es sometido a un proceso metaplásico o se canceriza. El tejido conjuntivo está formado por una sustancia fundamental, el líquido intersticial, especie de gelatina protéica, que contiene vasos, células conjuntivas, fibras de colágeno y fibras de reticulina. La proporción de sustancia fundamental y de los elementos fibrilares es muy variable. En la profundidad el tejido conjuntivo es rico en fibras con estructura homogénea, no existiendo células, siendo llamado tejido conjuntivo compacto. l contrario del tejido conjuntivo superficial, su estructura es más homogénea, débil y contiene glándulas. Posee vasos en mayor número y más estrechos, con paredes finas, llamado tejido conjuntivo esponjoso. 5 Se brindará atención especial al moco cervical por su importancia en la reproducción. Éste es producido por las células secretoras del endocérvix, localizadas en las criptas del canal cervical. Es un hidrogel compuesto de agua y partículas en suspensión, que varía de composición conforme la fase del ciclo menstrual, siendo responsable por su cambio físico. El moco bajo estímulo estrogénico es profuso, contiene 98% de agua y 2% de materia sólida, lo que facilita la penetración del esperma. Presenta alcalinidad y cristalización elevadas con celularidad escasa o nula. El moco bajo estímulo progesterogénico se reduce de volumen, volviéndose espeso y gelatinoso. Va perdiendo las propiedades del moco estrogénico y en la medida que se distancia de la ovulación adquiere un gran número de partículas sólidas en suspensión. CNL CERVICL NORML demás de los hallazgos normales reflejar el estado hormonal en las diferentes fases del ciclo menstrual, el examen del canal cervical difiere en mujeres en el menacme de aquellas en la menopausia. En el examen histeroscópico, el canal cervical está dividido en tres porciones con características propias (Fig. 56.1). Para la paciente en el menacme, durante la fase proliferativa, encontramos, en la primera porción del canal (Figs. 56.2 y 56.3), moco claro y cristalino, poco adherente a la óptica, lo que facilita bastante la visualización de las estructuras de la mucosa endocervical. Las criptas y las papilas se presentan poco edematizadas y vascularizadas no llevando a una preocupación mayor en cuanto al sangrado. En el tercio medio (Fig. 56.4) del canal cervical, perdemos el detalle de las papilas, siendo posible la visualización de algunos pliegues y criptas. Normalmente, observamos los surcos longitudinales, que son tejidos más compactos con superficie más vascularizada, cuyos vasos siguen su trayecto. El progreso de la óptica en este seguimiento debe ser realizado cuidadosamente, pues se trata del sitio de mayor angulación del canal. En su tercio Part IV (48-74).indd 830 30/01/2009 05:27:41 p.m.
Capítulo 56 831 C 1 Fig. 56.3 Fig. 56.1 Diseño esquemático de las tres porciones del canal cervical en el menacme. Flecha = orificio externo; = primera porción; = segunda porción; y C = tercera porción. distal (Fig. 56.5), podemos observar una mucosa con superficie lisa y poco vascularizada. En esta topograf ía, observamos además el orificio interno (OI), que se encuentra más hipotónico, facilitando el paso de la óptica. El examen se vuelve menos doloroso disminuyendo la aparición de complicaciones como reflejo vagal y perforaciones uterinas.6 Durante la fase secretora, podemos observar algunas diferencias relevantes al examen histeroscópico: el moco cervical se encuentra más turbio con varias partículas en suspensión, adherente a la superficie de la óptica. Las criptas y las papilas están más edematizadas, y la vascularización más desarrollada favoreciendo el sangrado al menor trauma. Esas diferencias dificultan Transición de la primera hacia la segunda porción del canal. 1. Primera porción del canal; y 2. segunda porción del canal. la visualización del trayecto, así como el diagnóstico de sus patologías, no siendo considerada la fase ideal para la realización de la endocervicoscopia. Finalmente, el aumento del tono del OI dificulta la entrada en la cavidad uterina, volviendo el examen más doloroso.6-7 No raramente, en los casos de OI hipotónico o incompetencia cervical en que el examinador no percibe la entrada en la cavidad uterina, el OT podrá ser confundido con el orificio externo. Una manera de diferenciarlos es determinar el tipo de movimiento realizado por el orificio. Debemos retroceder la óptica y observar el paso de gas a través de los mismos, pues mientras el OI realiza movimientos circulares, constrictivos y repetitivos el OT realiza movimientos ondulatorios, peristálticos, lentos, bien ajustados a la fisiología y a la musculatura de las respectivas regiones.7 1 2 3 Fig. 56.2 Fig. 56.4 Canal cervical, primera porción en el menacme. 1. Ectocérvix; 2. UE y 3. primera porción del canal. Canal cervical segunda porción en el menacme (*) pudiendo observar pliegues longitudinales. Part IV (48-74).indd 831 30/01/2009 05:27:42 p.m.
