REVISTA CUBANA DE PSICOLOGÍA Vol. 9, No. 1, 1992 ALGUNAS CONSIDERACIONES ACERCA DEL ESTUDIO PSICOLÓGICO DE NIÑOS QUE SUFRIERON HIPOXIA SEVERA AL NACER Vilma Garrido Riquenes, Josefa Cardero García, ICBP Victoria de Girón Instituto Superior de Ciencias Médicas RESUMEN La ausencia de una respuesta definitiva en torno al papel de los factores biológicos de riesgo en el desarrollo psíquico, concede relevancia científica a este problema de investigación. En ei presente trabajo se exponen algunas investigaciones que intentan dar respuestas a este problema, con énfasis especial en el estudio de las repercusiones futuras de la hipoxia perinatal. Los autores destacan la necesidad del estudio integral prospectivo y longitudinal de los niños supuestamente afectados que permita conocer cómo se comportan en ellos determinados aspectos del desarrollo psíquico a lo largo de los primeros años de vida, sin evadir el análisis de condiciones biológicas y sociales y puedan hacerse patógenas a este desarrollo. ABSTRACT The absence of the answer about risk-factors role in the psychological the development has made of this topic a scientific problem. This paper includes some researches which try to solve this problem, specialty the study of the futures repercutions of the perinatal hipoxia. The authors stand out that the integral, prospective and longitudinal study of hipothetically afected children must be done, because this kind of study let us know how some aspects of the psychological development behave during the first years of live, without avoiding the analysis of the biological an social conditions, which can become pathogenic to this development. En nuestros días se hace cada vez más difícil hablar de problemas exclusivos de una ciencia; el desarrollo científico-técnico genera constantemente la necesidad de vínculos y conexiones mutuas entre distintas disciplinas para enfrentar los problemas científicos. El abordaje de problemas que emergen de la confluencia de varias ciencias, constituye un indicador importante del nivel de desarrollo de la investigación científica (1). Gran parte de los problemas científicos que se propone resolver la medicina cubana de hoy exigen para su solución la participación de especialistas afines. Así por ejemplo, una vez garantizada la supervivencia de gran cantidad de niños, ha comenzado a cobrar relevancia el conocimiento de la calidad de la supervivencia infantil, es decir, como será el desarrollo psicológico futuro de niños que sobreviven, tras haber padecido serias, complicaciones durante el período del embarazo y el nacimiento, cuáles serán sus posibilidades, tanto de incorporación y aporte a la sociedad, como de lograr su pleno desarrollo. El planteamiento de este problema en los marcos de la medicina, al mismo tiempo que da fe de su alto nivel de desarrollo, constituye una demanda obligada de la participación de la psicología como ciencia, no sólo para dar respuesta a tales inte- 21
rrogantes, sino además, para plantear qué posibilidades tienen las instituciones de salud, educación y la sociedad en general de incidir en ello, apoyados en los resultados de la investigación. Ya desde el siglo pasado existen referencias en la literatura mundial, acerca de posibles secuelas neurológicas y psicológicas producto de contratiempos perinatales u otros eventos da naturaleza biológica. Tales afirmaciones no pasaban del terreno empírico y mencionaban gran número de factores como potencialmente patógenos para el desarrollo futuro (2). Con el paso de los años, se ha ido cerrando el espectro de agentes responsables de dificultades futuras, sin embargo se ha hecho aún más controvertido el problema. Son abundantes los estudios del desarrollo psíquico de niños que sufrieron determinadas complicaciones durante el período prenatal y postnatal temprano. En Estados Unidos se reportan medio millón de víctimas de parálisis cerebrales y seis millones de retrasados mentales por estas causas. Exponen con inquietud que cada una hora nace un niño con parálisis cerebral y cada cinco minutos un retrasado mental y en el 50 % de estos casos los factores que han contribuido están relacionados con el parto (3). Dentro de este grupo de antecedentes de riesgo para el futuro desarrollo psíquico del niño se destaca con especial preferencia la hipoxia perinatal (disminución en la oxigenación tisular que sufre