832 Parte IV video-histeroscopia Crispi Fig. 56.5 Canal cervical tercera porción en el menacme (*) con mucosa lisa. Fig. 56.7 Canal cervical hipotrófico, no presentando plegamiento mucoso. Para la paciente en la menopausia, observamos las consecuencias de la falta de estrógeno (Fig. 56.6). El moco cervical se encuentra escaso o ausente y bastante espeso. La mucosa endocervical se presentará atrófica o hipotrófica, dependiendo del tiempo de la menopausia, moldeando el esqueleto fibroconjuntivo del estroma. En una fase inicial (Fig. 56.7) la atrofia es más marcada en las paredes laterales para después moldear toda la circunferencia del canal cervical. Las estructuras características de cada porción del canal no podrán ser observadas. La movilidad de las paredes, el movimiento de caída de las mismas sobre la óptica por pérdida de presión, observados en el examen durante el menacme, desaparecieron. El canal cervical pasará a funcionar como un túnel fibroso, no siendo raro sede de estenosis y sinequias. Fig. 56.6 Diseño esquemático del canal cervical en la menopausia. CNL CERVICL PTOLÓGICO Una vez descritos los aspectos normales del canal cervical, pasaremos a los principales hallazgos anormales de esa región, sin esperar agotar cada patología, que será abordada en capítulos propios. 7 Dividiremos las patologías del canal cervical en grandes grupos, de acuerdo con las alteraciones producidas, las cuales serán: morfológicas, inflamatorias, traumáticas, hipertróficas y neoplásicas. lteraciones morfológicas Dentro de las patologías que llevan a la alteración de la forma del canal cervical, iniciaremos por las flexiones uterinas acentuadas, principalmente las anteversoflexiones. En grados variables, las mismas proporcionan angulaciones extremas de las ramas cervicales, generando déficit de aporte sanguíneo, lo que podrá ocasionar desde un compromiso de la calidad de la mucosa endocervical local hasta la formación de áreas fibróticas y estenosadas. Las tumoraciones del canal cervical también distorsionan su anatomía, siendo las más frecuentemente diagnosticadas durante el examen. El quiste de retención (Fig. 56.8) es una tumoración translúcida, perlada, de contenido mucoso. Presenta una cápsula resistente al contacto de la óptica y vasos finos en su superficie. Puede encontrarse aislada o confuir dando origen a formaciones pseudopolipoides multilobuladas. Pueden estar presentes en cualquier porción del canal cervical. El pólipo de canal cervical está dividido histológicamente en dos partes: el eje conjuntivo central y un revestimiento epitelial. El tipo de pólipo más simple está constituido solamente por una Part IV (48-74).indd 832 30/01/2009 05:27:43 p.m.
Capítulo 56 833 Fig. 56.8 () Quistes de retención. Visión histeroscópica (flechas). () Quistes de retención en pieza quirúrgica (flechas). (Cedida por el Prof. Leon Cardeman.) Fig. 56.9 () Pólipo glandular (flecha) (medio de distensión gaseoso) con mucosa endocervical atrófica. () Pólipo de visión en pieza quirúrgica (flecha). (Cedida por el Prof Leon Cardeman.) papila de la mucosa glandular más engrosada que las otras (Fig. 56.9). Se puede presentar de diversos aspectos durante el examen histeroscópico, dependiendo de la asociación con otras patologías como: metaplasia, atipias celulares y reacciones inflamatorias. El eje conjuntivo contiene vasos frecuentemente numerosos que se acompañan longitudinalmente al pedículo. Son largos y de paredes engrosadas en la base y más estrechos y de paredes delgadas en la cabeza del pólipo.5 Los pólipos deben ser diferenciados de los falsos pólipos, donde la mucosa glandular papilar se encuentra hipertrófica y tiene un aspecto polipoide, pero sin que un tumor pediculado pueda ser individualizado. Part IV (48-74).indd 833 unque controversiales, las hipótesis más aceptadas para explicar el origen de los pólipos son: estímulo de reacciones inflamatorias e hiperestrogenismo, desencadenando una proliferación focal del epitelio. Cuando es de origen hiperestrogénico (Fig. 56.10), se encuentra principalmente en el primer tercio del canal cervical, su superficie es micropapilar, representada por hipertrofia de un grupo de células, inicialmente sésiles, y con el mantenimiento del estímulo hormonal se pueden volver pediculadas, aunque cuando son de origen inflamatorio (Fig. 56.11), normalmente son más enrojecidas, de superficie lisa y edemato- 30/01/2009 05:27:45 p.m.