el niño en este período, diagnosticada al nacer cop un puntaje de apgar al minuto 7). ( Entre los autores que consideran la hipoxia como evento perinatal responsable de secuelas futuras, prevalece el criterio de que precisamente este fenómeno es la causa principal de lesiones cerebrales, pues más del 50 % de los niños con trastornos cerebrales han experimentado una fase de hipoxia y acidosis. En relación con esto Windle plantea: esfoy convencido que lo que causa daño cerebral al nacer es la carencia de oxígeno, sólo que aún no hemos determinado la magnitud de este daño (3). Evelyn, G., Llper y otros afirman que altos puntajes de asfixia (sumatoria de ítems relativos a una eyaluación neurológica) predicen el 94 % de los coeficientes anormales de desarrollo al año de edad, por lo que proponen los mismos como predictores tempranos (4). En niños con apgar de 0 a 3 a los 5 minutos, han sido detectados tres veces más problemas en la presión que los que tuvieron un apgar de 7 a 10 en este* período (5). Mickinney estudió 59 niños que sufrieron hipoxia severa al nacer y lo comparó con 59 niños que nacieron en buenas condiciones; observó que a los seis meses el grupo de hipóxicos tenía coeficientes de desarrollo más bajos; aunque a los tres años no existían diferencias significativas entre ambos grupos (6). En otras investigaciones se reportan relaciones altamente significativas entre la hipoxia perinatal y trastornos de la motricidad y del aprendizaje. (7-8). Uno de los elementos que conducen a los investigadores a formular hipótesis sobre posibles secuelas futuras de la hipoxia, lo constituye el conocimiento de la irreversibilidad característica de las lesiones cerebrales, determinada por el carácter irrecuperable del tejido nervioso y que según sus criterios, marcará ineludiblemente el pronóstico neuro-psíquico del recién nacido con anoxia cerebral ya sea fetal o perinatal (9). A pesar de estos criterios y producto de los cuestionamientos realizados al método del puntaje de apgar como principal detector de la severidad de la hipoxia, se observa una búsqueda de criterios objetivos y científicos que concedan mayor certeza a los pronósticos realizados. Esto se expresa en el estudio de indicadores asociados a la hipoxia, así como en la creación y utilización de diseños experimentales. Como parte de ese esfuerzo algunos autores plantean que cuando los bajos puntajes de apgar aparecen asociados a las encefalopatías post-asfixia, crece ostensiblemente el riesgo de aparición de serias secuelas neurológicas y psicológicas, pues sólo un cuarto de estos niños podrán recuperarse y alcanzar un funcionamiento normal (10-11). Algunos diseños experimentales han permitido detectar que los episodios de asfixia parcial en monos dañan estructuralmente sus hemisferios cerebrales y que este daño puede ser moderado o llegar a provocar necrosis del tejido. Afirman que los hallazgos estructurales patológicos encontrados en monos, son muy similares a los que se producen en ciertos tipos de parálisis cerebral infantil (9). En general se refiere un amplio espectro de problemas detectados en niños con antecedentes de hipoxia perinatal, que abarca desde problemas neurológicos tales como: mala coordinación, irritabilidad, hiporreflexia, parálisis cerebral, dificultades en la motricidad (fina y gruesa) convulsiones, hasta la afectación de procesos psicológicos de mayor o
menor complejidad, entre los que se encuentran: las alteraciones sensoriales, retardo en el lenguaje o dificultades en su articulación, inclusive se encuentran referencias difusas relativas a la conducta de estos niños (intranquilidad, timidez, retraimiento) o a su desarrollo psicológico en general cuando señalan retraso mental, bajos coeficientes de desarrollo, inteligencia límite y la llamada disfunción cerebral mínima (4-9). A pesar de las numerosas referencias orientadas a destacar el papel de la hipoxia como causa principal de dificultades futuras, un grupo de investigadores se resiste a aceptar el connotado papel de este fenómeno en el desarrollo futuro y avisoran un buen pronóstico a estos niños, sobre todo si reciben una buen? reanimación. Evaluaciones psicológicas realizadas a los cinco y diez años de edad no arrojaron diferencias significativas entre 31 niños que sobrevivieron a la asfixia severa al nacer y un grupo control. Se ha hecho especialmente notable para estos autores, la ausencia de puntajes anormales en las evaluaciones realizadas en este período en los niños supuestamente afectados (12). Se plantea una disminución de las encefalopatías post-asfixia en neonatos y la rara detección de una lesión cerebral permanente en niños afectados (13). Estos investigadores, en contraposición con la irreversibilidad del daño cerebral planteada por otros autores, destacan la gran plasticidad del tejido nervioso y sus enormes posibilidades de interconexión (6) (13) (14). Las referencias contradictorias de la literatura mundial en torno a este campo de trabajo, así como las interrogantes que nos ha impuesto nuestro propio desarrollo en los últimos años! han hecho que el abordaje del desarrollo psíquico de niños con antecedentes de hipoxia perinatal, constituya un verdadero problema de investigación. La inserción del psicólogo en los esfuerzos por solucionar este problema es necesaria e inminente, no obstante, merece reflexión fundamentalmente porque constituye un profesional de distinta formación. El trabajo en esta área parte de la comprensión de la importancia que esto tiene para el propio desarrollo de la psicología como ciencia, pues abre la posibilidad de profundizar en el conocimiento del papel de los aspectos biológicos en el desarrollo psíquico. La entrada del psicólogo marxista en este terreno permite detectar la herencia de métodos y enfoques que responden a una concepción no marxista del desarrollo psíquico, sin embargo los mismos inundan la literatura científica concerniente a este tema y son extensamente utilizados y absolutizados por los pediatras en sus intentos de conocer el desarrollo psíquico de niños biológicamente afectados. Se hace notar el propósito de evaluar un momento del desarrollo psíquico del niño hipóxico y se plantea la aparición de problemas en etapas muy tempranas que desaparecen en períodos más tardíos, dadas las posibilidades de desarrollo de estos niños bajo el influjo de la estimulación social (14). En muchos trabajos se observa la omisión tanto de aspectos biológicos (cuya influencia sobre el sistema nervioso y el desarrollo psíquico ha sido señalada) como de aspectos psicosociales, por no considerar estos últimos relevantes. Los autores que intentan el análisis de circunstancias ambientales, restringen las mismas a aspectos socio-económicos (percápita familiar, clase social y otros). Predominan además los diagnósticos comparativos que ubican al niño en una población y que adolecen del conocimiento del estado en que se encuentra su desarrollo psíquico y sus dificultades. Las evaluaciones son demasiado abarcaduras o muy específicas, sin interesarse por las condiciones en que se encuentran otros aspectos del desarrollo, muchas de estas evaluaciones se realizan de forma aislada y con técnicas fuertemente cuestionadas en su uso para predecir el desarrollo futuro. Los médicos interesados en estos estudios, expresan sus dudas en el uso de uno u otro método y piden al psicólogo su recomendación para realizar una evaluat on determinada en función de sus objetivos, por tanto, el criterio de selección de una técnica, con frecuencia, no sigue requisitos metodológicos que interesen a la ciencia psicológica, pues no han sido precisamente estos especialistas los primeros interesados en el abordaje del desarrollo psíquico de niños con antecedentes biológicos de riesgo. No son nada cuidadosos para predecir el desarrollo psíquico, no se refieren a ello en términos de un mayor o menor riesgo de enfrentar dificultades y menos aún, sobre la base del diagnóstico de potencialidades. Son omitidas por tanto, las concepciones de L. S. Vigotsky sobre la zona de desarrollo próximo, así como las concepciones de Luria acerca del valor metodológico de esta categoría para el diagnóstico de alteraciones en el desarrollo psíquico (15) (16). 23
Las dificultades que enfrenta la evaluación del desarrollo psíquico de niños con antecedentes biológicos de riesgo, no deben ser ajenas a resultados tan contradictorios reflejados en la literatura. En estos estudios tampoco son frecuentes los análisis integrales del niño. Se observan generalizaciones en relación al comportamiento de determinados aspectos al margen del niño en que se den, sin intentar aproximarse al conocimiento de cierta coherencia interna, que como dijera Pevzner, deba aparecer en el desarrollo patológico no identificable con el desarrollo normal (17). Esto los conduce a posiciones unilaterales. Muchos, férreamente interesados en el efecto de uno u otro aspecto biológico, evaden la confluencia de otros aspectos de esa misma naturaleza y de naturaleza distinta, como las condiciones de vida en que el niño vive y se desarrolla; implicados todos en el decursar del desarrollo psíquico del niño afectado. Por otra parte, con las ya conocidas dificultades intelectuales no respaldadas por alteraciones anatómicas ni funcionales detectables, no es posible interpretar que la no constatación de lesiones encefálicas en los primeros años de vida, garantice la no aparición de dificultades psicológicas sutiles. Estas investigaciones demuestran la necesidad de incorporación del psicólogo a esta línea de trabajo con la activa utilización de los postulados teóricos de la psicología marxista, dentro de los cuales se hace perfectamente factible el abordaje de este problema de investigación. La asimilación de la experiencia social, en cuyo devenir surgen y se desarrollan las formaciones psicológicas, tiene lugar sobre la base de determinadas premisas materiales. El cerebro constituye el substrato material de los procesos psíquicos, por lo que sus dificultades tienen influencia en la actividad a!a que sirve de base (18); es posible presumir entonces, que el estado anátomo-funcional en que ha quedado el sistema nervioso al sufrir un fenómeno patológico, como es la htpoxia, juege determinado papel en el desarrollo psíquico. La psicología tiene la responsabilidad de responder a ias exigencias planteadas. En la medida que emplee ios avances teóricos de la psicología marxista, se acercará a una respuesta científica y útil a la sociedad y a ios especialistas de este campo. En primer lugar, es necesario no eludir la presencia de los aspectos de naturaleza biológica, r-n tanto dan fe de la base material con la que el, J se inicia en ai proceso de asimilación cultural, además de analizar las condiciones de vida. Esto último deriva de nuestros principios teóricos y constituye un requisito metodológico esencial. Es necesario emprender un estudio prospectivo y longitudinal de estos niños, que permita conocer cómo se comportan determinados aspectos del desarrolo psíquico, a lo largo del período prescolar y escolar temprano, teniendo en cuenta que su base material se ha visto afectada en la etapa más temprana de la vida. Es precisamente durante períodos avanzados del desarrollo, que se hace factible detectar una forma clínica caracterizada por la falta de desarrollo de las formas superiores de la actividad cognitiva, en especial del pensamiento, en cuya base se asegura que se encuentran determinadas insuficiencias del sistema nervioso, principalmente de las formas más complejas y de desarrollo más tardío de las estructuras cerebrales (17). La posibilidad de diagnosticar las entidades Debilidad Mental y Retardo en el desarrollo psíquico, enriquecería ostensiblemente el análisis del desarrollo realizado en edades precedentes. Esto sería de gran utilidad teórico-práctica tanto a la ciencia psicológica como a la pediatría. El estudio prospectivo de estas categorías, constituiría el complemento teórico en el abordaje general de dificultades en la actividad cognitiva. El psicólogo que trabaja en este campo, al mismo tiempo que trata de conocer el riesgo de alteraciones en estos niños, de. resolver lo relativo a los métodos de evaluación, ajustar los mismos a los presupuestos teóricos del trabajo y garantizar que proporcionen bases sólidas a los resultados obtenidos. La realización de un estudio prospectivo y longitudinal necesita de técnicas que permitan evaluar al niño desde los primeros meses de vida. Tradicionalmente han sido utilizadas para este fin distintas escalas del desarrollo, entre las que se encuentran: la de Arnold Gesel!, Brunet y Lezine, Denver, Bayler y otras. Sin embargo, son cada vez más rechazados os instrumentos que se orientan a constatar la ejecución de tareas que conducen a otorgar puntajes, porque resultan insuficientes para el análisis de las verdaderas posibilidades de los niños, pues no se valora sobre que base se obtienen resultados similares. Existen además evidencias de muy poca correlación entre los resultados de las escalas del desarrollo y el desarrollo psicológico ulterior (19) (20).
Por otra parte, es criterio de autores prestigiosos de este campo, que el desarrollo psicológico de un niño afectado no sólo transcurre visualmente más lento, -sino además de forma diferente, con leyes propias (17). Teniendo en cuenta estas consideraciones, las evaluaciones realizadas en este estudio de seguimiento deben proponerse un abordaje más analítico que el que proporciona la aplicación de una escala del desarrollo. Al mismo tiempo que sean utilizadas las tradicionales escalas que permiten la comparación y ubicación de los niños en determinadas poblaciones, debe ser planteado el conocimiento de las dificultades que aparecen en el desarrollo psicológico de niños con antecedentes de hipoxia perinatal y detectar de esta forma, cuáles aspectos de su desarrollo se encuentran afectados. La búsqueda de los aspectos del desarrollo psíquico que se encuentran afectados, deberá utilizar como herramientas fundamentales las investigaciones teóricas del desarrollo psíquico, los métodos de evaluación nacidos bajo una concepción marxista, así como las técnicas carentes de una concepción teórica elaborada entre las que se encuentran gran parte de las escalas del desarrollo. El punto de partida del diagnóstico, deberá ser la realización por parte del niño de un grupo de tareas cuya ejecución en ese nivel de edad sea criterio generalizado de los estudiosos de este campo y en las cuales están implicadas, en lo fundamental, una u otra área del desarrollo psíquico. La agrupación de las tareas para el diagnóstico del área, no deberá apoyarse en la similitud externa de tales tareas, sino en la interpretación teórica de las mismas, teniendo en cuenta la complejidad de las áreas y la carencia de una frontera precisa entre ellas. Esta forma de evaluación, además de proporcionar un conocimiento mayor del desarrollo psíquico de las primeras edades, de forma coherente con la concepción teórico-metodológica del mismo, permite ofrecer valoraciones más sólidas en relación con el estado real de este desarrollo, pues esta evaluación deberá realizarse en compañía de una escala del desarrollo La inserción de estas evaluaciones en un estudio integral del niño, que abarque un conjunto amplio de condiciones potencialmente patógenas para el desarrollo psíquico permitirá una aproximación al conocimiento d^l dei arrollo psíquico anómalo de las primeras edades. REFERENCIAS 1. Andreiev, I. (1984). La lógica dialéctica y la integración de los conocimientos científicos. Problemas lógicos del conocimiento científico. Editorial Progreso. 2. Little, W. J. (1861). The influence of abnormal partturition difficult labour, premature birth and asphyxia neonatorum on the mental and physical condition. Lancet 2:378-380. 3. Windle, W. (1968). Brain damage at birth Journal of The American Medical Association. Vol. 206, No. 9. 4. Upper, E.; et al. (1986). Early predictors of one year out-come for infants asphyxiated at birth. Developmental Medicine & Child Neurology 28 303-309. 5. Drage, J. S. and H. Berendes. (1966). Apgar scores and out-come of the newborn. Pediatric Clinics of North America. Vol. 13, No. 3, 635-643. 6. Niswander, K.; et al. (1975). The effect of intrauterine Hypoxia on the child surviving to 4 year. American Journal of Obstetrics and Ginecology. Vol. 121, No. 7, 892-899. 7. Brendes, J. S. (1972). Relación entre el índice de apgar y el examen neurofisiológico a los 4 años de edad en Factores Perinatales que afectan el Desarrollo Humano. Publicación científica No. 185, OMS, 216-221 8. Llderman, K. (1968). Lesión cerebral precoz. La parálisis cerebral infantil. Editorial Científico-Médica. Barcelona. 25
9. Bettinsoli, A. R. Consecuencias de la anoxia cerebral neonatal XVIII Jornadas Argentinas de Pediatría. 357-359. 10. Levene, M. I.; et al. (1986). Comparison of two methods of predicting out-come in perinatal asphyxia. The Lancet, January 11. 11. Low, J. A.; et al. (1985). The relationship between perinatal hypoxia and newborn encephalopathy. Am J. Obst. Gyn. 152, 256-260. 12. Tomson, A. J.; et al. <1977). Quality of survival after severe birth asphyxia. Archives of Disease in childhood, 52, 620-626. 13. Cyr, R. N.; et al. (1984). Changing patterns of birth asphyxia and trauma over 20 years. Am. J. Obst. Gyn. 148 (5). 14. Paneth, N.; et al. (1983). Cerebral palsy and mental retardation in relation to indicators of perinatal asphyxia. Am. J. Obst, Gyn. Vol. 147, No. 8, 960-966. 15. Vigotsky, L.S. (1979). El desarrollo de los procesos psicológicos superiores. M. Cole, Edit. Critica. Barcelona. 16. Luria, A. R. (1975). Importancia de un diagnóstico acertado, en Superación para profesores de Psicología. Edit. P.ueblo y Educación, La Habana. 17. Vlasova, T. A. y M. S. Pevzner (1979). Para el maestro sobre los niños con desviaciones en el desarrollo. Edit. Libros para la Educación, La Habana. 18. Elkonin, D. V. (1960). Problemas del desarrollo psíquico del niño. Cap. revisado del libro Psicología Infantil, Edit.Escolar Pedagógicas. Moscú. 19. Vaizman, N. P. (1983). Psicomotricidad de los niños oligofrénicos. Editorial Pueblo y Educación. 20. Egan, D. (1985). Developmental assesment: Why, When and How. The practitioner, Vol. 229 September. 26